Cáncer orofaríngeoDr. Alan Burgos PáezResidente de Tercer añoServicio de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello

Introducción

Poco comúnMenos de 1%

Combinados con Ca de

cavidad oralPico incidencia

60-70 años

Predominio Hombres

Carcinoma de células

escamosas (90%)

AlcoholTabaco

VPH

Anatomía Porción media de la faringe que conecta

nasofaringe con hipofaringe Limites: Posterior: Pared faríngea posterior Laterales: Fosa amigdalina, pilares y

paredes laterales faríngeas Superior: Paladar Duro Inferior: Hioides

Subsitios

Base de lengua

Paladar blando

Pilares y fosa

amigdalinaParedes

faringeas

Pared faringea

Múltiples capas Superficie de la mucosa profunda, mucosa,

fascia faringobasilar, músculos constrictores y fascia bucofaríngea.

Anatomía superficial: Pilares anteriores, amígdalas palatinas, pilares posteriores

Amígdalas contienen múltiples criptas, son túbulos de epitelio con invaginación profunda en el tejido linfoideo amigdalino.

Paladar blando

Estructura fibromuscular Se proyecta posteroinferior a la

orofaringe Compuesta por la aponeurosis

palatina, tensor del velo palatino, elevador del velo palatino úvula, Músculos palatogloso y palatofaringeo.

Base de lengua

Pared anterior de orofaringe De las papilas circunvaladas a pliegue

glosoepiglotico Amígdalas linguales están superficiales y

laterales en ambos lados Vallecula marca al transición de base de

lengua a epiglotis

Inervación y vascularización

La mayoría de la inervación sensorial y motora por el Glosofaríngeo y Vago Hipogloso: Motor base de lengua N. trigémino: Paladar blando: Motor y sensorial

Irrigación en su mayoría por la carótida externa. (Faríngea ascendente ppal.) Drenaje linfático: Nivel II y III Pared faríngea posterior, paladar blando y región tonsilar drenan a

retrofaringeos, luego a Nivel II.

Importancias clínicas anatomicas

Espacio retrofaringeo, Parafaringeo Superficies irregulares de base de lengua y amígdalas hacen

difícil identificar tumores pequeños. N. vago y glosofaríngeo con sus ramas timpánicas y auriculares

(Jacobson y Arnold) Causan otalgia referida Tumores que involucre paladar o pilares puede invadir hueso

mandibular o maxilar Tumores de base de lengua pueden diseminar en todas las

direcciones.

Fisiología

DegluciónFonación

Respiración4 fases de la deglución

Preparación oralOral

FaringeaEsofagica

Cierre velofaringeoElevación y cierre laríngeo

Contracción músculos faríngeos

Retracción de base lenguaApertura cricofaringea

Cirugia de orofaringe puede alterar cualquiera de estas

fases Incompetencia velofaringea

Estenosis faríngeaInapropiada función lingual

Fase faríngea retrasadaDenervación sensorial

Realizar evaluación pre y postquirúrgica del habla y

deglucion

Etiologia

Deficiencia vitamínicaMalnutricion

Higiene oral pobreSifilis

Radiacion Inmunosupresion (Puede acelerar patologia)

Histopatologia

Diferentes tipos de epitelio Surge de Epitelio escamoso estratificado a transicional en paladar

blando contacto con pared faríngeo posterior (Puente de Passavant) en epitelio respiratorio ciliado

Glándulas salivales menores en paladar blando, amígdala lingual, pilares amigdalinos

Lesiones premalignas: Leucoplaquia, eritoplaquia, liquen plano

CCE (Queratinizante y no queratinizante) representa mas del 90% Carcinoma vergguoso crecimiento lento y bien diferenciado con atipia

celular y mitosis Linfoepitelimas surgen del anillo del waldeyer. Es no queratinizante, Linfoma (LNH) ocurre en anillo de waldeyer Glándulas salivales, melanomas, sarcomas entre otras. Malignidad de glándulas salivales son relativamente raras. Los mas

comunes carcinoma adenoideo quístico, mucoepidermoide y adenoescamoso.

