caderno atencao pre natal baixo risco

322012

ATENO BSICACADERNOS

de

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sadewww.saude.gov.br/bvs

ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO

MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Bsica


Srie A. Normas e Manuais TcnicosCadernos de Ateno Bsica, n 32

Braslia DF2012

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Tiragem: 1 edio 2012 35.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaesMinistrio da SadeSecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno BsicaSAF Sul, Quadra 2, lotes 5/6Edifcio Premium, bloco II, subsoloCEP: 70070-600 Braslia/DFTels.: (61) 3315-5905 / 3315-9031E-mail: [email protected]:

Editor geralHider Aurlio Pinto

Coordenao tcnica geralAristides Vitorino de Oliveira NetoElisabeth Susana Wartchow

AutoresAdauto Martins Soares FilhoAna Sudria de Lemos SerraCarmem Lucia de SimoniCarlos Augusto Souza CarvalhoCarolina Pereira LobatoCharleni Ins SchererDaisy Maria Coelho de MendonaDaphne RattnerDenis RibeiroDeurides Ribeiro Navega CruzEliane Pedrozo de MoraesGiani Silvana Schwengber CezimbraGilmara Lcia dos SantosGisele Ane BortoliniGraziela TavaresHelaine Maria Besteti PiresIsa Paula Hamouche AbreuJanine SchirmerJefferson DrezettJos Guilherme CecattiJos Jlio TedescoJoseane Prestes de SouzaKarla Lisboa RamosLuciana Ferreira BordinoskiLuciane FrancoMarcela DohmsMarcia Cavalcante Vinhas LucasMarcos Antonio TrajanoMaria Auxiliadora da Silva Benevides

Maria Esther de Albuquerque VilelaMaria Slvia Velutini SetbalMary Angela ParpinelliMercegarilda CostaMnica Lopez VzquezMonique Nancy SesslerOlavo de Moura FontouraRegina SarmentoRicardo H. FescinaRivaldo Mendes de AlbuquerqueRoberto Luiz Targa FerreriraRoseli Rossi StoicovRui Rafael DurlacherSara Arajo da SilvaSilvia Maria Franco FreireSusana Martha Penzo de FescinaSuzanne SerruyaSoraia SchmidtThaiani Farias VinadThereza de Lamare Franco NettoVernica Batista Gonalves dos Reis

Coordenao editorialAntnio Srgio de Freitas FerreiraMarco Aurlio Santana da Silva

Reviso tcnica geralBrbara Cristine BarreirosPatrcia Sampaio Chueri

NormalizaoMarjorie Fernandes Gonalves MS

Editora MSCoordenao de Gesto EditorialSIA, Trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040 Braslia/DFTels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794Fax: (61) 3233-9558E-mail: [email protected]:

Reviso: Paulo Henrique de Castro e FariaDiagramao: Ktia Barbosa de OliveiraNormalizao: Delano de Aquino SilvaImpresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha catalogrficaBrasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Ateno ao pr-natal de baixo risco / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2012.

318 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n 32)

ISBN 978-85-334-1936-0

1. Ateno Bsica. 2. Ateno Sade. Ttulo. II. Srie.CDU 616-083.98

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0152Ttulos para indexaoEm ingls: Attention to the prenatal of low riskEm espanhol: Atencin al prenatal de bajo riesgo

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fluxograma de pr-natal ...................................................................................... 55

Figura 2 Manobras de palpao ........................................................................................... 93

Figura 3 Manobras de palpao da situao fetal.............................................................. 94

Figura 4 Tipos de apresentao fetal .................................................................................. 94

Figura 5 Medida da altura uterina ....................................................................................... 96

Figura 6 Tcnica de ausculta dos BCF Pinard .................................................................... 99

Figura 7 Tcnica de palpao de edema maleolar ............................................................ 103

Figura 8 Tcnica de palpao de edema lombar ............................................................... 104

Figura 9 Rastreamento e conduta na anemia gestacional .............................................. 174

Figura 10 Investigao do diabetes gestacional ............................................................. 177

Figura 11 Fluxograma de gestante com RH negativo ..................................................... 186

Figura 12 lceras genitais .................................................................................................. 206

Figura 13 Corrimento vaginal ........................................................................................... 209

Figura 14 Situao da malria no Brasil ............................................................................ 227

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Razo de mortalidade materna ajustada: Brasil, 1990/2007 ............................ 19

Grfico 2 Razo de mortalidade materna por causas obsttricas diretas e indiretas: Brasil, 1990, 2000 e 2007 ......................................................................................................... 20

Grfico 3 Razo de mortalidade materna por causas especficas de morte materna: Brasil, 1990, 2000 e 2007 ........................................................................................................ 20

Grfico 4 Grfico de acompanhamento nutricional da gestante ................................... 78

Grfico 5 Altura uterina vs. semanas de gestao ............................................................. 96

Quadro 1 Pores dirias do grupo de cereais, tubrculos e razes .................................. 82

Quadro 2 Poro diria do grupo de verduras e legumes ................................................. 83

Quadro 3 Poro diria do grupo de frutas ........................................................................ 83

Quadro 4 Poro diria do grupo de feijes ....................................................................... 84

Quadro 5 Poro diria de leites, queijos e iogurtes ......................................................... 84

Quadro 6 Poro diria de carnes, peixes e ovos ............................................................... 85

Quadro 7 Poro diria de leos e gorduras ....................................................................... 85

Quadro 8 Poro diria de acares e doces ....................................................................... 86

Quadro 9 Avaliao da presso arterial em gestantes....................................................... 91

Quadro 10 Avaliao dos batimentos cardacos fetais (BCF) .......................................... 100

Quadro 11 Avaliao da presena de edema .................................................................... 104

Quadro 12 Roteiro para a solicitao de exames no pr-natal de baixo risco .............109

Quadro 13 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina ... 111

Quadro 14 Vacinao de rotina para gestantes ................................................................ 119

Quadro 15 Vantagens e desvantagens do parto normal ou cesreo .............................. 150

Quadro 16 Causas de crescimento intrauterino restrito .................................................. 171

Quadro 17 Fatores de risco para diabetes mellitus .......................................................... 178

Quadro 18 Critrios de gravidade para pr-eclmpsia .................................................... 180

Quadro 19 Utilizao de anti-hipertensivos pela lactante (uso no perodo neonatal).. 184

Quadro 20 Formas de exposio materna ao sangue fetal ............................................. 185

Quadro 21 Escolha de antibitico para o tratamento de infeces urinrias na gravidez . 192

Quadro 22 Classificao da sfilis ....................................................................................... 201

Quadro 23 Abordagem sindrmica das DST ...................................................................... 205

Quadro 24 Critrios de risco para infeco cervical ......................................................... 206

Quadro 25 Tratamento de clamdia e gonorreia ............................................................... 207

Quadro 26 Tratamento de vaginose bacteriana ............................................................... 207

Quadro 27 Resultados de IgC e IgM, conduta e seguimento ........................................... 213

Quadro 28 Principais frmacos utilizados no tratamento da TB e sua segurana no uso durante a gestao ......................................................................................................... 221

LISTA DE QUADROS

Quadro 29 Esquemas teraputicos utilizados para tratamento da hansenase ............. 223

Quadro 30 Malria complicada .......................................................................................... 229

Quadro 31 Teraputica para diferentes formas de malria ............................................. 230

Quadro 32 Medicamentos indicados na teraputica das helmintases e protozooses na gestao ............................................................................................................................ 233

Quadro 33 Profilaxia das DST para mulheres em situao de violncia sexual .......... 241

Quadro 34 Abordagem sorolgica e profilaxia da hepatite B para gestantes vtimas de violncia sexual ................................................................................................................ 242

Quadro 35 Imunoprofilaxia da hepatite B para gestantes em situao de violncia sexual ..................................................................................................................................... 242

Quadro 36 Profilaxia para HIV em mulheres adultas, adolescentes e gestantes ........... 243

Quadro 37 Boletim de Apgar .............................................................................................. 253

Quadro 38 Diferencial sinptico dos sofrimentos mentais puerperais .......................... 267

Tabela 1 Avaliao do estado nutricional da gestante segundo o ndice de massa corporal por semana gestacional ........................................................................................... 75

Tabela 2 Ganho de peso recomendado (em kg) na gestao segundo o estado nutricional inicial ..................................................................................................................... 77

Tabela 3 Diagnstico nutricional a ser realizado a cada consulta ..................................... 79

Tabela 4 Posio do ponto obtido na primeira medida em relao s curvas ............ 97

Tabela 5 Consultas subsequentes, avaliao do traado ................................................... 98

