Campus Agronova Sites de Précieux et Saint Genest Malifaux

BP 204 42605 Montbrison Cedex

tél : 04 77 97 72 04 mail : cfppa.montbrison@educagri.fr

Cochez la filière demandée :

---------------------------------- Licence Professionnelle (Site de PRECIEUX)

Distrilia - (Partenariat Université Jean Monnet - Saint Etienne)

Licence Générale (Site de PRECIEUX)

Droit, Economie, Gestion (Partenariat CNAM saint Etienne) Spécialisation : Manager, Gérer et Organiser la distribution des produits novateurs de

la jardinerie.

Brevet de technicien Supérieur (Site de PRECIEUX sauf mention)

BTS ACSE - Analyse, Conduite et Stratégies de l’Entreprise agricole □ Site de PRECIEUX □ Site de ST GENEST MALIFAUX

BTS Génie des Equipements Agricoles (GDEA)

BTS Technico-Commercial – Produits Alimentaires et Boissons

BTS Technico-Commercial – Jardins et Végétaux d’Ornement

BTS Technico-Commercial – Animaux d’Elevage et de Compagnie

BTS Technico-Commercial – Agrofournitures ----------------------------------

CS Certificat Spécialisation – Production agricole en AB, Transformation et commercialisation (Campus de Saint Genest Malifaux)

Baccalauréat Professionnel CGEA (Saint Genest Malifaux) Conduite et Gestion de l’Exploitation Agricole

o Année 1 = Voie scolaire o Année 2 et 3 = Voie apprentissage

----------------------------------

Certificat d’Aptitude Professionnelle (Site de PRECIEUX)

CAP Métiers de l’Agriculture (Productions. Animales) CAP Employé de Vente (Produits Alimentaires) CAP BOUCHER (partenariat CFA des Mouliniers)

www.campus-agronova.fr

Collez ici une

photo d’identité

récente

ETAT CIVIL

Nom : _______________________________________

Prénom : _______________________________________

Adresse : _______________________________________

Téléphone : _____________Portable : ________________

Date de naissance : ______________________________

Lieu de Naissance : ______________________________

Adresse mail : ___________________________________

Permis de conduire obtenu : □ oui □ non □ en cours

N°Inscription Examen (si agricole) N°INA :_______________

Do

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Profession des parents

Père

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . Tél Portable Père : . . . . . . . . . . . . . .

Mère

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél Portable Mère : . . . . . . . . . . . .

Professions demandées pour Enquêtes statistiques nationales (enquêtes anonymes)

Etablissement actuel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dernière classe fréquentée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Si actuellement classe en apprentissage :

Dernière classe fréquentée avant apprentissage :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PIECES A JOINDRE

Copie bulletins de notes (année précédente et année en cours)

Un curriculum vitae (CV)

Une lettre de motivation pour la formation par apprentissage (voir place ci-contre à droite, 3ème page)

Si vous avez une « RQTH » ou un « PAI », merci de le préciser

SITUATION DE FAMILLE

□ RQTH

□ Identifié par une MDPH

□ Autres situations de handicap

Contacts entreprises Précisez si vous avez des contacts avec des entreprises dans le cadre de la formation par apprentissage

(Coordonnées, nom de l’interlocuteur…)

MON PROJET PROFESSIONNEL

Précisez le secteur d’activité souhaité, vos ambitions professionnelles après la formation

Cadre réservé à l’instruction du dossier :

COMMENT AVEZ-VOUS CONNU NOTRE CAMPUS ?

omment avez-vous connu notre campus ? □ Salon, lequel ? ………….………….

□ Par mon établissement scolaire

□ Publicité sur presse ? ………….…..

□ Professeur : (nom ?) ……………………

□ Publicité sur Internet ? …..………...

□ Entreprise : laquelle ? ………………..…..

□ Parcours Sup ?...............................

□ CIO ou Mission locale ?

Sur simple demande, afin de respecter la protection de vos données personnelles, ces informations peuvent être supprimées de nos fichiers (ou supprimées)

Demande à effectuer à l’adresse postale ou sur cfppa.montbrison@educagri.fr

Date de réception du dossier : le…………………………: