Cáncer de PáncreasCáncer de PáncreasMédica I Digestivo

Facultad de Medicina. Universidad de CórdobaCurso Académico 2010-2011

Marisa Vignote AlguacilMarisa Vignote AlguacilUnidad Clínica Apto Digestivo

Hospital Reina Sofía

NO ENDOCRINOS EPITELIALES (DUCTALES)

Sólidos ADENOCARCINOMA: 90%= CÁNCER

Quísticos Adenoma microquístiio seroso Tumor quístico mucinoso Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal

MESENQUIMALES Swwanoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma Liposarcoma Otros

T. ENDOCRINOS Gastrinoma,Vipoma, Insulinoma, PP-oma Somatostatinoma,Otros

NO ENDOCRINOS EPITELIALES (DUCTALES)

Sólidos ADENOCARCINOMA: 90%= CÁNCER

Quísticos Adenoma microquístiio seroso Tumor quístico mucinoso Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal

MESENQUIMALES Swwanoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma Liposarcoma Otros

T. ENDOCRINOS Gastrinoma,Vipoma, Insulinoma, PP-oma Somatostatinoma,Otros

TUMORES PANCREÁTICOSTUMORES PANCREÁTICOS

CANCER DE PANCREASCANCER DE PANCREAS

Cuarta causa de muerte por cancer en hombres/mujeres

Segundo tumor digestivo mas frecuente

El T. digestivo con peor pronóstico :

Supervivencia media del no tratado: 4-6 meses

Sólo el 10-20% son susceptibles de resección con intención curativa

Tras cirugia “curativa”: < 20% sobreviven al año y <5% a los 5 años

Mas frecuente en hombres (2:1) y en la 7ª-8ª decada (80%

en > 60 años)

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

F Demográficos: Edad avanzada ( el 80%> 60 años), hombre F Ambientales: Tabaco F Genéticos:

El 10% tienen 1-2 familiares de 1er o 2º grado con CaP: CaP familiar Algunos CaP pueden aparacer en pacientes con S hereditarios reconocidos:

Pancreatitis hereditaria Cancer de mama hereditario (mutaciones BRCA1 y BRCA2) S Peutz-Jeghers CCHNP, PAF

Enfermedades asociadas Pancreatitis crónica (alcohol) Fibrosis quística Helicobacter Pylori Sobrepeso Diabetes

TABAQUISMO y CANCER PANCREATICOTABAQUISMO y CANCER PANCREATICO

El Factor de riesgo con mayor evidencia

Los fumadores tienen el doble de riesgo que los NF

Relación dosis respuesta: a más tiempo y mayor dosis

E riesgo persiste hasta 2 décadas después de suspenderlo

Aparece en la 1/3 parte de los pacientes con CP

Correlación con la incidencia de CP en nº y sexo (estudio

epidemiológico de 1920 a 1970)

PATOGENIACáncer de Páncreas

PATOGENIACáncer de Páncreas

Epitelio Normal

NlP 1A

NIP 1B

NIP 2 NIP 3

Adenoca PInvasivo

NIP: neoplasia intraepitelial pancreática

Gen K-ras (> 90%)

Gen supres P16 (95%)

Gen Supr P53 (75%)“ DPC4 (50%)BRCA2

Activación

Inactivación

Modelo Secuencial de carcinogénesis

Alteraciones genéticas

Tipo celulares en páncreas

C. exocrinas: C. acinares: 80% C. ductales: 15% …….Adenocarcinoma

C. endocrinas (islotes): 1-2%

Localización: 70 – 75 % en cabeza 5-10% en cuerpo , 10-15% en la cola A veces distribucion multicentrica

ANATOMIA PATOLOGICACáncer Páncreas

ANATOMIA PATOLOGICACáncer Páncreas

ADENOCARCINOMA DE PANCREASAnatomia Patologica

ADENOCARCINOMA DE PANCREASAnatomia Patologica

T

MACROSCOPIA•Tumor solido•Avascular•Rodeado gralmente de PC (hasta2/3 partes)•Extension extrapancreatica en el 90%: coledoco, c. pancreatico (cabeza), bazo, estomago o suprarrenal (cola) , retroperitoneo, Vasos y Nervios mesentericos y a distancia (via linfatica y sanguinea): mas frecuente a ganglios linfaticos, higado y peritoneo

MICROSCOPIABien, moderada o pobremente diferenciados(Glandulas, atipia celular, mitosis, mucina)Parece correlacionarse con la Supervivencia

PC

Etapas iniciales

ASINTOMATICOS

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

c.Wirsung

colédoco

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Estadios Avanzados

SINTOMAS colédoco

c.Wirsung

Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas

Pequeño tamaño (3-5 cm)

Invasión c. Biliar(90%),

pancreático (15%) y duodeno

Obstrucción Biliar:

Ictericia progresiva,coluria,acolia,prurito,

Vesícula de Courvoisier

Obstrucción C. pancreático : P. crónica

Obstrucción Duodenal :

