cancerul gastric
TRANSCRIPT
TUMORILE STOMACULUITUMORILE STOMACULUI
Tumorile benigneTumorile benigne
Tumorile Tumorile benignebenigne
I.I. - rare ( 4-8% din TG)- rare ( 4-8% din TG)
Clasificare:Clasificare: (OMS 1977) (OMS 1977)1) 1) epitelialeepiteliale – adenom – adenom2) 2) neepitelialeneepiteliale - musculatură netedă – leiomiom- musculatură netedă – leiomiom
- alte tumori – lipom, fibrom, neurinom- alte tumori – lipom, fibrom, neurinom3) 3) lleziuni pseudotumorale (T - LIKE)eziuni pseudotumorale (T - LIKE)
- polip hiperplazic inflamator- polip hiperplazic inflamator- hamartoamele (Peutz-Jegher)- hamartoamele (Peutz-Jegher)- heterotipii – pancreas, gl. Bruner- heterotipii – pancreas, gl. Bruner- boala Menetrier- boala Menetrier
4) 4) ttumori carcinoide – benigne umori carcinoide – benigne posibil malignizare, posibil malignizare, METAMETA
Tumorile Tumorile benignebenigne
Clinic:Clinic:• vvârstă mijlocieârstă mijlocie
• ssindrom pseudoulcerosindrom pseudoulceros
• ttulburări dispepticeulburări dispeptice
• HDS – anemii severeHDS – anemii severe
Forme clinice: Forme clinice:
- - forme asimptomaticeforme asimptomatice
- forme simptomatice- forme simptomatice
Tumorile Tumorile benignebenigne
Diagnostic:Diagnostic:
- - rar – clinic - obişnuit – faza complicaţilor
- hemoragice- ocluzive
- degenerative
- endoscopie – biopsie – dg. anatomo-patologic
- radiologic – caracteristic de tumoră benignă (70-80% din cazuri)
- de certitudine – examen histopatologic al piesei operatorii
Tumorile stomaculuiTumorile stomacului
TratameTratamennt – chirurgicalt – chirurgical
Indicaţii:Indicaţii:- imposibilitatea endoscopiei- imposibilitatea endoscopiei- polip pediculat sesil – peste 2 cm- polip pediculat sesil – peste 2 cm- durere, hemoragie, ocluzie- durere, hemoragie, ocluzie- neoplasm malign invaziv- neoplasm malign invaziv
Conduită:Conduită:- extirparea tumorii – examen histopatologic - extirparea tumorii – examen histopatologic
extemporaneuextemporaneu- - polipoză gastrică difuză – gastrectomie totalăpolipoză gastrică difuză – gastrectomie totală
Monitorizare:Monitorizare:- - polipi hiperplazici cu gastrită atrofică polipi hiperplazici cu gastrită atrofică
– – monitorizaremonitorizare endoscopică anualăendoscopică anuală
Cancerul gastricCancerul gastric
Generalitati
• a doua cauză de mortalitate la bărbaţi, după cancerul bronho pulmonar
• a patra cauză de mortalitate la femei
• în ultimele decenii – reducerea semnificativă a incidenţei şi mortalităţii prin cancer gastric
• totuşi cauză majoră de morbiditate şi mortalitate
Epidemiologie
Variaţii geograficeVariaţii geografice- iincidenţă 7,5 ncidenţă 7,5 oo//oooooooo SUA (SUA (albialbi) - ) - 95,5 95,5 oo//oooooooo JaponiaJaponia- zzone cu înalt risc – China, America de Sud şi Centrală, Japoniaone cu înalt risc – China, America de Sud şi Centrală, Japonia- eemigraţii de aici – menţin incidenţa crescutămigraţii de aici – menţin incidenţa crescută- iincidenţncidenţa diferita in funcite de a diferita in funcite de sex sex : : SUA – 10,4 / 4,4 ‰ SUA – 10,4 / 4,4 ‰ - - B/FB/F- Europa-Europa- mari variaţii: Portugalia 31,9/14,6 ‰, Austria 21,6/11,3 mari variaţii: Portugalia 31,9/14,6 ‰, Austria 21,6/11,3
‰, Italia 20,7/9,4 ‰‰, Italia 20,7/9,4 ‰- UE mortalitatea prin CG - locul IV (Europa de Nord 19,9/10,4 UE mortalitatea prin CG - locul IV (Europa de Nord 19,9/10,4
‰)‰)- iin România 28 ‰ bărbaţi – cea mai ridicată valn România 28 ‰ bărbaţi – cea mai ridicată valooare din Europa are din Europa
CentrCentraală şi de Estlă şi de Est- vvariaţii epidemiologiceariaţii epidemiologice
- localizare- localizare- tip histologic- tip histologic- geografice- geografice
- noncardiale- noncardiale- tip intestinal- tip intestinal
Epidemiologie
• sscăderea incidenţei CG în lumecăderea incidenţei CG în lume• iin statele civilizate cresc tumorile cardialen statele civilizate cresc tumorile cardiale• iin SUA a crescut de 4 ori cancerul cardialn SUA a crescut de 4 ori cancerul cardial
- esofagul Barett – pre- esofagul Barett – pre--neoplazieneoplazie- scăderea fibrelor vegetale în alimentaţie- scăderea fibrelor vegetale în alimentaţie
• iincidenţa CG creşte odată cu vârsta 50-70 anincidenţa CG creşte odată cu vârsta 50-70 ani• pprevalenţărevalenţă : : B/F = 2/1B/F = 2/1• ccancerul cardiei e de 6 ori mai frecvent la bărbaţii ancerul cardiei e de 6 ori mai frecvent la bărbaţii
albialbi• ddiferenţe etnice în aceleaşi zoneiferenţe etnice în aceleaşi zone• sstatutul socioeconomic:tatutul socioeconomic:
- cancerul cardial – nivel înalt- cancerul cardial – nivel înalt- cancerul distal – - cancerul distal – nivel scazutnivel scazut
Etiopatogenie
Rolul Helicobacter pylori Rolul Helicobacter pylori • iinfecţia cu Helycobacter nfecţia cu Helycobacter pylori pylori (Marshall 1983)(Marshall 1983)
• 1994 – H.P. Este definit ca agent cancerigen1994 – H.P. Este definit ca agent cancerigen
• aactual – controversectual – controverse
• sstudii epidemiologice – asocierea H.P. – C.G.tudii epidemiologice – asocierea H.P. – C.G. - prevalenţa infecţiei cu H.P. a scăzut în statele - prevalenţa infecţiei cu H.P. a scăzut în statele civilizate civilizate şi şi incidenta incidenta C.G.C.G. ( (rol şi dieta)rol şi dieta) - nivel socioeconomic redus: - nivel socioeconomic redus:
- creşte prevalenţa H.P.- creşte prevalenţa H.P.- creşte C.G.- creşte C.G.
Etiopatogenie
Prima ipotezaPrima ipoteza• H.P.- gastrită atroficăH.P.- gastrită atrofică• metaplazie intestinalămetaplazie intestinală• displazie de diferite gradedisplazie de diferite grade• carcinom gastriccarcinom gastric
Cancerul cardiei – asociat puţin cu H.P.Cancerul cardiei – asociat puţin cu H.P.Cancer difuz – cancer nonatroficCancer difuz – cancer nonatroficCancer tip intstinal – gastită atroficăCancer tip intstinal – gastită atrofică
Etiopatogenie
A doua ipoteză – rolul iniţial al H.P. în modelul carcinogenetic
H.P. inflamaţie alterări ADN ADN alterat C.G.
A treia ipoteză – H.P. – agent promotor al cancerului gastric• accelerarea turn-overului celulelor gastrice• promovează carcinogeneza gastrică• rezecţia mucozală endoscopică
– eradicarea infecţiei H.P.– previne recidiva C.G.
H.P. – factor etiopatogenic important - nu absolut !
Etiopatogenie
Alţi agenţi infecţioşi asociaţi cu H.P.Alţi agenţi infecţioşi asociaţi cu H.P.
• Helicobacter Heilmannii (carcinom, limfom)Helicobacter Heilmannii (carcinom, limfom)
• Mycoplasma în A.D.N. celulelor tumoraleMycoplasma în A.D.N. celulelor tumorale
• Streptococ; Rhizopus MicrosporusStreptococ; Rhizopus Microsporus
• Paraziţi – Anisakis simplex (peşte crud)Paraziţi – Anisakis simplex (peşte crud)
Nu s-a demonstrat rolul lor etiologicNu s-a demonstrat rolul lor etiologic
Etiopatogenie
Virusul Ebstein – Barr
• datele asocierii cu C.G. – limitate
• virusul a fost izolat în:- adenocarcinoame gastrice
- carcinoame gastrice (Japonia, China)
Mecanism carcinogenetic incert
Etiopatogenie
Chirurgia gastricăChirurgia gastrică• Risc crescut după 15 – 20 ani (1992) 1,5 la 3Risc crescut după 15 – 20 ani (1992) 1,5 la 3
- după rezecţia pentru U.G.- după rezecţia pentru U.G.- mai puţin după vagotomie sau R.U.D.- mai puţin după vagotomie sau R.U.D.
• Explicaţii: patternul gastritei asociatăExplicaţii: patternul gastritei asociată- U.D. – gastrita antrală- U.D. – gastrita antrală- U.G. – gastrita difuză – corporealo – fundică- U.G. – gastrita difuză – corporealo – fundică- după Bilroth II mai frecvent- după Bilroth II mai frecvent
Factorii incriminanţiFactorii incriminanţi
rrefluxul duodeno-gastric efluxul duodeno-gastric alcalinizează bontul gastric alcalinizează bontul gastric prolifprolifeerări rări bacteriene, creşterea nitrozităţii localebacteriene, creşterea nitrozităţii locale
RiscRisc- Creşterea pH peste 4Creşterea pH peste 4- Flora microbianăFlora microbiană- Acizi biliari neconjugaţiAcizi biliari neconjugaţi
Etiopatogenie
Gastrita atrofică şi metaplazia intestinală• Modificările patologice cele mai apropiate Modificările patologice cele mai apropiate
carcinomului gastric – exceptând displazia gastrică carcinomului gastric – exceptând displazia gastrică în cascadă Correa a carcinomatozei multistadialeîn cascadă Correa a carcinomatozei multistadiale
GastritaGastrita- acţiunea factorilor etiologici de mediu- acţiunea factorilor etiologici de mediu- H.P.- H.P.- excesul NaCl- excesul NaCl
StimulareaStimularea - celulelor gastrice- celulelor gastrice- diferenţierea aberantă a celelor intestinală- diferenţierea aberantă a celelor intestinală- adenocarcinom intestinal - adenocarcinom intestinal
EtiopatogenieTipuri de metaplazie intestinală:Tipuri de metaplazie intestinală:
• Tipul I Tipul I - celule absorbtive- celule absorbtive- celule Paneth- celule Paneth- secretante de mucus- secretante de mucus
• Tipul IITipul II- incomplet cel. acide şi neutre- incomplet cel. acide şi neutre
• Tipul IIITipul III- incomplet – cel - incomplet – cel sulfomucinesulfomucine
Risc major: tipul III metaplazieRisc major: tipul III metaplazie
- anomali genetice ADN (celule gastrice asemănătoare celulelor - anomali genetice ADN (celule gastrice asemănătoare celulelor neoplazice)neoplazice)- mutaţii ale genei P53- mutaţii ale genei P53
Etiopatogenie
BOALA ULCEROASĂ
- H.P. - H.P. element patogenic comun element patogenic comun- relaţia UG-CG controversată- relaţia UG-CG controversată- potenţialul malign al UG extrem de redus- potenţialul malign al UG extrem de redus- posibilitatea reepitelizării ulcerului malign (demonstraţii - posibilitatea reepitelizării ulcerului malign (demonstraţii
histologice)histologice)
REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN
- argumente epidemiologice B.R.G.E. - argumente epidemiologice B.R.G.E. C. cardia C. cardia- risc relativ - risc relativ
- 43,5 pentru adenocarcinom esofagian- 43,5 pentru adenocarcinom esofagian- 4,4 pentru adenocarcinom de cardia- 4,4 pentru adenocarcinom de cardia
- obezitatea, esofag Barrett- obezitatea, esofag Barrett- endoscopic – metaplazie intestinalăpe cardia – tip I, II, - endoscopic – metaplazie intestinalăpe cardia – tip I, II,
IIIIII- mecanism neprecizat- mecanism neprecizat
Etiopatogenie
BOALA MÉNÉTRIER- gastropatia hipertrofică Menetrier în relaţia cu CG - gastropatia hipertrofică Menetrier în relaţia cu CG rol minorrol minor
POLIPII ŞI POLIPOZA GASTRICĂ- leziuni protruzive ce depăşesc înălţime mucoasa gastrică învecinată- 2-3% din endoscopii- mai frecvenţi în anemia Biermer
Risc- polipii adenomatoşi 75%- polipii adenomatoşi 75%- hamartoşi, hiperplazici 2%- hamartoşi, hiperplazici 2%- polipi adenomatoşi peste 2 cm risc 40%- polipi adenomatoşi peste 2 cm risc 40%
-- prezenţa leziunilor de displazie la nivelul polipilor gastrici prezenţa leziunilor de displazie la nivelul polipilor gastrici - consecinţă a metaplaziei intestinale- consecinţă a metaplaziei intestinale- displazia – anomali ale morfologiei epiteliului gastric- displazia – anomali ale morfologiei epiteliului gastric
- nucleare- nucleare- creşte raportul N/C- creşte raportul N/C
Etiopatogenie
Clasificare şi diagnosticul displaziei gastriceClasificare şi diagnosticul displaziei gastrice
Model Padova defineşte:Model Padova defineşte:
- neoplazia gastrică – proces continuu- neoplazia gastrică – proces continuu
- displazia – neoplazie preinvazivă- displazia – neoplazie preinvazivă
Acest model are 5 grade de neoplazie:Acest model are 5 grade de neoplazie:
- fără displazie - fără displazie
- indefinită pentru displazie- indefinită pentru displazie
- neoplazie noninvazivă- neoplazie noninvazivă
- suspect cancer invaziv- suspect cancer invaziv
- cancer gastric definit- cancer gastric definit
Etiopatogenie
FACTORII ALIMENTARI- nitriţii – nitrozamine- nitriţii – nitrozamine- consumul crescut de sare- consumul crescut de sare- consumul de fructe şi vegetale – rol protector- consumul de fructe şi vegetale – rol protector
RADIAŢIILE IONIZANTE- demonstrat – pacienţii Hiroshima-Nagasaki – efect de tip linear doză-- demonstrat – pacienţii Hiroshima-Nagasaki – efect de tip linear doză-răspunsrăspuns- risc mic 6,5%- risc mic 6,5%- radioterapia – creşte de 2 – 4 ori riscul - radioterapia – creşte de 2 – 4 ori riscul
ANEMIA PERNICIOASĂ- risc de 2 – 3 ori mai mare decât la populaţia generală- risc de 2 – 3 ori mai mare decât la populaţia generală- asociat cu aclorhidria prelungită- asociat cu aclorhidria prelungită- popularea microbiană- popularea microbiană- nitrozarea alimentelor şi nitriţilor din alimente- nitrozarea alimentelor şi nitriţilor din alimente- risc crescut de tumori carcinoide - risc crescut de tumori carcinoide
– – consecinţă a hipergastrinemiei cuconsecinţă a hipergastrinemiei cu proliferare neuro-endocrinăproliferare neuro-endocrină- - problema reacţiilor adverse a utilizării “a la long” - antisecretor H2problema reacţiilor adverse a utilizării “a la long” - antisecretor H2
Etiopatogenie
ALŢI FACTORI- fumatul- fumatul- alcoolul- alcoolul- expunerea la azbest- expunerea la azbest
TRATAMENTUL ANTISECRETORTRATAMENTUL ANTISECRETOR- carcinoide prin hipergastrinemie (neconfirmat)- carcinoide prin hipergastrinemie (neconfirmat)
FACTORI GENETICI ŞI FAMILIALIFACTORI GENETICI ŞI FAMILIALI- riscul de CG la rudele de grd. I de 2-3 ori mai mari- riscul de CG la rudele de grd. I de 2-3 ori mai mari- aglomerarea familială – infecţia HP- aglomerarea familială – infecţia HP- grupul sanguin AII- grupul sanguin AII- anomalii genetice- anomalii genetice- efectul oncogenelor - efectul oncogenelor
– – inactivarea genelor supresoare aleinactivarea genelor supresoare ale ccarcinogenezeiarcinogenezei
Anatomie patologica
După localizareDupă localizare- CG distal (antro-piloric)- CG distal (antro-piloric)
- 50-60% - infecţie HP- 50-60% - infecţie HP- CG proximal (cardia)- CG proximal (cardia)
- tip I – joncţiune EG- tip I – joncţiune EG- tip II – esofag inferior- tip II – esofag inferior- tip III – subcardial- tip III – subcardial
- prevalenţa mică a HP- prevalenţa mică a HP- creşte incidenţa C cardiotuberozitar - creşte incidenţa C cardiotuberozitar
paralel cu paralel cu eradicarea HP eradicarea HP- în SUA - în SUA depăşeşte C. depăşeşte C. bbrronho-onho-
pulmonarpulmonar- asocierea - asocierea
- B.R.G.E.- B.R.G.E.- obezitatea- obezitatea
Anatomie patologica
Microscopic
- forme precoce (incipiente)- forme precoce (incipiente)
- - leziune limitată la mucoasă şi leziune limitată la mucoasă şi submucoasăsubmucoasă
- forme avansate - forme avansate
- - depăşeşte muscularadepăşeşte musculara
Cancerul gastric superficial Early gastric cancer
tip Itip I - - protruziv protruziv
tip IItip II - - plat (tip II)plat (tip II)IIaIIa - supradenivelat - supradenivelat IIbIIb - - plat plat IIcIIc - deprimat - deprimat
tip IIItip III - escavat (tip III)- escavat (tip III)
Forme avansate de cancer gastricClasificarea BORMANN
- tipul I - polipoid- endoluminal- bine delimitat, neulcerat- mucoasa atrofică
- tipul II- formă ulcerativă- tumoră bine delimitată- mucoasă palidă
- tipul III- formă mixtă ulcero-infiltrativă- tumoră cu ulceraţie imprecis delimitată- mucoasă infiltrativă
- tipul IV- formă difuz infiltrativă (ulcerată sau neulcerată)
Forme particulare
LINITA PLASTICĂLINITA PLASTICĂ
- forma tipica a cancerului infiltrativ- forma tipica a cancerului infiltrativ- adenocarcinom cu celule in inel cu pecete- adenocarcinom cu celule in inel cu pecete- invadează toate - invadează toate straturile peretelui gastricstraturile peretelui gastric - stromă bogată în ţesut fibros- stromă bogată în ţesut fibros- prognostic nefavorabil- prognostic nefavorabil
Clasificarea histologică a cancerului gastric
- dificilă
- heterogenă cu zone diferite histologic
- tipul histologic definit după celulele cele mai diferenţiate
- gradingul – după populaţia celulară cel mai puţin diferenţiată
- prezenţa infiltratului limfocitar peritumoral
- secreţia de mucus
Clasificarea anatomopatologica a
cancerului gastricCLASIFICAREA LAURENCLASIFICAREA LAUREN – 1965 (cea mai importantă) – 1965 (cea mai importantă)
• Două tipuri majore de adenocarcinom GDouă tipuri majore de adenocarcinom G- tipul intestinal - tipul intestinal
– – caracterizat prin diferenţiere glandulară (stomacul caracterizat prin diferenţiere glandulară (stomacul distal distal
ulcerează precedat de lunga fază preneoplazică)ulcerează precedat de lunga fază preneoplazică)- tipul difuz - tipul difuz
– – celule tumorale izolate sau în grupuri micicelule tumorale izolate sau în grupuri mici- mucus intracelular - mucus intracelular inel cu pecete inel cu pecete
CLASIFICAREA OMSCLASIFICAREA OMS – complexă, variată – complexă, variată- adenocarcinoame- adenocarcinoame
- tubular- tubular- papilar- papilar- coloid (mucipar)- coloid (mucipar)- altele- altele
Extensie - diseminareMODALITĂŢI DE EXTENSIE
- din aproape în aproape – perete gastric- ulterior structuri învecinate
După dezvoltare 2 tipuri patobiologice de cancer precoce:- superficial nonagresiv – tardiv invazie ganglionara, meta- profund agresiv – rapid invazie ggl, meta
DISEMINARE- propagare directă- transcelomică (Krukenberg, t. Bluner)- limfatică – GG
- perigastrici- vase- retroperitoneu- Virchow
- hematogenă – v. portă, multiplă, tardivă- implantare intralumenală- transplantare chirurgicală: puncţii, dren, incizii
IMUNOHISTOCHIMIA- pentru diferenţierea metastazelor CG de alte adenocarcinoame
Tablou clinic
CG incipientCG incipient- latenţă- latenţă- polimorfism- polimorfism- nespecificitate- nespecificitate
Istorie naturalăIstorie naturală- lungă- lungă- perioadă- perioadă
- latenţă absolută- latenţă absolută- latenţă relativă- latenţă relativă
Manifestări cliniceManifestări clinice- numeroase- numeroase- adesea izolate- adesea izolate- analiză atentă - analiză atentă → diagnostic precoce→ diagnostic precoce
Tablou clinic
DEBUTDEBUT- insidios, lent, fără episod declanşator- simptome digestive, tetanie, discrete
DEBUT LATENTDEBUT LATENT- - complet latent- în faze avansate – curabile- relevate de meta
FORME NEDUREROASE ::- debut comun progresiv- debut comun progresiv- - tulburari tulburari dispepticdispepticee banal banalee- tulburări de apetit – scădere ponderală- tulburări de apetit – scădere ponderală- greaţă, vărsături (90-95%)- greaţă, vărsături (90-95%)- disfagie- disfagie- tulburări intestinale (constipaţie/diaree)- tulburări intestinale (constipaţie/diaree)- durere epigastrică- durere epigastrică- hematemeză, melenă – 20%- hematemeză, melenă – 20%
Tablou clinicSIMPTOME GENERALE
- atrag atenţia- atrag atenţia- sindrom anemic sau subfebrilităţi- sindrom anemic sau subfebrilităţi
EXAMEN OBIECTIV- - incipientincipient = normal = normal
- sensibilitate nespecifică epigastrică- sensibilitate nespecifică epigastrică- - avansatavansat
- tumoră epigastrică- tumoră epigastrică- facies palid, denutriţia- facies palid, denutriţia- metastaze- metastaze- hepatomegalie- hepatomegalie- adenopatie supraclaviculară stângă- adenopatie supraclaviculară stângă
- - semn Vierchoff-Troisiersemn Vierchoff-Troisier- T. Kruckenberg- T. Kruckenberg- semnul Blumer (- semnul Blumer (fundul de sacfundul de sac Douglas ) Douglas )- infiltrare ombilicală (noduli - infiltrare ombilicală (noduli ssister ister Mary Mary - -
Joseph)Joseph)
Tablou clinic
MANIFESTĂRI PARANEOPLAZICE (20%)
• Tromboflebita migratorie (S. Trouseau)Tromboflebita migratorie (S. Trouseau)
• Sindromul secreţiei inadecvateSindromul secreţiei inadecvate ADH ADH – edeme, – edeme, tulburări neuro-psihice, oligurie (S. Schwartz-tulburări neuro-psihice, oligurie (S. Schwartz-Bartter)Bartter)
• Glomerulonefrita prin complexe imuneGlomerulonefrita prin complexe imune
• Acantozis nigransAcantozis nigrans
• Diabet insipidDiabet insipid
• DermatomiozităDermatomiozită
Explorări paraclinice
Biologic:- stadiul iniţial = normale- stadiul iniţial = normale- stadii avansate - stadii avansate
- - anemie hipocromă, microcitarăanemie hipocromă, microcitară- sideremie scăzută- sideremie scăzută- anemie macrocitară – rar- anemie macrocitară – rar- teste inflamatorii- teste inflamatorii
Radiologic:- tehnici variate- tehnici variate- leziuni peste 0,5 cm- leziuni peste 0,5 cm- modificări de relief, peristaltism- modificări de relief, peristaltism
- tumori vegetante – lacună malignă- tumori vegetante – lacună malignă- tumori ulcero-vegetante – nişă în lacună- tumori ulcero-vegetante – nişă în lacună- tumori ulcerate – nişă malignă- tumori ulcerate – nişă malignă- nişă în formă de menisc- nişă în formă de menisc- nişă triunghiulară – bază largă de implantare- nişă triunghiulară – bază largă de implantare- tumori infiltrative – rigiditate - tumori infiltrative – rigiditate → → “plută pe valuri”“plută pe valuri”
Explorări paracliniceExplorări paraclinice
Endoscopia digestivă superioară- explorarea de bază
- diagnostic precoce- diagnostic tardiv (avansat)
Dg. precoce – clasificarea Murakami
Forme avansate – clasificare Borrmann
Cromoendoscopia
Ecoendoscopia - stadializare preterapeutică- conduită terapeutică- monitorizarea pacienţilor
Explorari paracliniceExplorari paracliniceMARKERII ONCOGENIMARKERII ONCOGENI• Nu în diagnosticul precoceNu în diagnosticul precoce• Lipsa de sensibilitate, specificitateLipsa de sensibilitate, specificitate• Forme avansateForme avansate
- antigenul CE- antigenul CE- alfa proteina- alfa proteina- CA 19-9- CA 19-9
BILANŢUL EXTENSIEI TUMORALEBILANŢUL EXTENSIEI TUMORALE- radiografia toracică – meta PL-P, osoase- radiografia toracică – meta PL-P, osoase- ecografia abdominală- ecografia abdominală- CT abdominală - CT abdominală
- extensie organe vecine- extensie organe vecine- meta cerebrale- meta cerebrale
STADIALIZARE ŞI PROGNOSTICSTADIALIZARE ŞI PROGNOSTIC- sistemul TNM- sistemul TNM
Complicatii
- hemoragia – hematemeză, melenă (10%)- hemoragia – hematemeză, melenă (10%)
- hemoragii oculte – anemia- hemoragii oculte – anemia
- stenoze orificiale- stenoze orificiale
- perforaţia tumorală- perforaţia tumorală
- invazia în ţesuturi şi organe vecine- invazia în ţesuturi şi organe vecine
- fistula gastro-colică- fistula gastro-colică
- manifestări- manifestări
- paraneoplazice- paraneoplazice
- metastatice- metastatice
Diagnostic- pozitiv- pozitiv- diferenţial- diferenţial
- ulcerul gastric benign- ulcerul gastric benign- limfom gastric- limfom gastric- tumori submucoase- tumori submucoase- tumori benigne- tumori benigne- gastropatii specifice- gastropatii specifice-- precoce precoce
- populaţia asimptomatică – screening- populaţia asimptomatică – screening- populaţia simptomatică- populaţia simptomatică
PROGNOSTIC- vârstă- vârstă- localizare- localizare- histologie- histologie- imunohistochimie- imunohistochimie
RATA SUPRAVIEŢUIRII
SUPRAVIEŢUIREA LA 5 ANISUPRAVIEŢUIREA LA 5 ANI
- stadiul 0 – peste 90%- stadiul 0 – peste 90%- stadiul I – 50-85%- stadiul I – 50-85%- stadiul II – 20%- stadiul II – 20%- stadiul III – 15%- stadiul III – 15%- stadiul IV – sub 5%- stadiul IV – sub 5%
TRATAMENTULTRATAMENTUL
abordat actual:abordat actual:- chirurgical- chirurgical- chimioterapie- chimioterapie- radioterapie- radioterapie
Tratamentul chirurgical- singura potenţial curativă- singura potenţial curativă
- laparotomia- laparotomia- explorarea întregului abdomen- explorarea întregului abdomen- pentru excluderea bolii metastatice- pentru excluderea bolii metastatice- aprecierea mobilităţii şi extensiei la distanţă a - aprecierea mobilităţii şi extensiei la distanţă a
tumorii tumorii primare primare- obiectivele intervenţiei- obiectivele intervenţiei
- curativă – boală localizată- curativă – boală localizată- pasivă – boală avasată- pasivă – boală avasată
CHIRURGIA CURATIVĂCHIRURGIA CURATIVĂ- procedeul ales ţine de:- procedeul ales ţine de:
- extensia locală şi generală (stadiu)- extensia locală şi generală (stadiu)- localizarea tumorii- localizarea tumorii- modalităţile de extensie (ganglioni, perete – - modalităţile de extensie (ganglioni, perete –
profunzimeprofunzime - înălţime)- înălţime)
Tratamentul chirurgicalDECI:DECI: - îndepărtarea tumorii- îndepărtarea tumorii
- tranşa de secţiune – securitate oncologică (proximal, distal)- tranşa de secţiune – securitate oncologică (proximal, distal)- limfadenectomie perigastrică (omentectomie D1, D2)- limfadenectomie perigastrică (omentectomie D1, D2)- refacerea continuităţii digestive- refacerea continuităţii digestive
GASTRECTOMIE LĂRGITĂ EXTINSĂ- splenectomie, pancreatectomie corpreocaudală, - splenectomie, pancreatectomie corpreocaudală,
colectomie segmentară, hepatectomie atipicăcolectomie segmentară, hepatectomie atipică
GASTRECTOMII PALEATIVE - CG avansate - CG avansate - nu respectă regulile oncologice- nu respectă regulile oncologice
ALTE OPERAŢII DE NECESITATE (CG orificiale)- GEA- GEA- gastrostomia- gastrostomia- jejunostomia- jejunostomia
TRATAMENTUL ENDOSCOPICTRATAMENTUL ENDOSCOPIC
- endoscopie terapeutică- endoscopie terapeutică
- rezecţie mucoasă - rezecţie mucoasă terapeuticăterapeutică
RADIOTERAPIARADIOTERAPIA
- externă/peroperatorie- externă/peroperatorie
CHIMIOTERAPIACHIMIOTERAPIA
- scheme - protocoale- scheme - protocoale
Strategii în funcţie de stadiuStrategii în funcţie de stadiu
- - stadiul Iastadiul Ia (T (T11, N, N00, M, M00))- rezecţie mucozală endoscopică- rezecţie mucozală endoscopică- rezecţie tumorală în bloc- rezecţie tumorală în bloc- gastrectomie – după localizare- gastrectomie – după localizare
- - stadiul Ibstadiul Ib (T (T22, N, N00,M,M00 – T – T11, N, N11, M, M00))- gastrectomie standard - gastrectomie standard ++ limfadenectomie limfadenectomie
- - stadiul IIstadiul II (T (T33, N, N00, M, M00 – T – T22, N, N11, M, M00 – T – T11, N, N22, M, M00))- gastrectomie totală/paţială- gastrectomie totală/paţială
- - stadiul IIIstadiul III- gastrectomie standard sau extinsă- gastrectomie standard sau extinsă- tratament adjuvant (R1 – R2)- tratament adjuvant (R1 – R2)- limfadenectomie – discuţii- limfadenectomie – discuţii
- - stadiul IVstadiul IV- radio – chimioterapie paliativă- radio – chimioterapie paliativă
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR – după natura lorTRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR – după natura lor
STADIALIZARESTADIALIZARE• STD.0: Tis N0 M0STD.0: Tis N0 M0
• STD.Ia : T1 N0 M0STD.Ia : T1 N0 M0
• STD. Ib : T1N1M0, T2N0M0STD. Ib : T1N1M0, T2N0M0
• STD.II : T1N2MO, T2N1M0, T3NOMOSTD.II : T1N2MO, T2N1M0, T3NOMO
• STD.IIIa : T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0STD.IIIa : T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0
• STD.IIIb: T3N2M0STD.IIIb: T3N2M0
• STD.IV : T4N1-3M0, T1-3N1-3M0, STD.IV : T4N1-3M0, T1-3N1-3M0, oriceT,oriceN,M1oriceT,oriceN,M1