Tabela 6 Formulrio para registro dirio de movimentos fetais (RDMF) ....................... 102

Tabela 7 Esquema de vacinao de dT ............................................................................... 117

Tabela 8 Esquema bsico para tratamento de adultos e adolescentes ......................... 220

LISTA DE TABELAS

SumrioApresentao ........................................................................................................................... 13

1 Introduo ............................................................................................................................. 17

PARTE 1. O PR-NATAL .............................................................................................................. 23

2 Avaliao Pr-Concepcional ................................................................................................. 25

3 A importncia da assistncia ao pr-natal ......................................................................... 31

4 Organizao dos servios, planejamento e programao ................................................. 35

4.1 Acolhimento ...........................................................................................................................................39

4.2 Condies bsicas para a assistncia pr-natal .....................................................................................40

4.3 O papel da equipe de ateno bsica no pr-natal .............................................................................45

4.3.1 Recomendao .....................................................................................................................................45

4.3.2 Atribuies dos profissionais ..............................................................................................................46

4.3.3 Consulta de enfermagem/enfermeira(o) na ateno gestante .....................................................49

5 Ateno pr-natal ................................................................................................................. 51

5.1 Diagnstico na gravidez .........................................................................................................................53

5.2 Classificao de risco gestacional ..........................................................................................................56

5.2.1 Fatores de risco que permitem a realizao do pr-natal pela equipe de ateno bsica .............57

5.2.2 Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pr-natal de alto risco ..........................58

5.2.3 Fatores de risco que indicam encaminhamento urgncia/emergncia obsttrica .......................60

5.3 Calendrio de consultas .........................................................................................................................62

5.4 Roteiro da primeira consulta .................................................................................................................62

5.4.1 Anamnese ............................................................................................................................................62

5.4.2 Histria clnica .....................................................................................................................................63

5.4.3 Exame fsico .........................................................................................................................................67

5.4.4 Exames complementares .....................................................................................................................68

5.4.5 Condutas gerais ...................................................................................................................................69

5.4.6 Roteiro das consultas subsequentes ...................................................................................................70

5.5 Clculo da idade gestacional .................................................................................................................71

5.6 Clculo da data provvel do parto ........................................................................................................72

5.7 Avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional ......................................................73

5.7.1 Procedimentos para a medida de peso ..............................................................................................73

5.7.2 Procedimentos para a medida da altura ............................................................................................73

5.7.3 Clculo do ndice de massa corprea ou corporal (IMC) por meio da frmula ...............................74

5.7.4 Procedimentos para o diagnstico nutricional ..................................................................................74

5.7.5 Orientao alimentar para a gestante ...............................................................................................80

5.8 Controle da presso arterial (PA)...........................................................................................................88

5.9 Palpao obsttrica e medida da altura uterina (AU) ..........................................................................92

5.9.1 Medida da altura uterina (AU) ...........................................................................................................95

5.9.2 Ausculta dos batimentos cardiofetais ...............................................................................................98

5.9.3 Registro dos movimentos fetais ........................................................................................................100

5.9.4 Teste do estmulo sonoro simplificado (Tess) ...................................................................................102

5.9.5 Verificao da presena de edema ...................................................................................................103

5.9.6 Exame ginecolgico e coleta de material para colpocitologia onctica ........................................105

5.9.7 Exame clnico das mamas ..................................................................................................................106

5.9.8 O preparo das mamas para a amamentao ...................................................................................107

5.9.9 Exames complementares de rotina e condutas ...............................................................................109

5.9.10 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina ....................................111

5.9.11 Prescrio de suplementos alimentares .........................................................................................115

5.9.12 Vacinao na gestao ....................................................................................................................116

5.10 Aspectos psicoafetivos da gestao e do puerprio .........................................................................120

5.10.1 Aspectos fundamentais da ateno integral no pr-natal e no puerprio .................................121

5.10.2 Aspectos emocionais da gestao ..................................................................................................122

5.11 Queixas mais comuns na gestao ....................................................................................................127

5.11.1 Nuseas, vmitos e tonturas ...........................................................................................................127

5.11.2 Pirose (azia) ......................................................................................................................................128

5.11.3 Sialorreia (salivao excessiva) ........................................................................................................128

5.11.4 Fraquezas e desmaios ......................................................................................................................128

5.11.5 Dor abdominal, clicas, flatulncia e obstipao intestinal .........................................................128

5.11.6 Hemorroidas ...................................................................................................................................129

5.11.7 Corrimento vaginal ..........................................................................................................................129

5.11.8 Queixas urinrias .............................................................................................................................129

5.11.9 Falta de ar e dificuldades para respirar ..........................................................................................130

5.11.10 Mastalgia (dor nas mamas) ...........................................................................................................130

5.11.11 Lombalgia (dor lombar) ................................................................................................................130

5.11.12 Cefaleia (dor de cabea) ................................................................................................................131

5.11.13 Sangramento nas gengivas ...........................................................................................................131

5.11.14 Varizes ............................................................................................................................................131

5.11.15 Cimbras .........................................................................................................................................131

5.11.16 Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto) ............................................................................132

5.11.17 Estrias .............................................................................................................................................132

5.12 Situaes especiais na gestao .........................................................................................................132

5.12.1 Gestao mltipla ............................................................................................................................132

5.12.2 Gravidez na adolescncia ................................................................................................................135

5.13 Mudanas de hbitos de vida e medidas preventivas ......................................................................140

5.13.1 Prticas de atividade fsica ..............................................................................................................140

5.13.2 Viagens durante a gravidez ............................................................................................................140

5.13.3 Atividade sexual na gravidez ..........................................................................................................140

5.13.4 Trabalhando durante a gestao ....................................................................................................141

5.14 As prticas integrativas e complementares ......................................................................................141

5.15 A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) na sade materno-infantil .................................................142

5.16 Abordagens da sade bucal na gestao ..........................................................................................143

5.17 Orientaes e aes educativas .........................................................................................................146

5.17.1 Aspectos que devem ser abordados nas aes educativas ............................................................146

5.18 Parto normal vs. cesariana .................................................................................................................148

5.18.1 Indicaes obsttricas de parto cesreo .........................................................................................149

5.18.2 Desvantagens e riscos da cesariana ................................................................................................149

5.19 O parto domiciliar assistido por parteiras tradicionais ....................................................................151

5.19.1 A parteira tradicional ......................................................................................................................152

PARTE 2. INTERCORRNCIAS CLNICAS E OBSTTRICAS MAIS FREQUENTES ....................... 155

6 Intercorrncias clnicas e obsttricas mais frequentes .................................................... 157

6.1 Hipermese gravdica ...........................................................................................................................159

6.2 Sndromes hemorrgicas ......................................................................................................................159

6.2.1 Abortamento .....................................................................................................................................160

6.2.2 Gravidez ectpica ..............................................................................................................................162

6.2.3 Doena trofoblstica gestacional (mola hidatiforme) ....................................................................162

6.2.4 Patologias do trato genital inferior .................................................................................................163

6.2.5 Descolamento crio-amnitico .........................................................................................................163

6.2.6 Descolamento prematuro de placenta (DPP) ...................................................................................163

6.2.7 Placenta prvia (insero baixa de placenta) ...................................................................................164

6.3 Patologias do lquido amnitico ..........................................................................................................165

6.3.1 Oligoidrmnio ....................................................................................................................................165

6.3.2 Polidrmnio ........................................................................................................................................166

6.3.3 Rotura prematura das membranas ovulares (amniorrexe prematura) ..........................................167

6.3.4 Trabalho de parto prematuro (TPP) .................................................................................................169

6.3.5 Gestao prolongada ........................................................................................................................170

6.3.6 Crescimento intrauterino restrito (Ciur) ...........................................................................................170

6.3.7 Varizes e tromboembolismo .............................................................................................................172

6.3.8 Anemia ...............................................................................................................................................173

6.3.9 Doena falciforme .............................................................................................................................174

6.3.10 Diabetes gestacional .......................................................................................................................175

6.3.11 Sndromes hipertensivas na gestao .............................................................................................179

6.3.12 Doena hemoltica perinatal ...........................................................................................................185

6.3.13 Doenas respiratrias ......................................................................................................................187

6.3.14 Alteraes fisiolgicas pulmonares na gravidez ............................................................................187

6.3.15 Asma brnquica ...............................................................................................................................187

6.3.16 Infeco do trato urinrio na gestao ..........................................................................................190

6.3.17 Bacteriria assintomtica ................................................................................................................191

6.3.18 Cistite aguda ....................................................................................................................................191

