cadet 2016.10.29 ハンドアウト 田中3f_cadet_%93c%92%86.pdf ·...
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2016/10/26
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症例呈示 80歳男性 (HPI) 慢性心不全(虚血性心筋症)、冠動脈バイパス術後、 高血圧症、脂質異常症で通院中. 感冒症状出現後、全身倦怠感・軽度呼吸困難と体重 増加を主訴に外来受診.利尿剤追加したところ2週間後 の外来にて症状の改善と体重もベースラインへ回復 (ECG)洞調律、QRS幅 150ms、左脚ブロック (Lab) Hb12.0, Cr 1.0, BNP 400 (TTE) 左室びまん性壁運動低下(LVEF 25-‐30%) 左室拡張末期径 70mm 僧帽弁閉鎖不全(軽〜中等度)
(current medicaIons)
• バイアスピリン 100mg1×
• カルベジロール 10mg2×
• レニベース 5mg1×
• ロスバスタチン 10mg1×
• エゼチミブ 10mg1×
• フロセミド 80mg2×
PARADIGM-‐HF study
McMurray JJ. et al. N Engl J Med 2014;371:993-‐1004.
ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor)の位置づけ
USA! (AHA/ACC/HFSA
2016)
Europe (ESC 2016)
Japan" (JCS 2010)
The clinical strategy of inhibiIon of the renin-‐angiotensin system with ACE inhibitors, OR ARBs, OR ARNI in conjuncIon with evidence-‐based beta blockers, and aldosterone antagonists in selected paIents, is recommended for paIents with chronic HFrEF to reduce morbidity and mortality.
Sacubitril/valsartan is recommended as a replacement for an ACE-‐I to further reduce the risk of HF hospitalizaIon and death in ambulatory paIents with HFrEF who remain symptomaIc despite opImal treatment with an ACE-‐I, a beta-‐blocker and an MRA.
N/A
Class of RecommendaIon
I I N/A
Level of Evidence B-‐R B N/A
Yancy CW. et al. Circula@on. 2016 Ponikowski et al. Eur Heart J. 2016
慢性心不全治療ガイドライン(JCS 2010)
Packer M et al. N Engl J Med 1996;334:1349-‐55 MERIT-‐HF Study Group. Lancet. 1999;353;2001-‐2007
Packer M. et al. N Engl J Med 2001;344;1651-‐58 CIBIS II Inves@gator. Lancet. 1999;353;9-‐13
HFrEFにおけるβ-‐blocker治療
“Clinicians should make every effort to achieve the target doses of the beta blockers shown to be effec@ve in major clinical trials. Even if symptoms do not improve, long-‐term treatment should be maintained to reduce the risk of major clinical events.”
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure Yancy CW. et al. Circula@on. 2013
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HFrEFに対するβ-‐blockerの位置づけ
USA! (ACCF/AHA 2013)
Europe (ESC 2016)
Japan" (JCS 2010)
Use of 1 of the 3 beta blockers proven to reduce mortality is recommended for all stable paIents (6.25→12.5→25→50mg/day)
A beta-‐blocker is recommended, in addiIon an ACE-‐I, for paIents with stable, symptomaIc HFrEF to reduce the risk of HF hospitalizaIon and death.
有症状の患者に対し予後の改善を目的とした導入 (重症例では、1.25→3.75→5→10→15→20mg/dayと増量) 至適用量についての明確な結論なし
Class of RecommendaIon
I I I
Level of Evidence A A A
Yancy CW. et al. Circula@on. 2013 Ponikowski et al. Eur Heart J. 2016
慢性心不全治療ガイドライン(JCS 2010)
HFrEFに対するβ-‐blockerの用量
USA! (ACCF/AHA 2013)
Europe (ESC 2016)
Japan" (JCS 2010)
初期量(mg) 維持量(mg) 初期量(mg) 維持量(mg) 初期量(mg) 維持量(mg)
Carvedilol (アーチスト)
3.125 bid 25 bid (max50 bid)
3.125 bid 25 bid
1.25 bid 5 bid (重症例は10 bid)
Bisoprolol (メインテート)
1.25 od 10 od 1.25 od 10 od n/a
Metprolol (セロケン)
12.5-‐25 od 200 od 12.5-‐25 od 200mg od n/a
Yancy CW. et al. Circula@on. 2013 Ponikowski et al. Eur Heart J. 2016
慢性心不全治療ガイドライン(JCS 2010)
HFrEFに対するアルドステロン拮抗薬の位置づけ
USA! (ACCF/AHA 2013)
Europe (ESC 2016)
Japan" (JCS 2010)
AAs are recommended in paIents with NYHA class II-‐IV who have LVEF ≤35%
AAs are recommended following an acute MI who have LVEF ≤40% with symptoms of HF or DM
AA is recommended for paIents with HFrEF, who remain symptomaIc despite treatment with an ACE-‐I and a beta-‐blocker, to reduce the risk of HF hospitalizaIon and death.
ループ利尿薬、ACE阻害薬が既に投与されているNYHAIII度以上の重症患者に対
する投与
Class of Rec. I I I I
Level of Evidence
A B A A
Yancy CW. et al. Circula@on. 2013 Ponikowski et al. Eur Heart J. 2016
慢性心不全治療ガイドライン(JCS 2010)
HFrEFに対するアルドステロン拮抗薬の用量
USA! (ACCF/AHA 2013)
Europe (ESC 2016)
Japan" (JCS 2010)
初期量(mg) 維持量(mg) 初期量(mg) 維持量(mg) 初期量(mg) 維持量(mg)
Spironolactone (アルダクトン)
25 od 50 od 12.5-‐25 od 25 od or bid
50-‐100/day
Eplerenone (セララ)
25 od 50 od 25 od 50 od n/a
Yancy CW. et al. Circula@on. 2013 Ponikowski et al. Eur Heart J. 2016
慢性心不全治療ガイドライン(JCS 2010)
Medical Therapy for Stage C HFrEF ~RCTから学ぶ各種薬物治療から得られる恩恵~
GDMT
RR Reduc@on in Mortality (%)
RR Reduc@on in HF
Hospitaliza@ons (%)
ACEi or ARB 17 31 Beta blocker 34 41 Aldosterone Antagonist 30 35
Fonarow GC et al. Am Heart J 2011 改編
Spironolactone for Heart Failure with Preserved EjecIon FracIon (The TOPCAT trial)
Pi] B. et al. N Engl J Med 2014:370;15
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Pfeffer MA. et al; Circula@on. 2015
ACEi/ARB、β遮断薬、利尿薬の投与量と CRTの効果の関係
Schmidt S. et al. Eur Heart J 2014 35
ACEi/ARB Β遮断薬 利尿薬
Cardio MEMS 今後の方向性…