Tumorile benigne si maligne ale colonului*Polipii si polipozele rectocolonice *Cancerul de colon

Polipii si polipozele rectocolonice*Reprezinta cele mai frecvente tumori benigne colo-rectale *Sunt leziuni cu valenta precanceroasa certa Clasificarea leziunilor polipoide *A. tumori benigne epiteliale (adenoamele sau polipii adevarati) *B. hamartoame *C. tumori benigne nonepiteliale C. *D. formatiuni polipoidale netumorale ADENOAMELE *a). Adenomul tubular proliferare de tip benign a epiteliului glandular *b). Tumora viloasa proliferare de tip benign a epiteliului de invelis *c). Tumora adeno-viloasa proliferare de tip benign a ambelor tipuri de epiteliu In raport cu rolul etiologic al ereditatii pot fi: *Fara caracter familial: - polip unic - polipi multipli - polipoza difuza sau segmentara *Cu caracter familial: - polipoza adenomatoasa familiala - sindromul Gardner - sindromul Turcot - sindromul Oldfield HAMARTOAMELE *Proliferare anarhica si concomitenta, dar de intensitate inegala a tuturori structurilor peretelui colic (epiteliale, musculare, vasculare, nervoase) *In raport cu rolul etiologic al ereditatii pot fi: I. Fara caracter familial: - hamartom unic - hamartoame multiple - hamartomatoza difuza (polipoza juvenila difuza) II. Cu caracter familial - hamartomatoza difuza familiala - sindromul Peutz-Jeghers - sindromul Cronkhite-Canada - sindromul Cowden

TUMORI BENIGNE NONEPITELIALE *Proliferari de tip benign ale unuia dintre tipurile celulare din structura peretelui colonic exclusiv celulele epiteliale: - lipom - leiomiom - fibrom - neurinom - neurofibrom FORMATIUNI BENIGNE NETUMORALE *Leziuni cu caracter macroscopic polipoid fara caracter proliferaiv - polip mucos - polip hiperplastic - pseudopolipi inflamatori - pneumatoza chistica intestinala POLIPUL SOLITAR Se poate prezenta sub forma: *Polipului adenotubular *Polipului vilos *Polipului tubulo-vilos Polipul adenotubular *Este forma cea mai frecventa *Este o tumora bine conturata, de forma sferica regulata sau polilobata *Are diametru variabil (intre 1 mm si citiva cm *Poate fi: - pediculat (mobil datorita unui pedicul cu lungime variabila mm-cm) - sesil (fixat cu baza la mucoasa colica) Malignizarea precoce fixeaza axul conjunctivo-vascular la muscularis mucosae sau/si la celelalte straturi parietale impiedicind dezvoltarea pediculului. *Un pedicul lung sugereaza, in general, benignitatea *Polipul sesil implica suspiciunea de malignitate *Examenul histopatologic ramine decisiv Polip adenomatos pediculat Polip pediculat Polip adenomatos sesil Polipul vilos *Apare ca o masa protruziva cu diametru variabil (1-10 cm sau mai mult) *Are adesea forma multilobata *Suprafata neregulata *Consistenta moale, catifelata *Structural, este format dintr-un conglomerat de vilozitati *In mod obisnuit este sesil (rareori pediculat) *Baza de implantare are dimensiuni variabile *Uneori acopera circumferential mucoasa colo-rectala pe mai multi cm (polip in covor) *Delimitarea macroscopica a bazei de implantare este imprecisa, explicind rata crescuta a recidivei dupa excizia locala Comparativ cu polipul adenotubular, polipul vilos se caracterizeaza prin:

