Cancer du larynx et chirurgie partielle

Emmanuel BARTAIREInterne ORLCHRU Lille

Hôpital Huriez

Epidémiologie (larynx)

• 4226 nouveaux cas en 2000

• Incidence chez l’homme: 9,3/100 000 en diminution

• Incidence chez la femme : 0,7/100 000 stable

• Sex ratio 13,3 en diminution

• Âge médian au diagnostic: 62 ans

Circonstances de découverte

• Dysphonie ++: • -ce le plus souvent

• donc nombreuses possibilités thérapeutiques

• Toux sèche irritative / Crachats hémoptoïques• Dyspnée laryngée (tardive)• Dysphagie (tardive)• Découverte au décours de:

• bilan d’un autre cancer,

• surveillance d’un premier cancer des VADS

• diagnostic précoce d'une population risque

Examen clinique

• Examen des VADS complet

• Inspection soigneuse de la cavité buccale et de l’oropharynx

• Laryngoscopie- Mobilité

- Extension

- Autre lésion

• Moyens d’examen laryngé• Miroir laryngé

• Nasofibroscopie

• Optique à 90 ou 70°

• Palpation cervicale

• Etat général et nutritionnel

• Contexte social, évaluation des dépendances addictives

Bilan

• Examen des VADS:• Mobilité laryngée+++ (aryténoïde/corde vocale)

• TDM • Endoscopie sous AG + biopsies

• Fibroscopies digestive et pulmonaire• Bilan anesthésique et préthérapeutique

d’opérabilité

Bilan: TDM• Bilan régional du nasopharynx jusqu’au poumons • Objectifs :

• Bilan local (extension en profondeur, autres localisations)

• Extension ganglionnaire

• Spirale thoracique

• Méthode• Injection+++

• Respiration indifférente

• Manœuvres : Valsalva + phonation (ventricules, extension pharyngée, mobilité)

• Extension à la loge HTE, à l’espace paraglottique, sous-glottique, à la commissure antérieure, envahissement du cartilage…

• Avant biopsies ++ (surtout si petite tumeur)

Bilan: endoscopie

• Sous AG si possible sans intubation• Objectifs

• Extension locale

• Second cancer?

• Biopsie

• Méthode• Laryngoscopes de tailles et de formes différentes

• Optiques à 30° et 70°++ : extension en sous-glotte et aux ventricules

• Microscope

• Palpation de cordes vocales

Histologie

• Carcinomes épidermoïdes: 95%, généralement bien différenciés

• Carcinomes verruqueux• Carcinomes à cellules fusiformes• Adénocarcinomes (<2)• Carcinomes adénoïdes kystiques• Autres:

• Tumeurs muco-épidermoïdes

• Hémopathies malignes

• Tumeurs neuro-endocrines (rarement sur les CV)

• Métastases (rein, mélanome, sein, poumon, intestin, urinaire…)

TNM étage glottique

• T1: étage glottique avec mobilité normale • T1a unilatéral

• T1b bilatéral

• T2: Envahissement de la sous ou sus-glotte ou extraglottique sans fixité du larynx

• T3: hémilarynx fixé ou envahissement rétrocricoïde ou loge préépiglottique ou espace paraglottique ou érosion du périchondre interne du cartilage thyroïde

• T4a: envahissement du cartilage thyroïde ou des structures extralaryngées (trachée, tissus mous du cou, muscles sous-hyoïdiens, thyroïde, œsophage

• T4b envahissement de l’espace prévertébral ou du médiastin ou de la carotide interne

TNM larynx sus-glottique

• T1 : Tumeur limitée à une sous-localisation de l'étage sus-glottique avec mobilité normale des cordes vocales

• T2 : Tumeur envahissant plus d'une sous-localisation de l'étage sus-glottique ou glottique ou extraglottique (ex : muqueuse de la base de langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) avec mobilité normale des cordes vocales

• T3 : Tumeur limitée au larynx avec fixation glottique et/ou envahissement de la région rétro-cricoïde, de la paroi interne du sinus piriforme, de la loge pré-épiglottique ou de la partie profonde de la base de la langue

• T4a : Tumeur atteignant le cartilage thyroïde et/ou envahissant les tissus extra-laryngés (trachée, tissus mous du cou y compris les muscles profonds ou extrinséques de la langue), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde et l'œsophage

• T4b : Tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures médiastinales, ou englobant l'artère carotide.

