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Cannabis et cannabinoides en médecine: quoi de neuf?
BarbaraBroers
UnitéDépendances,ServicedeMédecinedePremierRecours19avril2018,Lausanne,AVMCA
Un sujet d’actualité….encore et encore!
Juin2015Mai2015 LeTemps,juin2015
LeTemps,avril2017
«Lesprojetspilotedesvilles:Berne,Zürich,Bâle,Genève»
Depuis2015…..
TheGuardian,mars2017
Quiz: juste ou faux?
• ToutmédecinavecundroitdepraHquesuissepeutprescrireducannabispourunnombrelimitéd’indicaHonsmédicales
• IlestinterditdeproposeracHvementdesmédicamentsàbasedecannabinoïdesàvospaHents,lademandedoitvenird’eux
• Lesmédicamentsàbasedecannabinoïdespeuventêtreremboursésparl’assurancemaladie
4 demandes: que faire? • MmeA,39ans,enseignante,souffred’uneMCrohnquiévolue,etdesdouleursabdominales,malgréplusieurstraitements.EllenesupportepluslescorHcostéroïdesetvousmontreunarHcledejournalsurunepharmacieàLangnauquivenduneteinturedecannabisouduCBD,ilvousdemandevotreavis• MmeB,46ans,s’inquiètepoursonfilsde17ansquifumedu«cannabislégal».Ellevousdemandequoidireàsonfils,qui,enplus,veutcommencerlaconduiteaccompagnée• MC,70ans,cadre,alubeaucoupsurlecannabis.Ilestopérépouruncancerdel’estomac,etdemandeavantledébutdelaradiothérapieuneprescripHond’unmédicamentàbasedecannabinoïdes• MD,53ans,traitementméthadone45mgdepuis25ans,stable.Fume2-3jointsparjourquile«stabilisent»etl’aidentànepasboire,COPD.Aimeraitunmédicamentde«subsHtuHon»
Cannabis: une plante complexe
RefCannabisPharmacology:TheUsualSuspectsandaFewPromisingLeads.RussoE.MarciJ.
>80cannabinoides?Lequelfaitquoi?Plusconnu:THCetCBD
Cannabis ou cannabinoides?
Cannabinoides:ungroupedemoléculeslipophilesquiagissentsurdesrécepteursspécifiquesCB1etCB2(etd’autresrécepteurs)
Troisgroupes:• Endocannabinoides(corpshumain,animal)
• JouentunrôleessenHeldanslacogniHon,mémoire,appéHt,douleur,fréquencecardiaque,foncHonsimmunologiques
• Phytocannabinoides(plantes,cannabis)
• Cannabinoidesdesynthèse
THC et CBD: quel effet?
THC• Orexigène• AnBéméBque• Myorelaxant• «Enivrant»• PotenBeladdicBf
Effetdose-dépendant
CBD• AnB-épilepBque• Antalgique• AnxiolyHque• AnHpsychoHque(hautdosage)• Neuroprotectrice?• Trsommeil(jambessansrepos)• Effetimmunité?• AnH-cancer?
Cannabinoides à visée thérapeuJque
Traitement«mul:modal»«Evidenceacceptable»:• Douleurs,crampesetspasmesmusculairesencasdemaladiesneurologiques(scléroseenplaques,tétraplégie,etautres)• Nauséesetvomissements(chimiothérapie,traitementVIH,radiothérapie)• SHmulaHonappéHt,mieux-être• Douleurschroniques(neuropathies,fibromyalgies,endometrioseetdouleursmenstruelles,etc)• Crisesd’épilepsieMDravetouLennox-Gastaut(CBD)
Cannabinoides à visée thérapeuJque
Evidencemodérée-limitée:• Maladiesinflammatoires• Glaucome• Migraines• Trsommeildivers(douleurs,RLSetCBD)• Trhumeur,anxiété,THADA,psychose(CBD)• MAlzheimerettrdecomportementEvidenceinsuffisante:cancers,absHnencediversesaddicHons
Paradoxe: une substance si connue, souvent uJlisée et si peu étudiée • «cartpullingthehorsesitua:on»(JAMA2015:Cannabinoidsformedicalreasons,asystemaHcreviewandmeta-analysis)• Nabiximol(SaHvex®,sprayoral)indicaHonreconnue:SEP
• «cannabinoidsforepilepsia-realdata,atlast»(Lancet2017)• CBDspray(Epidiolex®)poursyndromedeDravet,2017• IdempoursyndromeLennox-Gastaut,Lancetmars2018
• Problème:larecherchescienHfiqueaétéfaiteavec:• CannabinoïdessynthéHques:dronabinol(THCpur),nabilonesousformedecapsules• Trèspeu:laplantebrute(vaporisé)• Effetcannabis≠effetTHC(CBDenlèveuneparHedeseffetsduTHC)• Mêmecannabinoïdespurifiés(nabiximols(SaHvex),cannabidiol(Epidiolex))pasmêmeeffetquecannabisenfumée
• «dirtydrug»quicherchesaformegaléniqueopHmale
«Cannabis»: quel statut légal en Suisse? • Cannabisestconsidéréunstupéfiant,silesproduits/plantesontuntauxdeTHCde1%ouplus• Changementdepuis2011,avantletauxlégalfut0.3%:uneexcepHonsuisse!• ProducHon,commerceetusagedecannabissontinterdits• Depuisjanvier2017:amendede100FSpourtoutepossessiondemoinsde10grdecannabis(avecTHC>1%)• Nuisancesliéesaumarchénoir,proposiHonsd’essaisderégulaHon
• PrescripHondemédicamentsàbasedecannabinoides:aprèsautorisaHondel’OFSP(saufnabiximolpourSEP)
• «Cannabislégal»:plantesetproduitscontenantduCBD(5à20%)doiventseconformerauxrèglementsycorrespondants(produitsalimentaires,médicaments,tabac)• conHennentd’autrescannabinoidesdontaussiunpeudeTHC
Mme A: maladie inflammatoire, douleurs chroniques, échec traitement convenJonnel • SiéchectouttraitementconvenHonnel,intérêtpotenHeldescannabinoides(souvent:paHenta«testé»lasubstance)• Mécanismespossibles:
• EffetanH-inflammatoire(CBD)• EffetanHspasmodique(THC)• AmélioraHondusommeil(CBDetTHC)• EffetsurlapercepHondeladouleur(THC)
• Critèrespourchoisir:publicaHons?,risque/bénéfice(yincluspourmaladiedebase),craintedeseffetssecondairesetinteracHonspossibles
Prescrire des médicaments à base de cannabinoides (>1% THC): demande OFSP pour une «autorisaJon excepJonnelle»
Terminologie:éviterleterme«cannabismédical»
Prescrire des cannabinoides: demande OFSP
• Réponseaprès7-10jours,sansfrais• Demandes«hors-indicaHon»standard:OFSPdemandeavisd’uncomitéd’experts• AugmentaHonexponenHelledesnombrededemandes
• TraitementpassiexcepHonnel
• Cave:• espoirsdémesurés• formesoralesdescannabinoides:paslemêmeeffetquelecannabisenfumé• coûtetnon-remboursementdutraitement
Prescrire des cannabinoides: médicaments
Peudepharmacies:-Langnau-Herisau
Prescrire du CBD? • www.panakeia.ch• Ordonnancenormale,jusHfierlediagnosHc,saufpourépilepsie
Mme B et son fils qui fume du «cannabis légal»
• Surfersurlavaguebioet100%Suisse• TabacplusfleurscannabisCBD• Nomplusqu’ambigu(CBDn’apasd’effetplanant)• Risque:fumée,créerunedépendancenicoHne• Intérêtéventuelpourbaisse/arrêtTHC?
DimancheMaHn,17/9/2017
CBD: sous quelle forme?
• Nouvellemoded’automedicaHon?Surtoutpersonnesâgéesachètent….• Enventelibresurinternet,«CBD-shop»,magasinstabac(prix$$$$$)• Huile,crème,e-liquide,fleurs,crystaux,gommes,bonbon……etcigareyes• OrdonnancenormalehuiledeCBD2.5%(unepharmacie)80FSpour20cc• Peudedonnéessurl’absorpHonetmétabolisme,surcontrôleproduits• «Conseils»d’usagedanszonegrise(pourvendeursetmédecins)
CBD et circulaJon rouJère: conseil de prudence
www.addicHonsuisse.ch
Autresconseilsdeprudence:grossesse,interacHonsmédicamenteuses
M C: Cannabinoides en oncologie • Poursoulagercertainessymptômes:• Nauséesetvomissementsliésauxchimiothérapies,augmentaHonappéHt(THC)• Douleursdiverses(THCetCBD)AlternaHfauxopioïdes?
• EffetanHtumeurpardiversmécanismes• Recherchescliniquesencours
• AutomédicaHon:fréquence?«Simpsonoil»
Cannabinoids comme traitement anJ-cancer? • Velascoetal(2016):cannabinoidsinducetumourcelldeathandinhibittumourangiogenesisandinvasioninanimalmodelsofcancer,andthereareindica:onsthattheyactsimilarlyinpa:entswithglioblastoma.Giventhatcannabinoidsshowanacceptablesafetyprofile,clinicaltrialstes:ngthemassingledrugsor,ideally,incombina:ontherapiesinglioblastomaandothertypesofcancerarebothwarrantedandurgentlyneeded.
• UHlisaHondecannabinoidesenoncologie(Aggerwal2016)• symptompalliaHon• palliaHonofspiritualandexistenHalsuffering• righttoaccessexperimentaltreatment
Lesmessagesquidonnentdel’espoir……CommentseposiHonnercommemédecin?
