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Cáncer Pulmonar:Tratamiento Quirúrgico en 2007.
Estado del arte-SANIA
Claudio Suárez , Clínica Santa María, Santiago de ChileJornadas Oncológicas del Sur, Puerto Varas, 30 noviembre 2007
Cáncer Pulmonar
Al momento del diagnóstico– 80% son inoperables– Menos del 10% son etapa I
Beckles M., Chest 2003
En USA– Hay 173.700 nuevos casos al año– Mueren 164.440 pacientes por año– Sobrevida a 5 años < 14%
En Chile– 2051 muertes en año 2002– 2ª causa de muerte por cáncer
Cáncer Pulmonar
Wood A., NEJM 2004
INE, 2002
Epidemiología
Relación con Tabaquismo,Arsénico, Asbesto,Polución, Otros
En el Mundo 72/100.000 (USA y Japón 1°)
Necesidad de DiagnósticoPrecoz: UK, Memorial, Japón,Mayo Clinic
pulmón
gástricopróstata
colon
907050
Primer reporte cirujanos USA
Diagnóstico Precoz
TAC de Tórax Helicoidal Corte Fino sincontraste
Citología, Biología molecular
ANTE IMAGEN o CITOLOGIA SOSPECHOSA Fibrobroncoscopía- Biopsia directa y/o BTB Biopsia por Punción Transparietal VTC-VATS- Mediastinoscopía- Toracotomía
Evaluación del paciente
General, metabólica, performance status Funcional Respiratoria: espirometría, gases Cardiovascular: ECG reposo-esfuerzo, EcoC Locorregional: TAC Tx, FBC, Med, Vtc Diseminación: qué profundidad?
Estudio de Diseminación o Extensión Hueso Cintigrama Oseo
Hígado TAC Abdominal
Suprarrenales TAC Tórax o Abdomen
Cerebro TAC o RNM Encéfalo
5-10% metas óseas, suprarrenales y cerebrales asintomáticas 2-5% metas no pesquisadas en estudios ??
TNM hoy (Mountain, 1986-1995)
T1: criterios– < 3 cm– Rodeado de
parénquimapulmonar o pleuravisceral
– Bronquio lobar ovía aérea distal
TNM
T2: criterios
– > 3 cm– Invasión pleura
visceral– Compromiso
bronquio (2cmcarina), atelectasialobar
TNM
T3 compromiso de pleura mediastinica, parietal opared costal, bronquio fuente a menos de 2cm decarina, pericardio o diafragma , nervio frénico o grasamediastínica, atelectasia de un pulmón completo,tumor del sulcus superior
T4 compromiso de carina,tráquea, corazón,grandes vasos, esófago, n recurrente, vértebras oderrame pleural neoplásico. Nódulos metastásicosen el mismo lóbulo.
