câncer de nasofaringe - amazon simple storage service · glândula tireóide, compartimento...
TRANSCRIPT
Anatomia
Limites:
• Anterior: coanas -cavidade nasal
• Posterior: corpos vertebrais C1 e C2.
• Superior: corpo do esfenóide
• Inferior: orofaringe e palato mole
• Lateral: abertura do canal auditivoberturado canal auditivo
Epidemiologia
• Ca raro
• Incidência bimodal:
• 15 a 25 anos: Linfoepitelioma
• 50 a 59 anos: CEC queratinizado
• 2 – 3 vezes + comum nos homens
Histologia
• 85% carcinomas epiteliais
• 10% linfomas
• Tipos raros: melanoma, adenocarcinoma, plasmocitoma,
sarcoma, Ca de peq. Células de gl. Salivares, adenóide
cístico
Fatores de Risco• Multifatorial
• Predisposição genética
• Fatores ambientais
• Dieta
• Infecção vírus Epstein-Barr (EBV)
• Tabagismo , etilismo e HPV
História Natural
Disseminação linfática:
Rica rede linfática
Dissociação T/N
75 a 90% linfonodos positivos
50% linfonodos bilaterais
História NaturalDisseminação hematogênica:
Predileção por MTX a distância
6% no momento do diagnóstico
30% dos pacientes com doença loco-regional avançada morrem por falha a distância.
Osso
Fígado
Pulmão
Apresentação Clínica
Estudo MDACC com 372 pacientes
• 41% massa cervical
• 27% perda auditiva, drenagem do ouvido ou otalgia
• 21% sangramento nasal ou congestão
• 8% déficits em nervos cranianos
• 8% outros sintomas
Crescimento indolor dos linfonodos cervicais
• Níveis II, III e V são os mais acometidos
Apresentação Clínica
Apresentação ClínicaOtalgia
Perda auditiva
Drenagem de secreção
Epistaxe
Congestão nasal
Cefaléia
Trismo
Diagnóstico• Anamnese e exame físico: avaliação cervical e dos nervos cranianos
• Nasofaringoscopia
• Laboratório: hemograma e bioquímica
• Radiografia do tórax
• TC
Estadiamento
• T1 Tumor confinado à nasofaringe
• T2 Tumor que se estende às partes moles
• T2a Tumor que se estende à orofaringe e/ou cavidade nasal sem
extensão parafaríngea
• T2b Tumor com extensão parafaríngea
• T3 Tumor que invade estruturas ósseas e/ou seios paranasais
• T4 Tumor com extensão intracraniana e/ou envolvimento de nervos
cranianos, fossa infratemporal, hipofaringe, órbita ou espaço mastigador
Estadiamento• NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
• N0 Ausência de metástases em linfonodos regionais
• N1 Metástase unilateral em linfonodo(s), com 6 cm ou menos em sua
maior dimensão, acima da fossa supraclavicular
• N2 Metástases bilateral em linfonodo(s) com 6 cm ou menos em sua
maior dimensão, acima da fossa supraclavicular
• N3 Metástase em linfonodo(s) com mais de 6 cm em sua maior dimensão
ou em fossa supra-clavicular
N3a com mais de 6 cm em sua maior dimensão
N3b na fossa supra-clavicular
Estadiamento
• MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
• M0 Ausência de metástase à distância
• M1 Metástase à distância
Tratamento
Estadios I-II :
Estadios III-IVB (± bulky IIB):
Tx / Nx / M1:
Estádio inicial
Localmente avançado
Avançado
RXT exclusiva
QT
RXT + QT
TratamentoTeleterapia é a modalidade terapêutica primária para carcinomas de nasofaringe
Recomendada para o sítio primário e pescoço
Metástase linfática cervical presente unilateralmente em cerca de 75 % dos casos e bilateralmente, em 50 %
Tu de nasofaringe são altamente radiossensíveis
Acesso cirúrgico complexo devido à proximidade a estruturas nobres
Cirurgia
Exposição cirúrgica da região acometida para ressecção dos tumores com margens
adequadas:
Proximidade à base do crânio
Envolvimento de linfonodos parafaríngeos (irressecabilidade)
DESAFIO!!!
