Supuraiile pulmonareSunt inflamaii acute ale parenhimului pulmonar, care evolueaz cu distrucie supurativ a unei poriuni din parenhim.

Supuraiile bronho-pulmonare sunt afeciuni inflamatorii acute, subacute sau cronice, care au n comun caracterul supurativ al procesului inflamator bronho-pulmonar, n cursul cruia se produce necroza esutului pulmonar infectat.

Supuraiile pulmonare Sunt incluse in aceast categorie abcesul pulmonar, gangrena pulmonar. Abcesul pulmonar Este caracterizat din punct de vedere al evoluiei prin doua etape distincte :nainte de vomica purulent cnd apare aspectul unei pneumonii segmentare avnd o intensitate mare a opacitii.dup vomic realiznd imaginea mixt hidroaeric .

ABCESUL PULMONAREste forma continu a supuraiilor pulmonare i literalmente nseamn un focar circumscris (rareori mai multe focare) de inflamaie supurativ cu evoluie spre necroz i excavare, manifestat clini prin bronhoree purulent, produs de ali germeni dect micobacteria tuberculozei.

ABCESUL Colecie purulent bine delimitat format din detritusuri celulare, germeni i leucocite

Clasificare:Superficiale accesibile examenului clinicProfunde organele interneCauze:Germeni piogeni (singuri sau n asociaie):StafilococStreptococPneumococE. ColiAnaerobiSubstane chimice:IodNitrat de argintTerebentinSubstane hipertone

produc necroze tisulare

ANATOMIE PATOLOGICCavitate neoformat:Strat intern (membran piogen):FibrinLeucociteGermeniStrat intermediar:esut conjunctiv tnrVase de neoformaieStrat exterior (barier fiziologic):esut conjunctiv maturInfiltrat inflamatorConinut:Puroi:Distrugeri tisulareGermeniLeucocite

1. abcesele pulmonare primitiveSe dezvolt pe teritoriipulmonare indemne, iar etiologic aparin infeciilor cu bacterii anaerobe.

2. abcesele pulmonare secundareConstituie complicaii ale unei leziuni locale preexitente (cancer, corpi strini, chisturi, stenoz bronic, etc) sau modaliti evolutive ale pneumoniilor cu anumii germeni (stafilococi,, Klebsiela, Pseudomonas) aa zisele pneumonii necrozante.n toate abcesele secundare bacteriile aerobe au rol dominant.

etiologieInfectii necrotizantebacterii piogene (staph aur, klebsiella, anaerobi, nocardia)mycobacteriifungi (coccidioides, histoplasma)paraziti (entamoeba hystolitica)

etiologieInfarct cavitartromboembolieembolie septica (staph aur, candida)vasculita (Wegener)Neo cavitarcarcinom bronhogeniclimfom, metastazeAltelechist infectat

FACTORI FAVORIZANTIFrigulExistenta unui focar infectios ORL sau pulmonarSuprimarea sau deprimarea mecanismelor de autoaparare localaPreexistenta stenozelor bronsiceObstructie bronsica mecanicaCarenta mecanismelor de aparare generala

fiziopatologieI. Sepsis periodontal (gingivita)II. Predispozitie la aspiratie - constienta compromisa:alcoolismmedicamente (somnifere, anestezie generala)disfagie (b. neurologice - reflex glotic alterat/ b. esofagiene)III. Pneumonie de aspiratie -anaerobi prezenti in crevasele gingivale

fiziopatologiecrevasa gingivala inoculare cai aeriene inf. clinostatismpneumonie de aspiratie (segmente superioare lobi inferiorisegmente posterioare lobi superiori)7-14 zile: necroza tisulara - nivel hidroaeric

MORFOPATOLOGIEAbcesul acut este o colectie purulenta delimitata de tesut pulmonar densificat inflamatorDupa inceperea evacuarii i se descriu 3 elemente: membrana piogena, cavitate neregulata ce contine puroi si parenchim pulmonar perilezional inflamatorIn formele mai vechi apar modificari in sensul subtierii peretelui care are tendinta de organiazre fibroasa si aparitia de tractiuni in parenchimul pericavitar

patogeniePentru formarea abcesului pulmonar primitiv este necesar coexistena a 2 factori:1. infecia gingival (gingivit sau pioreea), care asigur germenii2. aspiraia, care asigur accesul spre parenhimul pulmonar.

patogenieAbcesele pulmonare secundare sunt favorizante de preexistena stenozelor bronice (tumorale, inflamatorii, cicatriciale sau din corpi strini) a broniectaziilor sau chisturilor. Staza, secreia i infecia consecutiv duc la constituirea procesului supurativ bronhopulmonar.

O alt cale de ptrundere a germenilor n plmni n supuraiile pulmonare o constituie diseminarea hematogen din timpul unei septicemii (embolii septici migrai de la o endocardit dreapt sau dintr-o tromboflebit infectat).Germenii pot ajunge n parenhimul pulmonar i prin contiguitate de la supuraiile subdiafragmatica

n evoluia abcesului pulmonar se descriu 3 faze :1. Faza de constituire sau faza pneumonic:Macroscopic - zona de inflamaie devine glbuie, friabil, coninnd lichid purulent;Microscopic n exudatul intraalveolar este crescut coninutul de neutrofile i de microorganisme

2. FAZA DE ABCES CONSTITUITn care poriunea inflamatorie iniial se transform ntr-o cavitate central, ce conine puroi, care se va lichefia i drena (cel mai adesea pe cale bronic). Histologic peretele are o structur concentric: puroi, fibrin, alveolit fibrinoas sau purulent, esut de granulaie reacional.

Se incepe evacuarea abcesului

3. FAZA DE CRONICIZAREn care peretele abcesului, prin fibrozare , devine mai dur i mai neted, fiind nconjurat de scleroz difuz, cu extindere variat.n situaie favorabil cavitatea regreseaz progresiv, pn la nchidere, cu formarea unui cmp fibros.

TABLOUL CLINICfaza de deschidere in bronhii are loc dupa 5-15 zile de evolutieexpectoratia creste cantitativ, devine fetida. Evacuarea se face fie masiv, fie fractionatfaza de drenare a cavitatii supurateexpectoratie in continuare fetida 10-400ml/zi, hemoptizii frecventepersista febra/subfebra, paloare,astenie fizica

EXAMENUL OBIECTIVPaloare, stare de nutritie deficitaraHipocratism digital in formele vechiPulmonar: zona de condensare cu submatitate si raluri subcrepitante, frecvent frecatura pleurala

EXAMENUL PARACLINICRADIOGRAFIA PULMONARAin faza de constituire: opacitate intensa, omogena, slab delimitata de parenchimul din jurIn faza de evacuare: cavitate cu perete gros, forma ovoida, nivel hidro-aericCT PULMONARPermite diferentierea intre un abces periferic si un empiem pleuralBRONHOSCOPIA-obligatorie la pacientii peste 45 aniBIOLOGIC- sindrom inflamator, anemie, hemoculturi, examen de sputa

Manifestari cliniceInfectie anaeroba : debut insidiosasteniefebra (fara frisoane)tuse, expectoratie (putrida, gust acru)semne generale: scadere ponderala + anemieistoric: constienta abolita sau alti factori de risc aspiratie + gingivitapleurezie (25%)infiltrat + nivel hidroaeric

CLINICSemne generale:Febr (39 C 40 C)FrisonAnorexieInsomnieAstenie fizic i psihic