Los Los LinfáticosLinfáticos
!!NN00 Sin Sin compromiso ganglionarcompromiso ganglionar
!!NN11 Compromete los gangliosCompromete los ganglios del del pulmónpulmón y /o y /o
del del hilio pulmonar solamentehilio pulmonar solamente
!!NN22 Compromete los gangliosCompromete los ganglios del del mediastino mediastino
ipsilateralipsilateral y/o y/o subcarinalessubcarinales
!!NN33 Compromete los gangliosCompromete los ganglios del del mediastino mediastino
contralateralcontralateral y/o y/o los supraclaviculareslos supraclaviculares
Las Las MetástasisMetástasis
!!MM00 AusenciaAusencia de de MetástasisMetástasis
!!MM11 PresenciaPresencia de de Metástasis Metástasis
DemostradasDemostradas
((otro lóbulootro lóbulo,H,h,,H,h,srsr,c),c)
!!MMxx No se No se sabesabe
Kirschner-Nordman,1945
Naruke, 1989
Clasificación
T1N0M0 IAT2N0M0 IBT1N1M0 IIAT2N1M0 IIBT3N0M0 IIBT3N1M0 IIIAT1-3N2M0 IIIAT4N0-2M0 IIIBT1-3N3M0 IIIBM1 IV
Clasificación IASLC 2009
T1a < 2 cms T1b 2-3 cms T2a 3-5 cms T2b 5-7 cms T3 >7cms, adh a pared, nódulo mismo lóbulo T4 adh como t4 actual, nódulo otro lóbulo M1a derrame pleural neoplásico
*Rami Porta R, IASLC Seul 2007
Sobrevida Cáncer Pulmonar EEUU 1986-2004
Etapa %Sobrevida 1 año 5 años
IA 94 67IB 87 57IIA 89 55IIB 73 39IIIA 64 23IIIB 32-37 3-7IV 20 1
Woods A., NEJM 2004 Mountain CF, 1986
Tratamiento T1N0M0 IA CIR T2N0M0 IB CIR T1N1M0 IIA CIR + QT T2N1M0 IIB CIR + QT T3N0M0 IIB CIR + RT PARED + QT T3N1M0 IIIA CIR+RT+ QT T1-3N2 PREOP IIIA QT+CIR+RT TxN2 POSTOP IIIA CIR+QT+RT T4N0-2M0 IIIB QT+¿RT+CIR? T1-3N3M0 IIIB QT+RT-QT+¿MED-CIR? M1 cerebral única IV NC+RTCER+CIR-QT M1 otros única IV ¿Cir+QT+RT? M1 múltiple IV CP vs QT
Etapa IA (T1N0M0)
Cirugía Lobectomía + mapeo med (6 grupos) o LAM Resecciones limitadas: sin reserva funcional
respiratoria, alto riesgo, ¿<1cm adenoca biendiferenciado, Noguchi A-B?
Trabajos prospectivos y randomizadosdecían no resecciones menores (Ginsberg)
Sin Rol para RT ni QT, salvo contraindicaciónoperatoria
Etapa IB (T2N0M0)
Cirugía Lobectomía + mapeo o LAM Sin rol para resecciones menores Sin rol para QT (CALGB-2006) Sin rol para RT
Etapa IIA (T1N1M0)
Cirugía + QT
Lobectomía + LAM Izquierda compleja (hilio-ventana-bronquio largo,
supra aórtico difícil, subcarinal) QT post op resección completa IALT beneficio 4%? RT post op clásica deletérea (PORT)
Etapa IIB (T2N1M0 y T3N0M0)
T2N1M0: Cirugía + QT post op Lobectomía + LAM RT deletérea (PORT) QT post op (4%)
T3N0M0: Cirugía + Radioterapia + QT pop Lobectomía+Resección pared en block+LAM
– Resecciones menores pared sin sobrevida 5a (pleurectomía + RT)
RT en T3 pared, disminuye recidiva local, pero nomejora sobrevida, QT mejoraría sobrevida
QT neoadyuvante?
Etapa IIIA (T3N1M0 y T1-3N2M0)
T3N1M0 Cirugía (lobectomía+pared en block+LAM) + RT pared Rendimiento notablemente menor por N1 (cae de 22 a 9%) QT pre o post-op
N2 Cirugía sola es insuficiente (13%), en T3N2 es pésima (<5%) RT post op no mejora sobrevida QT post op mejora sobrevida QT pre op mejora sobrevida y resecabilidad
Resultados muy variables ¿?