*Este, in general, unic *Are dimensiuni mai mari ca polipul adenotuular *Apare la virste mai inaintate *Incidenta malignizarii este mai mare *Carcinomul dezvoltat este adesea nediferentiat si cu potential metastazant mai ridicat Polipii colonici multipli *Au de obicei structura histopatologica de tip adeno-tubular *Polipii tubulo-vilosi si mai ales cei vilosi sunt mai rar multipli *Nr. este variabil, dar 100 caracterizeaza polipoza rectocolonica difuza *Intre leziuni exista arii intinse de mucoasa colo-rectala de aspect normal Polipoza rectocolonica difuza *Polipi de aspect si marime variabila (pediculati mari pina la sesili mici imposibil de distins macroscopic de pliurile mucoasei) *Histopatologic polipi adenomatosi *Numarul polipilor este imens (pina la citeva mii) *Intre leziuni practic nu se distinge mucoasa macroscopic normala *Zonele de mucoasa aparent normala macroscopic prezinta microscopic hiperplazie glandulara cu vie activitate mitotica *Afecteaza in general intestinul gros in intregime *Poate avea caracter segmentar, pe rect si sigmoid (restul colonului aparent indemn la un moment dat) *In acest caz este posibila dezvoltarea bolii si pe restul cadrului colic *Rectul este primul afectat, boala progresind spre cec (in polipozele colonice segmentare, rectul prezinta totusi polipi mici *Similar, in polipozele segmentare pe recto-colonul sting, adesea se pot evidentia polipi mici si pe colonul drept *In polipoza adenomatoasa familiala interesarea rectului este obligatorie pentru certificarea caracterului ereditar *Nu exista mucoasa normala intre leziuni Simptomatologie *Clinica polipilor este nespecifica *Depinde de forma anatomo-patologica si de localizare *Polipii 1 cm) sau TC (dimensiuni >5 mm cu contrast iv); RMN are eficacitate ridicata, dar nu se practica de rutina *Punctia perctunata ghidata imagistic permite dg.+ preoperator al metastazelor hepatice *ECO intraoperator creste sansa depistarii metastazelor hepatice situate profund si precizeaza raportul acestora cu vasele mari intrahepatice, date indispensabile daca se tenteaza ablatia metastazelor *Radiografia toracica poate depista metastazele pulmonare LAPAROSCOPIA *Vizualizeaza tumora primara si eventualele metastaze (hepatice, peritoneale) evitind laparotomiile inutile *Permite prelevarea de biopsii *Poate fi terapeutica (rezectii colice asistate laparoscopic) DATELE DE LABORATOR *VSH crescut, anemie, leucocitoza (in supuratiile peritumorale) TESTELE DE HEMOCULT *Au sensibilitate redusa *Testele + selecteaza pacientii pentru alte investigatii *Se folosesc ca test de screening in unele tari MARKERII TUMORALI (ACE) *Este putin util in dg cancerului colorectal *Este util in urmarirea postoperatorie (depistarea precoce a recidivelor si metastazelor Forme clinice SUNT DEFINITE DE SIMPTOMUL DOMINANT: *1. forma asimptomatica (descoperita intraoperator cu ocazia altei boli *2. forma anemica *3. forma cu tumora palpabila *4. Forma dispeptica *5. Forma febrila *6. Forma cu predominanta sd. De impregnare neoplazica *7. Forma cu apendicita sau incarcerare herniara (datorita distensiei) *8. Forma cu metastaze hepatice revelatoare

Diagnosticul diferential SE FACE IN FUNCTIE DE FORMA CLINICA: *Forma anemica impune excluderea altor tipuri de anemii, precum si a altor cauze de anemie

feripriva: hernia hiatala, tumori de tract digestiv cu alta localizare, diverticuloza colonica etc. *Forma cu tumora palpabila trebuie diferentiata de alte tumori abdominale (gastrice, renale, retroperitoneale,splenice, genitale, adenopatii, plastroane etc) *Forma dispeptica trebuie diferentiata de afectiuni din sfera gastro-duodenala si hepato-biliopancreatica *Forma febrila leucemii, tumori retroperitoneale, tumori hepatice, infectii urinare etc Complicatii ocluzive I *La 15% ocluzia este prima manifestare a bolii *E mai frecventa pe colonul sting *Tradeaza adesea un stadiu avansat (2/3 sunt in stadiul Dukes B,C, iar 1/3 in stadiul D *Clinic: oprirea tranzitului, distensie abdominala, varsaturi *Valva ileocecala este competenta in 60% din cazuri, tumorile ocluzive de colon stg. Determinind distensie limitata la colonul din amonte si risc de perforatie diastatica; valva incompetenta determina progresia distensiei spre intestin Complicatii ocluzive II *Ocluzia prin invazia valvei ileocecale implica distensia singulara a intestinului subtire *Alte mecanisme ocluzive decit obstructia sunt volvulusul si invaginatia antrenate de tumora *Prezenta ocluziei modifica tactica chirurgicala si intuneca prognosticul Complicatii perforative A). Perforatia colica la nivelul tumorii (prin necroza parietala) poate coduce: *Fie la abces peritumoral (care se poate eclata intraperitoneal ducind la peritonita in 2 timpi) *Fie direct la peritonita generalizata *Abcesul peritumoral poate apare si inafara perforatiei (prin adenita supurata) B). Perforatia la distanta de tumora (diastatica): *Apare mai ales pe cec *Este consecinta distensiei exagerate cu ischemie parietala secundare obstacolului din aval *Este foarte severa (asociaza ocluzia cu peritonita grava) Complicatii hemoragice *Hemoragia digestiva inferioara neoplazica nu are amploare mare *Se opreste spontan *Se repeta capricios *Amplifica anemia deja existenta Complicatii septice *Locale: - celulita retroperitoneala - abcesele peritumorale *La distanta: - tromboze ale teritoriului portal - abcese hepatice - abcese pulmonare Alte complicatii *Compresia pe organele vecine: ureter, vezica, vase iliaceetc *Complicatii generale: casexie, hipoproteinemie, diselectrolitemie (tumori ocluzive, viloase) *Complicatii evolutive: invazia structurilor adiacente, constituirea de fistule externe sau interne