Historia natural

Exposición prolongada de

carcinógenos en la via aerodigestiva

superior

Lesiones premalignas

“mucosa condenada” o

Campo de cancerización

CCE usualmente inicia en superficial

Invasión de fascia prevertebral,

periostio , vasos etc, en fases tardías

Invasión a ganglios linfáticos

Mets. Pueden alterarse por obstrucción de canales linfáticos por radiación, cirugía previa

o inflamación.

Tendencia a metastatizar temprano

Mets a ambos lados de cuello

Mets a distancia

ocurre en 2-5%

Niveles II,III o retrofaringe

Hígado, Hueso y pulmón

DIAGNOSTICO

Historia clínica Exploración física Otras evaluacionesAHFAPP

APNPOtalgia, malestar

faringeo, hemoptisisMasa en cuelloTabaquismo, VPH

Visualización de mucosasNasofibrolaringoscopiaApertura oral,

Exploración de pares craneales

Estado cardiopulmonar y

nutricional

BiopsiaTC/PET TCLaboratorialesRx Torax

MRI

Trago baritadoAngiografía

Valoración habla y deglución

Estadiaje endoscópico

Tumor primario. Valoración bajo anestesia del sitio tumoral

Visualizar y palpar tumoración (Invasión?) Segundo tumor primario en 8% Broncoscopia opcional con Rx normal Traqueobroncoscopias en Px sin PET scan Biopsias Estadificar tumor Amigdalectomia y biopsias bilaterales en

caso de no encontrar tumor primario Panendoscopia

TRATAMIENTO

Constante evolución

Cirugía primaria Vs Preservación de

órgano

Morbilidad funcional

significativa en abordajes abiertos

Quimioradioterapia Abordaje multidisciplinario

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Cirugía y Radioterapia, sola o combinada Cáncer orofaringeo etapas tempranas con

Radioterapia y quimioterapia posteriormente (Cáncer avanzado)

VPH Negativos: Cirugía primaria Abordaje transoral, laser, robótica Probabilidad de curación de pequeños tumores

PET TC 12 semanas post CRT

TUMOR PRIMARIO

Cirugía y radioterapia son similares en control de T1 y T2

Alta incidencia de depósitos metástasis = Disección de cuello

T3 y T4: Cirugía + quimioradioterapia postqx Radioterapia hiperfraccionada como estándar de

elección en VHP+ ó Cirugía. Morbilidad muy alta

CUELLO

La mayoría requiere Tratamiento de cuello Alta tasa de ganglios + o mets ocultas N0 y N1 son contraoladas con una sola modalidad. Disección de cuello Quimio y radioterapia posterior a disección en N2 Y N3 Ganglios retrofaringeos siempre considerar en tratamiento de cuello

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

Radioterapia60-70 Gy6-7 sem

Con o sin Quimioterapia

(Platinos)

Braquiterapia,Hiperfraccionada

Electron boost

PET TC 8-12 semanas después

N2-N3 Disección de

cuello

CIRUGIATumor Primario Cirugía vs Quimioradioterapia Extirpación exitosa = Márgenes amplios limpios (I-2

cms) Resección robótica o laser microquirúrgico transoral

en investigación Quimioradioterapia adyuvante

ABORDAJE QUIRURGICOTransoral Resección del tumor con boca abierta sin incisión externa Exposición limitada Indicada para Pequeños (T1), superficiales o exofiticos de la porción

superior o anterior de Orofaringe (Paladar blando, pilar anterior, pared posterior)