Semne locale:Semnele inflamaieiFluctuena

Abcesele profunde evolueaz cu semne generale + semne din partea organului afectat

diadnosticulPrezentare tipica (simpt. insidioasa - febra, tuse, transpiratii nocturne>2 sapt.)Context sugestiv pt. aspiratieRx, CT: cavitate intr-un segment decliv anaerobi

sputa putridaempiem

Izolarea bacteriilor anaerobe: dificilaspecimenele din tractul respirator superior sunt contaminate de flora oro-faringianasputa, aspirate bronhoscopieaspirate transtrahealeaspirate transtoracicelichid pleuralhemoculturi (rar + anaerobi) (aspirat bronhoscopic (perie)lavaj bronhoalveolar)

Prezentare mai putin clasicaexcludere TBC

corp strain aspiratneo pulmonarstenoza bronsica bronhoscopiediagnosticul

DIAGNOSTICPozitiv semne generale + semne locale

Diferenial:Abcesul rece nclzitHematoameLipoameLimfangioameChist sebaceu infectat

Flegmon

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC POZITIVSemne de prezumptieepisod anamnestic compatibil cu aspiratia continutului gastric sau oralprezenta unor surse endogene de germeni anaerobileziuni necrotice pulmonare cavitare cu bronhoree purulenta2. Semne de certitudinesputa fetidaex. bacteriologic al sputei sugestivraspuns prompt la antibioterapie

DIAGNOSTICSe va stabili daca este un abces primitiv sau secundarCircumstante ce pot determina abcese secundare:stenoze bronsice (neoplasm bronho-pulmonar, corpi straini endobronsici, stenoze bronsice tuberculoase)chisturi pulmonaredilatatii bronsicemalformatii bronsice

DIAGNOSTIC DIFERENTIALSe face cu afectiuni care pot genera radiologic aspect cavitarAfectiuni de natura infectioasaPneumonii abcedateEmboli septici, infarct pulmonar infectatLeziuni chistice infectateInfectii parazitare2. Tumori pulmonare3. Anomalii de dezvoltare: chist bronhogen

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL4. Boli vasculare: infarct pulmonar escavat, granulomatoza Wegener5. Pneumoconioze: placard silicozic escavat6. Sarcoidoza7. Tuberculoza pulmonara forma cavitara

Fig

COMPLICAIILimfangit adenit adenoflegmon

Flegmon

Sepsis

Fistulizri:ExterneInterne

EVOLUTIE. COMPLICATIIEVOLUTIECu tratament medical corect vindecare in 80% dintre cazuri. Dupa 6-8 saptamani de evolutie se considera cronicizat cu proliferare conjunctivala perilezionala si dezvoltarea piosclerozeiCOMPLICATIILE- pulmonare- la distanta

COMPLICATIILE PULMONAREHemoptizia persistentaPleurezia purulentaMediastinita supurataSupuratii subfreniceInsuficienta respiratorie cronicaCOMPLICATIILE LA DISTANTAMetastaze septiceAmiloidozaTulburari digestive

TRATAMENTUL MEDICAL1a. ANTIBIOTERAPIA-antibiotice cu spectru larg, toxicitate redusaPenicilina G 20 milioaneU/zi, 6-8 saptamaniMetronidazol 2 g/zi, i.v. sau p.o.Clindamicina 2-4 g/zi, i.v; bacteriostaticCloramfenicol 3-4 g/zi p.o./i.v, bacteriostatic

1a. ANTIBIOTERAPIACarbenicilina 6-30 g/zi i.vTicarcilina 15 g/zi, i.v.Mezocilina 15-18 g/zi, i.v.Cefoxitina 3-6 g/zi, i.vTienamicina 1-2 g/zi i.vImipenem 1-2 g/zi i.v -In caz de raspuns favorabil dozele se pot reduce dupa 14 zile si se poate trece la administrarea p.o.- Durata tratamentului 3-6 saptamaniCriterii de raspuns pozitiv: - disparitia bronhoreei si a fetiditatii sputei- reducerea dimensiunilor cavitatilor

TRATAMENTUL MEDICAL2a. Drenajul focarelor supurative- drenaj postural- bronhoaspiratieTRATAMENTUL CHIRURGICAL- in abcesele cronicizate, dupa 3-6 luni de tratament ineficace: rezectii lobare sau segmentare

Gangren pulmonarSupuraia pulmonar difuz, caracterizat prin leziuni necrotice sfacelare multicentrice i lipsa de delimitare a focarului inflamator, manifestat clinic prin evoluie acut sau supraacut i letalitate crescut a bolii, prin fetiditate intens, de tip putrid a sputei (germeni anaerobi)

Gangrena pulmonarAsemntor abcesului pulmonar dup vomic, la care s-a supraadugat o suprainfecie cu germeni anaerobi.Determinat de virusuri (gripal, paragripal, hepatitei epidemice, rujeolei, varicelei, parotidit epidemic, adenovirusuri) ce intereseaz primordial interstiiul . Imaginea radiologic se caracterizeaz prin variabilitate si polimorfism, consecine ale evoluiei simultane a modificrilor interstiiare sudative-alveolare si atelectatice. Modificrile interstiiare duc la :

creterea intensitii i dimenisunilor hilului care prezint contururi terse, de la nivelul lui sunt opaciti liniare sub forma de cordoane neregulate, vizibile pan la periferia cmpurilor pulmonare mai ales posterioare. - voaloare circumscris a unei zone pulmonare - desen pulmonar accentuat realiznd aspect in reea, reticulonodular - prezen de cordoane hilare temrinate in mciuc ( prin atelectazie)

tratamentIstoria naturala (era preantibiotica):

1/3 deces1/3 vindecat1/3 boli cronice debilitante (abces recurent, empiem cronic, bronsiectazii etc.)2114 cazuri, J Thorac Surg 1936

TRATAMENTLocal:Perioada inflamatorie (primele 24 h) revulsie localLa abcedare:IncizieDebridareDrenaj

General:Analgetice + sedativeAntibioticeSusinerea strii generale (dac este cazul)

clindamicina > penicilina (penicilinaza)metronidazol + penicilinabeta lactam + inh. betalactamaza(ac. clavulanic, sulbactam)carbapenem (imipenem, meropenem)tratament

Staph aur: oxacilina, meticilinacefalosporina Ivancomicina

bacili Gramm-aminoglicozidecefalosporine II-IVtratament

Tratament - durataControversata3 sapt. - 6 sapt.Pana la disparitia abcesului (2-4 l)

Tratament chirurgical neoplasmhemoragie importantaobstructie bronsicarefractar la tratament obstructie br>6cmgramm- (P aeruginosa)evolutie> 6 sapt. inainte de prezentare

lobectomie, pneumectomie

Raspuns asteptatImbunatatirea subiectiva a starii generalescaderea febrei 3-4 zile

disparitia febrei 7-14 zilenu raspunde:obstructie br, neoplasm, corp strainmicrob neacoperit cu antibioticcavitate>6 cm, empiem (drenaj)cauza neinfectioasa (neoplasm, vasculita)febra medicamentoasa

TUMORILE BRONHOPLUMONARETumori pulmonare benigne5%polip, papilom, hamartom, fibrom,leimiom, Localizare: endobronic, n parenchimAspect radioimagistic: opacitate rotund, bine delimitat contur net uneori omogen, alteori neomogen (hamartom)evoluie lent

TUMORILE PULMONARE MALIGNE

Tumori maligne primitiveClasificaretumori maligne centrale endobronice i exobronicetumori maligne periferice forma infiltrativ i forma nodularforma clasic nodularforma apical Pancoast Tobiasforma segmentar

