cancer du col utérin du oncogériatrie · 2019. 2. 22. · cancer du col de la femme âgée:...
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Cancer du col utérin DU oncogériatrie
Dr Louis Bazire, 08/02/2019
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Epidémiologie
• En 2017 en France : 2835 nouveaux cas, 1084 décès
• Liés à HPV dans ≈100% des cas
• Prévention :
Vaccination (filles de 11-14 ans)
FCV: 25-65 ans, taux de participation: 61,2%, Dépistage organisé?
http://invs.santepubliquefrance.fr Mise à jour Avril 2018
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Nombre de nouveaux cas et de décès en 2017 en France
métropolitaine par classe d’âge
>75 ans représentent 14% des nouveaux cas
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Classification: FIGO 2009
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Classification FIGO
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Classification: FIGO 2018
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Bilan
• Examen clinique : spéculum / TV / TR et schéma daté, recherche d’autres localisations HPV
• Biopsies des zones lésionnelles (colposcopie en l’absence de lésions macroscopiques et frottis anormal)
• IRM pelvienne T2 et diffusion :
Axial / sagittal / coupes fines perpendiculaires au col
Avec exploration ganglionnaire jusqu’aux veines rénales (L2)
Si possible avant conisation
• TEP-TDM FDG pour les tumeurs de >4 cm +/- Curage Lombo Aortique
• Sérologie VIH
• Fonction rénale
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Indications thérapeutiques
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Majoration de toxicité dans la population oncogériatrique?
Pas de différence
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Aspects cliniques pré thérapeutiques: rôle de la
consultation initiale
• Apprécier la situation personnelle du patient
• Information du patient et de ses proches
• Eléments de fragilité, comorbidités, chute récente, polymédication,
poids
• Interaction avec la radiothérapie: maladie de Parkinson sévère,
pacemaker, BPCO, insuffisance cardiaque
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Aspects techniques (1)
Positionnement Doit être reproductible ET confortable (compliance)
Difficultés particulières:
- Cyphose importante (risque de bascule latérale)
- Membres supérieurs relevés
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Aspects techniques (2)
Scanner dosimétrique PDC & fonction rénale
Nephrotoxicité (biguanides)
Hydratation +++
Fusion d’images Optimisation de la délinéation
Durée/qualité des examens (IRM, TEP-TDM)
Prendre en compte les hétérogénéités supplémentaires Prothèses de hanche (artefacts+++)
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Aspects techniques (3)
Faut-il hypofractionné?
En situation palliative ou hémostatique: OUI
En situation curative: discutable +++ (manque de données)
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• RT-3D vs modulation d’intensité (RCMI)
Aspects techniques (4)
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Aspects techniques (6)
La RCMI permet:
Meilleure préservation des tissus sains
Traitement concomitant de l’aire lombo-aortique
Facilite le traitement des gg inguinaux (lésion du 1/3 inf du vagin)
Boost concomitant des adénopathies
MAIS:
allongement de la durée de la séance
Recalage irréprochable (RT guidée par
l’image)
Boyle J et al. Gynecol Oncol 2014. 135: 239–243
Vargo J et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014. 90 (5) : 1091 – 8
Lim K et al. Int J Oncol Biol Phys Radiat Oncol 2011 ; 79 : 348 – 55
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Stades localement avancés, le standard: radio-
chimiothérapie + curiethérapie utéro-vaginale
Radiothérapie conformationelle par modulation
d’intensité
45 Grays (Gy)
5 fractions / semaine de 1,8 Gy
Boost concomitant sur les adénopathies
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Place de la chimiothérapie concomitante
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Radio-chimiothérapie concomitante
Place de la chimiothérapie
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Standard: CISPLATINE 40mg/m² hebdomadaire
Mais: néphrotoxicité, émetisant, hydratation
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Cisplatine vs carboplatine
51 pts CCLA avec comorbidités (âge>60ans, insuffisance rénale..)
2007-2010
CT hebdo: Carboplatine 100mg/m2 vs Cisplatine 40mg/m2
=> Meilleure tolérance carbo (asthénie, nausées), mais plus de thrombopénie
ns ns
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Place de la curiethérapie utéro-vaginale
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Historique
• Début XXème siècle: premières curiethérapies gynécologiques avec le
Radium
• Premiers applicateurs:
2 cylindres vaginaux et 1 tube intra utérin
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Historique
• Années 30: Manchester system
2 applications de 72H en 10j
3 longueurs de source utérine, 3 taille ovoïdes
• Années 70:
Modernisation des applicateurs
Utilisation de projecteurs de sources de césium
Bénéfices sur toxicité (stable sur contrôle local)
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Historique
• Années 2000
Matériaux IRM compatible (volume cible plus précis)
Association vecteur endocavitaires et aiguilles interstitielles
(couverture latérale)
Augmentation de la dose au volume cible
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Sources radioactives utilisées
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Projecteurs de source - LDR (Bas débit de Dose) < 2 Gy/h (± AG + hospitalisation 2 à 5 jours) - PDR (Curiethérapie à Débit Pulsé) « « « « tend à remplacer le LDR - HDR (Haut débit de dose) > 12 Gy/h (TT ambulatoire possible)
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Applicateurs endocavitaires
• Moulage vaginal Personnalisé
Bonne application contre le col et les
parois du vagin
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Applicateurs endocavitaires
• Applicateurs industriels
Métallique initialement (non IRM compatible)
Plastique/ titane (IRM compatible)
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Problématique dosimétrique: atteinte paramétriale
Solution: implantation paramétriale
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Fletcher
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Paramètres distaux
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L’échographie en cours de mise en place de l’applicateur permet
d’éliminer le risque de perforation utérine (sonde médiane)
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Curiethérapie utéro-vaginale
• Effet dose
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Curiethérapie utéro-vaginale
• Impact de l’étalement
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Curiethérapie utéro-vaginale
• Un facteur indépendant de la survie
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Evolution des pratiques
IJROBP, 2014
7654 ptes
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La curiethérapie peut-elle être remplacée par la stéréotaxie?