6.3.19 Pielonefrite ......................................................................................................................................192

6.3.20 Estreptococo do grupo B .................................................................................................................193

6.3.21 Hepatite B ........................................................................................................................................194

6.3.22 HIV ....................................................................................................................................................195

6.3.23 Sfilis .................................................................................................................................................200

6.3.24 Demais doenas sexualmente transmissveis na gravidez .............................................................204

6.3.25 Seguimento das infeces sexualmente transmissveis aps a gestao .....................................210

6.3.25 Toxoplasmose ...................................................................................................................................211

6.3.26 Tuberculose na gravidez .................................................................................................................217

6.3.27 Hansenase na gravidez ...................................................................................................................222

6.3.28 Malria na gravidez .........................................................................................................................225

6.3.29 Parasitoses intestinais ......................................................................................................................232

6.3.30 Epilepsia ...........................................................................................................................................233

6.3.31 Uso de lcool e outras drogas na gestao ....................................................................................236

6.3.32 Violncia contra a mulher durante a gestao ..............................................................................239

PARTE 3. ASSISTNCIA AO PARTO IMINENTE ........................................................................ 245

7 Assistncia ao parto iminente .......................................................................................... 247

8 Assistncia ao recm-nascido ............................................................................................ 251

PARTE 4. O PS-PARTO ........................................................................................................... 255

9 O ps-parto .......................................................................................................................... 257

9.1 Ateno no puerprio ..........................................................................................................................259

9.1.1 Aes relacionadas purpera .........................................................................................................260

9.1.2 Aes relacionadas ao recm-nascido ..............................................................................................262

9.1.3 Consulta puerperal (at 42 dias) .......................................................................................................264

9.1.4 Depresso puerperal .........................................................................................................................271

9.1.5 Blues ps-parto ..................................................................................................................................2719.1.6 Uso de mtodo anticoncepcional durante o aleitamento ..............................................................276

9.1.7 Dificuldades com o aleitamento no perodo puerperal ..................................................................277

PARTE 5. ASPECTOS LEGAIS E DIREITOS NA GESTAO ....................................................... 281

10 Aspectos legais e direitos na gestao ........................................................................... 283

10.1 Ateno sade .................................................................................................................................285

10.2 Direitos sociais ....................................................................................................................................285

10.3 Estabilidade da gestante no emprego ..............................................................................................286

10.4 Licena-maternidade ..........................................................................................................................286

10.5 Funes exercidas pela gestante .......................................................................................................287

10.6 Licena mdica ....................................................................................................................................287

10.7 Aborto .................................................................................................................................................287

10.8 Amamentao .....................................................................................................................................287

10.9 Atestados ............................................................................................................................................288

10.10 Outros direitos reprodutivos ............................................................................................................288

10.11 Direitos do pai ..................................................................................................................................289

Referncias ............................................................................................................................. 291

Anexos .................................................................................................................................... 305

Anexo A Nveis de evidncia cientfica nos enfoques de terapia, preveno e etiologia ...................307

Anexo B Doenas sexualmente transmissveis ......................................................................................309

Anexo C Carto da Gestante ..................................................................................................................312

Anexo D Ficha Perinatal .........................................................................................................................314

Anexo E Colaboradores ...........................................................................................................................316

Apresentao

15

Apesar da reduo importante da mortalidade infantil no Brasil nas ltimas dcadas, os indicadores de bitos neonatais apresentaram uma velocidade de queda aqum do desejado. Um nmero expressivo de mortes ainda faz parte da realidade social e sanitria de nosso Pas. Tais mortes ainda ocorrem por causas evitveis, principalmente no que diz respeito s aes dos servios de sade e, entre elas, a ateno pr-natal, ao parto e ao recm-nascido.

Embora tenhamos observado uma ampliao na cobertura do acompanhamento pr-natal, contraditoriamente mantm-se elevada a incidncia de sfilis congnita, assim como da hipertenso arterial sistmica, que a causa mais frequente de morbimortalidade materna e perinatal no Brasil. Tais dados demonstram comprometimento da qualidade dos cuidados pr-natais.

No contexto atual, frente aos desafios citados, o Ministrio da Sade, com os objetivos de qualificar as Redes de Ateno Materno-Infantil em todo o Pas e reduzir a taxa, ainda elevada, de morbimortalidade materno-infantil no Brasil, institui a Rede Cegonha.

A Rede Cegonha representa um conjunto de iniciativas que envolvem mudanas: (i) no processo de cuidado gravidez, ao parto e ao nascimento; (ii) na articulao dos pontos de ateno em rede e regulao obsttrica no momento do parto; (iii) na qualificao tcnica das equipes de ateno primria e no mbito das maternidades; (iv) na melhoria da ambincia dos servios de sade (UBS e maternidades); (v) na ampliao de servios e profissionais, para estimular a prtica do parto fisiolgico; e (vi) na humanizao do parto e do nascimento (Casa de Parto Normal, enfermeira obsttrica, parteiras, Casa da Me e do Beb).

A Estratgia Rede Cegonha tem a finalidade de estruturar e organizar a ateno sade materno-infantil no Pas e ser implantada, gradativamente, em todo o territrio nacional. O incio de sua implantao conta com a observao do critrio epidemiolgico, da taxa de mortalidade infantil, da razo da mortalidade materna e da densidade populacional. Desta forma, a Rede Cegonha conta com a parceria de estados, do Distrito Federal e de municpios para a qualificao dos seus componentes: pr-natal, parto e nascimento, puerprio e ateno integral sade da criana e sistema logstico (transporte sanitrio e regulao).

Os princpios da Rede Cegonha so: humanizao do parto e do nascimento, com ampliao das ppler baseadas em evidncia; organizao dos servios de sade enquanto uma rede de ateno sade (RAS); acolhimento da gestante e do beb, com classificao de risco em todos os pontos de ateno; vinculao da gestante maternidade; gestante no peregrina;

realizao de exames de rotina com resultados em tempo oportuno.

Este caderno est inserido no mbito do componente pr-natal da Rede Cegonha como uma das ofertas que objetivam apoiar as equipes de ateno bsica (EAB) na qualificao do cuidado e na articulao em rede. Constitui-se em uma ferramenta que, somada capacidade das equipes e dos gestores, pode contribuir para a contnua melhoria do acesso e da qualidade na ateno bsica (AB).

Para tanto, este Caderno de Ateno Bsica (CAB) Pr-Natal aborda desde a organizao do processo de trabalho, do servio de sade e aspectos do planejamento, alm de questes relacionadas ao acompanhamento da gravidez de risco habitual e de suas possveis intercorrncias, promoo da sade, gestao em situaes especiais, assistncia ao parto, at as questes legais relacionadas gestao, ao parto/nascimento e ao puerprio.

Boa leitura.


Introduo 1

19


O Brasil tem registrado reduo na mortalidade materna desde 1990. Naquele ano, a razo de mortalidade materna (RMM) corrigida era de 140 bitos por 100 mil nascidos vivos (NV), enquanto em 2007 declinou para 75 bitos por 100 mil NV, o que representa uma diminuio de aproximadamente a metade. A melhoria na investigao dos bitos de mulheres em idade frtil (de 10 a 49 anos de idade), que permite maior registro dos bitos maternos, possivelmente contribuiu para a estabilidade da RMM observada nos ltimos anos da srie (grfico 1).

Grfico 1 Razo de mortalidade materna ajustada: Brasil, 1990/2007

Razo de mortalidade materna (por 100 mil nascidos vivos) ajustadaBrasil, 1990/2007 e projeo at 2015

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110

90

100

80

70

60

50

40

30

20

10

Meta 35

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

140,0

133,0

129,3126,4

123,0

115,4

112,5

106,7

98,3

91,1

84,5

79,7

75,072,6 71,7 72,1 73,4

75,0

(1) A RMM foi ajustadacom uma funo poli-nomial grau 6 com R =0,947.2

Fonte: DASIS/SVS/MS.

Para atingir a meta do quinto Objetivo de Desenvolvimento do Milnio (ODM), o Brasil dever apresentar RMM igual ou inferior a 35 bitos por 100 mil NV at 2015, o que corresponde a uma reduo de trs quartos em relao ao valor estimado para 1990. A queda da morte materna se deve fundamentalmente reduo da mortalidade por causas obsttricas diretas.

As mortes maternas podem ser classificadas como obsttricas diretas ou indiretas. As mortes diretas resultam de complicaes surgidas durante a gravidez, o parto ou o puerprio (perodo de at 42 dias aps o parto), decorrentes de intervenes, omisses, tratamento incorreto ou de uma cadeia de eventos associados a qualquer um desses fatores. As mortes indiretas decorrem de doenas preexistentes ou que se desenvolveram durante a gestao e que foram agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gestao, como problemas circulatrios e respiratrios.

