Cancer CBP Colecist Ampula

Download Cancer CBP Colecist Ampula

Post on 06-Dec-2014

132 views

Category:

Documents

14 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Cancer cale biliara principalaAmpula rectala

TRANSCRIPT

<p>1</p> <p>TUMORI ALE CII BILIARE PRINCIPALE</p> <p>2</p> <p>TUMORILE BENIGNE ALE CII BILIARE PRINCIPALE</p> <p>3</p> <p>PAPILOMUL Tumor sesil, unic/multipl papilomatoza difuz a cilor biliare Potenial malign, mai ales n papilomatoza difuz a cilor biliare ADENOMUL De obicei unic n grosimea peretelui cii biliare</p> <p>MIOBLASTOMUL Origine neurogen Aspect nodular4</p> <p>CLINIC Insidios, mimeaz litiaza sau disfuncia sfincterian Mimeaz cancerul de ci biliare cu icter cu/fr dureriPARACLINIC Ex. lab: teste funcionale hepatice, markeri tumorali ERCP + citologie / puncie-biopsie Colangiografie: ERCP, PTC Ecografie CT TRATAMENT Chirurgical datorit riscului de malignizare5</p> <p>TUMORILE MALIGNE ALE CII BILIARE PRINCIPALE</p> <p>6</p> <p>95% sunt colangiocarcinoame 75% prezint invazie perineural infiltraia tumoral depete marginile tumorii n mucoas n 27% din cazuri i n submucoas n 75% din cazuri 50% invazie vascular 30% din cazuri prezint metastaze ganglionare7</p> <p>Localizare</p> <p>Colangiocarcinom hilar = tumor Klatskin Colangiocarcinom al hepatocoledocului pedicular Colangiocarcinom de coledoc distal Forma difuz8</p> <p>Colangiocarcinom hilar </p> <p>Altmeier i colab. 1957 Klatskin, 13 pacieni - 1965 predilecia pentru aceast localizare Timp de 2 decenii, diagnostic necroptic n prezent: diagnostic frecvent preoperator</p> <p>9</p> <p>CLASIFICARE BISMUTH</p> <p>10</p> <p>Incidena</p> <p>Cancer colecist : cancer CBP = 2/1, 3/1 La necropsii: 0,01-0,5% Vrsta medie: 60 ani</p> <p>11</p> <p>Etiopatogenie</p> <p>Litiaza vezicular: 1/3 prezint litiaz Parazitoze: Clonorchis sinesis (frecvent n Asia), Ascaris lumbricoides inflamaie Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura de metilen, nitrozamine, benzidin Boala inflamatorie colonic Colangita sclerozant: 1/3 dezvolt colangiocarcinom Chiste coledociene, boala Caroli staz, litiaz, inflamaie12</p> <p>Anatomie patologic</p> <p>Microscopic </p> <p>Adenocarcinoame, cu diferite grade de difereniere Carcinom scuamos mucoepidermoid Carcinoid Sarcom (leiomiosarcom, rabdomiosarcom)Forma infiltrativ Forma nodular Forma papilar</p> <p>Macroscopic </p> <p>13</p> <p>Diseminare</p> <p>Canalar Extracanalar Limfatic Nervoas La distan: ficat, peritoneu, plmn, oase, creier</p> <p>14</p> <p>CLINIC</p> <p>Perioad preicteric </p> <p>Perioad icteric </p> <p>de scurt durat necaracteristic: tulburri dispeptice, inapeten, scdere ponderal, jen dureroas icter progresiv prurit dureri febr, frisoane hepatomegalie semn Courvoisier-Terrier15</p> <p>PARACLINIC</p> <p>Examene de laborator </p> <p>Examene imagistice </p> <p>Teste funcionale hepatice: fosfataza alcalin de obicei Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50 Hematologice: coagulare, anemie, leucocitoz Status nutriional: hipoalbuminemie Ecografie, Doppler CT: extensie intrahepatic, limfadenopatie local Colangiografie: ERCP, PTC Angiografie: invazia vascular</p> <p>Examen histopatologic preoperator (citologie, biopsie): ERCP, PTC Laparoscopie: metastaze