T1N0M0 60- 80- 100 (90%) IAT2N0M0 38- 60- 80% IBT1N1M0 34- 45- 50% IIAT2N1M0 24- 41% IIBT3N0M0 15-22% IIBT3N1M0 9-18- 25% IIIAT1-3N2M0 13% IIIAT4N0-2M0 7-10% (6-12m) IIIBT1-3N3M0 3% IIIBM1 1% (3-6m) IV
Resultados del Tratamiento: sobrevida a 5 años
Linfadenectomía Mediastínica
Completa: Naruke 1967, Mountain, Martini,American Joint Committee 1976
Mapeo: RT post op PRN ( N(+)) Mapeo y Biopsia Rápida
– (+) LAM– (-) nada más
La radioterapia completa el trat. quirúrgico
Valor Real de LAMDiagnóstico y Pronóstico
Riquet et al. Paris. Cancer Radiother 1997;1:165-9Pronóstico en N2 según 1 o + estaciones
Kamiyoshihara et al. Japón Oncol Rep 1998;5:453-7LAM R2 tiene < recurrencia local que R1 y R0
Asamura…Naruke. J Thorac Cardiovasc Surg1999;117:1102-11 “permite informaciónpronóstica y posible beneficio en sobrevida”
Schinckel et al. Munchen. Chirurg 1999;70:179-83Skip 81% LAM incompletas o técnicamenteinsatisfactorias
LAM: Prospectivo y Randomizado
Izbicki et al, U Munich Ann Surg 1998;227:138-44
Estudio controlado, prospectivo y randomizadoNivel 1b de confiabilidad, no reproducidoMapeo vs LAM n= 169Intervalo libre enfermedad nsSobrevida ns
En subgrupo con enfermedad limitada a 1ganglio N1 o N2, LAM es mejor
Otras series nacionales
1021 CP hosp INT/265pac expl./222 resec, 1994-1999 IA 10, IB 31 (41 etapa I, 4% del total, <20% de operados) IIA 8, IIB 41 (49 etapa II) IIIA 61, IIIB 49 (110), IV 21 Sobrevida Promedio 17,33 m, Mediana 13.33, 5 años <20%
Correlaciones y deducciones:– N Tac/LAM 60%, MDC/LAM 70%– 90 pac etapas I y II operados (SV <40% a 5 años)– 132 pac etapas III y IV operados (sin sobrevida a 5 años)– 43 pac toracot exploradora (16.22%)
Guachalla 2003 , Rev Chil Cancerol y Hematol
Rol de la VTC en Nódulos PulmonaresNódulo Pulmonar Solitario INT 1993-97
104 pacientes, 57 mujeres, edad 59 malignos 46%, 85% ca pulm primarios,
adenocarcinomas 54% benignos hamartomas 24, TBC 15 74 toracotomías y 30 VTC mortalidad 0.96% en toracotomía 1993
Santolaya Suárez,,1998
Tratamientos quirúrgicos: LAM
En los 80 y 90…reseccionesoncológicas conlinfadenectomíamediastínica
Naruke
Tratamientos quirúrgicos
En los 90…Cirugía Video Asistida (VATS)..y LAM?
0
20
40
60
80
100
T1N0 T2N0
VTC
TORACOTOMIA
VATS vsToracotomía
Naruke Naruke T et al. Prognosis T et al. Prognosis and survival and survival in in resected lung resected lung carcinoma carcinoma based based in in the new internationalthe new internationalstaging systemstaging system. J . J Thorac Cardiovasc Surg Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:440-71988;96:440-7
Naruke Naruke T et al. T et al. National Cancer CenterNational Cancer Center, Tokio, , Tokio, JapanJapan. Presentado en V Congreso Sudamericano de. Presentado en V Congreso Sudamericano deCirugìa ToràcicaCirugìa Toràcica, Noviembre 1996, Noviembre 1996
Linfadenectomía por VATS
En Japón: NCC iguales resultados en etapasprecoces
En Chile: mi LAM tiene más de mapeo LAM adecuada: >16 ganglios en al menos 6
grupos, a derecha A izquierda: subcarinales super importantes,
resección bilateral??, difícil llegar a 16ganglios aún por toracotomía
Manejo actual de mediastino
VP PET/CT 70-90% VP TAC 60% VP MDC 70% VP mapeo malo < 70% VP mapeo bueno 80% VP LAM 90%
¿será necesaria LAM? Remediastinoscopia vs PET/CT
Resecciones limitadas
Ginsberg: solo en pacientes con funciónpulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA)