A mortalidade materna por causas diretas diminuiu 56% desde 1990 at 2007, enquanto aquela por causas indiretas aumentou 33%, de 1990 a 2000, e se manteve estvel de 2000 a 2007. O aumento verificado entre 1990 e 2000 foi um reflexo da melhoria nas investigaes de bitos suspeitos de decorrncia de causas indiretas. Em 1990, a mortalidade por causas diretas era 9,4 vezes superior mortalidade por causas indiretas. Esta relao reduziu-se para 3,5 vezes em 2000 e 3,2 vezes em 2007 (grfico 2).

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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Grfico 2 Razo de mortalidade materna por causas obsttricas diretas e indiretas: Brasil, 1990, 2000 e 2007

Fonte: DASIS/SVS/MS .

No perodo de 1990 a 2007, houve reduo em todas as principais causas de morte materna. Os bitos maternos por hipertenso foram reduzidos em 62,8%; por hemorragia, 58,4%; por infeces puerperais, 46,8%; por aborto, 79,5%; e por doenas do aparelho circulatrio complicadas pela gravidez, pelo parto e pelo puerprio, 50,7% (grfico 3).

Mas ainda preocupante a proporo de jovens que morrem por causas obsttricas. Segundo dados da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), entre 1990 e 2007, a mortalidade materna na adolescncia (de 10 a 19 anos) variou entre 13% a 16% do total de bitos maternos (BRASIL, 2010, p. 93). A gravidez na adolescncia constitui um grande desafio para os formuladores e gestores de polticas pblicas do Pas.

Grfico 3 Razo de mortalidade materna por causas especficas de morte materna: Brasil, 1990, 2000 e 2007

Razo de mortalidade materna por causas especficas de mortematerna (por 100 mil nascidos vivos): Brasil, 1990, 2000 e 2007

40,6

21,5

15,1

25,7

12,310,7 11,1

6,3 5,9

16,6

4,4 3,4

7,35,0 3,6

1990

2000

2007

Hipertenso Hemorragias Infeco Puerperal Aborto Doenas do aparelho circulatriocomplicadas pela gravidez,

parto ou puerprio

Causas Obsttricas IndiretasCausas Obsttricas Diretas

Fonte: SIM CGIAE/DASIS/SVS/MS .

Razo de mortalidade materna por causas obsttricasdiretas e indiretas (por 100 mil nascidos vivos)

Brasil , 1990, 2000 e 2007(1)

126,5

13,5

63,5

17,9

55,5

17,5

1990 2000 2007

Morte maternaobsttrica direta

Morte maternaobsttrica indireta

(1) Em 2000 e 2007, respectivamente, houve 3 e 1,96 bitos maternos no especificados por 100 mil NV. Em 1990 no houve detalhamento desta informao.

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Iniciativas de ampliao, qualificao e humanizao da ateno sade da mulher no Sistema nico de Sade, associadas Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher e ao Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, assim como os impactos da regulamentao de aes de Vigilncia de bitos Maternos podem estar relacionados aos avanos observados na reduo das mortes por causas obsttricas diretas. Contudo, as taxas por causas diretas ainda so elevadas e representam um grande desafio para o sistema de sade. O alcance da meta proposta no mbito deste Objetivo de Desenvolvimento do Milnio depender, assim, da implementao mais efetiva das aes de sade voltadas para a reduo da mortalidade materna no Brasil.

A assistncia pr-natal adequada (componente pr-natal), com a deteco e a interveno precoce das situaes de risco, bem como um sistema gil de referncia hospitalar (sistema de regulao Vaga sempre para gestantes e bebs, regulao dos leitos obsttricos, plano de vinculao da gestante maternidade), alm da qualificao da assistncia ao parto (componente de parto e nascimento humanizao, direito acompanhante de livre escolha da gestante, ambincia, boas prticas, acolhimento com classificao de risco ACCR), so os grandes determinantes dos indicadores de sade relacionados me e ao beb que tm o potencial de diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal.

Em face da progressiva expanso do processo de organizao dos servios de ateno bsica nos municpios, a qualificao dos profissionais de sade ainda um desafio, sobretudo no que diz respeito ao processo do cuidado, ao acesso a exames e aos seus resultados em tempo oportuno, bem como integrao da Ateno Bsica (AB) com a rede, voltada para o cuidado materno-infantil.

Sendo assim, este Caderno de Ateno Bsica (CAB) tem por objetivo orientar o atendimento de acordo com as evidncias mais atuais, objetivando a realizao de uma prtica humanizada, integral, em rede e custo-efetiva, garantindo um padro de acesso e qualidade1.

1 No anexo A encontram-se as tabelas de nveis de evidncia e os graus de recomendao e classificao do uso de drogas na gravidez que sero usados ao longo do texto.

O PR-NATAL

PARTE 1

Avaliao Pr-Concepcional 2

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Entende-se por avaliao pr-concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenas que possam alterar a evoluo normal de uma futura gestao. Constitui, assim, instrumento importante na melhoria dos ndices de morbidade e mortalidade materna e infantil.

Sabe-se que, do total das gestaes, pelo menos a metade no inicialmente planejada, embora ela possa ser desejada. Entretanto, em muitas ocasies, o no planejamento se deve falta de orientao ou de oportunidades para a aquisio de um mtodo anticoncepcional. Isso ocorre comumente com as adolescentes.

Faz-se necessria, portanto, a implementao da ateno em planejamento familiar num contexto de escolha livre e informada, com incentivo dupla proteo (preveno da gravidez, do HIV, da sfilis e das demais DST) nas consultas mdicas e de enfermagem, nas visitas domiciliares, durante as consultas de puericultura, puerprio e nas atividades de vacinao, assim como parcerias com escolas e associaes de moradores para a realizao de atividades educativas.

A regulamentao do planejamento familiar no Brasil, por meio da Lei n 9.263/96, foi uma conquista importante para mulheres e homens no que diz respeito afirmao dos direitos reprodutivos. Conforme consta na referida lei, o planejamento familiar entendido como o conjunto de aes de regulao da fecundidade, de forma que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal (art. 2).

A ateno em planejamento familiar contribui para a reduo da morbimortalidade materna e infantil na medida em que:

diminui o nmero de gestaes no desejadas e de abortamentos provocados;

diminui o nmero de cesreas realizadas para fazer a ligadura tubria;

diminui o nmero de ligaduras tubrias por falta de opo e de acesso a outros mtodos anticoncepcionais;

aumenta o intervalo entre as gestaes, contribuindo para diminuir a frequncia de bebs de baixo peso e para que eles sejam adequadamente amamentados;

possibilita planejar a gravidez em mulheres adolescentes ou com patologias crnicas descompensadas, tais como: diabetes, cardiopatias, hipertenso, portadoras do HIV, entre outras.

As atividades desenvolvidas na avaliao pr-concepcional devem incluir anamnese e exame fsico, com exame ginecolgico, alm de alguns exames laboratoriais. A investigao dos problemas de sade atuais e prvios e a histria obsttrica so importantes para a avaliao do risco gestacional. A histria clnica objetiva identificar situaes de sade que podem complicar a gravidez, como diabetes pr-gestacional, a hipertenso, as cardiopatias, os distrbios da tireoide e os processos infecciosos, incluindo as doenas sexualmente transmissveis (DST). O uso de medicamentos, o hbito de fumar e o uso de lcool e drogas ilcitas precisam ser verificados, e a futura gestante deve ser orientada quanto aos efeitos adversos associados. Na histria familiar, destaca-se a avaliao de doenas hereditrias, pr-eclmpsia, hipertenso e diabetes. Na histria obsttrica, importante registrar o nmero de gestaes anteriores e de partos pr-termo, o intervalo entre os partos, o tipo de parto, o peso ao nascimento e as complicaes das gestaes anteriores, como abortamento, perdas fetais e hemorragias e malformaes congnitas.

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No exame geral, cabe verificar especialmente a presso arterial (PA), o peso e a altura da mulher. recomendada a realizao do exame clnico das mamas (ECM) e do exame preventivo do cncer do colo do tero uma vez ao ano e, aps dois exames normais, a cada trs anos, principalmente na faixa etria de risco (de 25 a 64 anos).

Podem ser institudas aes especficas quanto aos hbitos e ao estilo de vida:

Orientao nutricional visando promoo do estado nutricional adequado tanto da me como do recm-nascido, alm da adoo de prticas alimentares saudveis;

Orientaes sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcolicas e outras drogas;

Orientaes quanto ao uso de medicamentos e, se necessrio mant-los, realizao da substituio para drogas com menores efeitos sobre o feto;

Avaliao das condies de trabalho, com orientao sobre os riscos nos casos de exposio a txicos ambientais;

Administrao preventiva de cido flico no perodo pr-gestacional, para a preveno de anormalidades congnitas do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malformaes (5mg, VO/dia, durante 60 a 90 dias antes da concepo);

Orientao para registro sistemtico das datas das menstruaes e estmulo para que o intervalo entre as gestaes seja de, no mnimo, 2 (dois) anos.

Em relao preveno e s aes que devem ser tomadas quanto s infeces e a outras doenas crnicas, so consideradas eficazes as investigaes para:

Rubola e hepatite B: nos casos negativos, deve-se providenciar a imunizao previamente gestao;

Toxoplasmose: deve-se oferecer o teste no pr-natal;

HIV/Aids: deve-se oferecer a realizao do teste anti-HIV, com aconselhamento pr e ps-teste. Em caso de teste negativo, deve-se orientar a paciente para os cuidados preventivos. J em casos positivos, deve-se prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponveis e outras orientaes para o controle da infeco materna e para a reduo da transmisso vertical do HIV. Em seguida, deve-se encaminhar a paciente para o servio de referncia especializado;

Sfilis: nos casos positivos, deve-se tratar as mulheres e seus parceiros para evitar a evoluo da doena, fazer o acompanhamento de cura e orient-los sobre os cuidados preventivos para sfilis congnita.

Para as demais DST, nos casos positivos, deve-se instituir diagnstico e tratamento no momento da consulta (abordagem sindrmica) e orientar a paciente para a sua preveno. Deve-se tambm sugerir a realizao de exame de eletroforese de hemoglobina se a gestante for negra e tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou se apresentar histrico de anemia crnica.

importante, tambm, a avaliao pr-concepcional dos parceiros sexuais, oferecendo a testagem para sfilis, hepatite B e HIV/Aids. A avaliao pr-concepcional tem-se mostrado altamente eficaz quando existem doenas crnicas, tais como:

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Diabetes mellitus: o controle estrito da glicemia prvio gestao e durante esta, tanto nos casos de diabetes pr-gravdico como nos episdios de diabetes gestacional, bem como a substituio do hipoglicemiante oral por insulina, associado ao acompanhamento nutricional e diettico, tm reduzido significativamente o risco de macrossomia e malformao fetal, de abortamentos e mortes perinatais. Um controle mais adequado do diabetes durante a gestao propicia comprovadamente melhores resultados maternos e perinatais;

Hipertenso arterial crnica: a adequao de drogas, o acompanhamento nutricional e diettico e a avaliao do comprometimento cardaco e renal so medidas importantes para se estabelecer um bom prognstico em gestao futura;

Epilepsia: a orientao, conjunta com neurologista, para o uso de monoterapia e de droga com menor potencial teratognico (por exemplo, a carbamazepina) tem mostrado melhores resultados perinatais. A orientao para o uso de cido flico prvio concepo tem evidenciado, da mesma forma, reduo no risco de malformao fetal, porque, nesse grupo de mulheres, a terapia medicamentosa aumenta o consumo de folato;

Infeco pela hepatite B ou C;

Infeces pelo HIV: a orientao pr-concepcional para o casal portador do HIV pressupe a recuperao dos nveis de linfcitos T-CD4+ (parmetro de avaliao de imunidade), a reduo da carga viral no sangue de HIV circulante para nveis indetectveis e ausncia de DST e infeces no trato genital. Esses cuidados incluem uma abordagem ativa sobre o desejo da maternidade nas consultas de rotina, o aconselhamento reprodutivo e o oferecimento de todas as estratgias que auxiliem a gravidez com menor risco de transmisso do HIV. Nas aes de preveno da transmisso vertical durante toda a gravidez, no parto e no ps-parto, deve-se incluir o uso de antirretrovirais na gestao, o uso de AZT no parto e para o recm-nascido exposto e a inibio da lactao, assim como a disponibilizao da frmula lctea, a fim de permitir circunstncias de risco reduzido para a mulher e para a criana;

Doena falciforme: a gestao na doena falciforme est associada com um aumento de complicaes clnicas materno-fetais, independentemente do tipo de hemoglobinopatia. A gravidez pode agravar a doena, com a piora da anemia e o aumento da frequncia e da gravidade das crises lgicas e das infeces.

A avaliao pr-concepcional tambm tem sido muito eficiente em outras situaes, como nos casos de anemias, carcinomas de colo uterino e de mama.

A importncia da assistncia ao pr-natal 3

33


33

O objetivo do acompanhamento pr-natal assegurar o desenvolvimento da gestao, permitindo o parto de um recm-nascido saudvel, sem impacto para a sade materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas.

Talvez o principal indicador do prognstico ao nascimento seja o acesso assistncia pr-natal (grau de recomendao B). Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre so utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos (grau de recomendao B).

Se o incio precoce do pr-natal essencial para a adequada assistncia, o nmero ideal de consultas permanece controverso. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), o nmero adequado seria igual ou superior a 6 (seis). Pode ser que, mesmo com um nmero mais reduzido de consultas (porm, com maior nfase para o contedo de cada uma delas) em casos de pacientes de baixo risco, no haja aumento de resultados perinatais adversos (grau de recomendao A). Ateno especial dever ser dispensada s grvidas com maiores riscos (grau de recomendao A). As consultas devero ser mensais at a 28 semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo (grau de recomendao D). No existe alta do pr-natal.

Quando o parto no ocorre at a 41 semana, necessrio encaminhar a gestante para a avaliao do bem-estar fetal, incluindo avaliao do ndice do lquido amnitico e monitoramento cardaco fetal. Estudos clnicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez prefervel avaliao seriada do bem-estar fetal, pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido induo do parto com 41 semanas.

Organizao dos servios, planejamento e programao 4

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A unidade bsica de sade (UBS) deve ser a porta de entrada preferencial da gestante no sistema de sade. o ponto de ateno estratgico para melhor acolher suas necessidades, inclusive proporcionando um acompanhamento longitudinal e continuado, principalmente durante a gravidez.

A atividade de organizar as aes de sade na Ateno Bsica, orientadas pela integralidade do cuidado e em articulao com outros pontos de ateno, impe a utilizao de tecnologias de gesto que permitam integrar o trabalho das equipes das UBS com os profissionais dos demais servios de sade, para que possam contribuir com a soluo dos problemas apresentados pela populao sob sua responsabilidade sanitria.

Neste sentido, a integralidade deve ser entendida como a capacidade de:

integrar os trabalhos disciplinares dos diversos profissionais das equipes de forma a produzir um efeito potencializador para suas aes;

integrar a demanda espontnea e a demanda programada, considerando-se a existncia e o acmulo dos diversos programas nacionais estruturados por diferentes reas tcnicas, e respeitar a demanda imediata da populao, componente essencial para a legitimao dessas equipes;

integrar, em sua prtica, aes de carter individual e coletivo que tenham um amplo espectro dentro do leque da promoo e da recuperao da sade, da preveno e do tratamento de agravos;

ser um espao de articulao social, a fim de localizar e buscar articular instituies setoriais e extrassetoriais dentro de seu territrio de atuao.

Mesmo antes que a gestante acesse a UBS, a equipe deve iniciar a oferta de aes em sade referentes linha de cuidado materno-infantil. A equipe precisa conhecer ao mximo a populao adscrita de mulheres em idade frtil e, sobretudo, aquelas que demonstram interesse em engravidar e/ou j tm filhos e participam das atividades de planejamento reprodutivo. importante que a equipe atente para a incluso da parceria sexual na programao dos cuidados em sade. Quanto maior vnculo houver entre a mulher e a equipe, quanto mais acolhedora for a equipe da UBS, maiores sero as chances de aconselhamentos pr-concepcionais, deteco precoce da gravidez e incio precoce do pr-natal.

Neste contexto, as equipes de ateno bsica devem se responsabilizar pela populao de sua rea de abrangncia, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando a referida populao necessita de ateno em outros servios do sistema de sade.

Assim, a partir da avaliao da necessidade de cada usuria e seguindo orientaes do protocolo local, o acesso a outras redes assistenciais (Rede de Mdia e Alta Complexidade, Rede de Urgncia e Emergncia, Rede de Ateno Psicossocial, Rede Oncolgica etc.) deve ser garantido s gestantes, conforme a organizao locorregional da linha de cuidado materno-infantil. Isso se torna possvel por meio da pactuao das formas de referncia e contrarreferncia entre a Rede de Ateno Bsica e as demais redes assistenciais e a partir da garantia de acesso aos equipamentos do sistema de sade (exames de imagem e laboratoriais, consultas e procedimentos especializados, internao hospitalar, medicamentos, vacinas etc.).

