cancer de pulmon dra. graciela m. cragnolini de casado directora instituto de tisioneumonología...

CANCER DE PULMONDra. Graciela M. Cragnolini de Casado

Directora Instituto de Tisioneumonología

“Prof. Dr. Raúl Vaccarezza”-UBA

Subdirectora Carrera de Especialistas en Neumonología UBA

CANCER DE PULMONEPIDEMIOLOGIA

• FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES• Hábito tabáquico• Exposición ocupacional• Dieta• FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

• Raza• Predisposición genética y familiar• Enfermedades preexistentes

El hábito tabáquico constituye la principal causa de cáncer de pulmón

La exposición ocupacional es la segunda causa de cáncer de pulmón

CANCER DE PULMONALTERACIONES GENETICAS

ESTIMULOSCromosoma 3 p14.2: 75%

Cromosoma 9 p21: 57%

Cromosoma 17 p13: 18%

Tejido

sano

Cromosoma 3

Cromosoma 19

Aneuploidia

Hiperplasia

epitelial

Displasi

a

Carcinom

a in situ

Gen Ras (CPNCP) y Myc (CPCP)

Cromosoma 17p

Carcin

om

a invaso

r

Gen p 16 displasia de células escamosas hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) hiperplasia difusa idiopática pulmonar

neuroendocrino.

CANCER DE PULMON Tipos histológicos

Cáncer de pulmón a células no pequeñas (CPNCP)

•Epidermoide : 30% Papilar

De células claras

De células pequeñas

Basaloide


Cáncer de pulmón a células no pequeñas (CPNCP)•Adenocarcinoma : 45%

Adenocarcinoma, subtipos mixtosAdenocarcinoma acinar Adenocarcinoma papilarAdenocarcinoma Bronquioloalveolar - No mucinoso- Mucinoso- Mixto no mucinoso y mucinoso Adenocarcinoma sólido con producción de mucinaAdenocarcinoma Fetal Carcinoma Mucinoso (“coloide”) Cistoadenocarcinoma Mucinoso Adenocarcinoma de células en anillo de selloAdenocarcinoma de células claras


Cáncer de pulmón a células no pequeñas (CPNCP)

Indiferenciado a Grandes Células: 5%

neuroendocrinoneuroendocrino combinado basaloide linfoepitelioma-símil de células claras de células grandes con fenotipo rabdoide

CANCER DE PULMON Tipos histologicos

Cáncer de pulmón a células pequeñas (CPCP)

oat cell

células poligonales

CANCER DE PULMONTiempo de duplicación

Epidermoide 100 días

Indiferenciado a grandes células 100días

Adenocarcinoma 180 días

Pequeñas células 30 días


CPNCP : 1 cm peso de 1 gr

visible radiológicamente

transcurren 30 divisiones celulares

peso de 1 Kg. primeras manifestaciones clínicas 40 divisiones celulares


desde la primera mutación maligna hasta los primeros síntomas de enfermedad pueden

transcurrir

de 10 a 20 años

desde que el tumor pesa 1 gr. hasta cuando pesa 1 Kg. transcurren 9-12 meses.