Naruke: T1 menores de 1 cm Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico o
vascular 1% ¿riesgo de LAM es mayor? Noguchi: clasificación histológica ABCDEF Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas
Resultados del Tratamiento Quirúrgico del Cáncer Pulmonar No Células Pequeñas Etapa I
C Suárez, F Suárez, L Rodríguez, FR Suárez, S Vogt y P ValentinClínica Santa María, U de Chile, U del Desarrollo y U Austral de ChileXVII Congreso Latinoamericano de Cirugía, FELAC, Santiago, 19 de noviembre 2007
Pacientes y Método 116 pacientes cpncp etapa I operados por 1
cirujano Desde enero 1998 a marzo de 2006 Se analizó para la serie:
– Tratamiento– Sobrevida global (Kaplan-Meyer, Actuarial )– Intervalo libre de enfermedad– Análisis estadístico se realizó con programa
computacional Minitab 13
Distribución porsexo y edad
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20n
edad
masc
fem
masc 1 3 10 12 14 20 7 4
fem 1 3 5 7 9 18 3 2
<45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 >75
Total de pacientes: 116 68 hombres y 48 mujeres Edad promedio: 64 años
Resultados
2otros
3Próstata
2Vejiga
2Tiroides
2Renal
4Mama
nTipo
15/11615/116 pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo
Hábito Tabáquico
De un total de 116 pacientes– Sólo hay un no fumador– 32% con IPA>40– 64% con IPA>20
48% de los pacientes tratadoscontinúa fumando
morbimortalidad
Mortalidad: 2/116 (<2%)– Pulmón blanco post neumonectomía– Pulmón blanco post RT/QT por linfoma
previo Morbilidad: 8/116 (7%)
– Infección herida op, fístula aérea– Neumopatía, atelectasias
Sobrevida Global
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
meses
so
bre
vid
a(
% )
Mortalidad alejada: 15 Fallecidos
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
1-12
mes
13-24
mes
25-36 37-48 49-60 >61
fallecidos
Mortalidad alejada
3 por enfermedades cardiovasculares 2 por infecciones 1 por cirrosis hepática 1 por fibrosis pulmonar 1 por EPOC 1 por cáncer de mama 6 por cáncer pulmonar diseminado
Sobrevida según tipo de cirugía
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69
meses
so
bre
vid
a (
% )
lobect
segm
Sobrevida según tamaño tumoral
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
meses
so
bre
vid
a (
% )
T1
T2
Sobrevida libre de enfermedad
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
meses
PF
S (
% )
Que dice esto?
89% sobrevida actuarial 79% libre enfermedad a los 5 años Sin diferencia T1 y T2 Sin diferencia en sobrevida entre
Resecciones menores y Lobectomía Res menores en T1 pequeños, Noguchi
AB, limitación funcional, alto riesgo
Pacientes en etapas precoces son curables
¡cómo encontrarlos?Programas detección precoz
¿Como convencerlos de operarse con TAC VPP 60%?Evaluación con PET-CT
“International Conference on Clinical PET
and Molecular Nuclear Medicine” IAEA - IPET 2007
Bangkok, Thailand 10 to 14 November 2007
EVALUATION OF PULMONARY TUMORS WITH 18F-FDG PET/CT
F. Redondo, F. Redondo, C. C. SuárezSuárez,, R. R. Pruzzo Pruzzo and H. and H. AmaralAmaral
Nuclear Medicine and PET/CT Center, Oncology Clinic,Arturo Lopez Perez Foundation (FALP), Santiago, CHILE.
Introduction:
••Correct caracterization of pulmonary nodules remains Correct caracterization of pulmonary nodules remains a a difficultdifficulttask for clinicianstask for clinicians..
•Helical CT has 98% sensivity, but only 60%specificity.
