1

2

TUMORI ALE TUMORI ALE CCĂII BILIARE ĂII BILIARE PRINCIPALEPRINCIPALE

3

TUMORILE BENIGNE TUMORILE BENIGNE ALE CĂII BILIARE ALE CĂII BILIARE

PRINCIPALEPRINCIPALE

4

PAPILOMULPAPILOMUL Tumoră sesilă, unică/multiplă Tumoră sesilă, unică/multiplă

papilomatopapilomatozza difua difuză a căilor biliareză a căilor biliare Potenţial malign, mai ales în Potenţial malign, mai ales în papilomatopapilomatozza a

difudifuză a căilor biliareză a căilor biliare

ADENOMULADENOMUL De obicei unicDe obicei unic În grosimea peretelui căii biliareÎn grosimea peretelui căii biliare

MIOBLASTOMULMIOBLASTOMUL Origine neurogenăOrigine neurogenă Aspect nodularAspect nodular

5

CLINICCLINIC Insidios, mimează litiaza sau disfuncţia sfincterianăInsidios, mimează litiaza sau disfuncţia sfincteriană Mimează cancerul de căi biliare cu icter cu/fără dureriMimează cancerul de căi biliare cu icter cu/fără dureri

PARACLINICPARACLINIC Ex. lab: teste funcţionale hepatice, markeri tumoraliEx. lab: teste funcţionale hepatice, markeri tumorali ERCP ERCP + citologie + citologie / puncţie-biopsie/ puncţie-biopsie Colangiografie: ERCP, PTCColangiografie: ERCP, PTC EcografieEcografie CTCT

TRATAMENTTRATAMENT Chirurgical datorită riscului de malignizareChirurgical datorită riscului de malignizare

6

TUMORILE MALIGNE TUMORILE MALIGNE ALE CĂII BILIARE ALE CĂII BILIARE

PRINCIPALEPRINCIPALE

7

• 95% sunt colangiocarcinoame 95% sunt colangiocarcinoame • 75% prezint75% prezintăă invazie perineural invazie perineuralăă• infiltrainfiltraţţia tumoralia tumoralăă dep depăşăşeeşşte te

marginile tumorii marginile tumorii îîn mucoasn mucoasăă îîn 27% n 27% din cazuri din cazuri şşi i îîn submucoasn submucoasăă înîn 75% din 75% din cazuricazuri

• 50% invazie vasculară50% invazie vasculară• 30% din cazuri prezint30% din cazuri prezintăă metastaze metastaze

ganglionareganglionare

8

LocalizareLocalizare

Colangiocarcinom Colangiocarcinom hilar = tumorhilar = tumoră ă KlatskinKlatskin

Colangiocarcinom al Colangiocarcinom al hepatocoledocului hepatocoledocului pedicularpedicular

Colangiocarcinom Colangiocarcinom de coledoc distalde coledoc distal

Forma difuzăForma difuză

9

Colangiocarcinom hilarColangiocarcinom hilar

Altmeier şi colab. – 1957Altmeier şi colab. – 1957 KlatskinKlatskin, 13 pacienţi - 1965 , 13 pacienţi - 1965

predilecpredilecţia pentru această localizareţia pentru această localizare Timp de 2 decenii, diagnostic necropticTimp de 2 decenii, diagnostic necroptic În prezent: diagnostic frecvent În prezent: diagnostic frecvent

preoperatorpreoperator

10

CLASIFICARE BISMUTH CLASIFICARE BISMUTH

11

IncidenţaIncidenţa

Cancer colecist : cancer CBP Cancer colecist : cancer CBP = 2= 2/1, /1, 3/13/1

La necropsii: 0,01-0,5%La necropsii: 0,01-0,5% Vârsta medie: 60 aniVârsta medie: 60 ani

12

EtiopatogenieEtiopatogenie Litiaza veziculară: 1/3 prezintă litiazăLitiaza veziculară: 1/3 prezintă litiază ParaParazitoze: Clonorchis sinesis (frecventă în zitoze: Clonorchis sinesis (frecventă în

Asia), Asia), Ascaris lumbricoidesAscaris lumbricoides inflama inflamaţieţie Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, Expunere la aflatoxine, clorura de vinil,

clorura de metilen, nitrozamine, benzidinăclorura de metilen, nitrozamine, benzidină Boala inflamatorie colonicăBoala inflamatorie colonică Colangita sclerozantă: 1/3 dezvoltă Colangita sclerozantă: 1/3 dezvoltă

colangiocarcinomcolangiocarcinom Chiste coledociene, boala Caroli Chiste coledociene, boala Caroli staz stazăă, ,

litiază, inflamaţielitiază, inflamaţie

13

Anatomie patologicăAnatomie patologică

MicroscopicMicroscopic Adenocarcinoame, cu diferite grade de Adenocarcinoame, cu diferite grade de

diferenţierediferenţiere Carcinom scuamos mucoepidermoidCarcinom scuamos mucoepidermoid CarcinoidCarcinoid Sarcom (leiomiosarcom, rabdomiosarcom)Sarcom (leiomiosarcom, rabdomiosarcom)

MacroscopicMacroscopic Forma infiltrativăForma infiltrativă Forma nodularăForma nodulară Forma papilarăForma papilară

14

DiseminareDiseminare

CanalarăCanalară ExtracanalarăExtracanalară LimfaticăLimfatică NervoasăNervoasă La distanţă: ficat, peritoneu, plămân, La distanţă: ficat, peritoneu, plămân,

oase, creieroase, creier

15

CLINICCLINIC

Perioadă preictericăPerioadă preicterică de scurtă duratăde scurtă durată necaracteristică: tulburări dispeptice, necaracteristică: tulburări dispeptice,

inapetenţă, scădere ponderală, jenă inapetenţă, scădere ponderală, jenă dureroasădureroasă

