”CÁNCER GÁSTRICO”

Autores:- RAMUNDO, Lucas- MONTES de OCA, Emanuel

DEFINICIóN

• Neoplasia maligna que se origina en el epitelio gástrico que progresivamente invade o compromete las diferentes capas de la pared gástrica.

ANATOMíA

• El estómago es la porción del tracto digestivo, que se expande considerablemente entre el esófago y el intestino delgado.

• Actúa cómo lugar de mezcla, reserva y digestión de los alimentos, siendo extraordinariamente distensible.

• Se divide en 3 porciones: el fondo, el cuerpo y el antro. En su límite superior está unido al esófago por el cardias y en el posterior, al intestino, específicamente al duodeno, por el píloro.

• Está cubierto totalmente por peritoneo excepto en sus curvaturas, por donde discurren los vasos sanguíneos y en una pequeña región desnuda de peritoneo, situada por detrás del orificio del cardias.

FISIOLOGÍA

• La mucosa gástrica contiene múltiples glándulas profundas; en las regiones del píloro y el cardias, estas glándulas secretan moco. En el cuerpo del estómago, incluyendo al fondo, las glándulas contienen células parietales y células principales.

• Las células parietales secretan ácido clorhídrico en el cuerpo del estómago. Este mata muchas bacterias ingeridas, ayuda a la digestión proteínica, proporciona el pH necesario para que la pepsina inicie la digestión de las proteínas, y estimula el flujo de bilis y de jugo pancreático.

• El moco, que es secretado por las glándulas profundas en el cardias y el píloro, está constituido por glucoproteínas llamadas mucinas. El moco forma un gel flexible que recubre la mucosa.

• Las células superficiales de la mucosa secretan bicarbonato (HCO3-). Este es atrapado por el gel, de manera que se establece un gradiente de pH que va de 1 a 2 en el lado luminar, a 6 a 7 en la superficie de las células epiteliales. Así se evita que el ácido provoque daños en la pared.

EPIDEMIOLOGÍA• El cáncer gástrico ocupa el segundo lugar en

frecuencia entre los cánceres del tubo digestivo, detrás del cáncer colorrectal.

• Es mas frecuente en el varón que en la mujer, con una relación 2:1 y su incidencia es mayor entre la 5º y 6º década de la vida.

• Se destaca una gran frecuencia en países como Japón, Rusia, Chile, Costa Rica, Panamá y Colombia; asociados aparentemente a los hábitos higiénico-dietéticas de estos países.

LESIONES PREMALIGNAS

• METAPLASIA INTESTINAL: epitelio diferenciado similar al intestinal.

• DISPLASIA: Existen alteraciones histológicas, atipias celulares con pleomorfismo, aumento de células indiferenciadas y disposiciones anómalas de criptas y glándulas.

CARCINOMA IN SITU

• Los cambios displásicos son marcados y afectan a todo el espesor del epitelio gástrico pero la lesión no sobrepasa la membrana basal del mismo.

CÁNCER GÁSTRICO• La mayoría de las neoplasias gástricas son malignas y

de éstas la más frecuente es el carcinoma. Las neoplasias benignas son raras, pero incluyen leiomiomas y pólipos.

• Adenocarcinoma: el 95% de los cánceres gástricos están representados por esta variante histológica. Es un tumor maligno que afecta principalmente a las glándulas secretoras de la pared gástrica.

• La mayoría de las veces se presenta como una masa irregular con una profunda ulceración central que protruye en la luz e invade las paredes del estómago.

TIPOS DE CÁNCER SEGUN NIVEL DE INVASIÓN DE LA PARED

• Carcinoma temprano:

• Carcinoma avanzado:

CLASIFICACIÓN DE LAURENCaracterísticas Intestinal DifusoSexo: M/F 2:1 1:1Edad 55 45Disminución de la incidencia

Si No

Macroscopía Exofitico Ulcero-infiltrante

Microscopía Diferenciado/ Expansivo

Indiferenciado/ Difuso

Metaplasia intestinal Casi 100% Menos frecuenteFactores etiológicos Dieta, ambiente,

H. PyloriDesconocidos, genéticos, grupo A

ETIOLOGÍA• La etiología es desconocida pero se han descubierto

diferentes factores asociados con la aparición del cáncer gástrico:

• Consumo de alimentos:PreservadosAhumadosCurados y salados con alto contenido de nitritos y nitratos

• Historia familiar de cáncer gástrico. • Tabaquismo. • Anemia perniciosa.• Grupo sanguíneo A. • Gastrectomía previa para tratamiento de

enfermedades benignas. • Virus de Epstein Barr.• H. Pylori.

