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Università degli Studi «La Sapienza», Roma Medicina e Chirurgia
‘’Uno strano caso di dolore addominale’’
Candidato: Dott.ssa Francesca Mangiantini
Master di II Livello in Terapia Intensiva Pediatrica
ANNO ACCADEMICO 2014-2015
Direttore Prof. Corrado Moretti
UNO STRANO CASO DI DOLORE ADDOMINALE
Dott.ssa Francesca Mangiantini
Master Terapia Intensiva Pediatrica Università La Sapienza, Roma
Motivo di accesso in DEA:
• Febbre da 24 h, max 39°C trattata con ibuprofene
• In seguito dolore addominale intermittente in sede periombelicale associato a pianto inconsolabile
• Sudorazione e cute fredda
• 2 evacuazioni di feci semiliquide, no sangue né muco, no vomito
• Ipoalimentazione
• Diuresi regolare
GABRIELE, 22 mesi
Esame obiettivo:
Buone condizioni cliniche generali,
oppositivo alla visita, apiretico,
colorito roseo pallido. Cute e
mucose idratate. Faringe lievemente
iperemico. Addome trattabile,
lievemente dolorabile, non
organomegalia, Blumberg neg.
Obiettività cardiorespiratoria nella
norma.
PV nella norma. Peso 12 kg
Anamnesi:
• A. fam e fisiol: negativa
• APR: negativa
• no calo ponderale
Esame obiettivo
Kuppermann N, et al. Arch Pediatric Adolesc Med. 2000; 154: 250-255
Weihmiller SN, Buonomo C, et al. Pediatrics 2011; 127: e296-302
Risk Stratification of Children Being Evaluated of intussusception
Weihmiller SN, Buonomo C, et al. Pediatrics 2011; 127: e296-302
Risk Stratification of Children Being Evaluated of intussusception: clinica e RX
Territo HM, et al. Pediatr Emerg Care. 2014 ;30:718-22
Clinical signs and symptoms associated with intussusception in young children undergoing ultrasound in the emergency room.
“The presence of crying, abdominal mass, pallor, and vomiting were clinical indicators of intussusception. Individually, none of these variables were helpful in confirming the diagnosis but in the presence of all 4, there is a 95% probability of having the disease. The absence of all 4 of these made the likelihood of having the disease very low.”
…Ecografia addome completo:
Non segni di invaginazione, segnalati numerosi linfonodi a morfologia conservata nel ventaglio mesenterico.
Dopo breve periodo di osservazione, alla risoluzione del dolore addominale, DIMISSIONE
Stick urine: negativo
Accertamenti…
Persistenza di:
• Dolore addominale
• Sudorazione algida
• Pianto
Comparsa di:
• Vomito gastrico
• Rifiuto all’alimentazione
• Diuresi contratta
• Lamentoso
• Non altre scariche
Motivo dell’accesso in DEA:
Riaccede in DEA a distanza di 36h:
2’ accesso in DEA…
Esame obiettivo:
• Condizioni generali scadenti
• colorito pallido, refill 2-3’’
• cute e mucose lievemente ipoidratate
• addome trattabile, dolente e dolorabile
alla palpazione diffusamente
• al torace m.v. normotrasmesso con
prolungamento della fase espiratoria,
respirazione superficiale, non rumori
aggiunti
PV: TC 36.9°C
FC 150 b/min
FR 40/min
SatO2 99% in aa
Territo HM, et al. Pediatr Emerg Care. 2014 ;30:718-22
Clinical signs and symptoms associated with intussusception in young children undergoing ultrasound in the emergency room.
Terapia:
• SF + glucosio 33%
• paracetamolo
II Ecografia addome completo:
negativa per invaginazione confermata la presenza di linfonodi mesenterici
Esami ematici routine: nella norma.
Glicemia 55
Amilasi e lipasi negative.
EGA venoso: pH 7,26 pCO2 38,2 pO2 32,6 Lac 36
OBI
Dopo 12 h: Esami ematici routine: nella norma Glicemia 82.
EGA venoso: pH 7,38 pCO2 38,2 pO2 32,6 Lac 20
Rivalutazione clinica:
• Bambino sofferente e lamentoso
• Sudorazione algida
• Addome trattabile, ma più teso nei quadranti dx
• Respiro “appoggiato” con riduzione del MV alle basi
PV:
TC 36.9°C
FC 150 b/min
FR 40/min
SatO2 99%
Ripetuta III ecoaddome!
3’ giorno dall’esordio…
Negativa per invaginazione… ma come reperto collaterale viene segnalata falda pleurica
bilaterale
- A destra prevalente impegno
sottopolmonare con spessore CC di circa 18-20 mm, spessore
AP di circa 5 mm
- A sinistra: spessore AP 13 mm e spessore CC sottopolmonare
circa 15 mm
Eco addome…
RX torace: Aumento delle camere cardiache e diffuso impegno della trama broncovascolare
Congestione del piccolo circolo in assenza di franche alterazioni consolidative
RX torace
ECG: alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare.
Trasferito in RIA per SCOMPENSO CARDIACO da sospetta MIOCARDITE
Ecocardiogramma: Ventricolo sinistro dilatato (41/35 mm) e diffusa ipocinesia con severa disfunzione sistolica (FS 15%, FE 25%). Sezioni destre nella norma. Apparati valvolari normali per morfologia e dinamica. Insufficienza mitralica lieve (2+/4+). Minima insufficienza aortica. Non versamento pericardico.