Perioadă ictericăPerioadă icterică icter progresiv icter progresiv pruritprurit dureridureri febră, frisoanefebră, frisoane hepatomegaliehepatomegalie ssemn Courvoisier-Terrieremn Courvoisier-Terrier

16

PARACLINICPARACLINIC

Examene de laboratorExamene de laborator Teste funcţionale hepatice: fosfataza alcalină Teste funcţionale hepatice: fosfataza alcalină de obicei de obicei

Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50 Hematologice: coagulare, anemie, leucocitozăHematologice: coagulare, anemie, leucocitoză Status nutriţional: hipoalbuminemieStatus nutriţional: hipoalbuminemie

Examene imagisticeExamene imagistice EcografieEcografie, Doppler, Doppler CT: extensie intrahepatică, limfadenopatie localăCT: extensie intrahepatică, limfadenopatie locală Colangiografie: Colangiografie: ERCPERCP, PTC, PTC Angiografie: invazia vascularăAngiografie: invazia vasculară

Examen histopatologic preoperator (citologie, Examen histopatologic preoperator (citologie, biopsie): ERCP, PTCbiopsie): ERCP, PTC

Laparoscopie: metastaze peritonealeLaparoscopie: metastaze peritoneale

17

Clasificare TNMClasificare TNM

Tx – tumora primară nu poate fi decelatăTx – tumora primară nu poate fi decelatăT0 – tumora primară neevidentăT0 – tumora primară neevidentăTis – carcinom in situTis – carcinom in situT1 – tumoră limitată la peretele ductalT1 – tumoră limitată la peretele ductal

T1a – mucoasăT1a – mucoasăT1b – muscularăT1b – musculară

T2 – tumora infiltrează conjunctivul pericanalarT2 – tumora infiltrează conjunctivul pericanalarT3 – tumora invadează organele vecine: ficat, T3 – tumora invadează organele vecine: ficat,

colecist, pancreas, stomac, duoden, colecist, pancreas, stomac, duoden, coloncolon

T

18

STADIALIZARESTADIALIZARE

Stadiul 0Stadiul 0 TisTis N0N0 M0M0

Stadiul IStadiul I T1T1 N0N0 M0M0

Stadiul IIStadiul II T2T2 N0N0 M0M0

Stadiul IIIStadiul III T1T1 N1N1 M0M0

T2T2 N1N1 M0M0

Stadiul IVaStadiul IVa T3T3

Stadiul IVbStadiul IVb M1M1

19

OBIECTIVE TERAPETICEOBIECTIVE TERAPETICE1. Înlăturarea

obstacolului2. Prevenirea colangitei3. Eradicarea tumorii

MODALITĂŢI MODALITĂŢI TERAPEUTICETERAPEUTICE

1. Endoscopie2. Radioterapie3. Chirurgie4. Chimioterapie

20

Rezecţia Rezecţia

Singurul tratament curativ Singurul tratament curativ

Rezecţia paliativă poate fi avantajoasă altor Rezecţia paliativă poate fi avantajoasă altor

metode terapeutice de rezolvare a icteruluimetode terapeutice de rezolvare a icterului Rezecabilitate: Rezecabilitate:

În Vest: 15-20% În Vest: 15-20% 35 35--60%60% în transplantul hepatic în transplantul hepatic În Japonia: 52-92% În Japonia: 52-92%

limfadenectomie radicallimfadenectomie radicalăă rezecţii de v. portărezecţii de v. portă rezecţii hepatice majorerezecţii hepatice majore

RezecţiaRezecţia În funcţie de localizarea tumoriiÎn funcţie de localizarea tumorii În funcţie de extensia localăÎn funcţie de extensia locală

21

Criterii de nerezecabilitateCriterii de nerezecabilitate boli asociate ce contraindică intervenţii chirurgicale de amploaremetastaze la distanţăpacienţii cu criterii de nerezecabilitate locală

• Interesarea bilaterală a ductelor intraheptice de ordinul doi

• Multifocalitatea tumorilor• Invazie extinsă a trunchiului de venă portă• Interesarea vaselor principale de partea controlaterală• Atrofia sau infecţia parenchimului incompatibil cu un

ficat restant viabil după rezecţie

INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI HEPATICE SAU AL VENEI PORTENU SE MAI CONSIDERĂ CONTRAINDICAŢIE DE REZECŢIE

22

REZECŢIAREZECŢIA Tumori de coledoc distal Tumori de coledoc distal

duodenopancreatectomieduodenopancreatectomie cu/fără prezervarea cu/fără prezervarea piloruluipilorului

Tumori de coledoc mediu Tumori de coledoc mediu re rezzececţţie CBPie CBP + + limfadectomie în pediculul hepaticlimfadectomie în pediculul hepatic

Tumori Klatskin Tumori Klatskin re rezecţie de cale biliară zecţie de cale biliară ±± rezecţie hepaticărezecţie hepatică

Lob caudat Lob caudat Hepatectomie dreaptă/stângăHepatectomie dreaptă/stângă Hepatectomie extinsă dreaptă/stângăHepatectomie extinsă dreaptă/stângă

Mortalitatea postoperatorie creşte la 10-30% dacă Mortalitatea postoperatorie creşte la 10-30% dacă se asociază rezecţia hepatică majorăse asociază rezecţia hepatică majoră

23

• se adresează stadiilor I şi II• implică rezecţia hepaticului

comun şi a bifurcaţiei • datorită invaziei în mucoasă

şi submucoasă la distantă de marginea macroscopică a tumorii, limita de rezecţie este cuprinsă între 1-1,5 cm

1.1.RezecRezecţţiiaa de c de căiăi biliare biliare

24

anastomoza a două sau mai multe canale hepatice cu ansă jejunală în Y

25

Rezecţia lobului caudatRezecţia lobului caudat Hepatectomie dreaptăHepatectomie dreaptă Hepatectomie stângăHepatectomie stângă Hepatectomie dreaptă extinsăHepatectomie dreaptă extinsă Hepatectomie stângă extinsăHepatectomie stângă extinsă Hepatectomie centralăHepatectomie centrală

2. 2. RezecRezecţţiiaa hepaticăhepatică

ÎnÎn doidoi

timpitimpiDupă După ligatura / ligatura / embolizareembolizarea selectivă a selectivă de venă de venă portăportă

26

frecvent invadat conexiuni vasculare şi biliare între lobul caudat şi calea biliară, respectiv vena portă.

• cele mai multe recidive 30% apar în lobul caudat

• autorii japonezi consideră obligatorie rezecţia de lob caudat

•asociată rezecţiei de cale biliară

•asociată hepatectomiei

2.1. Rezecţia lobului caudat

27

2.2. Hepatectomie dreaptă (extinsă)

28

2.3. Hepatectomie stângă (extinsă)

29

2.4. Hepatectomie centrală

• se adresează stadiilor IV (bifurcaţia de ordin II pe ambele canale neinvadată)

• segmentele IV, V şi VIII

• implică şi rezecţia hepaticului comun şi a bifurcaţiei

30

3. 3. RezecRezecţţiii i vascularvascularee arterialearteriale

31

44. Rezec. Rezecţţiii vascularei vasculare venoase venoase

32

Intubaţie chirurgicalăIntubaţie chirurgicală

ColedocotomieColedocotomie Foraj transtumoralForaj transtumoral Drenaj biliar extern: simplu, tip Kehr, cu tub în UDrenaj biliar extern: simplu, tip Kehr, cu tub în U ±± coledoco/hepatico-jejunoanastomoză cu stent coledoco/hepatico-jejunoanastomoză cu stent

transanastomotictransanastomotic

CândCând??1.1. Intraoperator se dovedeIntraoperator se dovedeşte a fi nerezecabilşte a fi nerezecabil2.2. Drenajul percutanat Drenajul percutanat // endoscopic nu este posibil endoscopic nu este posibil3.3. Apariţia colangitei severe recurente după stent Apariţia colangitei severe recurente după stent

montat percutanat sau endoscopicmontat percutanat sau endoscopic

33

By-pass chirurgicalBy-pass chirurgical

Tumori KlatskinTumori Klatskin Anastomoze hepatico-jejunaleAnastomoze hepatico-jejunale Anastomoze hepato-jejunaleAnastomoze hepato-jejunale

Tumori 1/3 medie, distalăTumori 1/3 medie, distală Anastomoze hepaticojejunaleAnastomoze hepaticojejunale Anastomoze coledocoduodenaleAnastomoze coledocoduodenale

34

Montare de stentMontare de stent PercutanatPercutanat

Stent convenţional: după o perioadă de drenaj Stent convenţional: după o perioadă de drenaj extern, urmat de dilataţieextern, urmat de dilataţie

Stent autoexpandabil: într-un singur timpStent autoexpandabil: într-un singur timp Problematic: creşterea overgrowth şi nu Problematic: creşterea overgrowth şi nu

ingrowth ingrowth montarea celui mai lung stent montarea celui mai lung stent

EndoscopicEndoscopic Poate beneficia de montarea percutanatPoate beneficia de montarea percutanatăă

transhepatictranshepaticăă a unui mandren a unui mandren-ghid-ghid Este de preferat metodei percutanate, fiind mai Este de preferat metodei percutanate, fiind mai

puţin invazivăpuţin invazivă

35

RadioterapieRadioterapie

Radioterapie externăRadioterapie externă 20-60 Gy20-60 Gy Postoperator: marcare cu clipuriPostoperator: marcare cu clipuri Reacţii adverse: duodenită, HDSReacţii adverse: duodenită, HDS

BrahiterapieBrahiterapie Iridium 192Iridium 192 30-50 Gy în asociere cu radioterapie externă 30-45 30-50 Gy în asociere cu radioterapie externă 30-45

GyGy Transhepatic sau endoscopic prin tuburi nasobiliareTranshepatic sau endoscopic prin tuburi nasobiliare

Radioterapie intraoperatorieRadioterapie intraoperatorie

36

ChimioterapieChimioterapie

Colangiocarcinomul de căi biliare este Colangiocarcinomul de căi biliare este cunoscut ca fiind chimiorezistent.cunoscut ca fiind chimiorezistent.

Probabil un rol mai mare în viitorProbabil un rol mai mare în viitor Regimuri sistemice: Regimuri sistemice:

FAMFAM FMFM F continuu, LV, M, DipiridamolF continuu, LV, M, Dipiridamol F continuu, Epirubicin şi Cisplatin F continuu, Epirubicin şi Cisplatin

intermitentintermitent ChimiChimiooterapie intraarterialăterapie intraarterială

37

HormonoterapieHormonoterapie??

Regresia Regresia creşterii creşterii tumorii tumorii prin prin administrarea deadministrarea de colecistokinin colecistokinină în ă în colangiocarcinomul metastatic la colangiocarcinomul metastatic la şoareceşoarece

38

39

TUMORILE DE TUMORILE DE COLECISTCOLECIST

40

TUMORILE TUMORILE BENIGNE DE BENIGNE DE

COLECISTCOLECIST

41

Foarte rare (5% din tumorile de colecist)Foarte rare (5% din tumorile de colecist) MicroscopicMicroscopic

Origine epitelialăOrigine epitelială: : adenomadenom, papilom, papilom Origine mezenchimatoasă: lipom, leiomiom, Origine mezenchimatoasă: lipom, leiomiom,

etcetc Macroscopic: dimensiuni miciMacroscopic: dimensiuni mici

SesileSesile PediculatePediculate

Majoritatea asimptomaticeMajoritatea asimptomatice; pot genera ; pot genera tulburări dispeptice, dureretulburări dispeptice, durere

Tratamentul Tratamentul Colecistectomie în formele simptomaticeColecistectomie în formele simptomatice Urmărire ecografică în formele asimptomaticeUrmărire ecografică în formele asimptomatice

! !

42

CANCERUL DE CANCERUL DE COLECISTCOLECIST

43

IncidenţăIncidenţă

2% din totalul cancerelor2% din totalul cancerelor Locul 5 în cadrul cancerelor digestiveLocul 5 în cadrul cancerelor digestive Cel mai frecvent cancer al căilor Cel mai frecvent cancer al căilor

biliarebiliare Vârsta medie: 65 aniVârsta medie: 65 ani

3/13/1 litia litiaza vezicularăza veziculară

44

EtiopatogenieEtiopatogenie

Litiaza veziculară: ¾ din cancerul de colecistLitiaza veziculară: ¾ din cancerul de colecist Vezicula de porţelan: ¼ Vezicula de porţelan: ¼

Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura de metilen, nitrozaminede metilen, nitrozamine

Refluxul pancreato-biliar, favorizat de Refluxul pancreato-biliar, favorizat de anomaliile de joncţiune coledoco-wirsungieneanomaliile de joncţiune coledoco-wirsungiene

Postrezecţie gastrică: la 20 ani risc de 14,7x Postrezecţie gastrică: la 20 ani risc de 14,7x Inflamaţia cronică din febra tifoidăInflamaţia cronică din febra tifoidă Chisturi coledocieneChisturi coledociene Tumori benigne: adenoamele colecistuluiTumori benigne: adenoamele colecistului

45

CLINICCLINIC

Asimptomatic o perioadă îndelungatăAsimptomatic o perioadă îndelungată În majoritatea cazurilor În majoritatea cazurilor

simptomatologia este dată de litiaza simptomatologia este dată de litiaza biliară asociatăbiliară asociată Diagnostic intraoperator sau Diagnostic intraoperator sau

histopatologic după colecistectomie histopatologic după colecistectomie însămânţare la orificiile de trocarînsămânţare la orificiile de trocar

Semne de invazie locală: icter Semne de invazie locală: icter mecanicmecanic

46

PARACLINICPARACLINIC

Examene de laboratorExamene de laborator Examene imagisticeExamene imagistice

Radiografie abdominală simplăRadiografie abdominală simplă Ecografie abdominalăEcografie abdominală CTCT ColangiografieColangiografie Arteriografie: invazie vascularăArteriografie: invazie vasculară

47

Clasificarea NevinClasificarea Nevin

Stadiul IStadiul I limitat la mucoasălimitat la mucoasă

Stadiul IIStadiul II depăşeşte musculara depăşeşte musculara mucoaseimucoasei

Stadiul IIIStadiul III extensie în muscularăextensie în musculară

Stadiul IVStadiul IV interesarea ggl. cisticinteresarea ggl. cistic

Stadiul VStadiul V invazia organelor invazia organelor adiacenteadiacente

48

Scorul NevinScorul Nevin

Gradele de diferenţiereGradele de diferenţiereII bine diferenţiatbine diferenţiatIIII moderat diferenţiatmoderat diferenţiatIIIIII slab diferenţiatslab diferenţiat

Scorul Nevin Scorul Nevin = = Stadiul Stadiul + Gradul+ Gradul

Dacă scorulDacă scorul > 6, nu > 6, nu supravieţuieşte la 1 supravieţuieşte la 1 an.an.

49

Clasificarea TNMClasificarea TNMT1 – T1 – tumora invadează lamina propria sau stratul tumora invadează lamina propria sau stratul

muscularmuscularT1a – tumora invadează lamina propriaT1a – tumora invadează lamina propriaT1b – tumora invadează muscularaT1b – tumora invadează muscularaT2 – tumora invadează conjunctivul perimuscular; T2 – tumora invadează conjunctivul perimuscular;

fără extensie dincolo de seroasă sau în ficatfără extensie dincolo de seroasă sau în ficatT3 – T3 – tumora perforează seroasa şi/sau invadează tumora perforează seroasa şi/sau invadează

un un organ adiacent (extensie sub 2 cm în ficat)organ adiacent (extensie sub 2 cm în ficat)T4 – T4 – tumora invadează peste 2 cm ficatul şi/sau tumora invadează peste 2 cm ficatul şi/sau

cel cel puţin 2 organe adiacente (stomac, duoden, puţin 2 organe adiacente (stomac, duoden, colon, pancreas, oment, CBP, orice colon, pancreas, oment, CBP, orice

interesare interesare a a ficatului)ficatului)

T

50

Clasificarea TNMClasificarea TNM

Nx – ggl. regionali nu pot fi evaluaţiNx – ggl. regionali nu pot fi evaluaţi

N0 – fără adenopatie regionalăN0 – fără adenopatie regională

N1 – metastaze în ggl. cistic, pericoledocieni N1 – metastaze în ggl. cistic, pericoledocieni şi/sau hilari (din lig. hepatoduodenal)şi/sau hilari (din lig. hepatoduodenal)