Histologiccarcinom cu punct de plecare de la epiteliul bronic (adenocarcinom, carcinom, carcinom cu celule mici, etc.) carcinom cu punct de plecare de la nivelul esutului conjunctiv (sarcoame)Carcinom central endobronic:faza iniial fr modificri, se indic bronhografiafaza de evoluie bronhografic lacun cu contur neregulat, stenoz axialfaza tardiv obstrucie bronic- parial - ventil expirator emfizem localizat - ventil inspirator voal- total atelectazie

Carcinom central exobronic- form infiltrativ- form nodular

Carcinom periferic- form clasic opacitate rotund, iniial bine delimitat cu structur omogen, apoi spiculi marginali infiltrativi

Caverna canceroasforma vrfului Pancoast Tobiasopacitate intens, omogen, apical subclavicular bine delimitaterodeaz coastele, vertebreleform segmentar, lobarSarcomulvrste tinereopacitate rotund bine delimitat, omogen care crete rapid

TUMORILE PULMONARE SECUNDARE (METASTAZE)Ci de propagare:- sangvin tip cav, tip port- limfatic- bronic- prin contiguitateForme radioimagistice:- forma miliar- forma nodular- forma macronodular- forma mediastinal - forma de limfangit carcinomatoas- forma pleural- forma mixt

Strategia terapeutic n oncologieDiagnosticul de malignitate

Evaluarea preterapeutic (stadializare, grading, status de performan)

Decizia terapeutic - secvenializare

Follow-up

Ganglionii regionali documentarea n detaliu a fiecrui grup ganglionar afectat modul de diseminare!

Metastazele la distan documentarea n detaliu simptomele date de metastazele de la nivelul unui anumit organ sunt identice indiferent de originea tumorii primare modul de diseminare!

Diagnosticul clinic

Examenul obiectiv

Diagnosticul oncologicClinic anamnez examen obiectivsindroame paraneoplaziceLaborator hemogrambiochimiemarkeri tumoraliex. histopatologic (STANDARDUL DE AUR)ex. citologicimunohistochimiediagnostic molecular PCR, FISHanalize citogeneticecitometrie de flux leucemii, limfoameImagistic Rx, echo, CT, RMN, PET, scintigrafie

Diagnosticul clinic

AnamnezaIstoricul motivelor prezentrii fiecare cancer are semne specifice durata, evoluia i severitatea simptomelor sugereaz comportamentul biologic ntrebri deschise!

Antecedente personale (afeciuni, intervenii chirurgicale anterioare) existena unui cancer n antecedente leziuni precanceroase

Diagnosticul clinic

AnamnezaAntecedente heredo-colaterale 5 10% din cancere sunt genetice

Condiii de via i munc fumat (cantitate, durat) alcool (cantitate, durat) carcinogeni profesionali

Evaluarea sistemic interogarea pentru eventuale simptome sugestive localizrilor metastatice medicul trebuie s cunoasc modul de diseminare a bolii!

Diagnosticul clinic

Examenul obiectivInspecia pacient afectat, nelinitit caexie durere paloare icter dispnee distensie abdominal limfadenopatie limfedem

Diagnosticul clinic

Examenul obiectivTumora primar orice tumor accesibil la palpare va fi documentat ct mai exact n ce privete: localizarea mrimea forma consistena mobilitatea infiltrarea structurilor adiacente infiltrarea pielii supraiacente circumscris / infiltrativ?

Cancerul extrabronic Cancerul masiv al hilului d o imagine opac, dens, de forma semicircular sau semioval omogen cu contururi regulate si nete suprapus peste hil. n cursul dezvoltrii cnd crete apar semnele invaziei parenchimului vecin pe calea limfaticelor conturul devine neregulat, cu prelungiri liniare dispuse radiar de la periferia formaiunii spre marginea cmpurilor pulmonare. Apare modificarea hilului decelabil mai ales CT traduce apariia adenopatiei tumorale.

Ganglionii regionali documentarea n detaliu a fiecrui grup ganglionar afectat modul de diseminare!

Metastazele la distan documentarea n detaliu simptomele date de metastazele de la nivelul unui anumit organ sunt identice indiferent de originea tumorii primare modul de diseminare!

Diagnosticul clinic

Examenul obiectiv

LaboratorAnalize uzuale hemogram teste funcionale hepatice (transaminaze, GGT, bilirubin) teste funcionale renale (creatinin, uree, acid uric) calcemie examen de urin

Markeri tumorali CA 125 - ovar CA 15-3 - sn CA 19-9 - pancreas CA 72-4 - stomac ACE - colorect, sn, pulmon etc. PSA - prostat b-HCG - testicul AFP - testicul, ficat LDH - testicul, limfom b2-microglobulina mielom multiplu, limfom calcitonina, tiroglobulina - tiroid

Investigaii histopatologiceDiagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!

Tehnici de biopsie

Biopsia prin aspiraie cu ac fin (fine needle aspiration - FNA) se folosete o siring cu ac uzual proba extras prin aspiraie este distribuit pe lam i vizualizat la microscop avantaje rapiditate, comoditate pentru pacient i medic dezavantaje arhitectura tisular e compromis, rezultatele negative - sigure?

Investigaii histopatologiceDiagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!

Tehnici de biopsie

Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy) un pistol cu ac gros acul este gol pe interior i are un vrf ascuit i tios se introduce i se rotete acul cilindrul recoltat n interior este trimis la ex. HP rezultate bune n cazul recoltrilor seriate folosit frecvent n cancerul mamar i de prostat

Diagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!

Tehnici de biopsie

Biopsia incizional n cazul tumorilor mari, inoperabile

Biopsia excizional tumora suspect este ndeprtat n ntregime frecvent utilizat n cazul tumorilor mamare, adenopatiilor

Investigaii histopatologice

Biopsie pulmonara

Biopsie pulmonaraRolul biopsiei pulmonare (VATS) diagnostic histopatologic cert: modificarea prognosticului i tratamentului evitarea efectelor secundare ale tratamentelor n cazul pacienilor cu diagnostic imprecis declarare ca boal profesional, beneficii financiare (azbestoz)

Investigaii histopatologiceDiagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!

Tehnici de biopsie

Endoscopia bronhoscopia gastroscopia colonoscopia cistoscopia

Citologia vaginal din sput

Rezultatul histopatologicMacroscopicLista probelor prelevateLocalizarea tumoriiDimensiunile tumoriiInvazia structurilor adiacente

MicroscopicTipul de tumor i gradul de difereniereRadicalitatea interveniei Invazia structurilor adiacente Invazia vascular, limfatic i perineuralGanglionii limfatici numr, efracia capsulei

ConcluziiDiagnosticStadializare patologic

Tehnici specialeImunohistochimiemarcarea antigenelor specifice de suprafa celularpermite identificarea esutului de origine de ajutor n diagnostic, prognostic, decizia terapeuticER, PR, Her2 n neoplasmul mamarCD117 n GISTCD3, CD20, CD45 n limfoameS100 n melanomul malignEGFR n cancerul colorectal

FISHdetectarea anomaliilor cromozomialeaplicaii supraexpresia Her2 n neoplasmul mamar

Analize citogeneticen special n hemopatiile maligneanomaliile cromozomiale prezint informaii prognostice i terapeutice

Investigaii imagistice Radiografie toracic osoas mamografie

Ecografie mamar abdominal pelvin

Tomografie computerizat (CT)

Rezonan magnetic nuclear (RMN) superioar CT pentru structuri vasculare, structuri pelvine, cap i gt investigaie de elecie n sarcoame

Lung mass, CT scan

Investigaii radionucleare Scintigrafia osoas metastazele osoase capteaz tecneiu

Scintigrafia tiroidian n cancere tiroidiene cu captare de iod

Scintigrafia MIBG n feocromocitom

Scintigrafia cu octreotid n tumori carcinoide Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) se utilizeaz fluorodeoxiglucoz (FDG) detecteaz zone de metabolism aerob crescut tipice pentru afeciunile maligne

PET/CT combin ambele investigaii n acelai timp combin informaia spaial de pe CT cu informaia funcional de la PETImaginea CT (stnga) arat o tumor n plmnul dr. Imaginea combinat PET/CT (dreapta) relev activitatea metabolic a tumorii dar i localizarea ei precis. Imaginea fuzionat ajut la stabilirea diagnosticului i extensiei bolii i la planificarea tratamentului.

Ce sunt markerii tumoralisubstane biologice eliberate de celulele maligne / produse de gazd ca rspuns la tumorprezente n tumora solidcelulele tumorale circulante n sngele perifericganglionii limfaticimduva osoaslichide ale organismului (ser, urin, scaun, ascit)

Aplicaii poteniale ale markerilor tumorali screening populaional diagnostic stabilirea prognosticului stadializare evaluare postoperatorie: radicalitatea interveniei monitorizarea rspunsului la tratament supravegherea pentru depistarea precoce a recidivelor int pentru intervenii terapeutice

proteine tumorale specifice proteine nespecifice sau markeri asociai celulei maligneproteine celulare supraexprimate de celula malignTipuri de markeri tumorali

Cancer bronhogen ramificat- in cea mai mare parte este acoperit de hil i se evideniaz cu predominan prelungirile invazive pe calea limfaticelor.Cancer lobar- pneumonia canceroasa constituie dezvoltarea progresiv a uneia din formele descrise anterior pn la prinderea unui lob.Lobul apare intens i omogen opacifiat cu scizura mpins i adenopatie. Studiul computer tomografic este indicat pentru evidenierea rapoartelor tumorii cu organele mediastinale i al unor detalii structurale inaparente pe radiografie . Scinitgrafia de perfuzie evideniaz modificrie circulatorii consecutive evoluiei cancerului; poate releva natura malign a unor mase opace; cu agresivitate mai redus.

Complicaiile cancerului central; cancerul atinge i infiltreaz uneori pleura din aproape n aproape producnd revrsate lichidiene de obicei cu caracter hemoragic; o alt complicaie necroza i ulceroza tumorii, evacuarea esutului necrotic ntr-o bronhie dau imagini transparente sau hidroaerice

Cancerul bronhiilor mici( periferic sau distal) se dezvolt din epiteliul bronhiilor de calibru mic sau bronhiolelor. Radiologic opacitate rotund sau ovalar omogen, cu contururi nete, cu sediul i dimensiunile variabile dispus in plin parenchim pulmonar fr legturi aparente cu hilul. n evoluie, opacitatea pierde netitatea i regularitatea contururilor datorit infiltrrii vecintii pe calea limfatic, la nivelul hilului apare adenopatia. O form particular a cancerului periferic este cancerul vrfului tumora Pancuast- Tobias

Cancerul alveolar (bronhiolo-alveolar-parenchimatos) Radiologic opaciti numeroase, de dimensiuni diferite,de form neregulat similare cu focarele de bronhopneumonie. Sarcomul pulmonar Este tumor malign rar cu originea n structurile conjunctive caracterizat prin evoluie rapid i poate atinge dimensiuni considerabile. Radiologic apare ca o opacitate rotund sau ovalar unic situat in parenchim aparent indemn.

Tumori maligne secundare Metastaze hematogene de la tumori primare localizate in piele, os, sn, tiroid, ovare, rinichi, testicul reprezint primul filtru pentru emboliile acestor tumori; al doilea filtru pentru emboliile tumorale au provenien din organele tubului digestiv vehiculate prin calea venei porte; i al treilea filtru n cazul tumorilor maligne pulmonare. Radiologic se manifest sub aspecte variate ca numr, dimensiuni. Metastazele micronodulare se manifest cu contururi terse sau nete diseminate neregulat in ambele cmpuri pulmonare.Aceaste metastaze mai poart numele de carcinoz miliar.

Metastazele macronodulare apar ca opaciti de form rotund, ovalar, de intensitate medie cu diametru de la unu la civa centrimetri, dispuse neregulat n cmpurile pulmonare.

Metastaze limfogene ntlnite n evoluia tumorilor maligne ale snului, mediastinului i pleurei produc opac

Tumorile pleurale - pot fi benigne (de excepie) sau maligne (cel mai frecvent mezoteliomul), primare sau secundare. Radiologic apar ca imagini opace rotunde sau ovalare, unice sau multiple, alipite peretelui toracic sau pediculate. Pofi: - varianta umed const din sindrom pleuretic, cu pleurezie hemoragic dureroas, liber sau parial cloazonat.- varianta uscat - schiroas, predomnent deformant retractil; vegetant, -opociti multiple, dense, omogene, boselate, contur netstriiC.T, Ultrasonografia, sunt examene ce aduc informaii suplimentare.

- Tumor pleural dreapt

mezoteliom

Metastaz pleural la pacient cu tumor de sn

Metastaz pleural la pacient cu tumor de sn

Limfosarcomul mediastinal; d lrgirea mediastinului bilateral cu contur poliarcuat sau contur liniar; opacitate cu aspect de butoi a mediastinului.

Cancerul bronho-pulmonar90% din tumorile pulmonare primitiveIn ultimii 50 de ani incidenta a crescut foarte multMortalitatea a crescut de 10 oriMai frecvent la barbati ( / = 4-3/1 ) datorita prevalentei mai mari a barbatilor fumatoriVarsta medie de aparitie:50 de ani barbati60 ani femei

Cancerul bronho-pulmonar Cancerul primitiv traheo- bronic i are originea n epiteliul mucoasei bronice de diferite grade dimensionale. Recunoate urmtoarele forme principale:cancerul bronhiilior mari forma proximal, central sau hilar,cancerul bronhiilor mici forma distal sau periferic,cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar - singura form adevrat de cancer pulmonar.Cancerul bronhiilor mari prezint o form intrabronic i una extrabronic.

EtiologiePRINCIPALUL FACTOR FAVORIZANTRiscul e corelat cu doza cumulativa de tigarete (1 din 7 fumatori de peste 2 pachete pe zi va face CP)Unii componenti chimici din fumul de tutun se unesc cu ADN-ul celular initiind carcinogenezaActiunea carcino-genetica rezulta din hidrocarburile aromatice policiclice ce rezulta prin arderea gudroanelor de tutun din zona de ardere a tigaretei

EtiologieModificari histologice:

Hiperplazia epiteliului bronsic si a celulelor bazaleMetaplazie malpighianaDisplazie celulara (fara malignitate)Cancer in situ apoi cancer adevarat

EtiologiePoluarea atmosferica:

Actioneaza conjugat cu alti factori etiologiciExplica incidenta mai mare a cancerului in mediul urbanHidrocarburi aromatice rezultata din arderea incompleta a carburantilor (solizi, lichizi)

EtiologieFactori profesionali si industriali:

Expunerea prelungita la azbest creste riscul de NP si riscul de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul creste riscul de 90 de ori!)Expunerea la radiatii in minele de uraniu, radiu, creste riscul de 10-30 de oriAu mai fost incriminati: beriliul, cromul, nichelul si fierul, arsenicul

EtiologieFactori fizici:

Traumatismele toraciceCorpi straini intrabronsiciVariatiile bruste de temperaturaRazele Roentgen

EtiologieFactori de teren ce predispun la NP:

Bronsita cronica si bronsiectazii

Zone cicatriciale dupa TB pulmonar

Fibrozele pulmonare

EtiologieLa acesti factori favorizanti se adauga o anumita predispozitie ereditara de aparitie a bolii asupra careia actioneaza diversi factori etiologici si in special fumatul (s-au identificat numeroase oncogene si leziuni moleculare genetice predispozante)

Cancerul intrabronic prezint semne date de prezena tumorii i semne indirecte. n stadiu incipient nu sunt semne radiologice evidente, eventual tomografia poate identifica prezena unei formaiuni vegetante intrabronice. Obstrucia parial a bronhiei poate da la nceput sporirea transpareei pulmonare (permite obstrucia parial patrunderea aerului mai puin evacuarea lui), apoi cnd obstrucia este complet se instaleaz atelectazia, apariia in interiorul opacitii a unor imagini transparente sau hidroaerice de form neregulat- sugestiv pentru procesele supurative.

MorfopatologieAspectele sunt extrem de variate in functie de localizarea, marimea si gradul de extensie al tumoriiMacroscopic:Tumori limitate, nodulare, endobronsice, cu peretele bronhiei albicios, indurat, cu sau fara adenopatii sateliteTumori voluminoase, albe, dure, omogene in jurul unei bronsii principale sau lobareTumori masive, excavatii neomogene, cu limite greu de precizat, extinse in parenchim

Aspecte macroscopiceTumora endobronsicaAdenocarcinom

MorfopatologieNeoplasm cu debut central:La nivelul pintenului trahealPe bronhia primitiva, lobara sau segmentara IIncepe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al mucoaseiEvolueaza intrabronsic sau peribronsic, avand expresie clinica tardiva

MorfopatologieNeoplasm cu debut periferic:

La nivelul bronhiolei terminale si respiratoriiInvadeaza structurile pulmonare, dnd leziune infiltrativa mica, fara expresie clinica

Morfopatologie - MicroscopicA. Carcinomul cu celule mici (anaplazic):20-25% din NPOriginea in cel. Kulchitzky cu activitate neuroendocrina3 subtipuri histologice:Carcinom cu celule in boabe de ovazCarcinom tip intermediarCarcinom cu celule in boabe de ovaz, combinatAparitia e frecvent legata de tutunDebut central cat si perifericTimp de dedublare: 30 de zile (la descoperire e considerat metastazat)Asociaza frecvent sindroame paraneoplaziceChimiosensibil Chimioterapie de prima intentie

Morfopatologie - MicroscopicB. Carcinom epidermoid (cu celule scuamoase):Este cel mai putin agresivIn ultimii ani a trecut pe locul 2 ca frecventaDeriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic ca urmare a iritatiei locale date mai ales de tutunDebut cel mai frecvent central pe bronhiile mariTimp de dublare a tumorii relativ lung (120-150 zile)Extensie locala cu invadarea tesuturilor din jurDiseminare limfaticaRadio-chimiorezistenta, de preferat tratament chirugical

Morfopatologie - MicroscopicC. AdenocarcinomulIn ultimii ani a devenit cea mai frecventa formaOriginea in glandele mucoase bronsiceForma cea mai frecventa la nefumatoriRaspuns slab la chimioterapie tratament chirurgicalForme de adenocarcinom:Adenocarcinom acinarAdenocarcinom papilarCarcinom bronhiolo-alveolarCarcinom solid cu formare de mucus

Morfopatologie - MicroscopicCarcinomul bronhiolo-alveolar:Forma speciala de adenocarcinom in care invazia alveolara se face foarte repedeTumora poate produce catitati mari de mucusSe admite diseminarea bronhogenaTimp de dedublare peste 90 de zileTratament chirurgical

Morfopatologie - MicroscopicD. Carcinomul cu celule mari:Cel mai putin frecvent (10%)Originea in glandele mucoase bronsice mai ales perifericeTimp de dedublare 86 de zileAgresivitate medie

E. Forme mixte:Carcinom adeno-scuamos

F. Tumora carcinoida:

Morfopatologie Metastazarea:

Extensie localaDiseminare hematogenaDiseminare limfatica

Morfopatologie - Metastazarea

Diseminare hematogenaLocuri preferentiale:Cerebrala 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii)Hepatica usor de diagnosticatOsoasa peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre) (leziunea este osteolitica, rareori osteocondensanta)

Morfopatologie - Metastazarea

Diseminare limfatica:In ggl. hilari de aceiasi parteIn ggl. controlateraliIn ggl. SupraclaviculariIn glandele suprarenale (30%) semn de inoperabilitate

Tabloul clinic3 grupe mari de manifestari:

Respiratorii De extensie (metastaze intra- / extratoracice)Paraneoplazice

Tabloul clinicManifestari respiratorii:NespecificeTin de:Iritatia receptorilor vagali din peretele bronsicObstructia bronsicaEventuala pneumonie distala

Tabloul clinic - Manifestari respiratoriiTusea:Simptomul cel mai constantPersistenta, resistenta la antitusiveCaracterul se schimba la un bronsitic, precum si cantitatea si calitatea sputeiIritativa, uneori cu caracter spasticHemoptizia:In cantitate mica, capricioasaDeterminata de ulceratii ale mucoasei bronsiceTardiv sputa in jeleu de coacaze prin necroza tumorii

Tabloul clinic - Manifestari respiratoriiDispneea:Manifestare tardiva, data de obstructia/compresia unei bronhii mari sau datorita compresiei mediastinale sau a unui sindrom lichidianWheezing-ul:Insotit sau nu de paroxisme de tuse Sugereaza o obstructie incompleta a bronsieiAlte manifestari:Durere toracica localizata, disfonie, astenie, inapetenta, slabire, subfebrilitate

Examen clinicPoate fi negativ sau pot apare semne sugestive de NPIdentificarea unei zone de diminuare asimetrica a respiratiei intr-o regiune pulmonaraSindrom de condensare de tip pneumonic (pneumonie retrostenotica)Sindrom cavitar pulmonarSindrom de atelectazieSindrom lichidian pleuralIn formele avansate de NP

Tabloul clinic - Manifestari metastaticeSemne legate de invazia nervoasa:Paralizia nervului recurent disfonieParalizia nervului frenic paralizia unui hemidiafragm dispneeNevralgie brahiala sdr. Claude-Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)Semne legate de obstructia vasculara:Sindrom de vena cava superioaraStenoza extrinseca de artera pulmonara sufluri cardiace

Semne legate de extensia pericardica sau cardiaca:Aritmii, tamponada cardiaca

Semne legate de extensia mediastinala:Compresie / invazie esofagiana disfagieFistula eso-bronsicaCompresie traheala sau a bronhiilor mari tiraj, cornaj, wheezing

Semne legate de extensia pleurala:Pleurezie cu citologie pozitiva

Tabloul clinic - Manifestari metastatice

Tablou clinic manifestari extratoraciceMai frecvent in NP cu celule miciHepatice:AsimptomaticeHepatomegalie nodulara uneori dureroasa cu icter obstructiv sau cu sdr. de colestaza intrahepaticaOsoase:Coaste, vertebre, bazin dureri persistente si progresiveLeziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblastic, evidentiate la scintigrama osoasaCerebrale:Extrem de frecventeLa inceput sunt asimptomaticeUlterior apar modificari de personalitate, convulsii, confuzie, hemiplegii

Produse de secretia de hormoni ectopici de catre tesutul tumoralApar mai ales in NP cu celule miciMai rar in adenocarcinom si epidermoidTablou clinic manifestari paraneoplazice

Sindroame endocrino-metabolice:Secretia ectopica de ACTH:20-60% din NP, mai ales cel cu celule miciDatorita evolutiei rapide a cancerului nu apar manifestari legate de hipercorticismSdr. Cushing incomplet: slabiciune musculara, poliurie, hiperpigmentare, alcaloza hipokaliemicaTratament: spironolactona si doze mari de potasiuTablou clinic manifestari paraneoplazice

Sindroame endocrino-metabolice:Secretia inadecvata de ADH cu hiponatremie:(Sdr. Schwartz-Bartter)60% din NP cu celule miciHiponatremie valori < 120 mEq/l intoxicatie cu apa:Cefalee, confuzie, apatie, somnolenta, varsaturiLa valori < 110 mEq/l convulsii, hiporeflexie, hipotermie, coma, decesTratament restrictie hidrica, administrare hidrocortizon sau solutii saline hipertone si furosemid

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

Sindroame endocrino-metabolice:Hipercalcemie si hipofosfatemie:Mai ales la bolnavii cu c. epidermoidDe regula e asimptomaticaCalcemie > 11-12 mg/dl anorexie, constipatie, mialgiiIn formele mai severe greata, varsaturi, dureri abdominale, poliurie, deshidratare, slabiciune, confuzieHipertiroidieraraTablou clinic manifestari paraneoplazice

Sindroame neuromiopatice:PolimiozitaSindrom miastenicNeuropatii perifericeDegenerescenta cerebeloasa subacuta tulburari statice si cineticeEncefalopatie Tablou clinic manifestari paraneoplazice

Sindroame osteoarticulare:

Hipocratism digital simplu

Osteoartropatia hipertrofica pulmonara:Crestere excesiva a partilor moi ale extremitatilor insotita de tulburari vasomotorii la acest nivel (transpiratie excesiva si/sau cianoza)Manifestarile regreseaza sau dispar dupa rezectia tumoriiTablou clinic manifestari paraneoplazice

Sindroame musculare si cutanate:PolimioziteDermatomiozite cu eritem, edeme, amiotrofieDermatoze rare: eritem polimorf, pahidermie, acantosis nigricansSclerodermie

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

Sindroame vasculare:Tromboflebite migratoriiEndocardita trombotica nebacterianaSindroame hematologice:Anemie simpla sau hemoliticaAplazie medularaReactie leucemoidaCIDHipofibrinogenemieUneori aceste manifestari hematologice sunt expresia unei metastaze medulare si nu a unui sindrom paraneoplazicTablou clinic manifestari paraneoplazice

Investigatii paracliniceObiective:Confirmarea diagnosticului suspicionatStabilirea tipului anatomo-histologicRealizarea unui bilant de extensie si stadializare in vederea stabilirii tratamentului

Examenul radiologic

Examenul radiologicMetoda cea mai des folosita

Aspectele detectate variaza in functie de:Stadiul evolutieiLocalizarea tumorii Efectele tumorii asupra structurilor din jur

Poate fi normal daca tumora afecteaza doar pintenele traheal sau o bronsie principala

Examenul radiologicMarirea unilaterala a hilului pulmonarApare frecvent mai ales cancerele centraleHilul pulmonar este marit, cu imagini imprecis conturateObservat mai ales in dreapta, dar este sugestiv cand marirea se gaseste de partea stanga

Marirea unilaterala a hilului pulmonar drept

Examenul radiologicLeziune infiltrativa

In plin parenchim pulmonarMai rar segmentaraExpresia unui neoplasm cu debut in bronhiile miciAdenocarcinom diseminat bilateral

Examenul radiologicImagine cavitara

Pereti grosi, neregulatiIn campurile pulmonare inferioareMai ales in carcinomul epidermoidExpresia unei necroze tumorale sau a unui abces

Examenul radiologicNodul solitar

Leziune rotunda/ovalaraDiametrul 3-4 mmMargini imprecis delimitate sau relativ bine conturateInconjurata de plaman normalFara calcificari semnificative

Examenul radiologicAtelectazia

Localizata la un lob sau plamanExpresia obstructiei bronsice neoplaziceInsotita de modificari retractile (ascensionare hemidiafragm, tractionarea traheei etc.)

Examenul radiologicAlte modificari

Pleurezie voluminoasa sau medieOpacifierea omogena a unui varf pulmonar insotita sau nu de eroziune costalaOpacitate mediastinala voluminoasa cu margini imprecise

Tomografia computerizataEvidentiaza:

Extensia tumorii la pleura sau la structurile mediastinaleCaracterul tumorii unica sau multiplanodularaPrezenta adenopatiilor (utila in stadializare)

Tomografia computerizataADENOPATIEADENOPATIE

PET - positron emission tomographyMetoda noua, folosita de obicei impreuna cu CTDetermina captarea de diferite structuri a unui trasor radioactiv (FDG - 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose) Utila mai ales in determinarea implicarii ganglionilor limfatici si in identificarea metastazelor (stadializare non-invaziva)Statiile ganglionare care prezinta captare crescuta de FDG pot fi considerate metastazePoate da informatii suplimentare in cazul implicarii pleuraleCaptare crescuta de FDG mai poate fi intalnita si in anumite boli granulomatoase sau alte boli inflamatorii

PET-CT scanTumora primara pulmonaraDeterminari ganglionare hilareMetastazare suprarenaliana

BronhoscopiaDe electie in neoplasmele cu localizare centralaSe vizualizeaza direct pintenele traheal, bronhiile principale, lobare si segmentareNegativa in localizarea perifericaPermite biopsia directa, biopsia transbronsica, recoltarea de secretii bronsice (aspirat si lavaj)

Citologia sputeiMetoda neagresivaDaca e facuta corect sensibilitate 80-90%Sputa se recolteaza mai usor dupa aerosoli saliniPermite identificarea celulelor maligne in sputa dupa fixarea si colorarea preparatului

Biopsia prin aspiratie percutana transtoracica

Pentru tumorile periferice cu diametrul de minim 2 cm si care nu sunt profundeSe face sub control tomografic

Alte investigatiiMediastinoscopia:Folosita pentru stadializare, numai cand scanarea CT nu poate preciza exact implicarea ganglionaraBiopsii ganglionare:Din ggl. periferici suspecti (poate da date asupra extensiei tumorii)Scintigrama osoasa:La bolnavi cu dureri osoase, fosfataza alcalina crescuta, hipercalcemieCT cerebral:Obligatoriu la toti pacientii cu NP cu celule mici

Alte investigatiiEvaluare cardiaca si respiratorie:Gaze sanguine, explorare scintigrafica si generalaIn vederea stabilirii operabilitatii

Toracotomie exploratorie:In putine cazuri ramane singura modalitate diagnostica in special in cazul nodulului pulmonar solitar

DiagnosticExistenta unui NP trebuie banuita in fata oricarui bolnav cu:Varsta peste 40 de aniMare fumatorCare in plina sanatate prezinta:Tuse persistenta, iritativaHemoptizie mica

Diagnosticul va fi sustinut pe baza probelor paraclinice

Diagnostic diferentialIn functie de forma anatomo-radiologica

Cancerul centrohilarIntereseaza bifurcatia, bronhiile primitive si segmentele proximale ale bronhiilor lobareRX pulmonar: ingrosare si intensificare a umbrei hilare, omogena

Diagnostic diferential - Cancerul centrohilarAdenopatia hilara bacilara:Unilaterala/bilaterala, BK pozitiv in sputaLimfogranulomatoza maligna:Bilaterala, invadeaza parenchimul + adenopatii periferice, splenomegalieSarcoidoza:Bilaterala, VSH normal, bronhoscopie negativaLimfoblastomul giganto-folicular (Sdr. Brill-Symmers):Adenopatia mediastinala apare tardiv dupa cea cervicalaAsociaza splenomegalieBioipsie: folicul mare cu limfoblastiLimfomul luetic:Unilaterala dar prezenta si in alte teritorii + RBW pozitivLeucemia limfatica cronica:Bilaterala + limfocitoza sanguina

Diagnostic diferential - Cancerul centrohilarLimfo- sau reticuloblastom mediastinalSilicoza:Adenopatie bilateralaPot exista si noduli pulmonariAsociaza emfizem bazalTumori pulmonare benigne:Conturul formatiunii tumorale este netNu cresc in volum in timpNeurinoame, angioame, teratoameOrgane mediastinale ce pot da umbre hilare:Tiroida plonjantaEctazii aortice

Diagnostic diferentialCancerul parahilar

Corespunde afectarii bronhiilor lobare in portiunea lor distala si a celor segmentare in portiunea lor proximalaObstructia bronhiilor segmentare duce la aparitia precoce a atelectaziei segmentareUmbra hilara este normala si formatiunea tumorala este adesea mascata de atelectazie

Diagnostic diferential - Cancerul parahilarPneumonia interstitiala cronica:Stare subfebrila, tuse iritativa, expectoratie mucoasa sau muco-purulentaRX condensare pseudotumoralaAbcesul pulmonar neevacuat:Dupa evacuare ia aspectul unei cavitatiImagine ce poate fi intalnita si in cancerul excavatChist hidatic pulmonar:Imagine rotunda, bine delimitataReactia Cassoni pozitivaLobita tuberculoasa:Instalare mai lentaAspect neomogenBaciloscopie pozitiva

Diagnostic diferentialCancerul periferic:

Se dezvolta in bronhiile segmentare sau subsegmentareRadiologic opacitate macronodulara rotunda, de intensitate supracostala, omogena, cu contur relativ bine delimitat

Diagnostic diferential Cancerul perifericTuberculomul:Goma sifilitica:Evolutie rapida spre ulcerareRBW pozitivaMetastaza pulmonar unica:De la un neoplasm cu alt punct de plecareAspergilom:Localizat frecvent la varfDa hemoptiziiPrezenta fungilor in sputa elucideaza diagnosticulChist hidaticInfarct pulmonar rotundChist bronhogen

Diagnostic diferentialForme particulare:Forma lobara (lobita canceroasa):Extinderea cancerului la nivelul unui intreg lobRx: opacifiere intensa, omogena, ce cuprinde tot teritoriul lobului, cu delimitare neta scizuralaDiagnostic diferential cu:Lobita tuberculoasaPneumonia cronica

Diagnostic diferentialForme particulare:Forma paramediastinala:Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din vecinatatea mediastinuluiDiagnostic diferential cu:Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul, reticulosarcomul, limfogranulomul malign

Diagnostic diferentialForme particulare:Forma corticopleurala:Mai ales forma apicala cu sindrom Pancoast-Tobias (plexita brahiala, lize costale, sdr. Claude-Bernard-Horner)Diagnostic diferential cu:Reumatismul articularPeriartrita scapulohumeralaNevrita brahialaCorticopleurita tuberculoasa

EvolutiePerioada de evolutie a unui neoplasm bronsic e relativ scurta:97% deces in primii 2 ani50% deces in primele 6 luniEvolutia cea mai scurta si mai grava o au carcinoamele nediferentiate in special cele cu celule miciFormele carcinoide au evolutia cea mai benigna

ComplicatiiComplicatii mecaniceAtelectazia pulmonara apare prin obstructia bronsiei prin:Proces neoplazic endobronsicCompresie extrinsecaObstructia venei cave superioare produsa prin:Compresiune extrinsecaInvazia tesutului neoplazic de la nivelul LSDEdem in pelerina, circulatie colaterala pe faa anterioara a toracelui, edeme de membre superioare

ComplicatiiComplicatii inflamatorii:Pneumonia paracanceroasa:Survine relativ frecvent chiar si in afara sdr. obstructiveRecidiveaza frecvent, cedeaza greu la tratamentPoate evolua spre abcedare sau cronicizareAbcesul pulmonar poate apare prin:Infectie supraadaugataNecrozarea procesului neoplazic

ComplicatiiComplicatii pleurale:Se datoreaza:Invaziei directe a pleureiPropagarea de la un proces parenchimatosPleurezia este trenanta, cu lichid frecvent hemoragicComplicatii cardiace si pericardice:Invazie directa de la tumora sau indirecta de la ggl.Exsudat pericardic, adesea hemoragicAritmii cardiace

ComplicatiiMetastaze in alte organe:Cel mai frecvent in organele mediastinale si ggl. supraclaviculariIn ficat, oase (dureri violente), creier, cutanat

Complicatii endocrine si metabolice:Deseori in cadrul sindroamelor paraneoplazice

ComplicatiiComplicatii neurologice:Determinate de inglobarea in procesul tumoral de diverse filete nervoase:Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu ascensionarea acestuiaNerv recurent stang: paralizie de corzi vocale cu disfonieNervi intercostali: dureri puternice persistentePlexul brahial: dureri in umar si in braNeuropatii: Senzitive, motorii, nevrite

TratamentIn general este descurajant, deoarece cancerul este descoperit tarziu, intr-o forma avansata cand orice tratament nu mai poate avea rezultatele scontate

Tratament chirurgicalChimioterapiaRadioterapiaImunoterapiaMasuri generale

Tratamentul chirurgicalSingurul cu intentie curativa!

Se practica:Lobectomie:Rezectia tumorii + lobul pulmonar + ggl. hilari homolaterali si/sau mediastinaliPneumonectomie:Creste mortalitatea operatorie

Tratamentul chirurgicalDecizia de operatie se face in functie de:

Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se operaza)Extensia tumorii (stadializare)Varsta (>70 de ani se opereaza doar in situatii exceptionale datorita riscului chirurgical general)Starea clinica generala:Cardio-vasculara: sechele de IMA, dilatatii cardiace, tulburari de ritm limiteaza indicatiile

Tratamentul chirurgicalContraindicatii:Metastaze la distantaRevarsat pleural cu celule maligneAfectare mediastinalaNeoplasm cu celule miciStare cardiaca precaraRezerva pulmonara mica:PaCO2 50 mmHg sau PaO2 50 mmHgCV < 40% din normal, sau VEMS < 1 litruPresiunea in artera pulmonara 35 mmHg

ChimioterapiaIndicatii:NP cu celule mici (de electie)Ca si chimioterapie de consolidare dupa rezectia chirurgicalaCelelalte tipuri de NP ce au contraindicatie operatorie (doar 10-20% raspund la chimioterapie)

Se folosesc combinatii de citostatice, in cure de 5-7 zile, separate de pauze terapeutice de 4-6 sapt.

