cancer cbp colecist ampula

Download Cancer CBP Colecist Ampula

Post on 06-Dec-2014

140 views

Category:

Documents

14 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Cancer cale biliara principalaAmpula rectala

TRANSCRIPT

1

TUMORI ALE CII BILIARE PRINCIPALE

2

TUMORILE BENIGNE ALE CII BILIARE PRINCIPALE

3

PAPILOMUL Tumor sesil, unic/multipl papilomatoza difuz a cilor biliare Potenial malign, mai ales n papilomatoza difuz a cilor biliare ADENOMUL De obicei unic n grosimea peretelui cii biliare

MIOBLASTOMUL Origine neurogen Aspect nodular4

CLINIC Insidios, mimeaz litiaza sau disfuncia sfincterian Mimeaz cancerul de ci biliare cu icter cu/fr dureriPARACLINIC Ex. lab: teste funcionale hepatice, markeri tumorali ERCP + citologie / puncie-biopsie Colangiografie: ERCP, PTC Ecografie CT TRATAMENT Chirurgical datorit riscului de malignizare5

TUMORILE MALIGNE ALE CII BILIARE PRINCIPALE

6

95% sunt colangiocarcinoame 75% prezint invazie perineural infiltraia tumoral depete marginile tumorii n mucoas n 27% din cazuri i n submucoas n 75% din cazuri 50% invazie vascular 30% din cazuri prezint metastaze ganglionare7

Localizare

Colangiocarcinom hilar = tumor Klatskin Colangiocarcinom al hepatocoledocului pedicular Colangiocarcinom de coledoc distal Forma difuz8

Colangiocarcinom hilar

Altmeier i colab. 1957 Klatskin, 13 pacieni - 1965 predilecia pentru aceast localizare Timp de 2 decenii, diagnostic necroptic n prezent: diagnostic frecvent preoperator

9

CLASIFICARE BISMUTH

10

Incidena

Cancer colecist : cancer CBP = 2/1, 3/1 La necropsii: 0,01-0,5% Vrsta medie: 60 ani

11

Etiopatogenie

Litiaza vezicular: 1/3 prezint litiaz Parazitoze: Clonorchis sinesis (frecvent n Asia), Ascaris lumbricoides inflamaie Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura de metilen, nitrozamine, benzidin Boala inflamatorie colonic Colangita sclerozant: 1/3 dezvolt colangiocarcinom Chiste coledociene, boala Caroli staz, litiaz, inflamaie12

Anatomie patologic

Microscopic

Adenocarcinoame, cu diferite grade de difereniere Carcinom scuamos mucoepidermoid Carcinoid Sarcom (leiomiosarcom, rabdomiosarcom)Forma infiltrativ Forma nodular Forma papilar

Macroscopic

13

Diseminare

Canalar Extracanalar Limfatic Nervoas La distan: ficat, peritoneu, plmn, oase, creier

14

CLINIC

Perioad preicteric

Perioad icteric

de scurt durat necaracteristic: tulburri dispeptice, inapeten, scdere ponderal, jen dureroas icter progresiv prurit dureri febr, frisoane hepatomegalie semn Courvoisier-Terrier15

PARACLINIC

Examene de laborator

Examene imagistice

Teste funcionale hepatice: fosfataza alcalin de obicei Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50 Hematologice: coagulare, anemie, leucocitoz Status nutriional: hipoalbuminemie Ecografie, Doppler CT: extensie intrahepatic, limfadenopatie local Colangiografie: ERCP, PTC Angiografie: invazia vascular

Examen histopatologic preoperator (citologie, biopsie): ERCP, PTC Laparoscopie: metastaze peritoneale16

Clasificare TNM

T

Tx tumora primar nu poate fi decelat T0 tumora primar neevident Tis carcinom in situ T1 tumor limitat la peretele ductal T1a mucoas T1b muscular T2 tumora infiltreaz conjunctivul pericanalar T3 tumora invadeaz organele vecine: ficat, colecist, pancreas, stomac, duoden, colon17

STADIALIZAREStadiul Stadiul Stadiul Stadiul 0 I II III Tis T1 T2 T1 T2 T3 N0 N0 N0 N1 N1 M0 M0 M0 M0 M0 M118

Stadiul IVa Stadiul IVb

OBIECTIVE TERAPETICE1. nlturarea obstacolului 2. Prevenirea colangitei 3. Eradicarea tumorii

MODALITI TERAPEUTICE1. 2. 3. 4. Endoscopie Radioterapie Chirurgie Chimioterapie19

Rezecia

Singurul tratament curativ

Rezecia paliativ poate fi avantajoas altormetode terapeutice de rezolvare a icterului Rezecabilitate:

n Vest: 15-20% 35-60% n transplantul hepatic n Japonia: 52-92% limfadenectomie radical rezecii de v. port rezecii hepatice majore

Rezecia

n funcie de localizarea tumorii n funcie de extensia local20

Criterii de nerezecabilitateboli

asociate ce contraindic intervenii chirurgicale de amploare metastaze la distan pacienii cu criterii de nerezecabilitate local

Interesarea bilateral a ductelor intraheptice de ordinul doi Multifocalitatea tumorilor Invazie extins a trunchiului de ven port Interesarea vaselor principale de partea controlateral Atrofia sau infecia parenchimului incompatibil cu un ficat restant viabil dup rezecie

INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI HEPATICE SAU AL VENEI PORTE NU SE MAI CONSIDER CONTRAINDICAIE DE REZECIE