N2 – metastaze în ggl. peripancreatici (doar N2 – metastaze în ggl. peripancreatici (doar cap), periduodenali, periportali, cap), periduodenali, periportali,

celiaci celiaci şi/sau mezenterici superiorişi/sau mezenterici superiori

N

51

StadializareStadializare

Stadiul 0Stadiul 0 TisTis N0N0 M0M0 Stadiul IStadiul I T1T1 N0N0 M0M0 Stadiul IIStadiul II T2T2 N0N0 M0M0 Stadiul IIIStadiul III T3T3 N0N0 M0M0

T1T1 N1N1 M0M0T2T2 N1N1 M0M0T3T3 N1N1 M0M0

Stadiul IVaStadiul IVa T4T4 Stadiul IVbStadiul IVb N2N2

M1M1

52

TRATAMENTULTRATAMENTUL CURATIVCURATIV

RezecţieRezecţie Radioterapie adjuvantăRadioterapie adjuvantă Chimioterapie adjuvantăChimioterapie adjuvantă

PALIATIV (icter, stenoză digestivă)PALIATIV (icter, stenoză digestivă) ChirurgicalChirurgical EndoscopicEndoscopic PercutanPercutan RadioterapieRadioterapie ChimioterapieChimioterapie

53

CREŞTEREA CREŞTEREA REZECABILITĂŢII ŞI REZECABILITĂŢII ŞI SUPRAVIEŢUIRIISUPRAVIEŢUIRII

1. Diagnostic precoce

2. Colecistectomia profilactică

3. Chirurgie agresivă

4. Tratament adjuvant

54

COLECISTECTOMIA PROFILACTICĂ

INDICAŢII

1. litiaza biliară: asimptomatică NU !!!simptomatică

2. vezica biliară “ de porţelan ” chiar şi asimptomatică (risc de neoplazie la 25%)

3. tumori benigne de colecist cu diametru mai mare de 1cm (urmărire ecografică la 6 luni)

4. anomaliile de joncţiune pancreatico-biliară

55

CHIRURGIE AGRESIVĂ

Rezecţii hepatice

Rezecţii multiorgan: rezecţie hepatică

rezecţie de căi biliare

duodeno-pancreatectomia cefalică

rezecţii de colon

Limfadenectomia

56

Stadiul 0 şi IStadiul 0 şi I Colecistectomia simplă este suficientă

pentru acest stadiu Dacă tumora este dezvoltată la nivelul

cisticului este necesar examen extemporaneu din marginile de rezecţie; dacă acestea sunt pozitive se recomandă fie ablaţia întregului cistic sau chiar rezecţie de cale biliară cu anastomoză bilio-digestivă

+/- biopsie ggl. cistic sau paracoledocian !!! Abordul laparoscopic poate produce

însămânţări peritoneale sau la nivelul orificiilor de trocar numai în cazul perforării colecistului Excizia orificiilor de trocar

57

Stadiul IIStadiul II Colecistectomie Colecistectomie

radicală radicală cu excizia a minim 2-3 cu excizia a minim 2-3

cm din parenchimul cm din parenchimul hepatic corespunzător hepatic corespunzător patului colecistuluipatului colecistului

ccu rezecţia segmentelor u rezecţia segmentelor hepatice IVhepatice IVbb-V-V

Limfadenectomia ggl. Limfadenectomia ggl. din pediculul hepatic şi din pediculul hepatic şi peripancreaticiperipancreatici - - obligatorie datorită ratei obligatorie datorită ratei mare de metastaze mare de metastaze ganglionare (50%)ganglionare (50%)

58

REINTERVENŢIA ÎN STADIUL REINTERVENŢIA ÎN STADIUL IIII• Necesară în toate cazurile la care nu s-a recunoscut leziunea intraoperator sau este o descoperire a examenului anatomo-patologic• Ţesutul restant în patul hepatic şi absenţa limfadenectomiei reduc considerabil supravieţuirea la 5 ani 22-40%. •Dacă se reintervine şi se practică hepatectomia parenchimului corespunzător patului colecistului, supravieţuirea creşte la 80-88%

REREZECŢIA OBLIGATORIE

59

COLECISTECTOMIAEXTENSIVĂ RADICALĂRezecţia hepatică IVb, V, VI1. Limfadenectomie

regională (N1, N2)2. +/-Rezecţie CBP

STADIUL III

60

Stadiul IVa

• HEPATECTOMIA TRANSVERSĂ IVb, V, VI• HEPATECTOMIA DREAPTĂ EXTINSĂ LA STÂNGA• LIMFADENECTOMIE• +/- REZECŢIE CBP• +/- DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALICĂ

61

STADIUL IV AHepatectomie IVb-V-

VILimfadenectomie

62

STADIUL IV A• Hepatectomie tipică IV-V-

VI• DPC• Limfadenectomie

63

64

TUMORILE TUMORILE AMPULAREAMPULARE

65

TerminologieTerminologie Greşit interpretate în trecut drept cancere de cap Greşit interpretate în trecut drept cancere de cap

de pancreas cu supravieţuire la 5 ani ridicatăde pancreas cu supravieţuire la 5 ani ridicată Cancer periampular: Cancer periampular: ampulă, duoden, coledoc, ampulă, duoden, coledoc,

pancreaspancreas Originea histopatologicOriginea histopatologicăă a carcinoamelor a carcinoamelor

periampulare au importanperiampulare au importanţăţă relativ relativă,ă, deoarece deoarece terapeutica chirurgicalterapeutica chirurgicalăă este subordonat este subordonatăă aceloraaceloraşşi imperative oncologice.i imperative oncologice.