Valutazione cardiologica
EO: Lamentoso, a tratti letargico, afebbrile, colorito roseo, estremità calde, refill<3sec, non turgore delle giugulari, fegato 1 cm, addome dolorabile, respiro superficiale, non rientramenti, mv non udibile alle basi.
CVC, monitoraggio
Trasferimento in RIA
Alti flussi 15L/min FiO2 40% Furosemide 2,5 mg x 4 Captopril 2,5 mg x 3 Spironolattone 2,5 mg x2 Carvedilolo 0,5 mg x 2
SF Lansox 15 mg x 2 Augmentin 250 mg x 2 Fragmin 1200 UI (trombosi apice VTC sn)
Ig 25 g
Tp immunosoppressiva controversa non raccomandata in acuto ma in fase cronica può migliorare la FE
Terapia in RIA
positività per PARVOVIRUS B19.
Kelly R; Myocarditis and Pericarditis in the pediatric patient: validated management strategies. Emer Med Pract; 2015
Eziologia
A distanza di quasi 6 mesi dall’episodio:
CARDIOPATIA DILATATIVA IPOCINETICA
con moderata disfunzione sistolica ventricolare sn
in buon compenso clinico.
In terapia con antiaggregante, betabloccante,
aceinibitore e antialdolsteronico
Miocardite, patofisiologia: Acuta: replicazione virale e necrosi cellulare
Aubacuta: reazione autoimmune con infiammazione e riduzione della contrattilità cardiaca
Progressiva/cronica: cardiomiopatia dilatativa
Kelly R; Myocarditis and Pericarditis in the pediatric patient: Emer Med Pract; 2015
Evoluzione
Fleischer GR, Textbook of Pediatric Emergency – 5th Edition
Perché questo caso?
Principali cause di dolore addominale nel bambino
Perché la miocardite è:
• Malattia rara e frequentemente dimenticata dai medici
• Presentazione aspecifica mimando una patologia benigna, spesso esordisce come comuni patologie
• La più frequente causa di insufficienza cardiaca in bambini sani
• Una importante causa di morte improvvisa (12%)
Fleischer GR, Textbook of Pediatric Emergency – 5th Edition Freedman SB, et al. Pediatric Myocarditis: Pediatrics 2007;120.1278-1285. Levine MC, et al. Update On Myocarditis In Children.Curr Opin Pediatr 2010;22:278-283
69
48
40
39
36
36 5
%
distress
vomito
ipoalimentazione
tosse
febbre
letargia
severi
Perché questo caso?
Perché la miocardite:
• Si manifesta in soggetti apparentemente sani
• Sospettata in bambini con alterazioni cardiovascolari: tachicardia sproporzionata alla febbre, ipotensione, aritmia
• Assenza di segni e sintomi di scompenso cardiaco
• Rischio di peggioramento dello scompenso per errata terapia
• Diagnosi difficile per varietà e aspecificità dei sintomi d’esordio
Freedman SB, et al. Pediatric Myocarditis: Emergency Department Clinical findings and Diagnostic Evaluation. Pediatrics 2007;120.1278-1285. Levine MC, et al. Update On Myocarditis In Children.Curr Opin Pediatr 2010;22:278-283
Non esiste esame non invasivo che porti a diagnosi di certezza, è pertanto necessario integrare dati clinici, laboratoristici ed esami strumentali (ECG,
ecocardiogramma, RX torace, RMN cardiaca).
Perché questo caso?
Grazie per
l’attenzione e
Buon Natale!
Grazie anche al Parri, Melosi e Martina!
ECG-12 raccomandato in ogni pz con
sospetto, singolo test screening più utile (sens 93%-100%):
• Tachicardia sinusale
• ipertrofia ventricolare
• QRS basso voltaggio
• T invertite
• aritmie atriali o ventricolari
• blocchi
• ST sopraslivellato e concavo
RX torace: raccomandato esame I livello pz
con sospetto, sensibilità 60%. Insieme a ECG aumenta la probabilità (sens 97%):
• cardiomegalia (43%)
• congestione venosa polmonare
• versamento pleurico
Diagnosi
Troponina: raccomandato esame I livello pz con sospetto, sensibilità dipende dal cut-off (0,052 ng/mL: sensibilità 71%; specificità 86%; 0,01 nG/mL sensibilità 100%; specificità 85%.
VPN 100%
VPP 37%
Markers infiammazione: GB, PCR, VES ma bassa specificità e sensibilità
Sierologia virale: sensibilità 9%,
specificità 77%, VPP 25%, VPN49
AST sens 79%-92%
Diagnosi
Ecocuore: raccomandato esame I livello pz con sospetto,
• Disfunzione ventricolare
• Cardiomiopatia dilatativa
• Ridotta frazione di eiezione ventricolare
Diagnosi
Biopsia endomiocardica: Gold standard (stadio ella miocardite, esami infettivologici) tuttavia l’invasività e la disponibilità di altri test ha ridotto la biopsia
Non raccomandato <10 kg e pz emodinamicamente instabile
• Fluido terapia con cautela
• Diuretici: furosemide
• Inotropi: milrinone e dobutamina (per ridurre il post carico e aumentare la contrattilità cardiaca)
• Antiaritmici: amiodarone o lidocaina
• Terapia immunososppressiva controversia non raccomandata routinariamente in acuto (corticosteroidi, ciclosporina, AZA, IVIG), in fase cronica possono migliorare la FE
• Antivirale per specifica eziologia virale
Terapia