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J.M.C • 25 años
• Obesidad
• Dx DM2 HbA1c 10.2%
• Dislipidemia
• HTA
• SCA
Cambios terapéuticos en el estilo de vida: Síndrome de Ovarios Poliquísticos o Síndrome Metabólico Reproductivo
Dra. Lina Patricia Pradilla S.
MD internista – Endocrinóloga
Profesora Departamento de Medicina Interna UIS
Presidenta Capítulo Nororiental Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
Bucaramanga, 20 de agosto de 2016
Conflicto de interés
•Conferencista y medical advisor para • Eli-Lilly • Novo Nordisk • Sanofi
• Educación médica continuada de: • Amgen • Novo Nordisk • Sanofi
Agenda
•Definición del SOP (SMR)
• Efectos de CTEV en • Manifestaciones estéticas • Aspectos metabólicos • Aspectos reproductivos
Diagnóstico de SOP
Criterios de Rotterdam requiere al menos dos de: 1- Oligo/anovulación 2- Hiperandrogenismo clínico o bioquímico 3- Ovarios poliquísticos y exclusión de otras patologías
Criterios NIH requiere: 1- Oligo/anovulación y 2- Hiperandrogenismo clínico o bioquímico excluyendo otras etiologías
Cri
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/NIH
NIH
Fenotipos de SMR
Hiperandrogenismo Disfunción ovulatoria
Hiperandrogenismo Disfunción ovulatoria Ovarios Poliquísticos
Disfunción ovulatoria Ovarios Poliquísticos
Hiperandrogenismo Ovarios poliquísticos
Fenotipo NIH- SOP clásico- SMR
•∼ 7% mujeres premenopáusicas
•50-80% son obesas
•∼ 40% intolerancia a la glucosa (∼ 10% DM2)
•∼ 30-40% SOP tienen síndrome metabólico
•∼ 30% de obesas y ∼25% de DM2 premenopáusicas tienen SOP
SOP: síndrome complejo clínico
Folículos ováricos Anovulación Estrógenos
Aspectos psicosociales: imagen corporal, autoestima, depresión, ansiedad
Genética
Hirsutismo Acné Riesgo cardiovascular
Diabetes Mellitus Síndrome Metabólico
Estilo de Vida
Alteración menstrual Subfertilidad
Andrógenos Insulina
Cambios hormonales: Exacerbados por obesidad
El cambio del paradigma del SOP
Desórdenes reproductivos
Enfermedad metabólica
Jóvenes Viejas
• Desórdenes menstruales • Hirsutismo • Anticoncepción • Salud reproductiva • Infertilidad
• Complicaciones del embarazo • Calidad de vida • DM2 • Enfermedad cardiovascular • Riesgo de cáncer?
Enfoques multidisciplinarios
Metas del tratamiento del SRM
•Alivio de manifestaciones de hiperandrogenemia: hirsutismo, acné, alopecia •Manejo de las anormalidades y reducción de factores
de riesgo de DM2 y enfermedad cardiovascular. •Prevención de hiperplasia endometrial y carcinoma,
que ocurren como resultado de anovulación crónica •Anticoncepción en quienes no buscan embarazo • Inducción de ovulación en las que desean embarazo
Opciones de tratamiento Tratamiento estándar
• CTEV: pérdida de peso, ejercicio
• ACOS
• Metformina
• Progestágeno
• Antiandrógenos: espirinolactona, flutamida, ciproterona
• Clomifeno
• Gonadotrofinas (inducción de ovulación)
Terapias ”novedosas” para SMR
• Tiazolidinedionas • D-Chiro-Inositol • Modulación neuronal de
Kisspeptin-Neurokinina-Dynorphin (KNDy)
• GLP-1AR • Cx Bariátrica • CPAP para SAHOS • Moduladores de esteroidogénesis • Inhibidores de aromatasas
Agenda
•Definición del SOP (SMR)
• Efectos de CTEV en • Manifestaciones estéticas • Aspectos metabólicos • Aspectos reproductivos
CTEV en manifestaciones estéticas
Hiperandrogenemia
•Hiperandrogenemia: 80% casos
•Relación con I.R: • Relacionada con insulina, por SHBG • Revertida con sensibilizantes a insulina • Adiposidad visceral • Impacto modesto e indirecto sobre IR • No es clara la relación con rasgos metabólicos
•HA se exacerba con la obesidad
Frecuencia de las diferentes manifestaciones del SRM
56
52
44 42
36 35
31
24
14 11 11 11
0
10
20
30
40
50
60
Dificultad en perder peso Irregularidad menstrual Infertilidad Imbalance/exceso hormonal
Insulinorresistencia Hirsutismo Alta tendencia a ganar peso Ansiedad/Depresión
Aumento R metabólico Alopecia difusa Complicaciones en embarazo Quistes ováricos
Oral contraceptives versus physical exercise on cardiovascular and metabolic risk factors in women with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial
F Orio, G Muscogiuri, F Giallauria, S Savastano, P Bottiglieri, D Tafuri, P Predotti, G Colarieti, A Colao, S Palomba
Clinical Endocrinology Epub ahead 7 jul 2016
Summary Background Although oral contraceptives (OCs) are one the most widespread therapy in young polycystic ovary syndrome
(PCOS) women and physical exercise represents a crucial first step in the treatment of overweight and obese
PCOS, no studies were performed to compare the effects on cardiovascular risk (CVR) of OCs and physical
exercise in PCOS.