Necessidade de melhor Controle Local
Disseminação hematogênica
Tratamento sistêmico p/ tu localmente avançados
QT
Mecanismos de interação
Cisplatina + RXT
Sensibiliza tumor à RXT
Reduz o volume tumoral
Inibição do Reparo ao dano subletal
Inibe Repopulação
Indução da Reoxigenação tumoral
Esteriliza micrometátases externas ao campo
Aumento na apoptose
QT
QT
Momento de emprego da QT?15 estudos randomizados sobre QT associada à RXT p/ tu avançados
Todos utilizaram como controle o mesmo esquema de RXT isolada
QT neo + RXT 4 estudos
QT + RXT concomitante 3 estudos
RXT + QT adjuvante 2 estudos
QT neo + RXT e QT adjuvante 1 estudo
QT + RXT concomitante + QT adjuvante 5 estudos
TratamentoDoses: sobre leito tumoral
T1-2 70 Gy
T3-4 até 72 Gy
70,2 Gy (QT) ; 70Gy (RXT isolada)
Exclusão da medula com dose de 45Gy
Cadeias de drenagem
N0: 50 a 60Gy
N+: 65-70 Gy
1,8 a 2 Gy/dia
Megavoltagem ou elétrons
Tratamento RXT - IncluiNasofaringe
Tecidos parafaríngeos adjacentes (com margem de 1-2 cm)
Células etmoidais posteriores
1/3 posterior do antro maxilar
1/3 posterior da cavidade nasal
Base do seio esfenoidal , de crânio e clivus
Cadeias linf cervicais:Retrofaríngea , Jugular, Espinhal Acessória, Supraclavicular
Se N+, clinica ou radiologicamente, incluir nível Ib
Tratamento
Fase I: Par oposto com angulação de 5 graus
Assegurar cobertura da parede posterior da nasofaringe
Reduzir dose no cristalino contralateral
Evitar irradiação direta para ouvido externo e médio
Fase II : Alta energia (18MV) para boost de 20-25Gy
Reduzir dose em mandíbula e ATM
Tratamento
Limite superior:
incluindo base do crânio e seio esfenoidal
Limite posterior:
2 cm além do processo mastóide
Limite anterior:
1/3 posterior do seio maxilar e cavidade nasal
Limite inferior:
chanfradura da cartilagem tireóide
Modulação do feixe de irradiação
Alta dose entregue ao tumor
Baixa dose em tecidos normais vizinhos
Visa à melhor qualidade de vida
Tto completamente baseado na otimização do sistema de
planejamento
Dependente do delineamento do radioterapeuta
Empregado como tto primário ou p/ recidivas
IMRT
CríticosTronco Cerebral
Medula
Quiasma
Nervo Óptico
Lobos Temporais
IntermediáriosHipófise
Mandibula
Cristalino
Globo Ocular
Baixo Risco
Parótida
Cóclea
Língua
Laringe
Agudas
Radioepitelite
Alopécia
Diminuição da acuidade auditiva
Edema laríngeo
Disfagia
Mucosite
Xerostomia
Toxicidades
Toxicidades
Fibrose/necrose de tecido mole
Osteonecrose
Surdez / otite
Retinite / catarata / úlcera de córnea
Trismo
Necrose de lobo temporal
Mielopatia
Disfunção hipotálamo-hipofisária
Hipotireoidismo
Linfedema
Carcinoma rádio-induzido
Crônicas
Anatomia
- jugulo digástrica (Nível II)
- cadeias jugulares (Nível III)
