Insulinoma,

Insulinoma,Sndrome de Zollinger Ellisoneoutras neoplasisa pancreticasCamila OsiowyCarina Azevedo Dhiogo CorraJorge RothIsabelle Cunningham

Professores:Marcos S.James S.Curitiba, 19 de novembro de 2010Universidade PositivoInsulinoma

Camila OsiowyCarina Azevedo Dhiogo Cezar CorraJorge RothIsabelle CunninghamCuritiba, 19 de novembro de 2010Universidade Positivo

INTRODUONeo cl. das ilhotas pancreticas: + comum (70%)

Raro: 1:1.000.000

Tu neuroendcrinos do pncreas + freqente.

Hiperinsulinismo (tu pequenos e benignos).

Sintomas: neurovegetativos e neuroglicopnicos, secundrios hipoglicemia.

5-10% maligno com invaso local e/ou metstases distncia. > 3a a 7a dcadas

(46% e 54%, respectivamente). QC E DXHipoglicemia espontnea Sintomas neuropsiquitricos (50%)TRADE WHIPPLE:sintomas neuroglicopnicoshipoglicemia < 50 mg/dL reverso dos sintomas com a administrao de glicoseDosagem da glicemia em jejumQC E DXUS abdominal(S: 15%), TAC (S: 64%): difcil deteco *** AG + cateterizao venosa trans-heptica (CVTH) > S $$$ difcil realizao US intra-operatrio (USIO) localiza 90% deles (leso vasos esplnicos devido a mobilizao da glndula do retroperitnio) Ecoendoscopia (EE) visualizao total pncreas - excelente resoluo - (S: 80/90%).LOCALIZAOLocalizao difcil.> corpo e cauda do pncreasExtrapancretica entre 1% e 2%Insulinomas nicos: 80%-90%Insulinomas mltiplos: 10%-20%

TTO CXMelhor teraputica. Indicao: a) ingesto contnua de carboidratos (obesidade inviabiliza cx posteiormente); b) hipoglicemias severas e repetidas (comprometimento neurolgicos); c) histopatolgica no definida. *** Enucleao: leses nicas, superficiais, cabea do pncreas-- No usar em insulinoma maligno. Resseco: malignas, profundas, cauda, microadenomatose TTO CXAdm glicose intra-operatria -- proteger pcte -- orienta remoo -- sucesso procedimento

COMPLICAES:Fstulas***, pseudocistos, pancreatite agudaMenos frequente: colees purulentas intracavitrias Hiperglicemia PO: transitria e fisiolgica Persistncia: DM Sndrome de Zollinger Ellison

Camila OsiowyCarina Azevedo Dhiogo Cezar CorraJorge RothIsabelle CunninghamCuritiba, 19 de novembro de 2010Universidade Positivo

Conceitos GeraisCaractersticas ClnicasCaractersticas ClnicasCaractersticas Clnicas

DiagnsticofisioPatologiaFisiopatologiaFISIOPatologiaDuodenoStio de gastrinomas em at 60% dos pacientes;Maior incidncia de proximal para distalCritrios de malignidade:Incertos e no confiveis;Considera-se:Se emissor de metstases ou metasttico, ento maligno.Pacientes com S. da NEM 160 e 80% dos casos apresentam gastrinoma em duodeno, metastatizando para linfonodos regionaisTumores espordicos de pncreasLinfonodos locais;Diretamente para o fgado.PARA ESSES TUMORES, no existe correlao direta entre sobrevida e afeco de linfonodos.Crescimento lento;Pacientes com tumores metastticos podem viver por anos.Gastrectomia total em 1954 Paratireoidectomia em 1994 (comunicado de Ellison) estava bem em 1999.

LOCALIZAOAo redor da artria dorsal do pncreas;Duodeno;70% na primeira parte20% na segunda10% na terceira,zero na quarta.Linfonodos.Tringulo dos Gastrinomassuperiormente unio do ducto cstico e coldocolateralmente segunda e terceira pores do duodenoMedialmente juno do colo e corpo do pncreas. Gastrinomas so malignos, com metstase para fgado e linfonodos.

LOCALIZAOEm menor frequncia:

Paratireide Corao Estmago Rim

Fgado Ovrio Omento Jejuno.

Nestes locais os gastrinomas costumam apresentar menores taxas de metastatizao.