21

REZECIA

Tumori de coledoc distal duodenopancreatectomie cu/fr prezervarea pilorului Tumori de coledoc mediu rezecie CBP + limfadectomie n pediculul hepatic Tumori Klatskin rezecie de cale biliar rezecie hepatic

Lob caudat Hepatectomie dreapt/stng Hepatectomie extins dreapt/stng

Mortalitatea postoperatorie crete la 10-30% dac se asociaz rezecia hepatic major22

1.Rezecia de ci biliare se adreseaz stadiilor I i II implic rezecia hepaticului comun i a bifurcaiei datorit invaziei n mucoas i submucoas la distant de marginea macroscopic a tumorii, limita de rezecie este cuprins ntre 1-1,5 cm

23

anastomoza a dou sau mai multe canale hepatice cu ans jejunal n Y

24

2. Rezecia hepatic

Rezecia lobului caudat Hepatectomie dreapt Hepatectomie stng Hepatectomie dreapt extins Hepatectomie stng extins Hepatectomie central

n doi timpi Dup ligatura / embolizarea selectiv de ven port

25

2.1. Rezecia lobului caudatfrecvent invadat conexiuni vasculare i biliare ntre lobul caudat i calea biliar, respectiv vena port. cele mai multe recidive 30% apar n lobul caudat

autorii japonezi consider obligatorie rezecia de lob caudatasociat rezeciei de cale biliar asociat hepatectomiei26

2.2. Hepatectomie dreapt (extins)

27

2.3. Hepatectomie stng (extins)

28

2.4. Hepatectomie central

se adreseaz stadiilor IV (bifurcaia de ordin II pe ambele canale neinvadat) segmentele IV, V i VIII implic i rezecia hepaticului comun i a bifurcaiei

29

3. Rezecii vasculare arteriale

30

4. Rezecii vasculare venoase

31

Intubaie chirurgical

Coledocotomie Foraj transtumoral Drenaj biliar extern: simplu, tip Kehr, cu tub n U coledoco/hepatico-jejunoanastomoz cu stent transanastomotic

Cnd? 1. Intraoperator se dovedete a fi nerezecabil 2. Drenajul percutanat / endoscopic nu este posibil 3. Apariia colangitei severe recurente dup stent montat percutanat sau endoscopic32

By-pass chirurgical

Tumori KlatskinAnastomoze hepatico-jejunale Anastomoze hepato-jejunale

Tumori 1/3 medie, distalAnastomoze hepaticojejunale Anastomoze coledocoduodenale

33

Montare de stent

Percutanat

Stent convenional: dup o perioad de drenaj extern, urmat de dilataie Stent autoexpandabil: ntr-un singur timp Problematic: creterea overgrowth i nu ingrowth montarea celui mai lung stent

Endoscopic

Poate beneficia de montarea percutanat transhepatic a unui mandren-ghid Este de preferat metodei percutanate, fiind mai puin invaziv34

Radioterapie

Radioterapie extern

20-60 Gy Postoperator: marcare cu clipuri Reacii adverse: duodenit, HDS Iridium 192 30-50 Gy n asociere cu radioterapie extern 30-45 Gy Transhepatic sau endoscopic prin tuburi nasobiliare

Brahiterapie

Radioterapie intraoperatorie35

Chimioterapie

Colangiocarcinomul de ci biliare este cunoscut ca fiind chimiorezistent. Probabil un rol mai mare n viitor Regimuri sistemice:FAM FM F continuu, LV, M, Dipiridamol F continuu, Epirubicin i Cisplatin intermitent

Chimioterapie intraarterial36

Hormonoterapie?

Regresia creterii tumorii prin administrarea de colecistokinin n colangiocarcinomul metastatic la oarece

37

38

TUMORILE DE COLECIST

39

TUMORILE BENIGNE DE COLECIST

40

Foarte rare (5% din tumorile de colecist) Microscopic ! !Origine epitelial: adenom, papilom Origine mezenchimatoas: lipom, leiomiom, etc

Macroscopic: dimensiuni miciSesile Pediculate

Majoritatea asimptomatice; pot genera tulburri dispeptice, durere TratamentulColecistectomie n formele simptomatice Urmrire ecografic n formele asimptomatice41

CANCERUL DE COLECIST

42

Inciden

2% din totalul cancerelor Locul 5 n cadrul cancerelor digestive Cel mai frecvent cancer al cilor biliare Vrsta medie: 65 ani 3/1 litiaza vezicular

43

Etiopatogenie

Litiaza vezicular: din cancerul de colecist

Vezicula de porelan:

Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura de metilen, nitrozamine Refluxul pancreato-biliar, favorizat de anomaliile de jonciune coledoco-wirsungiene Postrezecie gastric: la 20 ani risc de 14,7x Inflamaia cronic din febra tifoid Chisturi coledociene Tumori benigne: adenoamele colecistului44

CLINIC

Asimptomatic o perioad ndelungat n majoritatea cazurilor simptomatologia este dat de litiaza biliar asociat

Diagnostic intraoperator sau histopatologic dup colecistectomie nsmnare la orificiile de trocar

Semne de invazie local: icter mecanic

45

PARACLINIC

Examene de laborator Examene imagisticeRadiografie abdominal simpl Ecografie abdominal CT Colangiografie Arteriografie: invazie vascular

46

Clasificarea NevinStadiul Stadiul Stadiul Stadiul Stadiul I II III IV V limitat la mucoas depete musculara mucoasei extensie n muscular interesarea ggl. cistic invazia organelor adiacente

47

Scorul NevinGradele de difereniere I bine difereniat II moderat difere