CPNCPCaracteristicas

• Tiende a crecer más lentamente

• Manifestaciones clinicas dependen de la ubicación del tumor

• Si está limitado al tórax es potencialmente quirúrgico

CPCPCaracteristicas

• Tiende a crecer rápidamente• Manifestaciones clinicas con síntomas

generales importantes• Sintomas de diseminación a distancia

frecuentemente• Respuesta a la quimioterapia pero de corta

duración

MANIFESTACIONES CLINICAS DELCANCER DE PULMON

Etapa indetectable

Etapa preclínica

Etapa clínica: -Síntomas locales

- Síntomas de diseminación regional

- Síntomas de diseminación generalizada

- Sindromes paraneoplásicos

- Síntomas generales

MANIFESTACIONES CLINICAS DELCANCER DE PULMONSINTOMAS LOCALES

35 % tumores se ubican en el bronquio fuente

45% tumores se ubican en bronquios lobares y segmentarios

20% tumores ubicación periférica

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL

CANCER DE PULMON

SINTOMAS LOCALESLocalización Central Localización periférica

Tos

Hemoptisis

Disnea Obstructiva

Sibilancias localizadas

Neumonitis obstructiva

Tos irritativa

Disnea

Dolor torácico


SINTOMAS DE DISEMINACION REGIONAL

COMPROMISO MEDIASTINAL

Disfagia

Obstrucción linfática: derrame pleural

COMPROMISO NERVIOSO

Nervio recurrente:disfonía

Nervio frénico: parálisis diafragmática

Nervio Simpático: Sindrome de Claude Bernard Horner

Plexo braquial: Sindrome de Pancoast Tobías

Sindrome de Claude Bernard Horner

http://www.oftalmored.com/ptosis/figuras/f034.jpg


SINTOMAS DE DISEMINACION REGIONAL

COMPROMISO VASCULAR

Sindrome de vena cava superior

COMPROMISO CARDIACO O PERIFERICO

Taponamiento cardíaco

Arritmias

Insuficiencia cardíaca

SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR


SINTOMAS DE DISEMINACION GENERALIZADA

Metástasis óseas

Metástasis cerebrales

Metástasis hepáticas

Metástasis suprarrenales


SINDROMES PARANEOPLÁSICOS

Se observan en el 10% de los pacientes

Más frecuentes en el cáncer de pulmón de pequeñas células y adenocarcinomas.

Son más frecuentes los sindromes neurológicos y endocrinos

En el cáncer de pulmón epidermoide son más frecuentes los sindromes del tejido conectivo

CANCER DE PULMON Diagnóstico de Naturaleza

Citológico seriado de Esputo

Fibrobroncoscopía

Biopsia pleural

Biopsia ganglionar

Punción aspirativa pulmonar

Mediastinoscopía-Mediastinostomía

Toracoscopía-Toracotomía

CANCER DE PULMON Diagnóstico de Extensión

Local: Tac de tórax con contraste

PET ??

Metástasis óseas: Centellograma óseo corporal total en cámara gama

Metástasis hepáticas : TAC de abdomen superior con contraste

Metástasis suprarrenales: TAC de abdomen superior

Metástasis cerebrales: RMN de cerebro

Total: PET de cuerpo entero/ PET –TAC ?

CANCER DE PULMONEstadificaciòn mediastinal

Técnicas invasivas

•aguja fina transbronquial (TBNA)

• aguja fina guiada por ultrasonido esofágico (EUS-NA)

•aguja fina transbronquial guiada por ultrasonido endobronquial (EBUS-TBNA)

•mediastinoscopía (biopsia quirúrgica por medio de mediastinoscopia cervical estándar, mediastinoscopia extendida o videotoracoscopía)


Técnicas invasivas

Mediastinoscopìa

Gold standard

•Sensibilidad: 87% para descartar

enfermedad mediastinal

•Especificidad : 100%

CANCER DE PULMON

Mediastinoscopìa Recomendaciones

Recomendaciones

•En todo paciente con sospecha o diagnóstico de CP y evidencia de enfermedad hiliar/mediastinal en la estadificación no-invasiva (TC o PET).

•En todo paciente con sospecha o diagnóstico de CP, con estadificación no-invasiva negativa [N0], pero con alguna de las siguientes características:

Tumor primario mayor a 3 cm de diámetro

Lesiones centrales Adenocarcinoma

CANCER DE PULMON

Mediastinoscopìa Recomendaciones

. Se recomienda biopsiar al menos las siguientes estaciones: paratraqueales derechos [4R],

izquierdos [4L] y subcarinales [7].

. Ante la presencia de evidencia de enfermedad mediastinal en TC o PET y una TBNA estándar ó

EBUS-TBNA negativo, se recomienda la realización de mediastinoscopía para confirmar la ausencia de metástasis mediastinales.

CANCER DE PULMON

Ultrasonografía endoscópica (EUS)

Incorpora en la punta de un endoscopio

(esofagoscopio) un transductor de ultrasonido de alta frecuencia, para proporcionar imágenes de alta resolución.

Permite reconocer estructuras ganglionares y

vasculares más allá de la pared esofágica

CANCER DE PULMON

Ultrasonografía endoscópica (EUS)

Complemento de la ecoendoscopìa bronquial (EBUS) al acceder a traves de la punción con aguja fina a grupos ganglionares del mediastino posterior e inferior (8), ligamento pulmonar (9) y a los de la ventana aortopulmonar (5)

CANCER DE PULMON

Ultrasonografía endoscópica (EUS) Ventajas

• diagnóstico por método mini invasivo en un paciente ambulatorio, sin anestesia general.

• acceder a grupos ganglionares del mediastino posterior, que son inaccesibles al EBUS y la mediastinoscopía.