LOCALIZAOO mtodo de imagem para localizao:Ultrasonografia, arteriografia, CT e RNM;Mtodo mais atual o Scintigraphy Receptor Somatostatin (SRS):Cintilografia aps a administrao de octreotide radioativo, permite a localizao exata da doena e sua real extenso.O SRS sensvel para a localizao de gastrinomas primrios e metastticos.Alm do SRS deve-se complementar o diagnstico com uma tomografia computadorizada com contraste.Amostragem venosa portal de gastrina:Complicaes associadas ao procedimento e muitas vezes resultados equivocados.Ultrasonografia endoscpica melhor para gastrinomas duodenais.Frequentemente no possvel localizar o tumor antes da cirurgia. CIRURGIAUso de IBP desnecessria a gastrectomia. No ato cirrgico o abdmen explorado, da superfcie inferior do diafragma at o assoalho plvico.Fgado visualizado e palpado;Inspecionar o Fundo de Saco de Douglas e ovrios.Observar a presena de linfonodos mesentricos ou aderidos parede intestinal.Pequenos gastrinomas primrios livres:No mesentrio;Ao lado do duodeno;Parede do estomago;Acima da confluncia dos ductos hepticos;

Com o controle da secreo cida com IBP, tornou-se praticamente desnecessria a gastrectomia total no tratamento de gastrinomas, assim somente o tumor removido. Porm em alguns casos, a gastrectomia total indicada para pacientes que no obtiveram controle da hipersecreo gstrica com o tratamento clnico. Todos os pacientes que tenham SZE tm a indicao cirrgica para a remoo do tumor. Na cirurgia a secreo cida controlada com IBP oral ou parenteral.Antes do procedimento cirrgico sempre feita ou sempre tenta-se fazer a localizao do tumor, a TC e RNM so mais eficazes para tumores de grandes dimenses, especialmente, quando apresenta metstases hepticas.O acesso para a cirurgia por uma inciso mediana ou subcostal bilateral. Durante o ato cirrgico o abdmen deve ser explorado por completo, da superfcie inferior do diafragma at o assoalho plvico. Deve ser dada especial ateno para o fgado, espao sub-heptico direito e paraduodenal. Ele deve ser visualizado e palpado. Tambm deve ser inspecionado o Fundo de Saco de Douglas e ovrios. Ao intestino delgado e pelve, deve-se observar se existe a presena de linfonodos mesentricos ou aderidos parede intestinal.O exame deve ser minucioso e o cirurgio no deve deixar passar algum detalhe. Pequenos gastrinomas primrios podem aparecer livres no mesentrio, ao lado do duodeno, na parede do estomago e acima da confluncia dos ductos hepticos. Caso seja encontrado algum ndulo suspeito, deve-se retirar e fazer biopsia por congelamento. Massas superficiais no fgado devem ser retiradas e mandadas para a biopsia e as profundas podem ser feitas por aspirao com agulha fina.O lugar que tem maior incidncia de gastrinomas no Tringulo dos Gastrinomas delimitado pela unio do ducto cstico e coldoco superiormente, segunda e terceira pores do duodeno lateralmente, e juno do colo e corpo do pncreas medialmente.Assim como o fgado, o pncreas e o bao devem ser mobilizados para permitir a visualizao e palpao da parte posterior da cauda do pncreas e a cabea do pncreas mobilizada com uma manobra de Kocher.

21CIRURGIANdulo suspeito biopsia por congelamento;Massas superficiais retiradas e mandadas para a biopsiaProfundas aspirao com agulha fina.Pncreas e o bao mobilizados para visualizao e palpao da parte posterior da cauda do pncreas;Cabea do pncreas mobilizada Manobra de Kocher (rotao medial do duodeno).Soluo salina na cavidade abdominal ultrasonografia intra-operatria para gastrinomas pancreticos;A localizao de tumores duodenais difcil endoscopia intraoperatria com transiluminao da parede duodenal;

