CÁNCER CÁNCER CERVICOUTERICERVICOUTERI

NONO

Maribel Martínez Corrales.Maribel Martínez Corrales.

7º B.7º B.

11RARA CAUSA DE MUERTE POR CANCER EN CAUSA DE MUERTE POR CANCER EN MUJERES . MUJERES . MEXICOMEXICO

22DADA MAS COMUN EN LAS MUJERES DEL MAS COMUN EN LAS MUJERES DEL MUNDO. MUNDO. MUNDOMUNDO

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

AÑO 2000, MEXICOAÑO 2000, MEXICO..

-- -- 1er lugar morbilidad con 21 550 casos. 1er lugar morbilidad con 21 550 casos.

(43 casos por c/100 000 pacientes)(43 casos por c/100 000 pacientes)

23.5% total de tumores malignos23.5% total de tumores malignos

46% tumores invasivos46% tumores invasivos

54% carcinoma in situ54% carcinoma in situ

-- 4 620 defunciones-- 4 620 defunciones

- Mayoría de los casos: 25 y 44 años, el grupo que representa mayor - Mayoría de los casos: 25 y 44 años, el grupo que representa mayor proporción es 35 a 49 años (40.8% del total) proporción es 35 a 49 años (40.8% del total)

Factores de riesgoFactores de riesgo

Norma oficial mexicana (NOM-014-Norma oficial mexicana (NOM-014-SSS2-1994)SSS2-1994)

* 25-64 años25-64 años* Inicio temprano de vida Inicio temprano de vida

sexualsexual* Antecedentes de ITSAntecedentes de ITS* Infección cervicovaginal Infección cervicovaginal

por VPHpor VPH* Múltiples parejas sexualesMúltiples parejas sexuales

* TabaquismoTabaquismo* DesnutriciónDesnutrición* Deficiencia de Deficiencia de

antioxidantesantioxidantes* Pacientes con Pacientes con

inmunodeficienciasinmunodeficiencias* Nunca haberse practicado Nunca haberse practicado

citologíacitología

EtiologíaEtiología

VPHVPH

Mas de 100 genotiposMas de 100 genotipos

20 infectan el cérvix uterino20 infectan el cérvix uterino

98% carcinomas del cuello uterino y 25% de cervix98% carcinomas del cuello uterino y 25% de cervix

• Virus DNA

• Genoma circular, cubierta externa

• Doble hélice del ADN 8000 pares de bases incluidos en una capside

Genoma viral 3 regiones:Genoma viral 3 regiones:

Regio reguladora Regio reguladora Secuencia para replicación y expresión de genes viralesSecuencia para replicación y expresión de genes virales

Región genética viral tempranaRegión genética viral temprana Genes tempranos E-1 y E-2Genes tempranos E-1 y E-2

Replicación y control de trascripciónReplicación y control de trascripción Genes E-6 y e-7Genes E-6 y e-7

Determinan alteración del crecimiento de las cel. Determinan alteración del crecimiento de las cel. Infectadas.Infectadas.

Región tardíaRegión tardía Integrada por genes L-1 y L-2Integrada por genes L-1 y L-2

VPH en humanosVPH en humanos

Alto riesgo:Alto riesgo: 16, 1816, 18, 45, , 45, 31,31, 33 33 3535, 39, 45, 51, 52, 56 y 58., 39, 45, 51, 52, 56 y 58. Son los factores etiológicos causantes del 50 y Son los factores etiológicos causantes del 50 y

20% -- tumores malignos de cérvix. (carcinomas 20% -- tumores malignos de cérvix. (carcinomas cervicales)cervicales)

Neoplasia intracervical (NIC) moderada o grave.Neoplasia intracervical (NIC) moderada o grave.

Bajo riesgo:Bajo riesgo: 6, 116, 11, 42, 43 y 44, 42, 43 y 44 CONDILOMASCONDILOMAS

* Oncoproteinas E-6 y E-7 Oncoproteinas E-6 y E-7 Proteínas viralesProteínas virales Capacidad de unirse a ciertas proteínasCapacidad de unirse a ciertas proteínas Alterar los efectos reguladores de los genes Alterar los efectos reguladores de los genes

supresores de tumores p53 y Bbsupresores de tumores p53 y Bb

transformación maligna.transformación maligna.

Anatomía Anatomía patológica patológica

Ca epidermoide91.5%Ca epidermoide91.5% Mas frecuenteMas frecuente Carcinoma verrugoso (evolución local agresiva, baja capacidad de Carcinoma verrugoso (evolución local agresiva, baja capacidad de

invasión)invasión)

AdenocarcinomaAdenocarcinoma 3.7%3.7% - diseminarse canal endicervical- diseminarse canal endicervical

- ocurre en sus variedades: endometrioide, cel claras, adenoideoquistico, - ocurre en sus variedades: endometrioide, cel claras, adenoideoquistico, adenoma maligno y carcinoma adenoescamoso.adenoma maligno y carcinoma adenoescamoso.