••PET PET alone alone has has sensivity sensivity 96% (83-100%), 96% (83-100%), specificity specificity 79%(52-100%)79%(52-100%)
••Sensivity and Specificity Sensivity and Specificity are are worse worse in in small lesionssmall lesions
••Sensivity is poor Sensivity is poor in in Bronchioloalveolar Bronchioloalveolar carcinomacarcinoma
••Many benign conditions Many benign conditions may be may be hipermetabolic and hipermetabolic and can can leadleadto false to false positive positive results results in PET in PET studiesstudies
Material and Method:
••158 patients (92 males and 66 females)158 patients (92 males and 66 females) with S with Solitaryolitary PPulmonaryulmonaryTumorsTumors were prospectively included in the study, mean age 63.1 were prospectively included in the study, mean age 63.1years (26-96).years (26-96).
••All patients had All patients had histopathologicalhistopathological study and/or clinical and study and/or clinical andcomplementary imaging follow up longer than 6 months.complementary imaging follow up longer than 6 months.
••68 patients had nodules of less than 30 mm and 90 had masses68 patients had nodules of less than 30 mm and 90 had massesbetween 31 and 120 mm.between 31 and 120 mm.
115 patients (72.8%) were classified as malignant:– Malignancy was demonstrated in 109/115 (94.8% PPV);
96 non small cell lung cancer (NSCLC), 6 small cell lungcancer (SCLC), and 7 metastases.
6 false positive: 4 infectious/inflammatory lesions and 2 adenoma tumors.
31 (19.6%) as benign– 4 were demonstrated malignant by biopsy (12.9% false negatives),
2 metastases of colorectal cancer, 1 metastasis of thyroid cancerand 1 of angiosarcoma.
12 (7.6%) as indeterminate.– 5 lesions malignant (41.7%), 3 lung cancers, 1 metastasis of
kidney cancer and 1 of colorectal cancer.
RESULTS
Female patient, 67 years old.Evaluated for right SPN, PET/CT demonstrated 15 mm diameterhypermetabolic nodule in the right middle lobe, SUV Max 3.6 g/ml,with no other lesions.Biopsy demonstrated adenocarcinoma, T1N0M0.
Male, 76 years old.Evaluated for left SPN,
PET/CT demonstrated18 mm diameter hypermetabolicnodule in the left lower lobe,SUV Max 8.2 g/ml,with no other lesions.
Biopsy: adenocarcinoma, T1N0M0.
– Positive Predictive Value for malignancy in theMalignant Group was 94.8%
– False Negatives in the Benign Group was 12.9%– Negative Predictive Value 87%
– Specificity 0.82– Sensivity 0.96– Accuracy 0.93
RESULTS
– Combined PET/CT is a reliable method for studypulmonary lesions,
with 94,8% positive predictive value for malignancy
and 87,1% negative predictive value
– In the indeterminate lesions 41.7% of malignancy wasfound, and then this patients need a biopsy
CONCLUSION
Thanks...
Cáncer PulmonarTratamiento Quirúrgico en Paciente
con Pobre Reserva Funcional
Claudio Suárez , Clínica Santa María, Santiago de ChileBuenos Aires, 20-21 de abril de 2007
Resecciones limitadas
Ginsberg: solo en pacientes con funciónpulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA)
Naruke: T1 menores de 1 cm Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico o
vascular 1% ¿riesgo de LAM es mayor? Noguchi: clasificación histológica ABCDEF Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas
Y ahora…
Chest 2007; 131:136-140 Kraeb et al USA y Canada 289 pacientes No hubo diferencia significativa en
pacientes estadío I, en sobrevida nirecidiva
La sobrevida podría ser mayor en T1con lobectomía
Y otro más
Br J Cancer 2005; 92:1033-37 Nakamura et al. Metaanalisis de 14 estudios 1887 lobectomías y 903 res limitadas No hubo diferencia significativa en la
sobrevida