CIRURGIATumores pancreticos ressecados, cuidado para no lesar o ducto pancretico.Leso do ducto pancretico sutur-lo e colocar um dreno;Tumores na cabea do pncreas ressecados;Tumores em poro distal pancreatectomia distal.Taxa de mortalidade tem diminudo com resseco de Whipple;Tumores esquerda da artria mesentrica superior metstases hepticas e um comportamento mais agressivo;A soluo salina aplicada na cavidade abdominal facilita a ultra-sonografia intra-operatria.Ultra-sonografia intra-operatria mais palpao eficaz na localizao de 90% a 98% dos gastrinomas pancreticos.A localizao de tumores duodenais mais difcil do que a localizao de tumores pancreticos. Para a localizao de tumores duodenais utilizada a endoscopia intraoperatria com transiluminao da parede duodenal. A duodenotomia deve ser feita para a cirurgia de tumores duodenais, porm a ela deve evitar que ocorra leso do tumor durante a inciso e prejuzo papila.Tumores pancreticos devem ser ressecados sempre que for possvel, com cuidado para no lesar o ducto pancretico. Se houver leso do ducto pancretico deve-se sutur-lo e colocar um dreno. Tumores na cabea do pncreas devem ser ressecados e nos tumores de grandes propores em poro distal deve ser realizada uma pancreatectomia distal.A taxa de mortalidade tem diminudo nos ltimos dez anos por causa da resseco de Whipple, todos os relatos de remoo de gastrinoma da cabea do pncreas que antes no eram suscetveis a resseco, foram bem sucedidos.Os tumores localizados esquerda da artria mesentrica superior tm uma maior incidncia de metstases hepticas e um comportamento mais agressivo. Quando o tumor removido e feito acompanhamento, 50% dos pacientes ficam livres da doena inicial ou bioquimicamente recorrente por cinco anos. A recorrncia dos sintomas sempre vem acompanhada de um teste de secretina anormal.O tratamento para a doena metasttica ainda considerado insatisfatrio. A radioterapia e a quimioterapia so ineficazes. A combinao de doxorrubicina, estreptozocina e 5-fluorouracil tm uma baixa taxa de resposta e altamente txica. O ocretide e interferon alfa tambm apresentaram pouca resposta temporria e parcial.O tratamento cirrgico de metstases distncia por meio de processos citorreduo (debulking) parece ser til, e alguns pacientes tiveram prolongada a sobrevida ps-operatria.

23CIRURGIAA recorrncia dos sintomas sempre vem acompanhada de um teste de secretina anormal.A radioterapia e a quimioterapiaIneficazes;A combinao de doxorrubicina, estreptozocina e 5-fluorouracilBaixa taxa de resposta e altamente txica;O ocretide e interferon alfaPouca resposta;

CIRURGIAO tratamento cirrgico de metstases distncia por meio de processos citorreduo (debulking);SZE com mltiplos tumores duodenais no foi estabelecido um consenso.Clnica Mayo sugere que a cirurgia no seja indicada;A taxa de cura sem a resseco Wipple muito baixa (0% -10%);O aparecimento de tumor carcinide gstrico em pacientes com ZES / MEN 1 exige gastrectomia total.Na ausncia de doena espalhada, a laparotomia indicada para retardar a progresso dos tumores produtores de gastrina.Em pacientes com SZE e Neoplasia Endcrina Mltipla tipo1 (MEN1), que possuem mltiplos tumores duodenais e de ilhotas pancreticas, ainda no foi estabelecido um consenso. Porm um estudo realizado pela Clnica Mayo sugere que a cirurgia no seja indicada, j que nenhum paciente curado e poucos tumores so malignos.A MEN 1 inclui o desenvolvimento de hiperparatireoidismo primrio multifocal, tumores de ilhotas pancreticas e adenomas de hipfise. Alm disso, alguns pacientes podem apresentar manifestaes cutneas como angiofibromas e colagenomas e ainda podem desenvolver outras neoplasias como tumores carcinides, tumores de tiride, adenomas de adrenal, lipomas, feocromocitomas e meningiomas.A taxa de cura sem a resseco Wipple muito baixa (0% -10%).O aparecimento de tumor carcinide gstrico em pacientes com ZES / MEN 1 pode exigir uma gastrectomia total.Assim como todos os pacientes portadores de ZES / MEN 1 que tenham hiperparatireoidismo devem ser submetidos a paratiroidectomia. Acreditamos que, na ausncia de doena espalhada, a laparotomia indicada para retardar a progresso destes tumores produtores de gastrina.Em um relato de 151 pacientes operados entre 1981 e 1998, no qual 123 tinham gastrinomas espordicos, 28 tinham ZES / MEN 1. Gastrinomas foram localizados em 93% dos pacientes e em 100% nos ltimos 81 pacientes operados. Gastrinomas foram localizados no duodeno em 49% dos pacientes, no pncreas em 24%, nos linfonodos em 11%, e em outros locais em 9% dos pacientes, com 16%, tendo stios primrios desconhecidos. A taxa de sobrevida global em 10 anos foi de 94%, e 34% dos pacientes com gastrinomas espordicos estavam livres da doena em 10 anos, enquanto que nenhum dos casos de ZES / MEN 1 os pacientes estavam livres da doena.Os autores desta srie NIH concluram que em todos os pacientes com a forma espordica da doena metasttica ZES, h necessidade de se levar em considerao a explorao cirrgica.O papel da cirurgia em pacientes com ZES / MEN 1 permanece incerto.