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Para cada localidade, ento, deve ser desenhado o fluxo que as usurias podem percorrer no sistema de sade, a fim de lhes proporcionar uma assistncia integral. Por exemplo: definio do local onde sero realizados os diversos exames complementares, solicitados conforme avaliao da equipe e de acordo com os protocolos clnicos locais; qual ser o hospital de referncia para a realizao do parto das gestantes dessa localidade e para o encaminhamento das urgncias/emergncias obsttricas e intercorrncias clnicas/obsttricas; onde ser realizado o pr-natal de alto risco, entre outros detalhes.

Em situaes de urgncia/emergncia, o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) pode ser solicitado e deve atender s necessidades das gestantes e dos recm-natos de nossa populao, oferecendo a melhor resposta de pedido de auxlio, por meio de centrais de regulao mdica. O mdico regulador poder dar um conselho, uma orientao ou at deslocar uma equipe com mdico e enfermeiro e todos os equipamentos de uma UTI, inclusive equipamentos para atendimento ao neonato, a depender da necessidade de cada caso.

Estados e municpios, portanto, necessitam dispor de uma rede de servios organizada para a ateno obsttrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referncia e contrarreferncia, garantindo-se os seguintes elementos:

10 Passos para o Pr-Natal de Qualidade na Ateno Bsica

1 PASSO: Iniciar o pr-natal na Ateno Primria Sade at a 12 semana de gestao (captao precoce)

2 PASSO: Garantir os recursos humanos, fsicos, materiais e tcnicos necessrios ateno pr-natal.

3 PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitao, realizao e avaliao em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pr-natal.

4 PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e no somente um cuidado biolgico: "rodas de gestantes".

5 PASSO: Garantir o transporte pblico gratuito da gestante para o atendimento pr-natal, quando necessrio.

6 PASSO: direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realizao de consultas, exames e ter acesso a informaes) antes, durante e depois da gestao: "pr-natal do(a) parceiro(a)".

7 PASSO: Garantir o acesso unidade de referncia especializada, caso seja necessrio.

8 PASSO: Estimular e informar sobre os benefcios do parto fisiolgico, incluindo a elaborao do "Plano de Parto".

9 PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o servio de sade no qual ir dar luz (vinculao).

10 PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no perodo gravdico-puerperal.

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4.1 Acolhimento

A Poltica Nacional de Humanizao toma o acolhimento como postura prtica nas aes de ateno e gesto das unidades de sade, o que favorece a construo de uma relao de confiana e compromisso dos usurios com as equipes e os servios, contribuindo para a promoo da cultura de solidariedade e para a legitimao do sistema pblico de sade.

O acolhimento da gestante na ateno bsica implica a responsabilizao pela integralidade do cuidado a partir da recepo da usuria com escuta qualificada e a partir do favorecimento do vn-culo e da avaliao de vulnerabilidades de acordo com o seu contexto social, entre outros cuidados.

O profissional deve permitir que a gestante expresse suas preocupaes e suas angstias, garantindo a ateno resolutiva e a articulao com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia e, quando necessrio, possibilitando a criao de vnculo da gestante com a equipe de sade.

Cabe equipe de sade, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de sade ou na comunidade, buscar compreender os mltiplos significados da gestao para aquela mulher e sua famlia, notadamente se ela for adolescente. A histria de vida e o contexto de gestao trazidos pela mulher durante a gravidez devem ser acolhidos integralmente a partir do seu relato e da fala de seu parceiro. Tal contexto implica mudanas nas relaes estabelecidas entre a mulher e a famlia, o pai e a criana. Alm disso, gera mudanas na relao da gestante consigo mesma, no modo como ela entende seu autocuidado, bem como modificaes em como ela percebe as mudanas corporais, o que interfere muitas vezes no processo de amamentao.

cada vez mais frequente a participao do pai no pr-natal, devendo sua presena ser estimulada durante as atividades de consulta e de grupo, para o preparo do casal para o parto, como parte do planejamento familiar. A gestao, o parto, o nascimento e o puerprio so eventos carregados de sentimentos profundos, pois constituem momentos de crises construtivas, com forte potencial positivo para estimular a formao de vnculos e provocar transformaes pessoais.

importante acolher o(a) acompanhante de escolha da mulher, no oferecendo obstculos sua participao no pr-natal, no trabalho de parto, no parto e no ps-parto. O(a) acompanhante pode ser algum da famlia, amigo(a) ou a doula, conforme preconiza a Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005.

O benefcio da presena do(a) acompanhante j foi comprovado. Vrios estudos cientficos nacionais e internacionais evidenciaram que as gestantes que tiveram a presena de acompanhantes se sentiram mais seguras e confiantes durante o parto. Tambm houve reduo do uso de medicaes para alvio da dor, da durao do trabalho de parto e do nmero de cesreas. Alguns estudos sugerem, inclusive, a possibilidade de outros efeitos, como a reduo dos casos de depresso ps-parto.

Contando suas histrias, as grvidas esperam partilhar experincias e obter ajuda. Assim, a assistncia pr-natal torna-se um momento privilegiado para discutir e esclarecer questes que so nicas para cada mulher e seu parceiro, aparecendo de forma individualizada, at mesmo para quem j teve outros filhos. Temas que so tabus, como a sexualidade, podero suscitar dvidas ou a necessidade de esclarecimentos.

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O dilogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepo de quem acompanha o pr--natal so condies bsicas para que o saber em sade seja colocado disposio da mulher e da sua famlia atores principais da gestao e do parto.

Uma escuta aberta, sem julgamentos nem preconceitos, de forma que permita mulher falar de sua intimidade com segurana, fortalece a gestante no seu caminho at o parto e ajuda a construir o seu conhecimento sobre si mesma, contribuindo para que tanto o parto quanto o nascimento sejam tranquilos e saudveis.

Escutar uma gestante algo mobilizador. A presena da grvida remete as pessoas condio de poder ou no gerar um filho, seja para um homem, seja para uma mulher. Suscita solidariedade, apreenso. Escutar um ato de autoconhecimento e reflexo contnua sobre as prprias fantasias, medos, emoes, amores e desamores. Escutar desprendimento de si. Na escuta, o sujeito dispe-se a conhecer aquilo que talvez esteja muito distante de sua experincia de vida, o que, por isso, exige grande esforo para ele compreender e ser capaz de oferecer ajuda, ou melhor, trocar experincias.

Na prtica cotidiana dos servios de sade, o acolhimento se expressa na relao estabelecida entre os profissionais de sade e os(as) usurios(as), mediante atitudes profissionais humanizadoras, que compreendem iniciativas tais como as de: (i) se apresentar; (ii) chamar os(as) usurios(as) pelo nome; (iii) prestar informaes sobre condutas e procedimentos que devam ser realizados; (iv) escutar e valorizar o que dito pelas pessoas; (v) garantir a privacidade e a confidencialidade das informaes; e (vi) incentivar a presena do(a) acompanhante, entre outras iniciativas semelhantes. De igual forma, o acolhimento tambm se mostra: (i) na reorganizao do processo de trabalho; (ii) na relao dos trabalhadores com os modos de cuidar; (iii) na postura profissional; e (iv) no vnculo com a mulher gestante e sua famlia, o que facilita, assim, o acesso dela aos servios de sade.

O acolhimento, portanto, uma ao que pressupe a mudana da relao profissional/usurio(a). O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica e solidria. Portanto, ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos da ateno sade.

4.2 Condies bsicas para a assistncia pr-natal

No contexto da assistncia integral sade da mulher, a assistncia pr-natal deve ser organizada para atender s reais necessidades da populao de gestantes, mediante a utilizao dos conhecimentos tcnico-cientficos existentes e dos meios e recursos disponveis mais adequados para cada caso.

As aes de sade devem estar voltadas para a cobertura de toda a populao-alvo da rea de abrangncia da unidade de sade, assegurando minimamente 6 (seis) consultas de pr-natal e continuidade no atendimento, no acompanhamento e na avaliao do impacto destas aes sobre a sade materna e perinatal.