Objective To compare the effects of OCs administration and physical exercise on the CVR, clinical, hormonal and metabolic
parameters in PCOS women.
Methods One hundred and fifty PCOS women were enrolled and were randomized to OCs (3 mg drospirenone plus 30 μg
ethinyloestradiol), structured exercise training programme (SETP) or polyvitamin tablets. The intervention phase
study was of 6 months. Primary outcome was intima–media thickness (IMT) and flow-mediated dilation (FMD).
Secondary outcomes were clinical, hormonal and metabolic changes.
Results A significant reduction of IMT and a significant increase of FMD were observed in the SETP group after treatment.
Compared to baseline, in the SETP group, a significant improvement in anthropometric measures, insulin
sensitivity indexes, lipid profile, cardiopulmonary function, inflammatory markers and frequency of menses was
observed. Oral contraceptives use was associated with a significant decrease of hyperandrogenism and a
significant improvement of frequency of menses. Further, OCs use had a neutral effect on CVR risk factors.
Conclusion OCs effectively treat hyperandrogenism and menstrual disturbances, while SETP is more effective in improving
cardiometabolic profile and cardiopulmonary function in PCOS.
Clinical Endocrinology Epub ahead 7 jul 2016
CTEV no han mostrado beneficio en manifestaciones estéticas
Agenda
•Definición del SOP (SMR)
• Efectos de CTEV en • Manifestaciones estéticas • Aspectos metabólicos • Aspectos reproductivos
CTEV en manifestaciones metabólicas
SOP / SMR
Obesidad
Insulinorresistencia: hiperinsulinemia
Hiperandrogenemia
Factores de riesgo tradicionales: Obesidad central, dislipidemia, HTA, IOG
Disfunción SN simpático
Disbalance Hemostasia/ Fibrinólisis
Estrés oxidativo
Desórdenes del ánimo
Vitamina D Inflamación
Crónica
Aterosclerosis Prematura: Disfunción endotelial, grosor de íntima
media, calcificación coronaria
Diabetes gestacional, DM2, Enfermedad coronaria, ACV
Decisiones: todo cuesta
Suboptimal dietary intake is associated with cardiometabolic risk factors in women with polycystic ovary syndrome
Hart K, Barr S, Reeves S, Sharp K, Jeanes Y
Nutrition and Dietetics 2016;73:177
Abstract Aim Polycystic ovary syndrome (PCOS) is the most prevalent endocrine disorder in women and confers a substantial
health burden. It is important to explore modifiable extrinsic factors that contribute to disease risk. The aim of the
present study was to compare the dietary intake, physical activity and physiological characteristics of women with
PCOS with those of controls to identify lifestyle behaviours associated with known cardiometabolic risk factors.
Methods A seven-day food and activity diary was completed and anthropometric and biomarkers of type 2 diabetes mellitus and
cardiovascular disease risk were measured in 38 women with PCOS, and 30 controls, matched for age and body mass
index.
