REHABILITASI MEDIK PADA GANGGUAN TUMBUH KEMBANG ANAK

Dr. Tiniwati, Sp.RM

Cakuler: bonchy

PENDAHULUAN

Ada beberapa hal yang teman-teman perlu ketahui dalam hal rehabilitasi medik gangguan tumbuh kembang anak: Rehabilitasi anak berbeda dengan rehabilitasi dewasa. Karena anak-anak bukan miniature orang dewasa ya.

Perbedaan anak dan dewasa antara lain:

- Ukuran dan berat badan

- Parameter fisiologis (ex: denyut nadi, pernapasan, dll)

- Pola refleks primitive

Pada bayi inilah yang menjadi khasnya, temen2 mungkin sudah tahu refleks2 primitif yg dipelajari saat Skills Lab. Refleks ini merupakan penilaian dari tahapan perkembangan otak anak

- Perkembangan pasikososial

Untuk itu nantinya penanganannya pun berbeda antara anak dan dewasa. Maka, diperlukan pengetahuan dasar-dasar:

- Perkembangan normal pada anak. Apa yang terjadi saat usia sekian itu harus teman-teman kuasai, sehingga kita dapat melakukan penanganan dan membawanya agar perkembangannya sesuai/sejalur dengan yg seharusnya

- Impairment fisik dan fungsional yang spesifik

Apa yang dimaksud dengan Habilitasi?

- Habilitasi: proses perkembangan keterampilan yang dilakukan oleh anak

- Sebenarnya lebih tepat menggunakan istilah habilitasi dibanding rehabilitasi. Karena konsepnya rehabilitasi itu adalah mengembalikan kemampuan yang sudah hilang (dulunya ada). Sementara habilitiasi adalah proses membentuk kemampuan yang sebelumnya belum ada pada anak-anak.

GANGGUAN TUMBUH KEMBANG ANAK

- Dapat terjadi mulai dari yang ringan hingga berat

- Tidak selalu satu, atau bersifat multiple yang berjalan bersamaan. Misal: autis, anak tsb pasti terjadi gangguan motorik, kognitif, dll lebih dari satu

- Adapun beberapa gangguan tumbuh kembang anak: gangguan bicara, emosi/mood, sensoris, konsentrasi, motorik, oral motor, kognitif, keseimbangan, sosialisasi, makan-kurus-kegemukan, perilaku, tidur, belajar, overaktif, hormone, autism-adhd, dll.

- Gangguan tumbuh kembang anak dapat dikaitkan dengan fenomena gunung es (iceberg phenomenon). Dimana beberapa gangguan telah terlihat/nampak, namun ternyata ada beberapa hal/gangguan yang sudah terjadi sebelum nya, maupun yang sedang terjadi yang belum disadari

- Untuk itu perlu sekali untuk deteksi dini!

Kelainan yang sering terjadi pada anak-anak:

Temporal pattern (Sementara dan dapat diterapi)Transient Statik

(menetap sampai dewasa)Progresif(meningkat, biasanya herediter biasanya ibu/factor X)

KongenitalCedera Plexus Brachialis Cerebral palsy

Spina bifidaDefisiensi ekstremitasRetardasi

Muskular distrofiSpinal muscular athropyCystic fibrosis

Acquired (didapat)Guillain-Barre syndrome Spinal cord injury

Traumatic brain injuryTraumatic limb amputationPolio

Juvenile rheumatoid arthritisCollagen vascular disease

ASSESMENT REHABILITASI MEDIK ANAK

ANAMNESIS

o Riwayat pre natal

o Peri natal

o Post natal

DEVELOPMENTAL MILESTONES

o Motorik kasar

o Motorik halus

o Kognitif

o Personal social

o Bahasa

REFLEKS PRIMITIF DAN REFLEKS POSTURAL

Refleks primitive pada bayi sangat khas pada semua bayi, dimana lambat laun refleks primitive akan menghilang dan berubah menjadi refleks postural pada dewasa yang menetap