*Metastazarea la distanta: ggl., hepatica, peritoneala, pulmonara, osoasa, etc Tratamentul cancerului de colon *Este multimodal (chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunoterapie PREGATIREA PREOPERATORIE VIZEAZA: *Corectarea afectiunilor asociate (cardio-pulmonare, renale, metabolice etc) *Reechilibrarea (la pacientii denutriti, deshidratati) *Diminuarea septicitatii colice: - mecanica (clisme, laxative osmotice) - antibiotice (neomicina, metronidazol) *Profilaxia complicatiilor infectioase prin antibioterapie flush *Profilaxia complicatiilor trombo-embolice (heparine) Principiile chirurgiei curative * Extirparea tumorii in limite de siguranta oncologica (20 cm proximal si 10 cm distal) fiind cunoscuta capacitatea de metastazare limfatica submucoasa microscopica * Ridicarea in bloc a teritoriului limfatic de drenaj (ggl. Epicolici, paracolici, intermediari si centrali ultimii doar pentru colonul sting) * Ligatura vaselor de calibru mare (cu scopul ridicarii teritoriului limfatic de drenaj) obliga la sacrificiu colic mult mai intins decit necesitatile oncologice Optiunile chirurgicale radicale * HEMICOLECTOMA DREAPTA In cancerul de colon drept rezeca ultimii 15-20 cm de ileon cu ceco-ascendentul si 1/3 dreapta a transversului *Presupune sectionarea ramurilor din artera mezenterica superioara aferente impreuna cu ggl epicolici, paracolici si intermediari *Se restabileste continuitatea prin anastomoza ileo-colica (preferabil T-L sau L-T) *Pentru cancerul de flexura dreapta colectomia se extinde la 1/3 medie a transversului cu sectionarea pediculului colic mediu COLECTOMIA DE COLON TRANSVERS *Se practica in cazul cancerului de colon transvers *Se sectioneaza colica medie si se ridica mezocolonul transvers *Anastomoza colo-colica T-T HEMICOLECTOMIA STINGA pentru cancerul de colon sting *Sectionarea la origine a arterei mezenterice inferioare *Ridicarea intregului colon de la unghiul splenic la rect in bloc cu teritoriul limfatic aferent *Este mai radicala ca hemicolectomia dreapta (extirpa statia centrala) *In cancerul sigmoidian o alternativa o reprezinta COLECTOMIA STINGA INTERMEDIARA care pe linga ligatura la origine a AMI ridica intestinul gros de laflexura splenica la 1/3 superioara rectala COLECTOMIA SUBTOTALA *Ridicarea intregului cadru colic cu menajarea sigmoidului *Se practica in cancerul de unghi sting ocluziv sau in cancerele multiple sincrone COLECTOMIA TOTALA *Ridica in plus si sigmoidul *Este indicata in cancerul sigmoidian ocluziv sau in cancerele sincrone cu o interesare sigmoidiana