S. Emético y/o HDA

CabezaCabezaCabezaCabeza

Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas

Dolor

Sordo, continuo

Abdominal alto irradiado a espalda

y/o dorsal

Empeora por la noche, en decúbito

supino

Mejora con la anteflexión

Cede mal con analgésicos

Causas: invasión plexos nerviosos

obstrucción conductos

CabezaCabezaCabezaCabeza

Mayor tamaño

Infiltración estómago, colon

“ vascular :mesentéricos, esplénicos, porta

“ nerviosa: plexo celiaco y mesentérico

Masa abdominal

Hemorragia/anemia/obstrucción colónica

HDA por varices gástricas (trombosis v esplenica)

Infarto esplénico (lesión venosa y/o arterial)

Dolor (más en espalda)

Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas

Cuerpo y ColaCuerpo y ColaCuerpo y ColaCuerpo y Cola

S. Constitucional (multifactorial): astenia, anorexia, pérdida de

peso

Manifestaciones sistémicas : tromboflebitis migratoria 10%,

paniculitis

Alteraciones psiquiátricas (S. Depresivo)

Diabetes Mellitus de inicio reciente > 50 años, sin AF

Pancreatitis aguda

Pancreatitis crónica (obstructiva)

Ascitis (carcinomatosis peritoneal)

Manifestaciones ClinicasManifestaciones ClinicasNo dependientes de la localizaciónNo dependientes de la localizaciónNo dependientes de la localizaciónNo dependientes de la localización

Pruebas de LaboratorioPruebas de Laboratorio

Alteraciones en estadios avanzados. Marcada elevacion Ez colestasis y de Bilirrubina

directa PCR (indicador de respuesta inflamatoria sistémica)

Valor pronóstico

Marcador tumoral elevado: Ag Ca19.9 Tb en patologia benigna biliar, hepatica o

pancreatica (colestasis) Algunos pacientes no expresan este antigeno No util como cribado. ¿Posee valor pronostico?, ¿es util en la

monitorizacion del tratamiento (detección de recidivas)?

Marcador tumoral: Ag Ca 19.9 (I)Marcador tumoral: Ag Ca 19.9 (I)

Elevación del Ag Ca19.9

En células del cáncer de páncreas pero también en las normales del c. biliar y pancreático, epitelio gástrico, colónico, endometrial y salival

También se eleva en patología benigna pancreática, biliar o hepática (colestasis, pancreatitis…)

Y en el hepatocarcinoma, cáncer gástrico, de colon, ovárico y bronquial

Marcador tumoral: Ag Ca 19.9 (II)Marcador tumoral: Ag Ca 19.9 (II)

Algunos pacientes (5-15%) no expresan este Ag : A- y B-

Sólo el 50% si tumor< 2cm

Necesita valores muy altos para aumentar su especificidad (> 300 U/ml)

No útil como cribado

¿Posee valor pronóstico?, ¿es útil en la monitorización del tratamiento (detección de recidivas)?

TECNICAS DE IMAGENTECNICAS DE IMAGEN

ECOGRAFIA

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

ECOENDOSCOPIA

RESONANCIA MAGNETICA

CaP: ECOGRAFIA (ULTRASONIDOS)CaP: ECOGRAFIA (ULTRASONIDOS)

Alta disponibilidad, barata, inocua

Primera técnica a realizar si hay ictericia:

Alta sensibilidad para detectar dilatación VB y VP y el nivel de la obstrucción

Sensibilidad del 95% si el tumor es >3 cm

Permite estudio citológico (PAAF)

Limitaciones:

Gas y obesidad son limitantes especialmente

para el cuerpo y cola

Requiere completar estudio con otras técnicas T

Lesión hipoecogénica en cabeza páncreasque comprime la vía biliar

Ventajas:

CaP: TAC HELICOIDAL- TAC MULTICORTECon contraste oral e i.v

CaP: TAC HELICOIDAL- TAC MULTICORTECon contraste oral e i.v

Lesión hipodensa en cabeza de páncreas

T

CaP:ECOENDOSCOPIACaP:ECOENDOSCOPIA

Detecta lesiones de hasta 2-3 mmEs la técnica con mayor VPN para la detección del CaPMayor sensibilidad que el TAC para la detección linfadenopatíasPermite el estudio citológico

Inconvenientes:No útil para valorar la afectación a distancia (Mx hepáticas), y menos que el TC para la invasión vascularNo se puede realizar si hay obstrucción duodenalBaja disponibilidad, elevado coste, molesta, requiere sedación y monitorización, complicaciones aunque infrecuentes,graves (perforación, pancreatitis..) y depende de las habilidades del observador

Tumor hipoecogenico (T) juntoA un Wirsung dilatado (W)

T W

Junto con el TAC constituye la técnica de elección para el dx y estadificación del cancer de páncreas

Ventajas:

Es la mejor técnica para el dx de tumores < 2 cm

RM: Similar al TC en cuanto a precisión diagnóstica, pero más cara y de

duración más prolongada

Indicación:

•Contraindicación del TAC

• Sospecha de Ca P no detectado por TAC y no se dispone de Ecoendoscopia

•Recurrencia Q

CaP: RESONANCIA MAGNETICACaP: RESONANCIA MAGNETICA

Colangiopancreatografía RM

Inconvenientes•No sirve para realizar el estadiaje•No permite estudio histológico