Gill BS et al, National cancer Data Base Analysis of radiation therapy consolidation modality for cervical cancer, 2014, IJROBP
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Alors pourquoi ça baisse?
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Dans quels cas la curiethérapie n’est-elle pas
indiquée?
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Suivi en cours de traitement
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Cancer du col de la femme âgée: tolérance
Dans les protocoles actuellement validés, la curiethérapie des cancers du col du sujet âgé est en général bien tolérée quel que soit le débit de dose, avec des bons taux de contrôle local et de survie spécifique .
L’âge n’a pas d’influence sur l’efficacité de la curiethérapie.
L’indication devrait être considérée chaque fois que possible chez les patientes âgées présentant un cancer du col
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Conclusions
Les nouvelles modalités techniques permettent une meilleure appréciation de
l’extension tumorale et des organes à risque
Évolution vers le PDR et surtout le HDR
- ambulatoire
- hospitalisation courte
La femme âgée sans comorbidité majeure doit être traitée de façon optimale
La curiethérapie reste la meilleure technique d’escalade de dose et d’épargne
des tissus sains
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Cancer de l’endomètre
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Classification FIGO
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2016: ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on
Endometrial Cancer
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Etude PORTEC-1
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Etude PORTEC-1
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Etude PORTEC-1
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PORTEC-1: synthèse
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Etude GOG 99
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Etude GOG 99
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Etude GOG 99: synthèse
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Etude PORTEC-2
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Etude PORTEC-2
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Etude PORTEC-2
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Etude PORTEC-2: synthèse
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Etude PORTEC-3
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Etude PORTEC-3
Pas de
différence en
SG et SSR
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Etude PORTEC-3: synthèse
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Technique d’irradiation
RT-3D vs RCMI
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Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI
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Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI
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Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI
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Technique d’irradiation: Efficacité de la RCMI
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Technique d’irradiation: Recommandation SFRO
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Curiethérapie fond vaginal HDR: modalités
I192
Traitement ambulatoire, indolore
« dose totale » 4 X 6,00 Gy à 5 mm (point de prescription) à 7
jours d’intervalle
Après 45 Gy RTE 2 X 5,00 Gy à 5 mm « « « «
Durées séance: 5 à 10 min 1h à 1h30 sur place
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Curiethérapie HDR
Applicateur Projecteur
Dosimétrie
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Curiethérapie haut débit de dose
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Contrôle RX
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Conclusions
• Affinement de la place des traitements adjuvants
• Amélioration des techniques => amélioration la tolérance
• Favoriser un traitement optimal de la personne âgée
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Institut Curie - Bazire- Cancers primitifs du vagin 08/02/2019
Cancers primitifs du vagin
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Epidémiologie
Définition
•Pas d’atteinte cervicale / vulvaire
2% des cancers gynécologiques
Post-ménopause: 80%
Age moyen: 60-85 ans
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Facteurs de risque
HPV++ (16, 18, 31)
Age
DES:
• Femmes plus jeunes
• 0,1% des femmes exposées
Autres
• Adénose vaginale
• ATCD de cancer du col utérin
• Tabac
• VIH
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Symptômes
Saignements vaginaux post-coïtaux
Pertes vaginales
Masse
Dyspareunies
=> Diagnostic souvent tardif
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Présentation clinique
Trois types de lésions:
•Ulcéro-bourgeonnantes (50-70%)
•Infiltrantes (25-35%)
•Superficielles (5-10%)
Site préférentiel:
•Tiers sup POST
•Tiers inf ANT
•40-50% multifocales
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Présentation clinique
Histologie:
•SCC (80-85%)
•Adénocarcinome (10-15%)
•Sarcomes et mélanomes (2-3%)
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Classification FIGO
Stade I Atteinte limitée à la paroi vaginale
Stade II Atteinte du para-vagin
Stade III Atteinte de la paroi pelvienne
Stade IV
•IVa – vessie et/ou muqueuse rectale
•IVb – organes à distance
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Pronostic
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Pronostic
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Drainage ganglionnaire
2/3 supérieurs: iliaques
1/3 inférieur: iliaque int + inguinaux
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Bilan initial
Examen clinique
Empreinte vaginale
IRM (gel)
TEP-TDM FDG
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PET/CT
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Indications thérapeutiques
Stade I
• RTE + curiethérapie
• Curiethérapie exclusive pour petits T1
• Curage pelvien (6-14% de pN+ pour stade I)
• Chirurgie
• Lésions circonscrites 1/3 sup
•Colpectomie partielle + hystérectomie
•Marges 2cm
• Tiers inf: colpectomie totale
• Curage pelvien +/- inguinal
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Indications thérapeutiques
Stade II-IVa ou N+: RT-CT + curiethérapie
•RT-CT 45Gy + curiethérapie endocavitaire +/- interstitielle
•Chirurgie (-), sauf petit T2
• Colpectomie totale / curage
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Place de la chimio concomitante
Pas de niveau de preuve
Cisplatine 40mg/m² (RCP)
Comorbidités
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Réponse post RT
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Conclusion
Tumeurs rares
Données rétrospectives
EBRT + BT
• Contrôle local: 80-90%
• Contrôle pelvien>80%
• Survie 5 ans = 40-70%
Facteurs pronostiques:
• Stade
• Taille > 4cm
• Réponse à la RTE