Carcinoma adenoescamoso 1.7%Carcinoma adenoescamoso 1.7%

Patrón de Patrón de diseminación diseminación

La unión escamocolumnar es el sitio donde se unen La unión escamocolumnar es el sitio donde se unen el epitelio columnar del endocervix y el escamoso el epitelio columnar del endocervix y el escamoso del ectocervix.del ectocervix.

Epitelio reemplaza al columnar.Epitelio reemplaza al columnar.

En región escamocolumnar original. En región escamocolumnar original.

Susceptibilidad desarrollar neoplasia maligna Susceptibilidad desarrollar neoplasia maligna coincide --- periodo mayor actividad metaplàsica.coincide --- periodo mayor actividad metaplàsica.

El proceso de transformación neoplásica --- varios El proceso de transformación neoplásica --- varios añosaños

Epitelio normal a cancer in situ --- lleva 5 añosEpitelio normal a cancer in situ --- lleva 5 años Cáncer in situ a uno invasivo 7 a 10 añosCáncer in situ a uno invasivo 7 a 10 años

La PROGRESION desde cambios neoplásicos a La PROGRESION desde cambios neoplásicos a cáncer invasivo ---- lapso de 20 años.cáncer invasivo ---- lapso de 20 años.

Cáncer cervicouterino:Cáncer cervicouterino:- Tumoración se mantiene confinada a pelvis largo Tumoración se mantiene confinada a pelvis largo

periodo, patrón de diseminación ordenado y periodo, patrón de diseminación ordenado y predeciblepredecible

- Muestra un largo proceso de tumoración Muestra un largo proceso de tumoración premaligna, infiltra estroma cervical, tejidos y premaligna, infiltra estroma cervical, tejidos y órganos adyacentes, metástasis (preganglionares y órganos adyacentes, metástasis (preganglionares y distantes)distantes)

Extensión directaExtensión directa Fuera del cuello uterinoFuera del cuello uterino Ligamentos de fijaciónLigamentos de fijación Ligamentos uterosacros y redondosLigamentos uterosacros y redondos Conducto endocervicalConducto endocervical EndometrioEndometrio VaginaVagina

Diseminación ganglionarDiseminación ganglionar Grado de penetración estromicoGrado de penetración estromico Ganglios paracervicales, Parametriales, obturatrices, hipogastricos, pélvico ext.Ganglios paracervicales, Parametriales, obturatrices, hipogastricos, pélvico ext.

Diseminación hematógenaDiseminación hematógena - - Pulmón, hueso, hígado y cerebro.Pulmón, hueso, hígado y cerebro.

Escrutinio Escrutinio

Citología cervicovaginal o frotis de papanicolau Citología cervicovaginal o frotis de papanicolau posee una sensibilidad de 78% y una especificidad posee una sensibilidad de 78% y una especificidad de 96% a 99%.de 96% a 99%.

Los falsos negativos:Los falsos negativos: Errores de muestreoErrores de muestreo Mas frecuentes en los tumores endocervicales.Mas frecuentes en los tumores endocervicales.

Valor predictivo:Valor predictivo: Depende de la prevalecía de la enfermedad en Depende de la prevalecía de la enfermedad en

la poblaciónla población Especificidad del estudioEspecificidad del estudio

Proporción de pruebas anormales por la Proporción de pruebas anormales por la presencia de la enfermedad,presencia de la enfermedad,

79% de la citología cervical.79% de la citología cervical.

Manifestaciones Manifestaciones clínicas clínicas

* Manifestaciones ---- extensión de la enfermedad.Manifestaciones ---- extensión de la enfermedad.

conforme progresa la etapa, parecen signos y conforme progresa la etapa, parecen signos y síntomassíntomas

* Mujeres con lesiones precursoras o carcinoma in Mujeres con lesiones precursoras o carcinoma in situ: 70% estadio Iasitu: 70% estadio Ia

35% grado Ib35% grado Ib

8% estadios II asintomático 8% estadios II asintomático

Síntomas generales propios de la enfermedad:Síntomas generales propios de la enfermedad:

- Perdida peso (anemia y síndrome urèmico)- Perdida peso (anemia y síndrome urèmico)

En el cáncer invasorEn el cáncer invasor Mas usual:Mas usual:

Hemorragia transvaginalHemorragia transvaginal PoscoitalPoscoital IntermenstrualIntermenstrual PosmenopáusicaPosmenopáusica

Necrosis tumoral – flujo seroso o Necrosis tumoral – flujo seroso o serosanguinolento maloliente.serosanguinolento maloliente.