41


Para uma assistncia pr-natal efetiva, deve-se procurar garantir:

Discusso permanente com a populao da rea (em especial com as mulheres) sobre a importncia da assistncia pr-natal na unidade de sade e nas diversas aes comunitrias;

Identificao precoce de todas as gestantes na comunidade e o pronto incio do acompanhamento pr-natal, para que tal incio se d ainda no 1 trimestre da gravidez, objetivando intervenes oportunas em todo o perodo gestacional, sejam elas preventivas e/ou teraputicas. Deve-se garantir a possibilidade de que as mulheres realizem o teste de gravidez na unidade de sade sempre que necessrio. O incio precoce da assistncia pr-natal e sua continuidade requerem preocupao permanente com o vnculo entre os profissionais e a gestante, assim como com a qualidade tcnica da ateno;

Acolhimento imediato e garantia de atendimento a todos os recm-natos e totalidade das gestantes e purperas que procurarem a unidade de sade;

Realizao do cadastro da gestante, aps confirmada a gravidez, por intermdio do preenchimento da ficha de cadastramento do SisPreNatal ou diretamente no sistema para os servios de sade informatizados, fornecendo e preenchendo o Carto da Gestante;

Classificao do risco gestacional (em toda consulta) e encaminhamento, quando necessrio, ao pr-natal de alto risco ou urgncia/emergncia obsttrica;

Acompanhamento peridico e contnuo de todas as gestantes, para assegurar seu seguimento durante toda a gestao, em intervalos preestabelecidos (mensalmente, at a 28 semana; quinzenalmente, da 28 at a 36 semana; semanalmente, no termo), acompanhando-as tanto nas unidades de sade quanto em seus domiclios, bem como em reunies comunitrias, at o momento do pr-parto/parto, objetivando seu encaminhamento oportuno ao centro obsttrico, a fim de evitar sofrimento fetal por ps-datismo. Toda gestante com 41 semanas deve ser encaminhada para a avaliao do bem-estar fetal, incluindo avaliao do ndice do lquido amnitico e monitoramento cardaco fetal;

Incentivo ao parto normal e reduo da cesrea;

Realizao de anamnese, exame fsico e exames complementares indicados;

Imunizao antitetnica e para hepatite B;

Oferta de medicamentos necessrios (inclusive sulfato ferroso, para tratamento e profilaxia de anemia, e cido flico, com uso recomendado desde o perodo pr-concepcional e durante o primeiro trimestre de gestao);

Diagnstico e preveno do cncer de colo de tero e de mama;

Avaliao do estado nutricional e acompanhamento do ganho de peso no decorrer da gestao;

Ateno adolescente conforme suas especificidades;

Realizao de prticas educativas, abordando principalmente: (a) o incentivo ao aleitamento materno, ao parto normal e aos hbitos saudveis de vida; (b) a identificao de sinais de alarme na gravidez e o reconhecimento do trabalho de parto; (c) os cuidados com o recm-nascido; (d) a importncia do acompanhamento pr-natal, da consulta de puerprio e do

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planejamento familiar; (e) os direitos da gestante e do pai; (f) os riscos do tabagismo, do uso de lcool e de outras drogas; e (g) o uso de medicaes na gestao. Tais prticas podem ser realizadas de forma individual ou coletiva, por meio de grupos de gestantes, sala de espera, intervenes comunitrias etc.;

Identificao do risco de abandono da amamentao e encaminhamento da gestante aos grupos de apoio ao aleitamento materno e/ou ao banco de leite humano (BLH) de referncia;

Oferta de atendimento clnico e psicolgico gestante vtima de violncia, seja esta de qualquer tipo (domstica, fsica, sexual, psicolgica etc.), seja quela em risco de depresso ps-parto, referenciando-a para equipes especializadas e/ou encaminhamento para servios especficos, conforme fluxograma local;

Visita domiciliar s gestantes e purperas, principalmente no ltimo ms de gestao e na pri-meira semana aps o parto, com o objetivo de monitorar a mulher e a criana, orientar cuida-dos adequados, identificar possveis fatores de risco e realizar os encaminhamentos necessrios;

Busca ativa das gestantes faltosas ao pr-natal e consulta na primeira semana aps o parto;

Sistema eficiente de referncia e contrarreferncia, objetivando garantir a continuidade da assistncia pr-natal (em todos os nveis do sistema de sade) para todas as gestantes, conforme a exigncia de cada caso. Toda gestante encaminhada para um diferente servio de sade dever levar consigo o Carto da Gestante, bem como informaes sobre o motivo do encaminhamento e os dados clnicos de interesse. Da mesma forma, deve-se assegurar o retorno da gestante unidade bsica de origem, que est de posse de todas as informaes necessrias para o seu seguimento;

Vinculao das unidades bsicas de sade (UBS) aos hospitais, s maternidades, s casas de parto, s residncias de parto domiciliar (feito por parteira) de referncia e aos servios diagnsticos, conforme definio do gestor local, alm do registro do nome do hospital ou da maternidade ou da casa de parto ou das residncias de parto domiciliar no Carto da Gestante. Deve-se informar gestante a possibilidade de realizar uma visita ao servio de sade onde provavelmente se realizar o parto e, caso seja de seu interesse, agendar a visita por volta do sexto ms de gestao. Toda gestante deve ser orientada a procurar o referido servio quando apresentar intercorrncias clnicas/obsttricas ou quando estiver em trabalho de parto;

Vinculao central de regulao obsttrica e neonatal, quando existente, de modo a garantir a internao da parturiente e do recm-nascido nos casos de demanda excedente;

Transferncia da gestante e/ou do neonato em transporte adequado (Samu), mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessrio;

Atendimento s intercorrncias obsttricas e neonatais, assim como controle de doenas crnicas e profilaxia de doenas infecciosas;

Registro das informaes em pronturio, no Carto da Gestante e no SisPreNatal, inclusive com preenchimento da Ficha Perinatal, abordando a histria clnica perinatal, as intercorrncias e as urgncias/emergncias que requeiram avaliao hospitalar;

Ateno purpera e ao recm-nascido na primeira semana aps o parto e na consulta puerperal (at o 42 dia aps o parto).

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Para que tais prticas sejam desenvolvidas, faz-se necessrio haver:

Recursos humanos que possam acompanhar a gestante no seu contexto familiar e social e segundo os princpios tcnicos e filosficos da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher;

rea fsica adequada para o atendimento da gestante e dos familiares nos servios de sade com condies adequadas de higiene e ventilao. A privacidade um fator essencial nas consultas e nos exames clnicos e/ou ginecolgicos;

Equipamento e instrumental mnimo, devendo ser garantida a existncia de: (a) mesa e cadeiras para acolhimento e escuta qualificada; (b) mesa de exame ginecolgico; (c) escada de dois degraus; (d) foco de luz; (e) balana para adultos (peso/altura) com capacidade para at 300kg; (f) esfigmomanmetro; (g) estetoscpio clnico; (h) estetoscpio de Pinard; (i) fita mtrica flexvel e inelstica; (j) espculos; (k) pinas de Cheron; (l) material para realizao do exame colpocitolgico; (m) sonar doppler (se possvel); e (n) gestograma ou disco obsttrico;

Medicamentos bsicos e vacinas (contra ttano e hepatite B);

Realizao de testes rpidos na unidade bsica de sade, assim como apoio laboratorial, garantindo a realizao dos seguintes exames de rotina:

i) teste rpido de gravidez;

ii) teste rpido de triagem para sfilis e sorologia para sfilis (VDRL/RPR);

iii) teste rpido diagnstico para HIV e sorologia para HIV I e II;

iv) proteinria (teste rpido);

v) dosagem de hemoglobina (Hb) e hematcrito (Ht);

vi) grupo sanguneo e fator Rh;

vii) teste de Coombs;

viii) glicemia em jejum;

ix) teste de tolerncia com sobrecarga oral de 75g de glicose em 2 (duas) horas (dextrosol);

x) exame sumrio de urina (tipo I);

xi) urocultura com antibiograma;

xii) exame parasitolgico de fezes;

xiii) colpocitologia onctica;

xiv) bacterioscopia do contedo vaginal;

xv) eletroforese de hemoglobina.

Instrumentos de registro, processamento e anlise dos dados disponveis, para permitir o acompanhamento sistematizado da evoluo da gravidez, do parto e do puerprio, mediante a coleta e a anlise dos dados obtidos em cada encontro, seja na unidade ou no domiclio.

