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CALL TO ACTION: ACTORS CASE STUDIES
Realizzato con il contributo educazionale di
Conseguenze a lungo termine dell’ipertensione arteriosa:
lo scompenso diastolico
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Il continuum cardiovascolareIl continuum cardiovascolare
Infarto miocardico
Scompenso cardiaco
Cardiopatia terminale
Rottura della placca
Fattori di rischio
IpertensioneIperlipidemia
Diabete
Aterosclerosi
Disfunzione endoteliale
Coronaropatia
Dilatazione/Rimodellamento
Angiotensina II
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Progressione dall’ipertensione Progressione dall’ipertensione allo scompenso cardiacoallo scompenso cardiaco
Normalestruttura e funzione
ventricolare
Ipertensione CHF
Scompenso cardiaco
conclamato
FumoDislipidemiaDiabete
ObesitàDiabete
Rimodellamentovent. sn.
IVS
IMDisfunzione
sistolica
Disfunzione diastolica
Disfunzionesubclinica vent.
sn
Tempo: decadi Tempo: mesi
Morte
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SodioSodioCatecolamineCatecolamineAngiotensinaAngiotensina
EtàEtàSessoSessoRazzaRazza
CaricoCaricoemodinamicoemodinamico
Ischemia Ischemia miocardicamiocardica
ContrattilitàContrattilitàridottaridotta
Alterato Alterato riempimentoriempimento
AritmieAritmieventricolariventricolari
Infarto Scompenso cardiaco Morte improvvisa
IpertrofiaIpertrofiaVSVS
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ECOECO
StudioStudioemodinamicoemodinamiconon-invasivonon-invasivo
InformazioneInformazionemorfologicamorfologica
Diametri
Spessori
Massa VS
Funzione
miocardica
L’ ecocardiogramma nel paziente iperteso
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35
30
25
20
15
10
5
0
Koren,Ann Int Med 1991
Valore prognostico dei differenti aspetti geometrici del ventricolo sinistro
40
30
20
10
0
Krumholz, JACC 1995
4
3
2
1
0
Verdecchia, JACC 1995
Geometria normale
Rimodellamento concentrico
Ipertrofia eccentrica
Ipertrofia concentrica
Incidenza di eventi a 10 anni (%)
Incidenza di eventi a 8 anni (%)
Incidenza di eventi (x 100 pazienti/anno )
Femmine Maschi
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IMVS = 155 g/mIMVS = 155 g/m22 SPR = 0.55SPR = 0.55
IVS ConcentricaIVS Concentrica
Ipertrofia concentrica del ventricolo sn Ipertrofia concentrica del ventricolo sn (IMV aumentato e spessore parietale relativo > 0.45)(IMV aumentato e spessore parietale relativo > 0.45)
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Ipertrofia eccentrica del ventricolo sn Ipertrofia eccentrica del ventricolo sn IMV aumentato e spessore parietale relativo < 0.45)IMV aumentato e spessore parietale relativo < 0.45)
IMVS = 135 g/mIMVS = 135 g/m22 SPR = 0.40SPR = 0.40
IVS EccentricaIVS Eccentrica
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Tempo all’evento (sett.)
Verdecchia P et al, Circulation 1998;97:48–54.
Probabilità di sopravvivenzalibera da eventi
Regressori Non-Regressori
40
50
60
70
80
90
100
0 100 200 300 400 500
Non-regressori (n = 60)
Regressori (n = 52)
p = 0,002
1
2
3
4
5
6
7
0
Percentuale di eventi (per 100 anni-paziente)
(%)
La regressione dell’IVS ha un valore prognostico predittivo
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N Engl J Med 2006;355:251-9
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N Engl J Med 2006;355:251-9
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Eur Heart J 2004; 25: 1214–1220
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Diagnosi ecocardiograficadi scompenso diastolico
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Funzione diastolicaFunzione diastolica
Metodica gold standard: cateterismo cardiacoMetodica gold standard: cateterismo cardiaco
Valutazione quantitativa di disfunzione Valutazione quantitativa di disfunzione diastolicadiastolica
EcocardiografiaEcocardiografia
Valutazione semiquantitativa (I-II-III-IV grado) di Valutazione semiquantitativa (I-II-III-IV grado) di disfunzione diastolicadisfunzione diastolica
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La diastoleLa diastole
Definizione cellulare
• è un processo metabolicamente attivo
• è dovuta a rottura dei legami actina-miosina e al reuptake del calcio nel reticolo sarcoplasmatico
• inizia a metà sistole e continua nel primo terzo della diastole
• non avviene contemporaneamente in tutte le cellule
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Definizione meccanicaDefinizione meccanica
• ↓↓ PV durante rilasciamento isovolumetricoPV durante rilasciamento isovolumetrico
• apertura mitrale quando PV < Paapertura mitrale quando PV < Pa
• riempimento rapido riempimento rapido
• diastasi con PV e Pa all’equilibrio (prosegue diastasi con PV e Pa all’equilibrio (prosegue riempimento per forza di inerzia)riempimento per forza di inerzia)
• contrazione atrialecontrazione atriale
La diastoleLa diastole
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Aspetti fisiologiciAspetti fisiologici
• rilasciamento attivorilasciamento attivo• recoil elasticorecoil elastico• caratteristiche intrinseche del miocardiocaratteristiche intrinseche del miocardio• carico ventricolare sinistrocarico ventricolare sinistro• interazione dei ventricoliinterazione dei ventricoli• resistenza del pericardioresistenza del pericardio
La diastoleLa diastole
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Indici ecocardiografici di rilasciamentoIndici ecocardiografici di rilasciamento
La valutazione mediante metodica Doppler di La valutazione mediante metodica Doppler di alcune variabili di velocità consente di alcune variabili di velocità consente di identificare:identificare:
• rapporto P ventricolo-atrio sin • modalità di rilasciamento ventricolare
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Lo studio Doppler ad onda pulsata del flusso transmitralico consente di descrivere:
• il modello di riempimento ventricolare • le sequenze temporali con cui esso avviene
La metodica è semplice e riproducibile
Doppler flusso mitralico
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• velocità onda E (riempimento precoce)
• tempo di decelerazione onda E (DT:167-231msec)
• diastasi
• velocità onda A (riempimento tardivo)
• E/A ≥ 0.75
• tempo di rilasciamento isovolumetrico (IVRT: 60-86msec)
EA
IVRT
Doppler flusso mitralico
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Sulla base del profilo di velocità Doppler, le modificazioni del riempimento diastolico possono essere classificate in 3 tipologie:
• alterazione del rilasciamento• pseudonormalizzazione• alterazione di tipo restrittivo
Doppler flusso mitralico
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IVRT ( 110 msec) vel E DT ( 240 msec) vel A inversione E/A (< 1)
Alterazione del rilasciamento (I grado)
• rallentato rilasciamento metabolicamente attivo• ↓ recoil elastico → ↓ effetto suzione
Doppler flusso mitralico
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Pseudonormalizzazione (II grado)
• ulteriore rallentamento di rilasciamento attivo• inizio alterazione compliance VS
P atriale sin è aumentata durante tutto il ciclo cardiaco, con una riduzione transitoria quando l’atrio si svuota → P atriale media → vel E DT vel A
Doppler flusso mitralico
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Alterazione di tipo restrittivo
grave↓ compliance VS → marcato ↑ P per lieve ↑ V
IVRT (< 60 msec) vel E DT ( 150 msec) vel A E/A ( 2)
revers (III grado)
irrevers (IV grado)
Doppler flusso mitralico
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Possibili dubbi interpretativi in pz con FE Possibili dubbi interpretativi in pz con FE normale tra:normale tra:
• spiccato ritorno elastico in soggetto normale spiccato ritorno elastico in soggetto normale con rilasciamento veloce con rilasciamento veloce (sangue risucchiato)(sangue risucchiato)
• ridotta compliance VS con elevata P atrialeridotta compliance VS con elevata P atriale
(sangue spinto)(sangue spinto)
Doppler flusso mitralico
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Per la diagnosi differenziale tra flusso normale
e flusso pseudonormale è necessario ricorrere
ad altri parametri:
• MANOVRA DI VALSALVA• FLUSSO VENOSO POLMONARE• TDI ANULUS MITRALICO
Doppler flusso mitralico
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Manovra di ValsalvaManovra di Valsalva
La riduzione del precarico determina:La riduzione del precarico determina:
• ↓ ↓ di tutte le velocità di tutte le velocità in in normalenormale (risposta (risposta ipovolemica)ipovolemica)
• ↓ ↓ E ↑A con ↓E/A (≥ 0.5) in E ↑A con ↓E/A (≥ 0.5) in pseudonormalepseudonormale (↓ P di riempimento e alterato rilasciamento)(↓ P di riempimento e alterato rilasciamento)
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• flusso anterogrado sistolico S (riempimento atriale durante contrazione VS)
• flusso anterogrado diastolico D (riempimento atriale durante riempimento ventricolare rapido)
• flusso retrogrado Ar dovuto alla contrazione atriale
Flusso venoso polmonare
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Pseudonormale (inversione del rapporto S/D)
• flusso anterogrado sistolico tende a
• flusso anterogrado diastolico
• velocità flusso retrogrado atriale
SD
Flusso venoso polmonare
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Restrittivo
• flusso anterogrado sistolico
• flusso anterogrado
diastolico • velocità e durata di
flusso retrogrado atriale (≥ 30 ms) S
D
Ar
Flusso venoso polmonare
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TDITDI
Studio delle velocità sistoliche e diastoliche regionali del tessuto miocardico
La valutazione TDI dell’escursione dell’anulus mitralico consente di stimare la velocità di accorciamento sistolico e di allungamento diastolico longitudinale del VS
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• onda positiva sistolica S’
• due onde negative diastoliche E’ A’
’
TDITDI
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E’
EDisfunzione diastolica
• ↓ E’ (< 10 cm/sec) costante per ogni grado di disfunzione
• E/E’ ≥ 15 quando P atr. sin > 15 mm Hg
TDITDI
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Vantaggi• Segnale interpretabile e riproducibile in 90% dei
soggetti• Andamento non bimodale di E’ in caso di disfunzione• Stretta correlazione E/E’ con Tau e dP/dt • Valutazione di funzione diastolica in FA e tachicardia
sinusale
Limiti• Valore normale E/E’ ≤ 8 → tra 8 e 15:
“zona grigia” in cui è necessario ricorrere ad altri criteri di valutazione
TDITDI
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Vene polmonari
Valsalva
Mitrale
Norm
TDI
III III IVGrado
PASmmHg
40
0
Progressione della disfunzione diastolica
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Paulus, W. J. et al. Eur Heart J 2007
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Paulus, W. J. et al. Eur Heart J 2007
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Paulus, W. J. et al. Eur Heart J 2007
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N Engl J Med 2006;355:251-9
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Eur Heart J 2004; 25: 1214–1220
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http://www.circulationaha.org