Adecuada visualización (1-2 cms en periferia y profundidad) Resección rápida y con mínima morbilidad

pobre visualización de PPF Laser CO2 transoral

Cirugía transoral robótica

Manipulación de endoscopio e instrumentos simultáneos Mayor movilidad y visualización Ventajas: Optica, visualización 3D, filtración de tremor Utilizada exitosamente para resecciones de tumores de amígdalas y

base de lengua Beneficios oncologicos aun no están claros Algunos estudios mencionan que requerirán quimio y radioterapia

postqx Se necesita mayor estudios y resultados funcionales a largo plazo para

determinar la utilidad de este abordaje

Abordaje abiertos

LA mayoría se desarrollaron

cuando la qx era la modalidad de tratamiento

primaria

Obsoletos como cirugía primaria

QRT y abordajes transorales

minimamente invasivos

Útiles en VPH negativos y cáncer

avanzado con invasión ósea

Útil en falla a tx con quimioradioterapia

Liberación lingual mandibular

Lesiones en base de lengua Flap elevado en plano subplastismal al borde inferior de la

mandíbula Disección de cuello según sea necesario No requiere mandibulotomia ni separación labial ifnerior Ofrece menos acceso a faringe lateral y espacio parafaringeo Art. Lingual, N. lingual y N hipogloso con riesgo de lesión

ABORDAJES TRANSFARINGEOSFaringotomia Suprahioidea Tumores pequeños de base de lengua y paredes

faríngeas Se aborda por vallecula, y se realiza resección del

cuello con preservación de A. Linguales y N. hipogloso.

La faringotomia se puede extender al ala tiroidea Excelente resultado funcional y estético El remanente lingual se sutura a vallecula

Faringotomia lateral

Pequeñas lesiones de base de lengua y pared faríngea Faringe se aborda posterior al ala tiroidea en el lado menos afectado N. Hipogloso y NLS se disecan y se retraen superior e inferiormente La laringe se retrae a lado contralateral Mejor visualización de pared faríngea posterior, pared lateral y base de

lengua. Desventajas: Visualización limitada porción superior. Riesgo de lesión a NLS e Hipogloso

TRANSMANDIBULARGlosotomia labiomandibular lineamedia Rara vez utilizada Separación del labio, encía, mandíbula y lengua

anterior en línea media Incisión desde base de lengua a hioides Sangrado y déficit neurológico mínimo

Movimiento mandibular

Amplia exposición orofaringe Permite resección en bloque de cáncer y ganglios En cáncer sin involucro mandibular Flap subplatismal del borde inferior de la mandíbula Disección de cuello Osteotomia anterior al nervio mental Corte de tejidos blandos completo de piso Cierre por planos, usualmente requiere flap y colocación de placas.

Mandibulectomia

Cáncer avanzado Invasión ósea Disección de cuello División del labio y flap de mejilla, incisión en surco

gingivobucal. Corte mandibular,(bordes 1-2cms); preservar todo lo posible Resección del cóndilo mandibular en caso de extensión Rehabilitación con reconstrucción ósea con implantes

dentales

Reconstrucción

Mejoría de técnicas en los

últimos 20 años

Flaps miocutaneos

Transferencia de tejido libre

de cáncer

Reestablecer funcionalidad

Flaps locales ha disminuido

su uso

Flaps regionalesVascularizacion Reconstrucción en una sola etapa Fácil de obtenerDesventajas:

Limitacion de alcance superior

Tasa de necrosis de bordes alta

Flap MicrovascularMejoría sensorial y reinervacion motora

Flap MicrovascularMorbilidad disminuidaHospitalización menor tiempo

Desventajas: Prolongación de tiempo

quirúrgico Necesidad de amplia

experiencia

Base de lengua es la estructura mas importante para la funcion orofairngea Responsable del cierre faringeo en la fase oral

Restos faríngeos y lengua compensaran esta fase Paladar blando es el componente mas importante del

mecanismo velofaringeo Pacientes con defectos extensos pueden requerir

manipulación laringea para prevenir aspiración crónica

RECONSTRUCCION DE TEJIDOS BLANDOS Tratamiento individualizado Defectos pequeños de pared faríngea de 3cms y en menores de

1/3 lingual pueden cerrarse primariamente Dejar que granule pero sin comunicación al cuello Lesiones grandes, pobre función en cierres primarios Uso de flaps, varios tiempos, reconstrucción con tejidos. Uso de protesis

Complicaciones y Emergencias

Seguimiento Laboratoriales Rx Tórax Niveles tiroideos PET CT 2-3 meses después de

tx TC y Rx= NO

PRONOSTICO