- cadeia espinhal acessória
- linfonodos retrofaríngeos
- ápice de seio piriforme
associado a acometimento Nível VI
Epidemiologia
- Pouco comum
- H 3:1 M, 60a, tabagista
- > 90% CEC (menos comuns: linfoma, sarcoma,
adenocarcinoma, adenóide cístico, entre outros)
Fatores de Risco
- TABAGISMO
- Etilismo
- Exposição ocupacional a outros carcinógenos
- HPV
- Deficiências nutricionais- Vitamina C
- Ferro
- Síndrome de Plummer Vinson- Anemia ferropriva + disfagia + alterações da mucosa
- Região pós cricóide
Quadro Clínico- Tosse
- Rouquidão
- Disfagia
- Dor de garganta
- Perda ponderal
- Massa cervical
- Otalgia referida
- Sintomas iniciais pouco específicos levam a diagnósticos mais tardios
Estadiamento
T1
Tumor limitado a uma sub-localização anatômica
da hipofaringe
2 cm ou menos em sua maior dimensão
T2
Tumor que invade mais de uma sub-localização
anatômica da hipofaringe, ou uma localização
anatômica adjacente, ou mede mais de 2 cm, porém
não mais de 4 cm em sua maior dimensão, sem
fixação da hemilaringe
T3Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimensão, ou extensão
para esôfago ou com fixação da hemilaringe
T4a
Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas:
cartilagem tireóide/cricóide, osso hióide,
glândula tireóide, compartimento central de
partes moles
T4bTumor que invade fáscia pré-vertebral, envolve artéria
carótida ou invade estruturas mediastinais
Estadiamento
N1Linfonodo único, ipsilateral à lesão medindo não mais que 3 cm
N2
N2a: Linfonodo único, ipsilateral, maior que 3 cm, porém menor que
6 cm
N2b: Acometimento de 2 ou mais linfonodos ipsilaterais à lesão,
medindo todos menos que 6 cm
N2c: Acometimento nodal contra lateral ou bilateral, sendo nenhum
linfonodo maior que 6 cm
N3Qualquer linfonodo maior que 6 cm
Tratamento
• Tumores agressivos e Mtx LNF precoces
• Alto índice mtx à distância
• Pior prognóstico carcinomas de CP, com SV em 5 anos de 30%
LNF + 70% casos e 20% a distancia
Sempre tratar Níveis II-V em todos os casos
Tratamento
Radioterapia radical.
Avalliar Disseção linfonodal
Laringofaringectomia Parcial + Dissecção LNF seletiva (N0) ou
Extendida (N+).
- Lesões peq mediais e anteriores do seio piriforme
- As CCVV são preservadas.
*Adjuvância: Qt + Rxt p/ margem + ou EEC.
Rxt pós-op. p/ N2-3, margem exígua, Inv. Perineural, Inv. Linfovascular, Invasão de
cartilagem.
T1-2 (T1 N0-1, T2 N0 peq, T1 N2)
Tratamento
Qt+ Rxt concomitantes
> 8% Sv Global
Laringofaringectomia Total e dissecção cervical
- Qt + Rxt pós-op. para Margem + ou Extensão extracapsular
- Rxt pós-op. (ou Rxt+ Qt se múltiplos fatores) p/ pT3-4, pN2-3, margem exígua, inv.
perineural ou linfovascular, Invasão cartilagem.