•Altamente sensible para el estudio de los conductos B y P (ha desplazado a la CPRE): signos indirectos del CaP

Signos indirectos: infiltración de los conductos B y P

Muy elevada sensibilidad y especificidad (92 y 97%)

Permite el estudio histólogico (citología por cepillado)

Complicaciones graves (7-10%): pancreatitis, hemorragia,

perforación

Indicación:

Si persisten dudas dx despues de las técnicas no invasivas

Ictericia: Drenaje endoscópico

CaP: Colangio Pancreatografia Retrógada Endoscópica

CaP: Colangio Pancreatografia Retrógada Endoscópica

DIAGNOSTICO DIFERENCIALMASA PANCREATICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIALMASA PANCREATICA

PANCREATITIS CRÓNICA (PC Focal)

T.REGIÓN AMPULAR AMPULOMA T. DUODENAL

LINFOMAS

OTROS T.PANCREÁTICOS SÓLIDOS: T ENDOCRINOS

CaP:DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICOCaP:DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO

PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF)

Percutánea guiada por Eco/TC : Sensibilidad 50-95% Ecoendoscopia transgástrica/duodenal: Sensibilidad 80-90% Especificidad de ambas: casi el 100% Un resultado negativo no descarta la existencia de CaP

RIESGOSRIESGOS

Posibilidad de diseminación, fistulas, pancreatitis..

INDICACIONINDICACION

Tumor irresecable en el que se plantee tratamiento activo Masa pancreática con dudas sobre su benignidad/malignidad:

Pancreatitis crónica con masaPancreatitis autoinmune

Masa pancreática con sospecha de otra neoplasia: linfoma, T endocrino, metástasis

ESTUDIO DE LA PIEZA QUIRURGICAESTUDIO DE LA PIEZA QUIRURGICA

CaP: ESTADIFICACION DEL TUMORTNM

CaP: ESTADIFICACION DEL TUMORTNM

T Tumor primario.TX El tumor primario no puede evaluarse.T0 No hay evidencia de tumor primario.Tis Carcinoma in situT1 Tumor limitado al páncreas, <2 cm. de diámetro.T2 Tumor limitado al páncreas, >2 cm. de diámetro.T3 Tumor que infiltra duodeno, vía biliar y/o tejido peripancreático.T4 Tumor que infiltra estómago, bazo, colon y/o grandes vasos sanguíneos adyacentes.N Ganglios linfáticos regionales.NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse.N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.N1 Existen metástasis en ganglios linfáticos regionales.M Metástasis a distancia.MX Las metástasis a distancia no pueden ser evaluadas.M0 No hay metástasis a distancia.M1 Existen metástasis a distancia.

Etapa 0 Tis N0 M0Etapa I T1 N0 M0

T2 N0 M0Etapa II T3 N0 M0Etapa III T1 N1 M0

T2 N1 M0T3 N1 M0

Etapa IV-A T4 Cualquier N M0Etapa IV-B Cualquier T Cualquier N M1

Etapa 0 Tis N0 M0Etapa I T1 N0 M0

T2 N0 M0Etapa II T3 N0 M0Etapa III T1 N1 M0

T2 N1 M0T3 N1 M0

Etapa IV-A T4 Cualquier N M0Etapa IV-B Cualquier T Cualquier N M1

Unión Internacional Cáncer

CIRUGIACIRUGIACCon intencion curativaon intencion curativa

DPC-WhippleDPC-Whipple

TTo EN Ca P “RESECABLE” : Estadíos I y IITTo EN Ca P “RESECABLE” : Estadíos I y II

Solo el 10-20% de CP de cabeza y un 5% CP de cuerpo/cola

Técnica agresiva y compleja que requiere se realice en Centros

especializados de referencia

En estos casos, mortalidad es baja (5%), morbilidad aceptable (30-40%)

Supervivencia a los 5 años: < 10%, media de 10-20 meses

Tasa de recidiva Q: 80% a los 5 años, el 80% en los 2 primeros años

Tto adyuvante (después de la cirugía) :

Quimioterapia

Tto Endoscópico (prótesis), Tto Endoscópico (prótesis), radiológico (CTH-próstesis)radiológico (CTH-próstesis)

quirúrgicoquirúrgico

QuimioterapiaQuimioterapia

Obstruccion Biliar

Derivación QuirúrgicaDerivación QuirúrgicaOO EEndoscópica (prótesis)ndoscópica (prótesis)

Obstruccion Duodenal

Localmente avanzado yCon metastasis

Neurolisis Plexo Celiaco Neurolisis Plexo Celiaco (Perc/Quir/Ecoend(Perc/Quir/Ecoend))EsplacnicectomíaEsplacnicectomía

Dolor no controlableCon farmacos

TTo EN Ca P “IRRESECABLE” : Estadíos III y IVTTo EN Ca P “IRRESECABLE” : Estadíos III y IV

TTO PALIATIVOTTO PALIATIVO