• H. Pylori es un factor de riesgo de suma importancia; es una bacteria cuya presencia ha sido relacionada con úlcera gastroduodenal, linfoma tipo MALT, gastritis crónica y el cáncer gástrico.

• Por lo tanto, en todo paciente con patología gástrica debe ser investigada la presencia de esta bacteria para evitar asociaciones que potencien la agresión y el daño a la mucosa.

FISIOPATOGENIA

• Estas sustancias causan daño a la mucosa gástrica apareciendo gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal que progresa a displasia y posteriormente carcinoma.

HISTORIA NATURAL DE CÁNCER GÁSTRICO

DisplasiasLeve

Moderado

SeveroCarcinoma “in situ”

Carcinoma invade a la submucosa

InfiltranteAvanzado

Metaplasia intestinal

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Tempranos

• Tardíos

SÍNTOMAS TEMPRANOS

En las fases tempranas los síntomas son leves, vagos e inespecíficos, similares a los síntomas de enfermedad benigna. Éstos pueden ser:

• Acidez• Indigestión• Anorexia• Epigastralgia• Plenitud postprandial• Hemorragia digestiva leve

SÍNTOMAS TARDÍOS

• Pérdida de peso• Astenia• Adinamia• Halitosis• Repulsión por la carne• Hemorragia digestiva

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Según localización y tipo:• Disfagia: en tumores cardiales y del fundus.• Síndrome pilórico (mala evacuación y vómitos): en

los tumores antro pilóricos.• HDA/anemia: en tumores exofíticos/vegetantes.

• El examen físico de los pacientes con cáncer gástrico temprano generalmente es normal y en los casos avanzados puede encontrarse palidez, enflaquecimiento, masa palpable, aumento del perímetro abdominal. La presencia de ganglios palpables en la región intraclavicular izquierda es indicativo de enfermedad muy avanzada e incurable.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

DIAGNÓSTICO• Laboratorio• Citología• Radiología (SEGD)• Ecografía• Endoscopía• Tomografía axial computarizada (TAC)• Resonancia nuclear magnética (RNM)• Videolaparoscopía diagnóstica.

DIAGNÓSTICO

Laboratorio: • Anemia• Eritrosedimentación aumentada• Aclorhidria o Hipoclorhidria• Hipoalbuminemia• Marcadores tumorales: CEA, CA 19-9, CA 50, CA

195• Citología: hallazgo de células malignas en el jugo

gástrico. Es útil cuando se realiza cepillado de la lesión.

DIAGNÓSTICO

Endoscopía: la fibroendoscopía digestiva alta es el estudio mas importante y el primero que debe realizarse. Permite sospechar el diagnóstico y confirmarlo por biopsia en el 90% de los casos; brindando además datos respecto de las características microscópicas del tumor, y define con exactitud su tamaño y ubicación.

Adenocarcinoma ulcerado

DIAGNÓSTICO• La ecografía, la TAC y la ecoendoscopía permiten

valorar la extensión extragástrica del tumor.• La ecografía es de elección para detectar metástasis

hepáticas.• La ecoendoscopía es el método de mayor sensibilidad

para detectar adenopatías regionales y es de suma utilidad para la estadificación tumoral.

• Videolaparoscopía: es sumamente útil para el diagnostico de carcinomatosis peritoneal en canceres avanzados con metástasis a distancia.

TNM

• T1: Mucosa o submucosa.• T2: Muscular o subserosa.• T3: Serosa.• T4: Estructuras adyacentes.• N1: 1-6 ganglios.• N2: 7-15 ganglios.• N3: > 15 ganglios.• M1: Metástasis a distancia.

Se necesita un mínimo de 15 ganglios

DISPOSICIÓN GANGLIONAR

ESTADIFICACIÓN

• Estadio 0: Tis N0 M0• Estadio IA: T1 N0 M0• Estadio IB: T1 N1 M0 / T2 N0 M0• Estadio II: T1 N2 M0 / T2 N1 M0 / T3 N0 M0• Estadio IIIA: T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T4 N0 M0• Estadio IIIB: T3 N2 M0• Estadio IV: T4 N1-2-3 M0 / T1-2-3 N3 M0 /

cualquier T cualquier N M1

TRATAMIENTO• La extirpación quirúrgica del estómago

(gastrectomía) es el único procedimiento curativo que existe, aunque la terapia por radiación y la quimioterapia pueden traer beneficios. La radioterapia y la quimioterapia administradas después de la cirugía mejoran las posibilidades de curación.