• Permite obtener muestras de lesiones de menos de 1 cm, en tiempo real, en forma rápida y con complicaciones escasas

CANCER DE PULMON• Punciòn transbronquial con aguja fina

• toma de muestra citológica y/o histológica de las estaciones ganglionares adyacentes a la vía aérea a través del broncoscopio

• técnica mínimamente invasiva, que se realiza durante la broncoscopía diagnóstica

• permite tomar muestra de los grupos ganglionares hiliares [10R y 10L], paratraqueales derechos [4R], paratraqueales izquierdos [4L] y subcarinales [7]

CANCER DE PULMON• Punciòn transbronquial con aguja fina

• debe ser el primer procedimiento durante la realización de una broncoscopía diagnóstica por sospecha de CP a fin de evitar la contaminación de la muestra.

• Las muestras deben tomarse empezando por la estación de peor pronóstico: N3, luego N2 y finalmente N1 .

• Citopatólogo presente: muestra representativa: linfocitos

CANCER DE PULMONEcografía Endobronquial (EBUS) y EBUS- TBNA

•Permite ver en tiempo real la penetración de la aguja en el ganglio seleccionado

• a través de la medición del flujo por doppler permite identificar estructuras vasculares y estructuras quísticas

•La sensibibilidad: 85-92% y la especificidad es del 100%

•Valor predictivo negativo: 96% con respecto a mediastinoscopia. En paciente con sospecha confirmar con mediastinoscopìa

EBUS TBNA vs TBNA Convencional

Cuando el EBUS-TBNA se compara con la TBNA convencional, la sensibilidad para detectar metástasis es superior excepto en el grupo de ganglios subcarinales en

que la TBNA convencional alcanza igualmente buenos resultados

VIDEOTORACOSCOPIA (VATS)

Izquierda:•alternativa a la mediastinoscopía anterior y a la mediastinoscopía extendida•Permite biopsiar no sólo los grupos 5 y 6, sino también acceder a los grupos paraesofágicos (grupo 8), del ligamento pulmonar (grupo 9), el grupo 7 posterior y los ganglios hiliares (grupo 10).

VIDEOTORACOSCOPIA (VATS)

Derecha:•permite explorar los grupos paratraqueales (grupos 2 y 4), paraesofágicos (grupo 8), subcarinales (grupo 7), del ligamento pulmonar (grupo 9) y los ganglios hiliares (grupo 10)

VIDEOTORACOSCOPIA (VATS) Indicaciones

•Estadificación de tumores del lóbulo superior izquierdo• Evaluación de grupos no accesibles a la mediastinoscopía cervical cuando no se dispone de ecografía transbronquial o transesofágica•Contraindicaciones a mediastinoscopìa cervical (traqueostomía definitiva, cirugías previas, radioterapia mediastinal )


Técnicas no invasivas

TAC: tamaño de los ganglios linfáticos

PET: metabolismo

no proporcionan un diagnóstico definitivo y a menudo no son suficientes para excluir

a los pacientes de la alternativa de tratamiento quirúrgico

Los individuos que están en riesgo de padecer cáncer de pulmón, pero no tienen síntomas o antecedentes de cáncer, el uso de exámenes citológicos de esputo individuales o seriales para detectar la presencia de cáncer de pulmón es de beneficio clínico insuficiente y no se recomienda. Grado de recomendación, 1A

Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Guidelines.

Chest 2007; 132 (3 suppl)

Se recomienda la distinción entre cáncer de pulmón de no pequeñas células y pequeñas células, pudiendo llegar a ser necesario la realización de pruebas inmunohistoquímicas o estudios ultraestructurales para aumentar la precisión

Grado de recomendación 1B

Los marcadores patobiológicos de la pieza quirúrgica solo son recomendados en el marco de protocolos de investigación . Grado de recomendación 1C



En los pacientes con sospecha de CPCP basado en los hallazgos radiográficos y clínicos, se recomienda que el diagnóstico sea confirmado por el método más sencillo ( citología de esputo, toracocentesis, broncoscopia incluyendo PTB, EBUS ) , según la forma de presentación Grado de recomendación 1C



. En un paciente con sospecha de cáncer de pulmón, el diagnóstico de CPNCP realizado en los hallazgos citológicos ( , esputo, Punción aspirativa pulmonar , o muestras de broncoscopia) es altamente confiable y puede ser aceptado con un alto grado de certeza. Grado de recomendación 1B



La posibilidad de un diagnóstico erróneo de CPCP en una muestra de citología debe tenerse en cuenta si la presentación clínica o curso clínico no es consistente con la de CPCP . En tal caso, se recomienda que los ensayos adicionales ( es decir , la biopsia para evaluación histológica) se realizó para establecer un tipo de célula definitivo. Grado de recomendación 1B



SIGNO DE GOLDEN

MUCHAS GRACIAS

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