FUNGSI MOTORIK:

o Sistem Neuromuskular

o Muskuloskeletal

EVALUASI FUNGSIONAL

PERKEMBANGAN MOTORIK

- Bertahap dan berkesinambungan

- Keterampilan sederhana tercapai sebelum yang lebih kompleks

- Gerakan yang bersifat refleks, umum, dan tidak teratur berkembang menjadi gerak spesifik dan bertujuan

- Diawali oleh refleks yang timbul pada saat bayi (refleks primitive) menjadi refleks postural

- Refleks-refleks ini merupakan dasar perkembangan gerakan volunteer yang dikontrol korteks serebri

- Refleks menentukan tingkat kematangan SSP

- Refleks yang menetap, tidak muncul, lemah atau asimetri terjadi gangguan perkembangan SSP perlu pemeriksaan lebih lanjut

Berikut contoh refleks primitive pada bayi:

Refleks Usia terjadinya Usia saat refleks hilangMoro Lahir 6 bulanPalmar grasp Lahir 6 bulanPlantar grasp Lahir 9-10 bulanAdductor spread of patellar reflex

2 bulan 5 bulan

Tonic neck 2 bulan 5 bulanLandau 3 bulan 24 bulanParachute response 8-9 bulan Persisten (menetap)

Skema Tahap Perkembangan Normal (Fiorentino)

Level perkembangan Level perkembangan refleks

Level maturasi SSP Level perkembangan motorik

Apedal Refleks primitive Spinal dan atau brainstem

Prone lyingSupine lying

Quardipedal (hingga 1 tahun)

Righting reaction Midbrain Crawling sitting

Bipedal Equilibrium reaction Cortical Jalanberdiri

* Righting dan equilibrium refleks postural

SCREENING PERKEMBANGAN

Untuk evaluasi anak dari lahir sampai usia 6 tahun

Kegunaan dalam rehabilitasi:

o Penilain perkembangan anak

o Penyusunan program terapi

Sektor Perkembangan Yang Dinilai:

1. Sector social (perilaku social)

Kemampuan mandiri, bersosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungannya

2. Fine motor adaptive (gerakan motorik halus)

Kemampuan anak untuk mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan dilakukan otot-otot kecil, tetapi memerlukan koordinasi yang cermat. Misal: pakai baju, dll

3. Language (bahasa)

Kemampuan untuk memberikan respons terhadap suara, mengikuti perintah dan berbicara spontan. Misal: pada retinopathy kongenital terjadi gangguan bahasa

4. Gross motor (gerakan motorik kasar)

Pergerakan dan sikap tubuh

GANGGUAN MOTORIK

Perkembangan motorik secara umum:

Keterampilan motorik kasar (kontrol kepala, duduk, berdiri, jalan)

Keterampilan motorik halus (menggenggam, manipulasii benda)

Keterampilan oral motor (makan, menelan, berbicara)

TAHAPAN PERKEMBANGAN MOTORIK KASAR

USIA (BULAN) TAHAP PERKEMBANGAN

Neonatus Menolehkan kepala ke satu sisi dalam keadaan tengkurap

2 Mengangkat dan mempertahan kepala dalam posisi 45° selama 20 detik pada posisi tengkurap

4 Angkat kepala dan dada dalam posisi 90°, telentang dari posisi tengkurap

5 Tengkurap dari posisi telentang

6 Duduk dengan bantuan

9 Duduk sendiri, merangkak

10 Berdiri dari posisi duduk dengan berpegangan

12 Berdiri sendiri

15 Berjalan sendiri

18 Naik tangga dengan berpegangan

24 Melompat, Naik tangga tanpa bantuan

TAHAPAN PERKEMBANGAN MOTORIK HALUS

USIA (BULAN) TAHAP PERKEMBANGAN

Neonatus Fiksasi pandangan

2 Mengikuti benda melalui garis tengah

3 Telapak tangan terbuka

4 Menyatukan kedua tangan

5 Memindahkan benda antara kedua tangan

6 Meraih benda

9 Melemparkan benda, Makan biskuit yang dipegang, Menjimpit benda kecil dengan jari

12 Memasukkan biji dalam botol, Mencoret

24 Buka baju sendiri

36 Memakai baju

TAHAPAN BICARA DAN BAHASA

USIA (BULAN) TAHAP PERKEMBANGAN

1-3 Respon terhadap suara

3-6Menatap wajah orang lain, Berespon dengan melihat sumber bunyi, Cooing, berkumur, tertawa