ChimioterapiaCombinatii de citostatice:Vincristina + Ciclofosfamida + MetotrexatVincristina + Ciclofosfamida + AdriamicinaCisplatina + EtoposideCiclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + EtoposideEfecte adverse:Imunosupresie (infectii)Granulocitopenie, trombocitopenie, anemiiCardiotoxicitate, nefrotoxicitateTulburari digestiveInsuficienta renala acuta

RadioterapiaRadioterapie paleativa mai rar curativaTumori mici (3-4 cm) care au contraindicatie operatorieDoza de 5-6000 rad in 5-6 saptamaniComplicatii ale iradierii:Greata, inapetenta, varsaturiDisfagieTuse uscataPneumonita de iradiere, fibroza pulmonara tardivIradiere profilactica cerebrala mai ales in cancerul cu celule mici (radiosensibil)

Tratament generalSdr. de vena cava superioara:Chimioterapie + prednison + iradiereInfectii bronsice:Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigenHemoptizii repetate:Radioterapie in doze mici, ce favorizeaza microtrombozeleDureri osoase:Iradiere locala sau chimioterapieRevarsate pleurale:Administrare intrapleurala de citostatice sau talcaj pleural (pleurodeza)Starea generala si de nutritie poate fi ameliorata prin administrarea de prednison 15-20 mg/zi

Atitudine terapeuticaIn general atitudinea terapeutica se imparte in 2 mari ramuri in functie de tipul histologic:

Carcinomul microcelularSCLC (small cell lung cancer)Carcinomul non-microcelularNSCLC (non-small cell lung cancer)

Extensia tumorala (T):T1 tumora < 3 cm, ce nu invadeaza o bronhie lobaraT2 tumora intre 3 si 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici:Invadeaza bronhia primitiva, la peste 2 cm de carinaInvadeaza pleura visceralaAsociata cu atelectazie ce NU cuprinde intregul plamanT3 tumora > 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici:Invadeaza peretele toracic, diafragm, nervul frenic, pleura mediastinala, pericardul parietal sau bronhia primitiva la < 2 cm de carina dar fara a o invadaAtelectazia unui intreg plamanT4 tumora de orice dimensiune ce invadeaza: Mediastinul, cordul, vasele mari, traheea, n. laringeu recurent, esofagul, corpii vertebrali, carinaClasificarea TNM a NSCLC

Metastaze ganglionare (N):N0 fara metastaze ganglionareN1 metastaze in ganglionii ipsilaterali intrapulmonari, hilariN2 metastaze in ganglionii ipsilaterali mediastinali, subcarinaliN3 metastaze in ganglionii controlaterali hilari, mediastinali, sau subclaviculari de orice parte

Metastaze la distanta (M):M0 fara metastazeM1 metastaze prezenteClasificarea TNM a NSCLC

Stadiul I T1, T2 + N0, M0

Stadiul II T1, T2 + N1M0 T3N0M0

Stadiul IIIAT1, T2 + N2 + M0 T3 + N1,N2 + M0 T4 + N0, N1 + M0Clasificarea TNM a NSCLC Stadiul IIIBOrice T + N3 + M0

Stadiul IVOrice T,N + M1

In general, stadiile I, II si IIIA (cu anumite exceptii) au indicatie chirurgicala cu scop curativ !

Tratament NSCLC forme localizateChirurgia de electie 50% din bolnavi se vindeca dar numai 20% sunt operabiliContraindicatii chirurgieInteresare traheeTumora la < 2cm de carenaPleurezieSdr. de compresie VCSExtensie mediastinalaAdenopatii mediastinale la distanta ICC IM in ultimele 6 luni HTP VEMS < 40% IP 3-4 Scadere ponderala>10% Varsta > 75 de aniComplicatii

Fistula bronsicaBronhopneumonieInsuficienta resp.Aritmii

Chimioterapia adjuvanta postoperatorieCisplatin (creste cu 5% supravietuirea la 5 ani)4-5 cure cisplatin + vepesid, cisplatin + vinblastin, cisplatin + navelbinaRadioterapia postoperatorieNu ofera beneficiu pe supravietuireRadioterapia exclusiva RA importanteDe electie la pacientii inoperabiliSupravietuirea la 5 ani 20%Chimioterapia neoadjuvantaPreoperatorie reconversia la formele rezecabileCu regimuri continand cisplatinCimioterapie urmata de radioterapie sunt cancere chimiorezistente!Forme locoregionale avansate inoperabilePolichimioterapie radioterapie concomitentaSuperioara ca rezultate (supravietuirea la 5 ani 15% vs. 9%)Tratament NSCLC forme loco-regionale

Tratament NSCLC forme metastazateTratament simptomatic:AntibioticAntiinflamatorAnalgeticRadioterapie paleativa antalgica/decompresivaAmelioreaza calitatea vietiiCitostatice active (cu rata de raspuns > 15% in monoterapie)Chimioterapie de linia a II-a efect limitat (Taxoter)

Tratament SCLCBoala limitata

Chimioterapie+ RT mediastino-pulmonara+ RT craniana profilacticaBoala extinsa

Chimioterapie paleativaCitostatice active

Raspuns > 30% inmonoterapieChimioterapia de linia a II-a

Raspuns aprox. 10%

Tratament SCLCCea mai agresiva evolutieSupravietuire medie fara tratament: 6-8 saptamaniTratament de electie: chimioterapiaSunt nechirurgicale de la diagnostic fiind privite ca boala sistemicaSunt chimiosensibile, spre deosebire de NSCLC80% raspund initial, 40% remisiuni completeDAR apare rezistenta secundara la citostatice

Situatii particulareSdr. de vena cava superioara:Netratat: exitus intr-o lunaRadioterapie decompresiva de urgentaAtelectazia completaDezobstructie LASER / cauterizareBrahiterapie endobronsicaRadioterapie externa decompresivaPleurezia malignaSimfize chimice: Bleomicina, GirostanSimfize cu talcaj pleuralMetastaze osoase, cerebrale:Radioterapie antalgica, decompresivaCorticoterapie

BRONHOSCOPIA ESTE O METOD SEMIINVAZIV DEEXPLORARE A ARBORELUI TRAHEOBRONIC.COMPLETND EXAMENUL CLINIC I IMAGISTIC ADUCEUN APORT INFORMAIONAL IMEDIAT I ESENIAL PENTRUDIAGNOSTICUL PNEUMOLOGIC.INFORMAII INACCESIBILE PROCEDURILOR INDIRECTE.VIZUALIZEAZ I RED SEMIOLOGIA ENDOSCOPIC AARBORELUI TRAHEOBRONIC.PRECIZEAZ CARACTERELE MUCOASEI ISECRETIILOR, MODIFICRILE DE RELIEF, STATIC,CALIBRU, DIRECIE I MOTILITATE A BRONIILOR

Diagnosticul dup biopsia pulmonarRaghu, Godwin: The accuracy of the clinical diagnosis of the new onset of idiopathic pulmonary fibrosis and other interstitiallung disease, Chest 1999Lee YC: Surgical lung biopsy for diffuse pulmonary disease: experience of 196 patients, J Thorac Cardiovasc Surg 2005 infecii ( sub 30%) fibroz pulmonar idiopatic (22 - 50%) DAD (17%) neoplazii (10 - 13%) boli autoimune (8 - 10 %) alte cauze

Contraindicaiile biopsiei pulmonaren pneumopatiile interstiiale difuzeATS: Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatement, Am J Respir Crit Care Med 2000, Lettiery,Shorr: Outcomes and safety of surgical lung biopsy for interstitial lung disease, Chest 2005 vrsta peste 70 ani obezitate morbid cardiopatii asociate tulburri de coagulare insuficiena respiratorie grav

*****************