Results Similar energy intakes and activity levels were observed between groups. Percentage energy intakes from total,
saturated and monounsaturated fats were significantly higher (P = 0.008, P = 0.012 and P = 0.003, respectively) and
% energy from carbohydrate was significantly lower (P < 0.001) in participants with PCOS compared with controls (P <
0.001). Insulin levels, two hours after a glucose challenge, were significantly higher in PCOS participants compared
with controls (P = 0.029). Increased dietary glycaemic index appeared to be associated with a more negative
biochemical profile in women with PCOS compared to controls, being significantly associated with an increased waist
circumference and LDL-cholesterol and decreased HDL-cholesterol.
Conclusions The present study has identified suboptimal dietary patterns in women with PCOS, and highlighted dietary factors
associated with cardiometabolic risk factors that warrant monitoring in both lean and obese women with PCOS. Nutrition and Dietetics 2016;73:177
JCEM 2015;100:4048
Mujeres infértiles SOP
Sobrepeso/obesidad N= 149
Modificación estilo de vida
ACOS CTEV + ACOS
Inductor de ovulación: clomifeno 4 ciclos
Concepción: seguimiento trimestral
Desenlace primario: NACIDOS VIVOS
JCEM 2016:101:2658
CTEV con pérdida de 7% del peso corporal
• Reemplazo de comidas con frutas y verduras (Restricción 500Kcal/día)
• Actividad física (meta 150min/sem)
• Lecciones de cambio comportamental mensuales • Adaptadas de DPP
•Medicación para pérdida de peso (solo si IMC≥30kg/m2) • Sibutramina 5-15mg/día • Tras retiro de sibutramina en 2010 se usó orlistat 60mg/3v/día
JCEM 2015;100:4048
Porcentaje del cambio del AUC de glucosa (mg/dl*h)durante PTOG después de intervención preconcepcional de 16 semanas
-35
-25
-15
-5
5
15
25
35
ACOS (9.3 a 38.8) CTEV (-30.4 a -3.4) COMBINADO (-14.1 a 34.2)
*
* p<0.0001 vsCTEV y p<0.02 vs. ambos JCEM 2015;100:4048
Eur J Clin Nutrition 2016:1-7
Eur J Clin Nutrition 2016:1-7
Eur J Clin Nutrition 2016:1-7
Conclusión CTEV y metabólicas
• El consumo de alimentos de alto IG empeora el perfil metabólico
• Las pacientes con SOP tienen peor patrón de alimentación que sus pares con ovulación normal
•Dietas fraccionadas (6 porciones) mejoran índices de sensibilidad a la insulina.
Agenda
•Definición del SOP (SMR)
• Efectos de CTEV en • Manifestaciones estéticas • Aspectos metabólicos • Aspectos reproductivos
CTEV en fertilidad
JCEM 2015;100:2405
El bello La esposa
JCEM 2015;100:4048
Vale la pena los CTEV antes del tratamiento? PPCOS-II OWL-PCOS
Desenlace Clomifeno ACOS CTEV Combinado
Tasa de ovulación
Acumulada tras 4 ciclos
44.7% 46.1% 60.3% 67.1%
Tasa relativa (IC95%)
comparada con PPCOS-II
-- N.S RR:1.4 (1.1-1.7) p= 0.005
RR=1.5 (1.2-1.8) p < 0.0001
Tasa de Nacidos vivos por paciente
Acumulado después de 4
ciclos
10.4% 10.2% 26% 24%
Tasa relativa (IC95%)
comparada con PPCOS-II
RR=2.5 (1.3-4.6) p= 0.004
RR=2.3 (1.2-4.3) p=0.01
JCEM 2016:101:2658
Kaplan-Meier de nacidos vivos tras tto 16sem
JCEM 2015;100:4048
JCEM 2015;100:4048
Restricción calórica per se durante la preconcepción y concepción
puede tener efectos dañinos sobre sobre la competencia de oocitos
No se recomienda una restricción calórica intensiva y terapia de
fertilidad simultáneas
Conclusiones CTEV en fertilidad
• Incluya información del esposo • Obeso y fumador reduce posibilidad de éxito del
tratamiento de fertilidad
• CTEV preconcepcional en mujs con sobrepeso/obesidad y SOP mejora tasas de ovulación con clomifeno vs pretratamiento con ACOs • Es relativamente simple, seguro y bien tolerado • Necesita estudios mas grandes de NV
•Pretto con ACOs ofrece poco beneficio vs tto inmediato con inductores de ovulación