peritoneale16</p> <p>Clasificare TNM</p> <p>T</p> <p>Tx tumora primar nu poate fi decelat T0 tumora primar neevident Tis carcinom in situ T1 tumor limitat la peretele ductal T1a mucoas T1b muscular T2 tumora infiltreaz conjunctivul pericanalar T3 tumora invadeaz organele vecine: ficat, colecist, pancreas, stomac, duoden, colon17</p> <p>STADIALIZAREStadiul Stadiul Stadiul Stadiul 0 I II III Tis T1 T2 T1 T2 T3 N0 N0 N0 N1 N1 M0 M0 M0 M0 M0 M118</p> <p>Stadiul IVa Stadiul IVb</p> <p>OBIECTIVE TERAPETICE1. nlturarea obstacolului 2. Prevenirea colangitei 3. Eradicarea tumorii</p> <p>MODALITI TERAPEUTICE1. 2. 3. 4. Endoscopie Radioterapie Chirurgie Chimioterapie19</p> <p>Rezecia</p> <p>Singurul tratament curativ</p> <p>Rezecia paliativ poate fi avantajoas altormetode terapeutice de rezolvare a icterului Rezecabilitate: </p> <p>n Vest: 15-20% 35-60% n transplantul hepatic n Japonia: 52-92% limfadenectomie radical rezecii de v. port rezecii hepatice majore</p> <p>Rezecia </p> <p>n funcie de localizarea tumorii n funcie de extensia local20</p> <p>Criterii de nerezecabilitateboli</p> <p>asociate ce contraindic intervenii chirurgicale de amploare metastaze la distan pacienii cu criterii de nerezecabilitate local </p> <p>Interesarea bilateral a ductelor intraheptice de ordinul doi Multifocalitatea tumorilor Invazie extins a trunchiului de ven port Interesarea vaselor principale de partea controlateral Atrofia sau infecia parenchimului incompatibil cu un ficat restant viabil dup rezecie</p> <p>INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI HEPATICE SAU AL VENEI PORTE NU SE MAI CONSIDER CONTRAINDICAIE DE REZECIE</p> <p>21</p> <p>REZECIA</p> <p>Tumori de coledoc distal duodenopancreatectomie cu/fr prezervarea pilorului Tumori de coledoc mediu rezecie CBP + limfadectomie n pediculul hepatic Tumori Klatskin rezecie de cale biliar rezecie hepatic </p> <p>Lob caudat Hepatectomie dreapt/stng Hepatectomie extins dreapt/stng</p> <p>Mortalitatea postoperatorie crete la 10-30% dac se asociaz rezecia hepatic major22</p> <p>1.Rezecia de ci biliare se adreseaz stadiilor I i II implic rezecia hepaticului comun i a bifurcaiei datorit invaziei n mucoas i submucoas la distant de marginea macroscopic a tumorii, limita de rezecie este cuprins ntre 1-1,5 cm</p> <p>23</p> <p>anastomoza a dou sau mai multe canale hepatice cu ans jejunal n Y</p> <p>24</p> <p>2. Rezecia hepatic</p> <p>Rezecia lobului caudat Hepatectomie dreapt Hepatectomie stng Hepatectomie dreapt extins Hepatectomie stng extins Hepatectomie central</p> <p>n doi timpi Dup ligatura / embolizarea selectiv de ven port</p> <p>25</p> <p>2.1. Rezecia lobului caudatfrecvent invadat conexiuni vasculare i biliare ntre lobul caudat i calea biliar, respectiv vena port. cele mai multe recidive 30% apar n lobul caudat</p> <p> autorii japonezi consider obligatorie rezecia de lob caudatasociat rezeciei de cale biliar asociat hepatectomiei26</p> <p>2.2. Hepatectomie dreapt (extins)</p> <p>27</p> <p>2.3. Hepatectomie stng (extins)</p> <p>28</p> <p>2.4. Hepatectomie central</p> <p> se adreseaz stadiilor IV (bifurcaia de ordin II pe ambele canale neinvadat) segmentele IV, V i VIII implic i rezecia hepaticului comun i a bifurcaiei</p> <p>29</p> <p>3. Rezecii vasculare arteriale</p> <p>30</p> <p>4. Rezecii vasculare venoase</p> <p>31</p> <p>Intubaie chirurgical</p> <p>Coledocotomie Foraj transtumoral Drenaj biliar extern: simplu, tip Kehr, cu tub n U coledoco/hepatico-jejunoanastomoz cu stent transanastomotic</p> <p>Cnd? 1. Intraoperator se dovedete a fi nerezecabil 2. Drenajul percutanat / endoscopic nu este posibil 3. Apariia colangitei severe recurente dup stent montat percutanat sau endoscopic32</p> <p>By-pass chirurgical</p> <p>Tumori KlatskinAnastomoze hepatico-jejunale Anastomoze hepato-jejunale</p> <p>Tumori 1/3 medie, distalAnastomoze hepaticojejunale Anastomoze coledocoduodenale</p> <p>33</p> <p>Montare de stent</p> <p>Percutanat </p> <p>Stent convenional: dup o perioad de drenaj extern, urmat de dilataie Stent autoexpandabil: ntr-un singur timp Problematic: creterea overgrowth i nu ingrowth montarea celui mai lung stent</p> <p>Endoscopic </p> <p>Poate beneficia de montarea percutanat transhepatic a unui mandren-ghid Este de preferat metodei percutanate, fiind mai puin invaziv34</p> <p>Radioterapie</p> <p>Radioterapie extern </p> <p>20-60 Gy Postoperator: marcare cu clipuri Reacii adverse: duodenit, HDS Iridium 192 30-50 Gy n asociere cu radioterapie extern 30-45 Gy Transhepatic sau endoscopic prin tuburi nasobiliare</p> <p>Brahiterapie </p> <p>Radioterapie intraoperatorie35</p> <p>Chimioterapie </p> <p>Colangiocarcinomul de ci biliare este cunoscut ca fiind chimiorezistent. Probabil un rol mai mare n viitor Regimuri sistemice:FAM FM F continuu, LV, M, Dipiridamol F continuu, Epirubicin i Cisplatin intermitent</p> <p>Chimioterapie intraarterial36</p> <p>Hormonoterapie?</p> <p>Regresia creterii tumorii prin administrarea de colecistokinin n colangiocarcinomul metastatic la oarece</p> <p>37</p> <p>38</p> <p>TUMORILE DE COLECIST</p> <p>39</p> <p>TUMORILE BENIGNE DE COLECIST</p> <p>40</p> <p>Foarte rare (5% din tumorile de colecist) Microscopic ! !Origine epitelial: adenom, papilom Origine mezenchimatoas: lipom, leiomiom, etc</p> <p>Macroscopic: dimensiuni miciSesile Pediculate</p> <p>Majoritatea asimptomatice; pot genera tulburri dispeptice, durere TratamentulColecistectomie n formele simptomatice Urmrire ecografic n formele asimptomatice41</p> <p>CANCERUL DE COLECIST</p> <p>42</p> <p>Inciden</p> <p>2% din totalul cancerelor Locul 5 n cadrul cancerelor digestive Cel mai frecvent cancer al cilor biliare Vrsta medie: 65 ani 3/1 litiaza vezicular</p> <p>43</p> <p>Etiopatogenie </p> <p>Litiaza vezicular: din cancerul de colecist</p> <p>Vezicula de porelan: </p> <p>Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura de metilen, nitrozamine Refluxul pancreato-biliar, favorizat de anomaliile de jonciune coledoco-wirsungiene Postrezecie gastric: la 20 ani risc de 14,7x Inflamaia cronic din febra tifoid Chisturi coledociene Tumori benigne: adenoamele colecistului44</p> <p>CLINIC</p> <p>Asimptomatic o perioad ndelungat n majoritatea cazurilor simptomatologia este dat de litiaza biliar asociat</p> <p>Diagnostic intraoperator sau histopatologic dup colecistectomie nsmnare la orificiile de trocar</p> <p>Semne de invazie local: icter mecanic</p> <p>45</p> <p>PARACLINIC</p> <p>Examene de laborator Examene imagisticeRadiografie