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O fluxo de informaes entre os servios de sade, no sistema de referncia e contrarreferncia, deve ser garantido. Para tanto, devem ser utilizados e realizados os seguintes instrumentos e procedimentos:

Carto da Gestante (veja o anexo C): instrumento de registro. Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao, sendo importante para a referncia e a contrarreferncia. Dever ficar, sempre, com a gestante;

Mapa de Registro Dirio (veja o anexo D): instrumento de avaliao das aes de assistncia pr-natal. Deve conter as informaes mnimas necessrias de cada consulta prestada;

Ficha Perinatal (veja o anexo E): instrumento de coleta de dados para uso dos profissionais da unidade. Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao, do parto, do recm-nascido e do puerprio;

Avaliao permanente da assistncia pr-natal: procedimento com foco na identificao dos problemas de sade da populao-alvo, bem como no desempenho do servio. Deve subsidiar, quando necessrio, a mudana da estratgia de ao e da organizao dos servios com a finalidade de melhorar a qualidade da assistncia. A avaliao ser feita segundo os indicadores construdos a partir dos dados registrados na ficha perinatal, no Carto da Gestante, nos Mapas de Registro Dirio da unidade de sade, nos relatrios obtidos por intermdio do SisPreNatal e no processo de referncia e contrarreferncia.

A avaliao deve utilizar, no mnimo, os seguintes indicadores:

Distribuio das gestantes por trimestre de incio do pr-natal (1, 2 e 3);

Porcentagem de mulheres que realizaram pr-natal em relao populao-alvo (nmero de gestantes na rea ou nmero previsto);

Porcentagem de abandono do pr-natal em relao ao total de mulheres inscritas;

Porcentagem de bitos de mulheres por causas associadas gestao, ao parto ou ao puerprio em relao ao total de gestantes atendidas;

Porcentagem de bitos por causas perinatais em relao ao total de recm-nascidos vivos;

Porcentagem de crianas com ttano neonatal em relao ao total de recm-nascidos vivos;

Porcentagem de recm-nascidos vivos de baixo peso (com menos de 2.500g) em relao ao total de recm-nascidos vivos;

Porcentagem de VDRL positivos em gestantes e recm-nascidos em relao ao total de exames realizados;

Porcentagem de mulheres atendidas nos locais para onde foram referenciadas em relao ao total de mulheres que retornaram unidade de origem aps o encaminhamento.

O novo sistema SisPreNatal web tem a finalidade de cadastrar as gestantes por intermdio do acesso base do Sistema de Cadastramento de Usurios do SUS (CAD-SUS), disponibilizando informaes em tempo real na plataforma web, o que torna possvel a avaliao dos indicadores pela Rede Cegonha e o cadastramento das gestantes para vinculao ao pagamento de auxlio-deslocamento, conforme dispe a Medida Provisria n 557, de 26 de dezembro de 2011.

Alm disso, o preenchimento da Ficha de Cadastro da Gestante no sistema e da Ficha de Registro dos Atendimentos da Gestante no SisPreNatal possibilita : (i) a vinculao da gestante ao local do

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parto; (ii) o acesso ao pr-natal para os casos de alto risco; (iii) o acompanhamento odontolgico; (iv) o monitoramento da solicitao e dos resultados dos exames em tempo oportuno; (v) o monitoramento da efetividade do vnculo ao local do parto; (vi) o monitoramento da efetividade da presena do(a) acompanhante; e (vii) o cadastro das informaes do RN como escala ou ndice de Apgar, alm das informaes sobre aleitamento, possvel anomalia ou malformao congnita.

4.3 O papel da equipe de ateno bsica no pr-natal

importante ressaltar que as atribuies dos profissionais so de grande valia em todo o processo: territorializao, mapeamento da rea de atuao da equipe, identificao das gestantes, atualizao contnua de informaes, realizao do cuidado em sade prioritariamente no mbito da unidade de sade, do domiclio e dos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros). Os profissionais devem realizar aes de ateno integral e de promoo da sade, preveno de agravos e escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo. importante realizar a busca ativa e a notificao de doenas e agravos.

No podemos esquecer a participao dos profissionais nas atividades de planejamento, avaliao das aes da equipe, promoo da mobilizao e a participao da comunidade, buscando assim efetivar o controle social, a participao nas atividades de educao permanente e a realizao de outras aes e atividades definidas de acordo com as prioridades locais.

Alguns estudos apresentaram comparaes entre desfechos no acompanhamento do pr-natal de mdicos generalistas e gineco-obstetras. Uma reviso sistemtica desenvolvida pelo grupo Cochrane Database (VILLAR; KHAN-NEELOFUR, 2003) estudou o acompanhamento de 3.041 gestantes e nenhuma diferena estatstica foi encontrada nos desfechos de trabalho de parto prematuro, cesarianas, casos de anemia, infeces do trato urinrio, hemorragia no terceiro trimestre e mortalidade neonatal. Contudo, ao se comparar o grupo acompanhado por mdicos generalistas e parteiras, constatou-se que houve uma reduo significativa de DHEG (doena hipertensiva especfica na gestao) para o primeiro grupo. No houve diferena de satisfao dos usurios nos diferentes grupos.

Sendo assim, nesta metanlise comprovou-se que no houve aumento nos desfechos adversos perinatais naquelas pacientes acompanhadas por mdicos generalistas ou parteiras (associadas a mdicos generalistas) quando comparados com gineco-obstetras em pr-natal de baixo risco.

4.3.1 Recomendao

O modelo de acompanhamento de pr-natal de baixo risco por mdicos generalistas deve ser oferecido para as gestantes. O acompanhamento peridico e rotineiro por obstetras durante o pr-natal no traz melhoria aos desfechos perinatais em comparao com o encaminhamento destas pacientes em casos de complicaes durante o acompanhamento (grau de recomendao A nvel de evidncia I).

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4.3.2 Atribuies dos profissionais

4.3.2.1 Agente comunitrio de sade:

Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, da amamentao e da vacinao;

Realizar visitas domiciliares para a identificao das gestantes e para desenvolver atividades de educao em sade tanto para as gestantes como para seus familiares, orientando-os sobre os cuidados bsicos de sade e nutrio, cuidados de higiene e sanitrios;

Encaminhar toda gestante ao servio de sade, buscando promover sua captao precoce para a primeira consulta, e monitorar as consultas subsequentes;

Conferir o cadastramento das gestantes no SisPreNatal, assim como as informaes preenchidas no Carto da Gestante;

Acompanhar as gestantes que no esto realizando o pr-natal na unidade bsica de sade lo-cal, mantendo a equipe informada sobre o andamento do pr-natal realizado em outro servio;

Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar a busca ativa das gestantes faltosas;

Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) mdico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente algum dos sinais de alarme: febre, calafrios, corrimento com mau cheiro, perda de sangue, palidez, contraes uterinas frequentes, ausncia de movimentos fetais, mamas endurecidas, vermelhas e quentes e dor ao urinar.

Identificar situaes de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de enfermagem ou mdica, quando necessrio;

Realizar visitas domiciliares durante o perodo gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar.

4.3.2.2 Auxiliar/tcnico(a) de enfermagem:


Verificar/realizar o cadastramento das gestantes no SisPreNatal;

Conferir as informaes preenchidas no Carto da Gestante;

Verificar o peso e a presso arterial e anotar os dados no Carto da Gestante;

Fornecer medicao mediante receita, assim como os medicamentos padronizados para o programa de pr-natal (sulfato ferroso e cido flico);

Aplicar vacinas antitetnica e contra hepatite B;

Realizar atividades educativas, individuais e em grupos (deve-se utilizar a sala de espera);

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Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) mdico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente algum sinal de alarme, como os citados anteriormente;

Identificar situaes de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de enfermagem ou mdica, quando necessrio;

Orientar a gestante sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas;

Realizar visitas domiciliares durante o perodo gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar.

4.3.2.3 Enfermeiro(a):


Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Carto da Gestante devidamente preenchido (o carto deve ser verificado e atualizado a cada consulta);

Realizar a consulta de pr-natal de gestao de baixo risco intercalada com a presena do(a) mdico(a);

Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pr-natal;

Realizar testes rpidos;

Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pr-natal (sulfato ferroso e cido flico, alm de medicamentos padronizados para tratamento das DST, conforme protocolo da abordagem sindrmica);

Orientar a vacinao das gestantes (contra ttano e hepatite B);

Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco e encaminh-las para consulta mdica. Caso seja classificada como de alto risco e houver dificuldade para agendar a consulta mdica (ou demora significativa para este atendimento), a gestante deve ser encaminhada diretamente ao servio de referncia;

Realizar exame clnico das mamas e coleta para exame citopatolgico do colo do tero;

Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala de espera);

Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e vulnerabilidade;

Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas;

Realizar visitas domiciliares durante o perodo gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar.

4.3.2.4 Mdico(a):


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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Dep

caderno atencao pre natal baixo risco

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