TNM sous-glottique

• T1 : Tumeur limitée au larynx sous glottique• T2 : Tumeur étendue à une (aux) corde(s) vocale(s)

avec une mobilité normale ou diminuée• T3 : Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une corde

vocale• T4a : Tumeur étendue au cartilage cricoïde ou thyroïde,

et/ou les tissus extralaryngés (tissus mous du cou notamment la musculature profonde et extrinsèque de la langue), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde, et l'œsophage

• T4b : Tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures médiastinales, ou englobant l'artère carotide.

TNM

• N1: ganglion unique homolatéral < 3cm• N2a: ganglion unique homolatéral >3cm et <

6cm • N2b: plusieurs ganglions homolatéraux < 6cm• N2c: plusieurs ganglions bilatéraux ou

controlatéraux < 6cm• N3: >6cm

• M1: métastase à distance

Arsenal chirurgical

chirurgie endoscopique chirurgie endoscopique

cordectomiecordectomie

laryngectomie frontolatéralelaryngectomie frontolatérale

laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie

hemilaryngectomieshemilaryngectomies

laryngectomie supracricoidienne avec CHEPlaryngectomie supracricoidienne avec CHEP

laryngectomie supracricoidienne avec CHPlaryngectomie supracricoidienne avec CHP

laryngectomie partielle supraglottiquelaryngectomie partielle supraglottique

Traitement endoscopique• Résection de la tumeur selon des règles carcinologiques

» Préservation de tissus sains pour optimiser les résultats fonctionnels

Classification ELS +++

Remacle et al Eur Archives 2000 & 2007

Bon contrôle local >90%

Rattrapage possible si échec

Remplace les cordectomies externes

Cordectomie type Isous-épithéliale

Cordectomie type IIsous-ligamentaire

Cordectomie type 3transmusculaire

Cordectomie type IVtotale

Cordectomie type Va à la commissure antérieure et corde controlatérale

Cordectomie type VI commissurale antérieure

Cordectomie type Vbà l’aryténoïde

A la sous-glotte Au ventricule

Cordectomies Vc et VdÉtendues à la sus-glotte et au

ventricule

Notre expérience

• 121 patients de 1990 à 2002• Majorité de T1a: 86 patients (21 IS, 8T1b, 6 T2)

• Majorité de tiers moyen: 96 patients (61 tiers antérieur, 35 tiers postérieur, 8 planchers de ventricule, 5 sous-glotte)

• Majorité de cordectomies de type 3 (37 I, 12 II, 7 IV, 3 Va, 1 Vb)

• Survie à 5 ans 87%, survie sans récidive 76%• Fausses routes quasi-absentes, voix : dépend

du type de cordectomie avec toute les échelles de résultat.

Chirurgie par voie externe 2

CHEPcancer glottique avec corde fixée et aryténoïde mobile, cancer glottique bilatéral, extension à la commissure antérieure ou au

plancher du ventricule

CHPtumeurs supraglottiques à extension glottique conservant la

mobilité des aryténoïdes, tumeurs du ventricule et de la commissure antérieure

T3 sans atteinte de la commissure postérieure

Laryngectomie partielle horizontale avec (subglosso)-

hyoépiglottectomie supraglottique

Laryngectomie fronto-latérale (Leroux-Robert)

tumeurs superficielles butant sur la commissure antérieure et CI au laser

Laryngectomie fronto-latérale avec épiglottoplastie

(Tücker) tumeurs des deux cordes vocales respectant au moins l’un

des aryténoïdes sans atteindre le cartilage thyroïde

Tücker

Laryngectomie supracricoïdienne CHEP

(crico-hyoïdo-épiglottopexie)