ImportanImportanţţa morfostructurala morfostructuralăă a acestor tumori, cel a acestor tumori, cel mai adesea greu de stabilitmai adesea greu de stabilit,, poate avea o poate avea o oarecare valoare prognosticoarecare valoare prognosticăă pe termen mediu pe termen mediu şşi i lung.lung.

66

Incidenţă, Incidenţă, anatomopatologieanatomopatologie

HistologicHistologic Majoritatea sunt adenocarcinoame Majoritatea sunt adenocarcinoame Pot fi şi: Pot fi şi:

adenoame (tumori benigne) adenoame (tumori benigne) sd. Gardner, sd. Gardner, uneori cu uneori cu secvenţă adenom-carcinomsecvenţă adenom-carcinom

carcinoidecarcinoide tumori neuroendocrinetumori neuroendocrine sarcoamesarcoame

Macroscopic:Macroscopic: Forma vegetantăForma vegetantă Forma ulceratăForma ulcerată Forma infiltrativăForma infiltrativă

Vârsta medie 60 aniVârsta medie 60 ani

67

ClinicClinic IcterIcter

Progresiv, colestaticProgresiv, colestatic Ondulant, intermitent Ondulant, intermitent necro necroză, spasm, ză, spasm,

edemedem AbsentAbsent

Pruritul poate precede icterulPruritul poate precede icterul DurereDurere AngiocolităAngiocolită Hemoragie digestivHemoragie digestivă superioară – ă superioară –

hematemeză, hematemeză, melenă, hemoragii ocultemelenă, hemoragii oculte Sd. de impregnare neoplazicăSd. de impregnare neoplazică

68

ParaclinicParaclinic Examene de laboratorExamene de laborator

AnemieAnemie Teste de colestazăTeste de colestază Markeri tumorali: CEA, CA 19-9Markeri tumorali: CEA, CA 19-9

Radiografie gastroduodenalăRadiografie gastroduodenală Endoscopie duodenală Endoscopie duodenală + punc+ puncţie-ţie-

biopsie, ecografie endoluminalăbiopsie, ecografie endoluminală Colangiografie iv, ERCP, PTCColangiografie iv, ERCP, PTC EcografieEcografie CTCT

69

Clasificarea TNMClasificarea TNMTx – tumora primară nu poate fi Tx – tumora primară nu poate fi

depistatădepistatăT0 – tumora primară neevidentăT0 – tumora primară neevidentăTis – carcinom in situTis – carcinom in situT1 – carcinom limitat la ampula VaterT1 – carcinom limitat la ampula VaterT2 – tumora invadează peretele T2 – tumora invadează peretele

duodenalduodenalT3 – tumora invadează T3 – tumora invadează < 2 cm < 2 cm

pancreasulpancreasulT4T4 – tumora invadează – tumora invadează > 2 cm > 2 cm

pancreasulpancreasul

T

70

StadializareStadializare

Stadiul 0Stadiul 0 TisTis N0N0 M0M0

Stadiul IStadiul I T1T1 N0N0 M0M0

Stadiul IIStadiul II T2T2 N0N0 M0M0

T3T3 N0N0 M0M0

Stadiul IIIStadiul III T1-3T1-3 N1N1M0M0

Stadiul IVStadiul IV T4T4 N0-1N0-1M0M0

T1-4T1-4 N0-1N0-1 M1M1

71

Diagnostic intraoperatorDiagnostic intraoperator

Explorarea palpatorieExplorarea palpatorie Colangiografie intraoperatorieColangiografie intraoperatorie Ecografie intraoperatorieEcografie intraoperatorie Coledocotomie Coledocotomie

cu explorare instrumentalăcu explorare instrumentală cu coledocoscopiecu coledocoscopie

Duodenotomie exploratorieDuodenotomie exploratorie AmpulotomieAmpulotomie Biopsie şi examen extemporaneuBiopsie şi examen extemporaneu

72

TratamentTratament Depinde de Depinde de

stadiul tumoriistadiul tumorii tarele asociatetarele asociate vârsta pacientuluivârsta pacientului

CurativCurativ rezecţie cu/fără drenaj biliar prealabil endoscopic / percutanat rezecţie cu/fără drenaj biliar prealabil endoscopic / percutanat

transhepatictranshepatic PaliativPaliativ

Derivaţii biliodigestive, digestiveDerivaţii biliodigestive, digestive Stent montat endoscopic / percutanat transhepaticStent montat endoscopic / percutanat transhepatic SfincterotomieSfincterotomie

Radioterapie, chimioterapie adjuvantă / de paliaţieRadioterapie, chimioterapie adjuvantă / de paliaţie

Supravieţuirea la 5 ani este de 35%.Supravieţuirea la 5 ani este de 35%.

73

TratamentTratament

1.1. Operaţii de exereză largă – Operaţii de exereză largă – duodenopancreatectomie cefalică duodenopancreatectomie cefalică cu/fără prezervare de pilor cu/fără prezervare de pilor = de = de elecelecţieţie

2.2. Operaţii de exereză limitată – Operaţii de exereză limitată – ampulectomieampulectomie

3.3. Operaţii paliative derivativeOperaţii paliative derivative Derivaţii bilio-digestiveDerivaţii bilio-digestive Derivaţii digestive: gastrojejunoanastomozăDerivaţii digestive: gastrojejunoanastomoză

74

75

76

Tumoră colecist stadiul II

Ex. histologic extemporaneu

ADENOCARCINOM

77

Rezecţie de cale biliară şi lob caudat

78

79

80

81

1.1. Pacienta in varsta de 49 ani se prezinta la clinica Pacienta in varsta de 49 ani se prezinta la clinica pentru prurit si colorarea galben intensa a pentru prurit si colorarea galben intensa a tegumentelor si sclerelor. La examenul clinic se tegumentelor si sclerelor. La examenul clinic se observa leziuni de grataj la nivelul flancului drept. observa leziuni de grataj la nivelul flancului drept. Pacienta neaga prezenta durerilor abdominale si Pacienta neaga prezenta durerilor abdominale si febrei, dar confirma prezenta scaunelor decolorate. febrei, dar confirma prezenta scaunelor decolorate. Examenele de laborator confirma BT de 15 mg/dl si Examenele de laborator confirma BT de 15 mg/dl si BD 13 mg/dl.BD 13 mg/dl.