6-9 Menirukan suara, Mengenali orang yg familiar, Babbling (bababa, mamama)

9-12Menarik perhatian (bersuara, batuk), Melambai ‘dadah’, Mama papa tidak berarti sampai berarti

16-18 Perbendaharaan 10 kata, 25% bicara dapat dimengerti orang lain

22-24 Perbendaharaan >50 kata, Kalimat 2 kata, 60% bicara dapat dimengerti orang lain

24-30Perbendaharaan 400 kata, termasuk nama, Kalimat 2-3 kata, 75% bicara dapat dimengerti orang lain

CURIGA KETERLAMBATAN MOTORIK

Motorik Kasar:

Usia 6 bulan: belum dapat mengontrol kepala dengan baik

Usia 10 bulan: belum dapat tunduk tegak di lantai

Usia 12 bulan: belum dapat merangkak/ditarik ke posisi berdiri

Usia 18-21 bulan: belum berjalan sendiri/dititah

Motorik Halus:

Usia 4 bulan: tidak mau memegang benda yang diletakkan di tangannya

Usia 5 bulan: tangan tetap terkepal

Usia 1 tahun: tidak dapat menjimpit dengan jari

Usia 18 bulan: tidak dapat memindahkan benda kecil dalam gelas

Sampai usia 2 tahun: tetap memasukkan benda dalam mulut disertai sekresi air liur berlebihan

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETERLAMBATAN PERKEMBANGAN MOTORIK

- Genetic

- Lingkungan

- Gizi

- Penyakit yang mempengaruhi:

o Cerebral palsy

o Sindrom down

o Penyakit neuromuscular

o Retardasi mental, dll.

CEREBRAL PALSY (CP)

Suatu kelainan gerak dan postur, akibat lesi yang non-progresif pada otak yang belum matur/sedang berkembang. Misalnya yang harusnya sudah muncul di usia 5 tahun, namun usia 10 tahun gak muncul-muncul serebral palsy

Etiologi: prenatal, perinatal, postnatal

Masalah utama: gangguan kontrol neuromuscular. Pada bayi premature, CP ini lebih mudah terjadi

Merupakan abnormalitas berupa hipertonus

KLASIFIKASI CP

Berdasarkan anggota tubuh yg terlibat Berdasarkan abnormalitas tonus

• Diplegia

• Kuadriplegia

• Triplegia

• Hemiplegia

• Total body involvement

1. Spastik

2. Diskinetik

a. Athetoid

b. Choreiform

c. Balistik

d. Ataksia

3. Hipotonik

4. Campuran

Diagnosis CP (Kriteria Levine):

1. Kelainan pola gerak dan postur

2. Kelainan pola gerak oral

3. Strabismus

4. Kelainan tonus otot

5. Kelainan evolusi reaksi postural dan tahap perkembangan

6. Kelainan refleks tendon, refleks primitive, dan refleks plantar

* Diagnosis CP tegak apabila ada minimal 4 dari 6 kriterria di atas

* Bila hanya ditemukan satu, maka dikatakan curiga CP

Efek Klinis

Bayi:

o Iritabel, malas

o Menghisap dengan lemah dan suka menjulurkan lidah

o Kontrol kepala buruk

o Tangis melengking

o Postur tidak lazim

Gangguan gerak volunteer, keseimbangan postural dan koordinasi gerak

Gangguan kinestetik, persepsi sensoris, kemampuan diskriminasi dua titik, strereognosis dan propioseptif

Kontraktur dan deformitas

Gejala penyerta:

Retardasi mental tapi tidak selalu ada

Strabismus

Gangguan pendengaran

Disartria

Pertumbuhan ekstremitas yang tidak sama

Scoliosis sering terjadi karena imbalance tonus

Kejang

Pemeriksaan Intelegensi (IQ):

Tidak semua CP memiliki tingkat IQ yang rendah

30-50% penderita CP mengalami retardasi mental

Tujuan: sebagai perkiraan prognosa dan penyusunan program

Klasifikasi Berat Ringannya CP

Ringan Sedang Berat

Tipe

Hemiplegia spastik

Diplegia spastik

Atetosis

Ataksia

Hemiplegia spastik

Diplegia spastik

Atetosis

Ataksia

Kuadriplegia spastik

Atetosis

Fungsi Hidup mandiri Hidup dibantu Tergantung total

MobilitasBerjalan mandiri, bisa dengan alat bantu

Mengayuh kursi roda mandiri, berjalan sangat tidak stabil atau merangkak

Kursi dorong

Fungsi tangan Tidak terbatas Terbatas Tidak bertujuan

Intelengensia > 70 70-50 < 50

Bicara Kalimat Frasa, kata tunggalTidak ada kata yang bisa dimengerti

Edukasi Sekolah umumSekolah umum dengan bantuan

Fasilitas edukasi khusus

Bekerja Pekerjaan penuh Pekerjaan dibantu Tidak bekerja

Prognosis jalan:

Sistem scoring pada anak >1 tahun

Diperiksa refleks primitive:

o 70% pasien CP spastik dapat ambulasi dengan/tanpa alat bantu

o Anak yang dapat duduk sendiri pada usia 2 tahun umumnya dapat berjalan dengan/tanpa alat bantu

o Anak yang belum dapat duduk sendiri pada usia 4 tahun, umumnya tidak akan dapat berjalan

Pengelolaan:

Medika mentosa

Rehabilitasi medik team

Tindakan medah (bila terlalu berat)

Sasaran Rehabilitasi Medik (harus realistic, sesuai keadaan penderita):

Aktivitas kehidupan sehari-hari

Komunikasi

Mobilisasi dan ambulasi:

o Mandiri tanpa alat bantu

o Mandiri dengan alat bantu

o Membutuhkan bantuan

Pendidikan

Sosialisasi

Problem Rehabilitasi

Impairtment:

o Keterlambatan perkembangan motorik

o Tonus otot abnormal (meninggi/menurun)

o Kelemahan otot

o Refleks primitive yang menetap

o Gereakan involunter

o Imbalans otot

o Kontraktus, deformitas, scoliosis

o Gangguan kognitif, oromotor, drooling, menelan, bicara, pendengaran, pengelihatan

Disabilitas:

o Gangguan komunikasi, aktvitas sehari-hari

o Mobilisasi dan ambulansi

Handicap:

o Interaksi social dalam keluarga dan masyarakat

o Pendidikan

Rehabilitasi Medik

- Merupakan kerja tim dari rehabilitasi medik

- Edukasi untuk orang tua/pengasuh

Fisioterapi:

Positioning, stretching, dan latihan langsung untuk mencegah kontraktur

Latihan penguatan dan ketahanan otot

Latihan keseimbangan dan koordinasi

Latihan bobath untuk mengurangu spastisitas

Letihan konturol postur

Latihan duduk, berdiri, jalan, dan transfer

Modalitas (terapi panas/dingin untuk mengurangi spastisitas dan nyeri)

Terapi Okupasi:

Latihan Aks

Latihan gerakan/fungsi tangan, keterampilan motorik halus

Penggunaan alat bantu adaptif

Terapi bermain

Terapi musik

Sensori integrasi

Sensory Integration Therapy

Memberikan stimulasi sensori (penglihatan, perabaan, pendengaran, pergerakan, keseimbangan) agar anak belajar mengintegrasikan input sensori untuk meningkatkan keterampilan motorik