M D: traitement agoniste pour la dépendance au cannabis • PasreconnuparOFSPàpriori• Diversifierlaraisondelademande(douleur?pertedepoids?stabilisateurhumeur?THADA?PlusCOPD)• Expérience:lespersonnesdépendantesontbesoind’undosageassezélevédemédicamentàbasedecannabinoides,doncdécepHonsureffetetproblèmedecoût
PrescripJon de médicaments à base de cannabinoides en Suisse • AutorisaHonsexcepHonnellesdel’OFSP:
• Toutmédecinpeutfairelademande• PasdeprescripHondefleursdecannabis• AugmentaHontrèsimportantedesdemandesdepuis2ans,surtoutpourdouleurs,oncologie• IndicaHonss’élargissent,maispascomme«traitementdesubsHtuHon»• Moyenned’âge>60ans
• Dosage:«startslow,goslow».Engénéralmax30mgTHCparjour.• Moinsde10%detraitementsremboursés,raisonfréquented’arrêtdutraitement(etretourversunesubstanceillicite)• Renouvellementd’autorisaHonàdemandertousles6mois
Comment répondre aux demandes des paJents? • DiscussionsurlesbénéficespotenHels,craintesetrisquesliésàl’usage• Casspécial:quandlemédecinproposeetlepaHentapeur• ConseilsderéducHondeméfaits:usageautrequ’enfumée(beurre,Hsane,inhalateur)• AyestaHonmédicale?• Infosurletransporttransfrontalierdemédicaments/CBD• SiusageouprescripHon:
• «startlow,goslow»:augmenHonenfoncHondel’effetdésiréversusES• Nepasêtreseullorsdupremierusage• Parlerde«médicamentàbasedecannabinoides»etpasdecannabis
• Rappel:grandemargedesécuritédansl’usage
Modèles d’accès aux médicaments à base de cannabinoides ou cannabis «médical» • USA:«medicalcannabisstore»dansplusieursétats
• «médicalisaHon»d’usagerécréaHf
• Canada:aveccerHficatmédicaldroitàavoir6plantes,ouavoirunepersonneculHver6paHents,cannabismédicalfabriquéparl’état,médicamentsàbasedecannabinoides• RégulaHondumarchéducannabisdèsjuin2018
• Pays-Bas:cannabissurordonnancedepuis>15ans• SansautorisaHonspéciale• ParHellementremboursé• Rabaisavecordonnancedscoffeeshops
Future?
• StandardisaHondesproduits• Contrôledequalité,établissementde«normes»• Plusdevariétés?• Nouvellesformesgaléniquesavecdosagestable• Rechercheinnovanteetplussimplesiproduitlicite
www.praHcien-addicHon.chPageenallemandsur«CannabinoideinderMedizin»depuishierTraducHonencours
Conclusions • Cannabisetcannabinoides:potenHeld’abuspourcertains,médicamentprécieuxpourd’autres• Lesdeuxagendasde«régulaHon»enparallèle:nécessairemaisconfusionpermanente• Espoirs(etfauxespoirs?)chezmalades(chroniques)bieninformésdansunmarchéavecpotenHelcommercialimportant
• Unesubstanceavecunegrandemargedesécurité,maisdesEScertains
• «Cannabislégal»=toutproduitavec<1%THC:pasénivrant• PotenHelthérapeuHque,usageautomédicaHonou«réducHonméfaits»• AyenHonsimélangéautabac,consommaHonimportante(conduite),grossesse
• Recherchesurl’usagemédicaldescannabinoides:lacunaireseloncritèresscienHfiquesrigoureux• Accèsàdesmédicamentsàbasedecannabinoides:compliquéetcher,%THC/CBDàpersonnalisersansguidelines,posologieetduréeclaires
Pour en savoir plus • www.cannabis-med.orgsitedel’AssociaHonInternaHonalepourlecannabismédical• www.stcm.chSwisstaskforceformedicalcannabis• www.addicHonsuisse.chsited’AddicHonSuisse• C.Vaney.Lecannabisdansletraitementdescléroseenplaques:possibilitéetlimites.RevueMédicaleSuisse,28janvier2015• www.praHcien-addicHon.chhyps://www.fosumos.ch/fosumos/index.php/de/cannabis/cannabinoide-in-der-medizin• hyp://www.grea.ch/publicaHons/halte-a-la-desinformaHon-sur-le-cannabis• hyps://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/service/gesuche-bewilligungen/ausnahmebewilligungen-verbotene-betaeubungsmiyel/ausnahmebewilligungen-beschraenkte-medizinische-anwendung.html• McCallum&Russo:EuropeanJournalofInternalMedicine49(2018)
Merci pour votre a^enJon!