Care este primul pas in managementul acestei Care este primul pas in managementul acestei paciente:paciente:

A.A. ColangioRMColangioRM

B.B. Ecografie abdominalaEcografie abdominala

C.C. Ecografie DopplerEcografie Doppler

D.D. CT abdominalCT abdominal

E.E. PT, PTT, INRPT, PTT, INR

82

2. Care este cea mai utila investigatie 2. Care este cea mai utila investigatie de efectuat la aceasta pacienta:de efectuat la aceasta pacienta:

A.A. EDSEDS

B.B. Ecografia abdominalaEcografia abdominala

C.C. ColangioRMColangioRM

D.D. Colangiografia percutanataColangiografia percutanata

E.E. ERCP cu citologie de periere ERCP cu citologie de periere

83

3.3. Ecografia abdominala deceleaza prezenta Ecografia abdominala deceleaza prezenta unui colecist de dimensiuni reduse, cu unui colecist de dimensiuni reduse, cu pereti supli, fara calculi, dilatatie pereti supli, fara calculi, dilatatie importanta de cai biliare intra- si importanta de cai biliare intra- si extrahepatice. Care este urmatorul pas in extrahepatice. Care este urmatorul pas in managementul pacientei?managementul pacientei?

A.A. CT abdominalCT abdominal

B.B. ColangioRMColangioRM

C.C. Radiografia pulmonaraRadiografia pulmonara

D.D. ERCP cu citologie de periereERCP cu citologie de periere

E.E. Laparotomie si colangiografie Laparotomie si colangiografie intraoperatorieintraoperatorie

84

4. ColangioRM pune in evidenta 4. ColangioRM pune in evidenta decalibrarea brusca a CBP in decalibrarea brusca a CBP in segmentul pedicular. Care este cea segmentul pedicular. Care este cea mai indicata masura de luat in mai indicata masura de luat in aceasta situatie?aceasta situatie?

A.A. Colecistectomie si drenaj biliar Colecistectomie si drenaj biliar externextern

B.B. Stent percutanatStent percutanat

C.C. LaparotomieLaparotomie

D.D. Stentorizare ERCPStentorizare ERCP

E.E. PT, INR, PTTPT, INR, PTT

85

5. Pacient de 64 ani, cunoscut cu diabet 5. Pacient de 64 ani, cunoscut cu diabet zaharat de 20 ani, operat in urma cu 10 zaharat de 20 ani, operat in urma cu 10 ani pentru litiaza veziculara, cand s-a ani pentru litiaza veziculara, cand s-a practicat colecistectomie laparoscopica, practicat colecistectomie laparoscopica, se prezinta cu icter sclerotegumentar se prezinta cu icter sclerotegumentar progresiv de cca 3 saptamani. progresiv de cca 3 saptamani. ColangioRM se constata CBP dilatata, cu ColangioRM se constata CBP dilatata, cu decalibrarea treptata in portiunea distala, decalibrarea treptata in portiunea distala, cu imagine lacunara cu diametrul de 7 cu imagine lacunara cu diametrul de 7 mm la nivel intrapancreatic. EDS normala, mm la nivel intrapancreatic. EDS normala, BT 5,2 mg/dl. Se intervine chirurgical si BT 5,2 mg/dl. Se intervine chirurgical si se practica coledocotomie exploratorie si se practica coledocotomie exploratorie si colangiografie intraoperatorie.colangiografie intraoperatorie.

86

87

Care este cea mai buna decizie de Care este cea mai buna decizie de luat la acest pacient?luat la acest pacient?

A.A. Drenaj biliar externDrenaj biliar extern

B.B. Operatie WhippleOperatie Whipple

C.C. Sfincterotomie transduodenalaSfincterotomie transduodenala

D.D. ColedocoduodenoanastomozaColedocoduodenoanastomoza

E.E. Coledocojejunoanastomoza pe ansa Coledocojejunoanastomoza pe ansa in Yin Y

F.F. Coledocojejunoanastomoza pe ansa Coledocojejunoanastomoza pe ansa in omegain omega

88

6. Pacient in varsta de 70 ani se prezinta cu 6. Pacient in varsta de 70 ani se prezinta cu stare generala buna, afebril, cu icter stare generala buna, afebril, cu icter progresiv de cca 2 saptamani, cu scadere progresiv de cca 2 saptamani, cu scadere ponderala de cca 5 kg in ultima luna. TA ponderala de cca 5 kg in ultima luna. TA 120/70 mmHg. Pacientul nu are APP. BT 120/70 mmHg. Pacientul nu are APP. BT este 10 mg/dl, BD 9 mg/dl, INR 1,2. Care este 10 mg/dl, BD 9 mg/dl, INR 1,2. Care este urmatorul pas in managementul acestui este urmatorul pas in managementul acestui pacient?pacient?