abdominal simpl Ecografie abdominal CT Colangiografie Arteriografie: invazie vascular</p> <p>46</p> <p>Clasificarea NevinStadiul Stadiul Stadiul Stadiul Stadiul I II III IV V limitat la mucoas depete musculara mucoasei extensie n muscular interesarea ggl. cistic invazia organelor adiacente</p> <p>47</p> <p>Scorul NevinGradele de difereniere I bine difereniat II moderat difereniat III slab difereniat Scorul Nevin = Stadiul + Gradul Dac scorul &gt; 6, nu supravieuiete la 1 an.48</p> <p>Clasificarea TNMT1 </p> <p>T</p> <p>tumora invadeaz lamina propria sau stratul muscular T1a tumora invadeaz lamina propria T1b tumora invadeaz musculara T2 tumora invadeaz conjunctivul perimuscular; fr extensie dincolo de seroas sau n ficat T3 tumora perforeaz seroasa i/sau invadeaz un organ adiacent (extensie sub 2 cm n ficat) T4 tumora invadeaz peste 2 cm ficatul i/sau cel puin 2 organe adiacente (stomac, duoden, colon, pancreas, oment, CBP, orice interesare a ficatului)49</p> <p>Clasificarea TNM</p> <p>N</p> <p>Nx ggl. regionali nu pot fi evaluai N0 fr adenopatie regional N1 metastaze n ggl. cistic, pericoledocieni i/sau hilari (din lig. hepatoduodenal) N2 metastaze n ggl. peripancreatici (doar cap), periduodenali, periportali, celiaci i/sau mezenterici superiori</p> <p>50</p> <p>Stadializare </p> <p>Stadiul Stadiul Stadiul Stadiul</p> <p>0 I II III</p> <p>Stadiul IVa Stadiul IVb</p> <p>Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4</p> <p>N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1N2</p> <p>M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0</p> <p>M151</p> <p>TRATAMENTUL</p> <p>CURATIV </p> <p>Rezecie Radioterapie adjuvant Chimioterapie adjuvant</p> <p>PALIATIV (icter, stenoz digestiv) </p> <p>Chirurgical Endoscopic Percutan Radioterapie Chimioterapie52</p> <p>CRETEREA REZECABILITII I SUPRAVIEUIRII1. Diagnostic precoce2. Colecistectomia profilactic</p> <p>3. Chirurgie agresiv4. Tratament adjuvant</p> <p>53</p> <p>COLECISTECTOMIA PROFILACTICINDICAII1. litiaza biliar: asimptomatic NU !!! simptomatic</p> <p>2. vezica biliar de porelan chiar i asimptomatic (risc de neoplazie la 25%)3. tumori benigne de colecist cu diametru mai mare de 1cm (urmrire ecografic la 6 luni) 4. anomaliile de jonciune pancreatico-biliar54</p> <p>CHIRURGIE AGRESIVRezecii hepaticeRezecii multiorgan:rezecie hepatic rezecie de ci biliare duodeno-pancreatectomia cefalic rezecii de colon</p> <p>Limfadenectomia</p> <p>55</p> <p>Stadiul 0 i I </p> <p>Colecistectomia simpl este suficient pentru acest stadiu Dac tumora este dezvoltat la nivelul cisticului este necesar examen extemporaneu din marginile de rezecie; dac acestea sunt pozitive se recomand fie ablaia ntregului cistic sau chiar rezecie de cale biliar cu anastomoz biliodigestiv +/- biopsie ggl. cistic sau paracoledocian !!! Abordul laparoscopic poate produce nsmnri peritoneale sau la nivelul orificiilor de trocar numai n cazul perforrii colecistului Excizia orificiilor de trocar56</p> <p>Stadiul II</p> <p>Colecistectomie radical</p> <p>cu excizia a minim 2-3 cm din parenchimul hepatic corespunztor patului colecistului cu rezecia segmentelor hepatice IVb-V</p> <p>Limfadenectomia ggl. din pediculul hepatic i peripancreatici obligatorie datorit