Estos síntomas aparecen en fase temprana en Estos síntomas aparecen en fase temprana en los tumores exofìticos del ectocèrvixlos tumores exofìticos del ectocèrvix

Etapas intermedias y avanzadasEtapas intermedias y avanzadas

Perdida de pesoPerdida de peso

Adenopatias inguinales o supraclavicularesAdenopatias inguinales o supraclaviculares

Edema de miembros inferioresEdema de miembros inferiores

Secretar mal olor --- necrosis tumoral.Secretar mal olor --- necrosis tumoral.

Tumores mas extensosTumores mas extensos- Infiltración vejiga o recto --- fístulaInfiltración vejiga o recto --- fístula

- - - casos mas avanzadoscasos mas avanzados Dolor pélvicoDolor pélvico Dolor en territorio del nervio ciáticaDolor en territorio del nervio ciática Edema de la piernaEdema de la pierna Dolor lumbar (diseminación a vísceras contiguas)Dolor lumbar (diseminación a vísceras contiguas) Obstrucción linfática, vascular o uretral.Obstrucción linfática, vascular o uretral.

Inspección vaginalInspección vaginal

Cuello uterino normal a la exploracion clinicaCuello uterino normal a la exploracion clinica Pequeña ulcera induradaPequeña ulcera indurada Lesion clasica exofitica o endofiticaLesion clasica exofitica o endofitica Suele ser sangranteSuele ser sangrante

Examen perianal, vulva y puel por riesgo de segundo tumor Examen perianal, vulva y puel por riesgo de segundo tumor primario.primario.

Cuello uterino se palpa induradoCuello uterino se palpa indurado

Lesion voluminosaLesion voluminosa

Dificultad para practicar tacto vaginalDificultad para practicar tacto vaginal

Exploracion bimanual se evalua la forma, dimensiones y Exploracion bimanual se evalua la forma, dimensiones y movilidad del uteromovilidad del utero

Diagnóstico y evaluación de Diagnóstico y evaluación de

la extensión de la enfermedadla extensión de la enfermedad

CitologíaCitología

ColposcopiaColposcopia

Conizaciòn Conizaciòn

Factores pronóstico Factores pronóstico

Factores clinicos peor pronosticoFactores clinicos peor pronostico Enfermedad ganglionarEnfermedad ganglionar Gran volumen tumoralGran volumen tumoral Pobre diferenciacionPobre diferenciacion Profundidad de invasion mayor de 3mm.Profundidad de invasion mayor de 3mm.

IbIb

Peor pronostico:Peor pronostico: Enfermedad ganglionarEnfermedad ganglionar Invasion del espacio vascular y linfaticoInvasion del espacio vascular y linfatico Tamaño creciente del tumorTamaño creciente del tumor Profundidad de penetracion al estroma cervical Profundidad de penetracion al estroma cervical

ascendente ascendente

II, III, IVII, III, IV

Presencia de enfermedad metastasicaPresencia de enfermedad metastasica Ganglios pelvicosGanglios pelvicos ParaàorticosParaàorticos Tamaño creciente del tumorTamaño creciente del tumor

Factor pronostico ---- enfermedad ganglionar Factor pronostico ---- enfermedad ganglionar metastàsicametastàsica

Estatificación Estatificación

FEDERACION INTERNACIONAL DE FEDERACION INTERNACIONAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIAGINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Carácter ClínicoCarácter Clínico La etapaLa etapa se establece --- Datos de exploracion se establece --- Datos de exploracion

fisica y estudios paraclinicos.fisica y estudios paraclinicos. Experiencia para ser reproducible y confiableExperiencia para ser reproducible y confiable Inspeccion, palpacion, colposcopia, legrado Inspeccion, palpacion, colposcopia, legrado

endocervical, citoscopia, rectosigmoidoscopia, endocervical, citoscopia, rectosigmoidoscopia, urografia excretora y rx de torax.urografia excretora y rx de torax.

Tratamiento Tratamiento

Depende de dos factores:Depende de dos factores: Estadio clinicoEstadio clinico Condiciones propias del paciente Condiciones propias del paciente

Ia1Ia1

Cono terapeuticoCono terapeutico Histerectomia abdominal extrafascial sin diseccion Histerectomia abdominal extrafascial sin diseccion

ganglionarganglionar

Etapa clinica 1Etapa clinica 1

El carcinoma microinvasorEl carcinoma microinvasor Se vincula con poco o ningun rastro de Se vincula con poco o ningun rastro de

diseminacion ganglionar.diseminacion ganglionar. Cono terapeuticoCono terapeutico Vigilancia estrechaVigilancia estrecha Histerectomia total extrafascial.Histerectomia total extrafascial.