25Outras neoplasisa pancreticasCamila OsiowyCarina Azevedo Dhiogo Cezar CorraJorge RothIsabelle CunninghamCuritiba, 19 de novembro de 2010Universidade Positivo

S. Verner Morrison VIPomaVIPCls D2 x TumorRelaxa musculatura lisaEsfago distal, estmago e vesculaContrai musculatura lisaIntestinalAumenta bile e suco pancreticoInibe secreo gstricaAumenta secreo de gua e eletrlitosS. Verner Morrison VIPomaSINAIS E SINTOMASDiarria aquosa (secretora)HipocalemiaHipovolemiaAcidoseAcloridriaHiperglicemiaHipercalcemiaErupo cutneaS. Verner Morrison VIPomaDIAGNSTICO

DIARRIA SECRETRIA+NVEIS ELEVADOS DE VIP+TUMOR PANCRETICOS. Verner Morrison VIPomaDIAGNSTICO DIFERENCIALSZELaxativosBacterianaParasitariaSndrome CarcinideS. Verner Morrison VIPomaTRATAMENTO

CLNICOOcreotdeo

CIRRGICOIndicao para todos os pacientesPancreatectomia distalResseco de metstases hepticasQT ineficazGLUCAGONOMASINAIS E SINTOMASDMANEMIAPERDA DE PESOERITEMA MIGRANTE NECROLTICO

GLUCAGONOMADIAGNSTICO

ERITEMA MIGRANTE NECROLTICO+NVEIS ELEVADOS DE GLUCAGON+TUMOR PANCRETICOGLUCAGONOMATRATAMENTO

CLNICOOcreotdeo e aminocidos EV

CIRRGICOMaioria malignoQT ineficazSOMATOSTINOMASINAIS E SINTOMASDM x HIPOGLICEMIA (10%)ESTEATORRIAHIPOCLORIDRIACLCULOS BILIARESICTERCIA OBSTRUTIVASOMATOSTATINOMADIAGNSTICO

CLCULOS BILIARES e ESTEATORRIA+NVEIS ELEVADOS DE SOMATOSTATINA+TUMOR PANCRETICOGLUCAGONOMATRATAMENTO

CIRRGICOMaioria malignoPancreatectomia caudalColecistectomia Tumor endcrino no-funcional do pncreas Sintomas: dor abdominal e ictercia resultantes de processos mecnicos ou pela massa tumoral.Maioria maligna e com metstase quando diagnosticado.O tratamento de escolha cirrgico

Terapia medicamentosa para tumor das ilhotas pancreticasDiazxido: usado na hiperinsulinemia, na preparao de pacientes para cirurgia e em terapia de manuteno para pacientes com insulinoma metastticoOctreotida: usado principalmente na Sndrome de Verner- MorrisonEstreptozocina combinada com fluorouracil : usado no carcinoma de clulas da ilhota, no tumor funcionante e no funcionante.Terapia medicamentosa para tumor das ilhotas pancreticasOs tumores de clulas da ilhota tem resposta varivel quimioterapia.A embolizao da artria heptica recomendada para pacientes com metstases hepticas, mas sem doena extra-heptica extensa.REFERNCIASARDENGH, Jos Celso; VALIATI, Loana Heuko; GEOCZE, Stephan. Identificao dos insulinomas pela ecoendoscopia. Rev. Assoc. Med. Bras., So Paulo, v. 50, n. 2,Apr. 2004 . Available from . access on 18 Nov. 2010. doi: 10.1590/S0104-42302004000200033.APODACA-TORREZ, Franz Robert et al . Insulinomas do pncreas: diagnstico e tratamento. Arq. Gastroenterol., So Paulo, v. 40, n. 2,June 2003 . Available from . access on 18 Nov. 2010. doi: 10.1590/S0004-28032003000200003.MEISTER, Ludimyla H. F. et al . Insulinoma Maligno Produzindo Hipoglicemia. Arq Bras Endocrinol Metab, So Paulo, v. 46, n. 5,Oct. 2002 . Available from . access on 18 Nov. 2010. doi: 10.1590/S0004-27302002000500015.