A.A. Administrare de vitamina K ivAdministrare de vitamina K iv

B.B. Ecografie abdominalaEcografie abdominala

C.C. ColangioRMColangioRM

D.D. HIDA(hepatobiliary iminodiacetic acid scan)HIDA(hepatobiliary iminodiacetic acid scan)

E.E. CT abdominalCT abdominal

89

7. Ecografia abdominala pune in evidenta 7. Ecografia abdominala pune in evidenta colecist destins de volum, cu pereti supli, colecist destins de volum, cu pereti supli, fara calculi sau sludge, CHIH si CBP fara calculi sau sludge, CHIH si CBP dilatate in amonte de o imagine dilatate in amonte de o imagine hiperecogena de cca 1 cm diametru, fara hiperecogena de cca 1 cm diametru, fara con de umbra posterioara la nivelul CBP. con de umbra posterioara la nivelul CBP. Care este urmatorul pas in managementul Care este urmatorul pas in managementul acestui pacient?acestui pacient?

A.A. CT abdominalCT abdominal

B.B. EKG si Rx pulmonarEKG si Rx pulmonar

C.C. ColangioRMColangioRM

D.D. Colangiografie intraoperatorieColangiografie intraoperatorie

E.E. LaparotomieLaparotomie

90

8. ColangioRm se confirma prezenta 8. ColangioRm se confirma prezenta formatiunii solide de CBP la nivelul formatiunii solide de CBP la nivelul pedicului hepatic. Care este pedicului hepatic. Care este urmatorul pas?urmatorul pas?

A.A. Stentorizare percutanataStentorizare percutanata

B.B. ERCP cu sfincterotomieERCP cu sfincterotomie

C.C. ERCP cu stentorizareERCP cu stentorizare

D.D. AngioRMAngioRM

E.E. LaparotomieLaparotomie

91

9. 9. AngioRM nu se evidentiaza invazia AngioRM nu se evidentiaza invazia vasculara la nivelul a. hepatice sau v. vasculara la nivelul a. hepatice sau v. porte. Care este urmatorul pas?porte. Care este urmatorul pas?

A.A. Operatie WhippleOperatie WhippleB.B. Rezectie segmentara de CBP cu Rezectie segmentara de CBP cu

reconstrctie biliara prin reconstrctie biliara prin hepaticojejunoanastomoza pe ansa in Yhepaticojejunoanastomoza pe ansa in Y

C.C. Stentorizare prin ERCPStentorizare prin ERCPD.D. Drenaj percutanat transhepatic sub Drenaj percutanat transhepatic sub

ghidaj CTghidaj CTE.E. Stentorizare percutanata transhepaticaStentorizare percutanata transhepatica

92

10. Pacienta in varsta de 52 ani se prezinta de urgenta 10. Pacienta in varsta de 52 ani se prezinta de urgenta pentru dureri intense la nivelul hipocondrului drept, pentru dureri intense la nivelul hipocondrului drept, insotite de greta, varsaturi alimentare si febra. La insotite de greta, varsaturi alimentare si febra. La examenul local abdominal se constata aparare examenul local abdominal se constata aparare musculara in hipocondrul drept si impastare la acest musculara in hipocondrul drept si impastare la acest nivel. Hg este 11 g/dl, WBC 11.500/mm3, PLT nivel. Hg este 11 g/dl, WBC 11.500/mm3, PLT 250.000/mm3, BT 1,2 g/dl, INR 0,9. Pacienta afirma o 250.000/mm3, BT 1,2 g/dl, INR 0,9. Pacienta afirma o scadere ponderala de cca 10 kg in ultimele 2 luni si scadere ponderala de cca 10 kg in ultimele 2 luni si astenie fizica marcata.astenie fizica marcata.Care este urmatorul pas in managementul acestei Care este urmatorul pas in managementul acestei paciente?paciente?

A.A. Montare sonda nasogastricaMontare sonda nasogastricaB.B. Administrare iv de SF cu KCl 15 mEcq/l, Cefort 1g la 8 Administrare iv de SF cu KCl 15 mEcq/l, Cefort 1g la 8

oreoreC.C. Montare cateter iv si recoltare probe de sange pentru Montare cateter iv si recoltare probe de sange pentru

culturaculturaD.D. Ecografie abdominalaEcografie abdominalaE.E. Laparotomie de urgentaLaparotomie de urgenta

93

11. Pacienta de 39 ani se interneaza pentru 11. Pacienta de 39 ani se interneaza pentru icter ondulant, febra, frisoane si paloare icter ondulant, febra, frisoane si paloare tegumentara. Pacienta a avut 2 nasteri, tegumentara. Pacienta a avut 2 nasteri, 1 avort si a fost diagnosticata cu fibrom 1 avort si a fost diagnosticata cu fibrom uterin subseros. Care este urmatorul pas uterin subseros. Care este urmatorul pas in managementul acestei paciente?in managementul acestei paciente?

A.A. Ecografia abdominalaEcografia abdominala

B.B. CT abdominalCT abdominal

C.C. RMRM

D.D. Ecografie pelvinaEcografie pelvina

E.E. EDSEDS

94

Ecografia abdominala deceleaza Ecografia abdominala deceleaza prezenta de dilatatie moderata de prezenta de dilatatie moderata de CBIH si CBP, colecist globulos, fara CBIH si CBP, colecist globulos, fara calculi sau sludge. Care este urmatorul calculi sau sludge. Care este urmatorul pas de urmat la aceasta pacienta?pas de urmat la aceasta pacienta?

A.A. EDSEDS

B.B. Duodenoscopie si biopsieDuodenoscopie si biopsie

C.C. CT adominalCT adominal

D.D. FBOTFBOT

E.E. ColangioRMColangioRM