Etapa clinica Ib1Etapa clinica Ib1

Histerectomia radical con linfadenectomia pelvica Histerectomia radical con linfadenectomia pelvica bilateralbilateral

Radioterapia pelvica radicalRadioterapia pelvica radical

Etapa clinica 1b2Etapa clinica 1b2

Quimioterapia concomitanteQuimioterapia concomitante Histerectomia radical como alternativa terapeuticaHisterectomia radical como alternativa terapeutica

Tratamiento coadyuvante con quimioterapiaTratamiento coadyuvante con quimioterapia Quimioradioterapia concomitante como Quimioradioterapia concomitante como

tratamiento unicotratamiento unico

Radioterapia Radioterapia

Tratamiento de carcinoma 1b2 a Iva.Tratamiento de carcinoma 1b2 a Iva. En la actualidad se acepta la terapeutica con En la actualidad se acepta la terapeutica con

quimiorradioterapia concomitante como el quimiorradioterapia concomitante como el estandar.estandar.

Radioterapia exclusiva: Radioterapia exclusiva: Etapas tempranas Ia1 a Ib1Etapas tempranas Ia1 a Ib1 Contraindicacion quirurgica Contraindicacion quirurgica

Etapa IIaEtapa IIa

Quimiorradioterapia Quimiorradioterapia Histerectomia radical con linfadenectomia pelvica Histerectomia radical con linfadenectomia pelvica

bilateral como tratamiento definitivo.bilateral como tratamiento definitivo. Extension limitada a fondo de sacoExtension limitada a fondo de saco

Etapas clinicas IIb, III, IVaEtapas clinicas IIb, III, IVa

Terapeutica a partir de quimioterapia con base en Terapeutica a partir de quimioterapia con base en cisplatino.cisplatino.

40 mg/m2 a la semana40 mg/m2 a la semana Mas radioterapiaMas radioterapia

Etapa IVbEtapa IVb

Quimioteraìa paleativa.Quimioteraìa paleativa. quimiorradioterapiaquimiorradioterapia <20% sobreviven 2 años<20% sobreviven 2 años

Traramiento paleativo de la enfermedad Traramiento paleativo de la enfermedad metastasica a distancia debe individualizarsemetastasica a distancia debe individualizarse

-- radioterapia: eleccion en metastasis oseas -- radioterapia: eleccion en metastasis oseas asintomaticas.asintomaticas.

-- quimioterapia paleativa es una opcion para el -- quimioterapia paleativa es una opcion para el control del dolor.control del dolor.

Quimioterapia concomitante con radioterapia como Quimioterapia concomitante con radioterapia como tratamiento definitivotratamiento definitivo

La supervivencia --- 5 añosLa supervivencia --- 5 años IIbIIb 65%65% IIIIII 40%40% IVaIVa 15%15%

Sinergia entre radioterapia y quimioterapiaSinergia entre radioterapia y quimioterapia Agentes mas empleados son mitomicina C, floururacilo y Agentes mas empleados son mitomicina C, floururacilo y

cisplatino.cisplatino.

Complicaciones de la quimioterapiaComplicaciones de la quimioterapia

Toxicidad hematologica y digestiva moderada y Toxicidad hematologica y digestiva moderada y controlablecontrolable

Urinarias graves --- fistulas 2%Urinarias graves --- fistulas 2%

Estenosis vaginal grave en mas del 50% de las que Estenosis vaginal grave en mas del 50% de las que reciben dosis curativas de radio causan ablacion reciben dosis curativas de radio causan ablacion ovarica.ovarica.

Quimioterapia coadyuvante Quimioterapia coadyuvante

Histerectomia radicalHisterectomia radical Ganglios metastasicosGanglios metastasicos Afeccion del parametrio o borde vaginal positivo Afeccion del parametrio o borde vaginal positivo

tienen un alto grado de recurrenciatienen un alto grado de recurrencia Indicados administracion de quimio y radio.Indicados administracion de quimio y radio.

Seguimiento Seguimiento

2 primeros años 80 – 90% de recurrencias2 primeros años 80 – 90% de recurrencias revision trimestral --- primer añorevision trimestral --- primer año Segundo año --- 4 mesesSegundo año --- 4 meses Tercer año --- 6 mesesTercer año --- 6 meses Al quintoAl quinto Sexto año una cada añoSexto año una cada año Urografía excretora o TC se practica 3 meses Urografía excretora o TC se practica 3 meses

después de la histerectomía radical.después de la histerectomía radical.