T3-4 N0/+ :
Traqueostomia e Esofagostomia proximal definitivas
Anatomia- Região Supraglótica
- Epiglote
- Pregas Vestibulares
- Ventrículos
- Pregas Ariepiglóticas
- Aritenoides
- Região Glótica
- Pregas Vocais
- Comissuras anterior e posterior
- Região Infraglótica
- 5mm abaixo das cordas vocais
Anatomia- Região Supraglótica
- Subdigástricos (II)
- Cadeias Jugulares (II a IV)
- Região Glótica- Pobre em linfáticos
- Região Infra glótica- Pré e para traqueais (IV)
- Jugulares inferiores (VI)
Epidemiologia
- Neoplasia mais comum de CP (EUA)
- 2% do total de neoplasias
- H > M, 60a, tabagista
- > 90% CEC (outros tipos: carcinoma in situ
de pregas vocais, carcinoma verrucoso,
entre outros)
- Glótico > Supraglótico > Infraglótico
Fatores de Risco- Tabagismo
- Risco diminui após 5 anos e se
aproxima do de não fumantes
após 10 anos
- Etilismo
- Uso profissional da voz
- DRGE
- Maconha
- Fumaça de diesel
- Consumo de bebidas quentes
- HPV
Quadro Clínico- Pregas Vocais:
- Disfonia precoce
- Odinofagia
- Disfagia
- Otalgia
- Dor localizada em região de cartilagem tireoidea
- Supraglótico:
- Disfagia precoce
- Massa cervical
- Perda ponderal
- Halitose
- Disfagia
- Dispneia
- Broncoaspiração
- Rouquidão
Diagnostico
- Anamnese e Exame Físico cuidadosos
- Laringoscopia direta e indireta
- Mobilidade das pregas vocais
- Extensão da lesão
- Biópsia
- TC com contraste de toda a região cervical
- Delimitar lesão
- Invasão de estruturas vizinhas
- Cadeias de drenagem
- PET TC
- Cadeias de drenagem (marcação RxT)
- Avaliação de metástases e recidivas
- Acompanhamento após preservação de
órgão
C â n c e r d e L a r i n g e ( T N M )
Tumor
primário (T)
Tx - Tumor primário não pode ser acessado
T0 - Sem evidência de tumor primário
Tis - Carcinoma in situ
Supraglote
T1 - Tu limitado a uma sub-localização com mobilidade de CV preservada
T2 - Invade mucosa adjacente (base de língua, valécula, parede medial do seio piriforme) sem fixação da laringe
T3 - Tu limitado a laringe com CV fixa e invasão: área pós-cricóide, espaços pré-epiglóticos, para-glótico, erosão
mínima da cartilagem tireóide
T4a - Invade cartilagem tireóide e tecidos além da laringe (traquéia, músculos, etc)
Glote
T1 - Limitado a CV comissura anterior ou posterior, com mobilidade preservada
T1a – restrito a uma CV
T1b – ambas as CV’s
T2 - Extende a supraglote e/ou subglote com mobilidade ↓ CV
T3 - Limitado a laringe, CV fixa, espaço paraglótico,erosão mínima da cartilagem tireóide
T4a - Invade cartilagem tireóide e tecidos além da laringe (traquéia, esôfago, etc)
Infraglote
T1 - Limitado a subglote
T2 - Extensão para CV com mobilidade normal ou ↓
T3 - Limitado à laringe, com CV fixa
T4a - Invade cartilagem cricóide/tireóide e tecidos além da laringe
T4b* - Invade espaço pré-vertebral, mediastino e carótida
C â n c e r d e L a r i n g e ( T N M )
LNF (N)
Nx - LNF não podem ser avaliados
No - Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 - 1 LNF homolateral < 3 cm
N2a - LNF único homolateral entre 3 a 6 cm
N2b - LNF múltiplos homolaterais < 6 cm
N2c - LNF múltiplos bilaterais ou contralaterais, < 6 cm
N3 - LFN > 6 cm
C â n c e r d e L a r i n g e ( T N M )
Oculto Tx N0 M0
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T1
T2
T3
N1
N1
N0, N1
M0
M0
M0
IVA T1, T2, T3
T4a
N2
N0, N1, N2
M0
M0
IVB T4b
Qualquer T
Qualquer N
N3
M0
IVC Qualquer T Qualquer N M1
• Controle local SV
• Manutenção da função ( fonação e deglutição)
• Minimizar morbidades relacionadas ao tratamento
Tratamento
Todo paciente deve ser avaliado por uma equipe multidisciplinar
RT, Cirurgião, Oncologista, Dentista, Fonoaudiólogo...