ratei mare de metastaze ganglionare (50%)</p> <p>57</p> <p>REINTERVENIA N STADIUL II Necesar n toate cazurile la care nu s-a recunoscut leziunea intraoperator sau este o descoperire a examenului anatomo-patologic esutul restant n patul hepatic i absena limfadenectomiei reduc considerabil supravieuirea la 5 ani 22-40%. Dac se reintervine i se practic hepatectomia parenchimului corespunztor patului colecistului, supravieuirea crete la 80-88%</p> <p>REREZECIA OBLIGATORIE58</p> <p>STADIUL IIICOLECISTECTOMIA EXTENSIV RADICAL Rezecia hepatic IVb, V, VI 1. Limfadenectomie regional (N1, N2) 2. +/-Rezecie CBP</p> <p>59</p> <p>Stadiul IVa HEPATECTOMIA TRANSVERS IVb, V, VI HEPATECTOMIA DREAPT EXTINS LA STNGA LIMFADENECTOMIE +/- REZECIE CBP +/- DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALIC</p> <p>60</p> <p>STADIUL IV AHepatectomie IVb-V-VI Limfadenectomie</p> <p>61</p> <p>STADIUL IV A Hepatectomie tipic IV-V-VI DPC Limfadenectomie</p> <p>62</p> <p>63</p> <p>TUMORILE AMPULARE</p> <p>64</p> <p>Terminologie</p> <p>Greit interpretate n trecut drept cancere de cap de pancreas cu supravieuire la 5 ani ridicat Cancer periampular: ampul, duoden, coledoc, pancreas Originea histopatologic a carcinoamelor periampulare au importan relativ, deoarece terapeutica chirurgical este subordonat acelorai imperative oncologice. Importana morfostructural a acestor tumori, cel mai adesea greu de stabilit, poate avea o oarecare valoare prognostic pe termen mediu i lung.65</p> <p>Inciden, anatomopatologieHistologic Majoritatea sunt adenocarcinoame Pot fi i: </p> <p>adenoame (tumori benigne) sd. Gardner, uneori cu secven adenom-carcinom carcinoide tumori neuroendocrine sarcoame</p> <p>Macroscopic: Forma vegetant Forma ulcerat Forma infiltrativ Vrsta medie 60 ani</p> <p>66</p> <p>Clinic</p> <p>Icter </p> <p>Progresiv, colestatic Ondulant, intermitent necroz, spasm, edem Absent</p> <p>Pruritul poate precede icterul Durere Angiocolit Hemoragie digestiv superioar hematemez, melen, hemoragii oculte Sd. de impregnare neoplazic67</p> <p>Paraclinic</p> <p>Examene de laborator </p> <p>Anemie Teste de colestaz Markeri tumorali: CEA, CA 19-9</p> <p>Radiografie gastroduodenal Endoscopie duodenal + punciebiopsie, ecografie endoluminal Colangiografie iv, ERCP, PTC Ecografie CT68</p> <p>Clasificarea TNMTx tumora primar nu poate fi depistat T0 tumora primar neevident Tis carcinom in situ T1 carcinom limitat la ampula Vater T2 tumora invadeaz peretele duodenal T3 tumora invadeaz &lt; 2 cm pancreasul T4 tumora invadeaz &gt; 2 cm pancreasul</p> <p>T</p> <p>69</p> <p>StadializareStadiul 0 Stadiul I Stadiul IIStadiul III Stadiul IV</p> <p>Tis T1 T2 T3 T1-3 T4 T1-4</p> <p>N0 N0 N0 N0 N1 N0-1 N0-1</p> <p>M0 M0 M0 M0 M0 M0 M170</p> <p>Diagnostic intraoperator Explorarea</p> <p>palpatorie Colangiografie intraoperatorie Ecografie intraoperatorie Coledocotomiecu explorare instrumental cu coledocoscopie</p> <p> Duodenotomie</p> <p>exploratorie</p> <p> Ampulotomie Biopsie</p> <p>i examen extemporaneu71</p> <p>Depinde de </p> <p>Tratament</p> <p>stadiul tumorii tarele asociate vrsta pacientului rezecie cu/fr drenaj biliar prealabil endoscopic / percutanat transhepatic Derivaii biliodigestive, digestive Stent montat endosc...</p>