ORTESA

Merupakan sepatu koreksi

Brache/orthose

Alat bantu jalan

Ukuran harus pas

Memperbaiki fungsi anak

Evaluasi berulang agar ukuran tepat

Pengawasan dan pengukuran lanjutan untuk akomodasi perubahan tumbuh kembang

Diperlukan pengenalan:

o Cara lepas dan pakai serta cara membersihkannya

o Waktu penggunaan

Peresepan harus dari dokter

Manfaat:

o Mengatasi keterbatasan fungsional

o Mencegah komplikasi

o Memfasilitasi fungsi

o Meminimalisasi kontraktur dan deformitas

o Melindungi otot yang lemah

o Melindungi jaringan paska operasi

“Keputusan untuk memberi brace dan tipe orthosa yang digunakan ditentukan oleh umur anak, level fungsional, kontrol motorik, tipe deformitas, dan komitmen penggunaan.”

Terapi Wicara

Gangguan menelan, drooling

o Manajemen feeding

o Stimulasi oromotor

o Latihan menelan

Gangguan bicara dan komunikasi

o Latihan oromotor, artikulasi, pengenalan benda, bahasa veral dan non-verbal

Psikolog:

- Tes IQ

- Psikoterapi

Sosial Medik:

- Evaluasi social ekonomi

- Pendidikan khusus, SLB, YPAC

SYNROM DOWN

Problem:

Hipotonia

Keterlambantan perkembangan motorik

Gangguan sensorik, kognitif, menelan dan bicara

AKS

Program Rehabilitasi Medik:

Fisioterapi:

o Stimulasi motorik kasar

o Propioseptik dan taktil

o Wight transferring

o Keseimbangan

Okupasi terapi

o Latihan keterampilan tangan

o Melakukan AKS

o Sensori integrasi

o Stimulasi kognisi dengan terapi beramin

Terapi wicara:

o Stimulasi bicara dan bahasa

o Refleks menelan dan oral motor

o Manajemen feeding

Ortosis: orthopedic shoes?

Konsultasi psikolog

o Evaluasi dan analisa IQ

o Sosialisasi

Edukasi: orang tua

AUTISME

Suatu gangguan neurodevelopmental yang kompleks dengan manifestasi perilaku, berupa deficit dalam 3 pilar utama:

o Interaksi social

o Komunikasi verbal dan non-verbal

o Pola perilaku yang terbatas dan berulang

Problem:

o Motorik kasar dan halus

o Sensorik dan persepi

o Kognitif: atensi, konsentrasi, orientasi

o Komunikasi dan interaksi social

o AKS: makan, minum, berpakaian, dll

o Pendidikan

Beberapa hal yang dijumpai pada orang autis seperti di gambar ini:

Rehabilitasi Medik

Terapi okupasi

o Aktifitas perawatan diri

o Keterampilan pra sekolah

o Fungsi motorik halus

o Sensori integrasi

o Terapi bermain dan terapi musik

Terapi wicara:

o Komunikasi verbal (berbicara dan berbahasa) non-verbal (menggeleng, mengangguk, menunjuk, melambai, mengangkat alis)

o Keterampilan social untuk membantu berkomunikasi dengan orang lain

Psikolog

Pendidikan khusus

KESIMPULAN

Deteksi dini dan intervensi dini kelainan tumbuh kembang anak dapat memberi hasil terapi yang baik pula

Rehabilitasi anak, berbeda dengan dewasa (bukan mempelajari kembali keterampilan yang hilang). Tapi mempelajari keterampilan motorik dan sosisal yang sesuai dengan tingkat perkembangan mereka

Pengetahuan tentang pembelajaran motorik yang normal, pertumbuhan dan perkembangan merupakan hal yang penting bagi terapi rehabilitasi medik pada anak masa pertumbuhan

Sebagai dotker umum, kita harus tahu diagnosis dan dimana letak kelainan pertumbuhan perkembangan kita. Sehingga ktia dapat melakukan koreksi pada kelainan bayi dan digiring menuju jalur perkembangan yang sesuai.