Laryngectomie supracricoïdienne avec CHP

(crico-hyoïdopexie)

Cancer glottique avec corde fixée et aryténoïde mobile, cancer glottique bilatéral, extension à la commissure

antérieure ou au plancher du ventricule

Tumeurs supraglottiques à extension postérieure et/ou glottique

Tumeurs glottiques avec extension dans la loge HTE et le pied de l’épiglotte

CHEP

CHP

CHP

Laryngectomie supraglottiqueTumeurs strictement sus-glottique +/- étendues à la base de langue, larynx mobile -> lésions de

l’épiglotte

Laryngectomie supraglottique… ou

CHP?

Laryngectomie supraglottique… ou

CHP?

Laryngectomie supraglottique… ou

CHP?

Laryngectomie supraglottique

étendue

Laryngectomie supraglottique

avec CHEP

Laryngectomies sus-glottiques élargies

Place du curage ganglionnaire / exploration ganglionnaire

• De nécessité si N > 0

• T2 discuté

• T3 -T4 : oui

• Ganglion prélaryngé valeur pronostique

Indications : résumé• T1 chirurgie endoscopique ou radiothérapie

• Radiothérapie

• Chirurgie endoscopique au laser

• (chirurgie par voie externe (cordectomie, laryngectomie frontolatérale, laryngectomie fontale antérieure avec épiglottoplastie (T1b))

• T2 chirurgie par voie externe + Chirurgie endoscopique• Laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie

• CHEP / CHP (Commissure Antérieure)

• T3 préservation laryngée• Préservation laryngée

• Laryngectomie totale + curage uni ou bilatéral (+ ou- radiothérapie)

• Quelques indications de laryngectomies partielles mais pas si aryténoide fixé

• T4 chirurgie radicale ou radio-chimiothérapie• Laryngectomie totale et curage uni ou bilatéral puis radiothérapie

• Radiothérapie et/ou chimiothérapie si inopérable

Pronostic

• Survie globale à 5 ans: 50-55%

• T1-T2: 70-80%

• T3-T4: 40%

• L’envahissement ganglionnaire est déterminant -> réduit le pronostic de 50%

Les pièges

• Le non-alcoolique-non-tabagique• Vouloir tout opérer en endoscopie !• La tumeur du ventricule (dysphonie chronique

chez un tabagique) -> imagerie facile• L’extension sous-glottique• Ne pas oublier la nutrition• Les partielles si comorbidités associées

Conclusions

• Cancer de bon pronostic

• Diagnostic précoce

• Toute une panoplie de traitements

• Prévention / dépistage / formation des médecins

Sources

• J-L. Lefebvre, D.Chevalier. Encyclopédie médico-chirurgicale – Oto-rhino-laryngologie. Cancers du larynx. (2005) 432-457P.

• Marandas & Coll. Cancers des voies aéro-digestives supérieures. Données actuelles. Masson 2004

• Réseau Francim. Le cancer en France: incidence et mortalité. Situation en 1995, évolution entre 1975 et 1995. La documentation française, Paris

• Cancers Pronostics à long terme. Les éditions Inserm, 2005, Paris

• Classification ELS 2000 Eur Archives• TNM classification UICC 2002

Facteurs de risque (larynx)

• Tabac +++ - cigarettes roulées RR x 2

- cigarette > pipe > cigare

- tabac brun > tabac blond (poumons)

- inhalation de fumée ++

• Rôle discuté de l’alcool • presque jamais seul pour le larynx, action de potentialisation du tabac

• Autres:• Vapeurs de Diesel et fabrication des caoutchoucs, brouillards d’huile minérale, acide sulfurique, amiante, formaldéhyde, poussières de textiles, poussières

de charbon

• Papillomavirus: rôle mal établi

• RGO

• Carences vitaminiques

• Traumatisme vocal chronique

• Cancers radio induits en voie de disparition (diminution des indications de radiothérapie de la région)