Cessação do tabagismo é recomendada
Tratamento
•Radioterapia
•Cirurgia
• Quimioterapia
Tratamentos de escolha,
Sendo a Radioterapia o padrão para a
conservação do órgão .
Tto – Tu glóticos T1 e T2
- Radioterapia Exclusiva 1 Escolha
- Cordectomia:
- Hemilaringectomia:
Laringectomia total
Resgate
Embora a cirurgia apresente resultados similares, a RT e a escolha devido
aos melhores resultados na qualidade da voz
Tratamento
Sup: Chanfradura da tireóide
Inf: Borda inferior da cricóide
Ant: Fall off
Post: Depende da extensão post. da lesão.
( 2cm margem ou ant. ao corpo vertebral)
Tamanho: 5x5 / 6x6
Dose- Total: 2,25 Gy/fx (56,25 à 63Gy)
66Gy (T1)
70Gy (T2)
Fracionamento: > 2 Gy
Lembrando
T1-T2 N0:
< 3% de acometimento linfonodal
Rxt c/ campo restrito à laringe
Tratamento
Laringe: Avançado
Estádios III e IV
Estudos de Preservação de Laringe
• 1990: Veterans
Qt indução ( Cispl ,IV, ciclo 21 dias + 5FU, 5 d) + Rxt (66-76 Gy tu 1primário e 50-
75Gy cervical)
X
Laringectomia total (+/- Linfadenectomia) + Rxt (50-74Gy)
Sobrevida igual, com preservação de órgão em QT + RXT
Tratamento
- Invasão extensa da Cartilagem
- Destruição ambas as cordas vocais
- TQT previa
Laringectomia Total
+ RXT Adjuvante
Lembrando...
T3 E T4
30 a 40 % de Linf +
Laringe
Tratar níveis II a IV
TratamentoT3 e T4 N0:
LATERO- LATERAL (face)
Sup: 2cm acima do ângulo da mandíbula
Inf: 1,5- 2 cm de margem da extensão subglótica do tu
Ant: Fall off
Post: borda post. do proc espinhoso
FSC
Dose- Fração: 45 Gy 1ª fase
Boost até 70Gy (se fez Qt) OU
Boost Concomitante até 72Gy (se não fez Qt)
Boost elétrons pescoço após 45Gy
Tratamento
Indicações de adjuvancia.:
• T3 e T4
• N+
• Margens+ ou exíguas
• Extensão subglótica (+1cm)
• Invasão perineural
• Extensão extracapsular
Qt concomitante à Rxt adjuvante deve ser considerada
Tratamento
Tumores Glóticos:
T1-T2 N0: Rxt c/ campo restrito à laringe
*Fracionamento: > 2Gy/dia
T3-T4 N0/N+: Rxt (Laringe+ drenagem) e Qt Cc
Rxt pós-op.: T3, T4, Margens + , LNF+, EEC
RXT + QT pos op: Margen + ou EEC
Tto – Supraglótico T1 e T2
• Laringectomia Supraglótica Parcial ou Estendida
• Radioterapia Externa (melhor função)
(CL: Est. I: 90% e Est. II: 80% ; Sbv 5a: 55-75%)
Pescoço: Tto eletivo bilateral SEMPRE, (pelo menos Níveis II-IV)
Dissecção ou Rxt
Tto – Supraglótico T3 e T4
Radioterapia + Qt concomitantes
Laringectomia Total c/ Esvaziamento cervical (c/ ou s/ Rxt Adjuvante)
Tto – Infraglótico T1 e T2
T1 e T2 N0: (primários são incomuns)
- Possui altos índices de recidiva e Sv global pobre se comparada com tu glote e supraglote.
Sbv 5a Est. I : 71% e Est. II: 42%
- Laringectomia Total ( em alguns casos Laringectomia Parcial) ; +
Tireoidectomia e Dissecção Paratraqueal bilateral
- Radioterapia(Incluir Pescoço Inferior e Mediastino superior- IMRT)