• Para los pacientes en los cuales la cirugía no es una opción, la quimioterapia y la radioterapia pueden mejorar los síntomas. En algunos pacientes, un procedimiento de derivación (bypass) quirúrgica puede brindar alivio a los síntomas.

• Radioterapia: Se utiliza como método complementario paliativo si hay tumor microscópico residual o bordes positivos cuando no sea posible una reintervención para ampliar los márgenes siendo ésta la conducta más adecuada.

• Quimioterapia: Se utiliza como terapia neoadyuvante para tumores localmente avanzados, y resecables para permitir una resección interior o como tratamiento complementario postoperatorio que permite en algunos grupos de pacientes mejorar la sobrevida.

CIRUGÍA • La terapéutica quirúrgica es efectiva en los pacientes

con cáncer gástrico temprano, pero en aquellos con enfermedad avanzada continúa teniendo una baja sobrevida, alta morbilidad y mortalidad.

• El 80 % de los pacientes con cáncer son sometidos a cirugía. Si existe metástasis, no debe intentarse cirugía radical; solo se actuará en caso de obstrucción y hemorragia, se hará gastrectomía parcial y aún gastroenteroanastomosis.

• La gastrectomía total está indicada de acuerdo a la localización del tumor (subcardiales, del techo gástrico y del fundus).

• Si no hay evidencias de metástasis y no hay extensión extragástrica, pueden intentarse cirugías gástricas subtotales distales en las lesiones prepilóricas o en las lesiones pequeñas del cuerpo gástrico.

• Estadio 1: tratamiento quirúrgico con gastrectomía total o subtotal linfadenectomía.

• Estadio 2: Cardias, fundus y cuerpo gástrico: gastrectomía total y linfadenectomíaAntral: gastrectomía subtotalQuimioterapia: indicada si hay más de tres ganglios comprometidos

• Estadio 3: se debe intentar tratamiento quirúrgico, quimioterapia y radioterapia adyuvante.

• Estadio 4: no es pausible de tratamiento quirúrgico, excepto si está sangrando, si hay una obstrucción o está perforado.

GASTRECTOMÍA: INCISIÓN• Se hace una incisión en

la piel sobre la región pilórica del estómago llamada Incisión mediana supraumbilical usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior.

GASTRECTOMÍA: PROCEDIMIENTO

• Se extirpa la parte afectada del estómago y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo.

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

• Lesión esplénica postoperatoria.• Dehiscencia de muñón duodenal.• Colección o absceso intraabdominal.• Fístula anastomótica.• Sepsis intraabdominal.• Estenosis anastomosis esofagoyeyunal.• Anemia megaloblástica.

GASTRECTOMÍA: CUIDADOS POSTOPERATORIOS

• Después de la cirugía, el paciente permanece con sonda nasogástrica para mantener el estómago vacío y en reposo. Al cabo de algunos días, cuando el estómago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta líquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa.

PRONÓSTICO• Cáncer gástrico temprano: a 5 años 90% de

sobrevida.• Cáncer gástrico intestinal: mejor pronóstico• Cáncer antrales: mejor pronóstico que los proximales.• Pacientes con cánceres inoperables: muy difícil que

superen los 6 meses.

CASO CLÍNICO• Varón de 60 años de edad, consulta por astenia,

adinamia, molestias epigástricas, pirosis retroesternal y reflujo gastroesofágico de 1 año de evolución, que mejora con las comidas y con protectores gástricos. Manifiesta haber perdido 10 kilos en los últimos 2 meses. Ex fumador desde hace 8 años, no bebe alcohol.

• Antecedentes familiares: padre y abuela paterna fallecidos por cáncer de hígado, tíos y hermano fallecidos por cáncer de pulmón.

• Laboratorio: • Hematocrito: 35%• Hb: 12%• ERS: 70• Glóbulos blancos: 10000• Creatinina: 1.2• Glucemia: 105 mg/dl

• Endoscopía: úlcera de 10-15 mm cubierta de fibrina, a nivel pilórico.

• Biopsia: adenocarcinoma infiltrante.

MUCHAS

GRACIAS!!