Restabilirea continuitatii *Rezectiile colice sunt obisnuit urmate de anastoza capetelor intestinale restante *Dupa pozitia capetelor anastomozele pot fi: T-T, T-L, L-T si L-L *Se pot cofectiona prin sutura manuala sau mecanica in 1 sau 2 straturi Rezectiile paliative *Nu-si propun vindecarea cazului ci doar indepartarea tumorii, sursa de complicatii locale si metastaze INDICATII: *In prezenta unor metastaze inabordabile chirurgical *Cind virsta si tarele asociate nu permit o interventie mai ampla Tipuri de rezectii paletive *Colectomia segmentara cu anastomoza T-T *Operatia Hartmann colectomia segmentara este urmata de sutura si abandonarea bontului distal si exteriorizarea in colostomie a capatului proximal Interventii paleative nonrezectionale INDICATII: *Cind tumora este tehnic nerezecabila *Cind conditia pacientului nu permite nici macar o rezectie paleativa TIPURI DE INTERVENTII: *Derivatiile interne, de suntare al obstacolului tumoral (ileo-transverso-anastomoza, transversosigmoido-anastomoza) *Derivatii externe: colostomii laterale in amonte de tumora Tactica chirurgicala in ocluzie IN TUMORILE DE COLON DREPT *Daca sunt nerezecabile se practica ileo-transverso-anastomoza *Daca sunt rezecabile se practica hemicolectomia dreapta; distensia ileala favorizeaza anastomoza T-T IN TUMORILE DE COLON STING *Daca sunt nerezecabile se practica derivatii interne (ileo-sigmoido-anastomoza) sau externe (colostomia in amonte) pentru tumorile joase *Pentru tumorile rezecabile se practica fie o operatie Hartmann urmata de repunere in tranzit in timpul 2, fie o colostoma in amonte de tumora urmata la 2-3 saptamini (timp necesar disparitiilor efectelor ocluziei) de operatia radicala cu anastomoza *Efectuarea anastomozei in timpul 2 ii ofera securitate mai mare

Conduita in perforatie *Impune ridicarea leziunii si tratamentul peritonitei *Perforatia diastatica necesita atit rezolvarea solutiei de continuitate cit si a tumorii ocluzive, cel mai bine printr-o colectomie subtotala incluzind ambele leziuni

*Peritonita pericliteaza anastomoza astfel capetele se exteriorizeaza in stoma *Abdomenul se lasa deschis (contentie cu plasa) pentru lavaje peritoneale programate Alte complicatii *Hemoragia obliga la rezectia tumorii (daca e posibila); derivatiile sunt inutile *Invazia structurilor adiacente daca este rezecabila impune ridicarea in bloc a tumorii cu organul invadat (enterectomie gastrectomie, spleno-pancreatectomie etc) Conduita fata de metastazele hepatice *Daca sunt unice sau localizate la un teritoriu restrins hepatic se ridica prin hepatectomie (in acelasi timp sau intr-un timp chirurgical ulterior) *Metastazele nerezecabile alcoolizare, crioterapie, chimioterapie regionala *Asocierea la metastazele hepatice a determinarilor secundare pulmonare sau osoase doar chimioterapie sistemica Complicatii postoperatorii *Dezunirile de anastomoza care pot conduce la sepsis peritoneal *Virsta si tarele asociate predispun la complicatii generale: cardiovasculare, pulmonare, urinare Tratamentul adjuvant *Radioterapia postoperatorie nu creste supravietuirea dar scade rata recidivelor *Chimioterapia adjuvanta (5 FU + ac. Folinic) este utila *Imunoterapia valoare indoielnica Supravegherea postoperatorie I *Obiectiv: depistarea si sanctionarea precoce a recidivelor sau a metastazelor, *Algoritm de urmarire (follow-up) *Colonoscopie sau irigografie la 3 luni in primul an apoi annual timp de 4 ani de la rezectie *Examen fizic, hemograma, probe hepatice la 3 luni timp de 2 ani apoi la 4 luni timp de 2 ani apoi annual *Radiografie pulmonara la 6 luni timp de 3 ani apoi annual *Dozarea ACE la 3 luni timp de 2 ani apoi la 4 luni timp de 2 ani apoi anual Supraveghere terapeutica II *Daca imagistica si colonoscopie sint negative si ACE este crescut laparotomie de second look *60-90% dintre cei cu ACE crescut au recidiva *40% dintre ei vor supravietui la 5 ani de la ablatia recidivei *Depistarea precoce a recidivei asimptomatice duce la o rata crescuta de rezecabilitate *Ficatul este cel mai frecvent sediu al recurentei urmat de organele din cimpul operator, anastomoza si mezenterul *Rezecabilitatea se coreleaza cu nivelul ACE (