CẬP NHẬT CHỈ ĐỊNH CRT (Updated CRT guidelines)

TS BS TÔN THẤT MINH BV TIM TÂM ĐỨC

Nhịp xoang

LVEF 35%

BCT do thiếu máu hoặc

không

QRS ≥ 120ms

NYHA III hay IV

Đã điều trị Suy Tim tối ưu

ESC/EHRA Guidelines for Cardiac Pacing and

Cardiac Resynchonization Therapy 2007

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM VỚI CRT-P

VÀ CRT-D Ở BN SUY TIM

Bệnh nhân suy tim (ST), mức độ NYHA III-IV, đã được điều trị ST

tối ưu (OPT), có:

LVEF 35%

Dãn thất trái

QRS ≥ 120ms

Nhịp xoang

Chỉ định Class I, chứng cứ A (LoE A)

đ/v CRT-P để làm giảm bệnh lý & tử vong.

CRT-P là chỉ định chấp nhận được đ/v BN tiên lượng sống > 1năm

ESC/EHRA Guidelines for Cardiac Pacing and

Cardiac Resynchonization Therapy 2007

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ ICD KẾT HỢP VỚI TẠO NHỊP 2

BUỒNG (CRT-P) Ở BN SUY TIM CÓ CHỈ ĐỊNH ĐẶT ICD

BN suy tim có chỉ định Class I đặt ICD với:

Suy tim NYHA III – IV, OPT

LVEF 35%

Dãn thất trái

QRS ≥ 120 ms

Nhịp xoang

Chỉ định Class I, chứng cứ B

CRT for specific issues

ESC/EHRA 2007 Guidelines

Class LoE

BN suy tim nhẹ hay RLCNTT không có

triệu chứng

III C

BN rung nhĩ mạn và có chỉ định cắt dốt

nút nhĩ thất

IIa C

BN nhịp chậm có chỉ định đặt máy tạo

nhịp

IIa C

BN đã được đặt máy tạo nhịp IIa C

Có nên back-up ICD cho tất cả BN CRT ? I B

Cardiac Resynchronization Therapy* in Patients With Severe Systolic Heart Failure

For patients who have left ventricular ejection fraction (LVEF) less than or equal to 35%, a QRS duration greater than or equal to 0.12 seconds, and sinus rhythm, cardiac resynchronization therapy (CRT) with or without an ICD is indicated for the treatment of New York Heart Association (NYHA) functional Class III or ambulatory Class IV heart failure symptoms on optimal recommended medical therapy.

For patients who have LVEF less than or equal to 35%, a QRS duration greater than or equal to 0.12 seconds, and AF, CRT with or without an ICD is reasonable for the treatment of NYHA functional Class III or ambulatory Class IV heart failure symptoms on optimal recommended medical therapy.

For patients with LVEF less than or equal to 35% with NYHA functional Class III or ambulatory Class IV symptoms who are receiving optimal recommended medical therapy and who have frequent dependence on ventricular pacing, CRT is reasonable.

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation

of survival with good functional capacity for more than 1 year.

I IIa IIb III

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines

Cardiac Resynchronization Therapy* in Patients With Severe Systolic Heart Failure

For patients with LVEF less than or equal to 35% with

NYHA functional Class I or II symptoms who are receiving optimal recommended medical therapy and who are undergoing implantation of a permanent pacemaker and/or ICD with anticipated frequent ventricular pacing, CRT may be considered.

CRT is not indicated for asymptomatic patients with reduced

LVEF in the absence of other indications for pacing. CRT is not indicated for patients whose functional status

and life expectancy are limited predominantly by chronic noncardiac conditions.

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation

of survival with good functional capacity for more than 1 year.

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines

New ESC Guidelines 2010 for CRT

CRT-P/ CRT-D in patients with HF in NYHA function class III / IV 2010 Focused Update of ESC Guideline on Device Therapy in Heart Failure

BỆNH NHÂN KHUYẾN CÁO CLASS LoE

ST NYHA class III-IV

LVEF 35%

QRS ≥ 120 ms

Nhịp xoang

ĐT Nội tối ưu

Class IV (ambulatory)

CRT-P / CRT-D *

Được khuyến cáo

để làm giảm bệnh

lý & tử vong

I

A

* BN được tiên lượng là sống tốt > 1 năm đ/v chỉ định ICD

* Ambulatory: No admissions for HF during the last month and a

reasonable expectation of survival > 6 tháng.

CRT-P/ CRT-D in patients with HF in NYHA function class III / IV 2010 Focused Update of ESC Guideline on Device Therapy in Heart Failure

Key point:

Điểm mới: Dãn thất trái không còn được đề cập đến trong khuyến cáo.

Điểm mới: BN Class IV nên linh động: Không nhận bệnh theo lịch trình hay không theo lịch trình trong khoảng thời gian suy tim tháng cuối cùng và tiên lượng BN sống > 6 tháng.

Điểm mới: đối với CRT-D BN phải tiên lượng sống tốt > 1 năm.

Mức độ chứng cứ của chỉ định CRT-P & CRT-D là giống như trước đây.

Bằng chứng ủng hộ mạnh mẽ nhất cho kết quả tốt là ở BN có bloc nhánh trái điển hình.

CRT-P/ CRT-D in patients with HF in NYHA function class III /

IV and permanent AF

2010 Focused Update of ESC Guideline on Device Therapy in Heart Failure

BỆNH NHÂN KHUYẾN CÁO CLASS LoE

NYHA Class III/IV

LVEF 35%,QRS ≥ 130 ms

Phụ thuộc máy tạo nhịp do đã

đốt nút nhĩ thất.

CRT-P/CRT-D* nên

được xem xét để

làm giảm bệnh lý

IIa

B

NYHA Class III/IV

LVEF 35%,QRS ≥ 130 ms

Nhịp thất chậm & tạo nhịp

thường xuyên(frequent pacing)

CRT-P/CRT-D* nên

được xem xét để

làm giảm bệnh lý

IIa

C

* BN có thể sống tốt > 1 năm

* Frequent pacing: được định nghĩa la phụ thuộc MTN ≥ 95%

CRT-P/ CRT-D in patients with HF in NYHA function class

III / IV and permanent AF

2010 Focused Update of ESC Guideline on Device Therapy in Heart Failure

Key points:

Khoảng 20% BN được đặt CRT ở Châu Âu là có Rung nhĩ mạn.

Suy Tim NYHA III/IV và EF 35% là tiêu chuẩn cần thiết cho

chỉ định ICD.

Tạo nhịp thường xuyên được định nghĩa là phụ thuộc máy tạo

nhịp 95%.

Cắt đốt nút nhĩ thất có thể là cần thiết để tạo nhịp một cách đầy

đủ.

Chứng cứ mạnh nhất ủng hộ cho chỉ định là bloc nhánh trái.

Chưa có đủ chứng cứ cho khuyến cáo về tỷ lệ tử vong.

CRT-P / CRT-D ở BN Suy tim NYHA I-II

Có nên chỉ định đặt CRT-P / CRT-D ở bệnh

nhân suy tim NYHA mức độ I – II. ?

Thấy gì qua nghiên cứu REVERSE &

MADIT- CRT.?

KẾT LUẬN TỪ NGHIÊN CỨU MADIT-CRT

& REVERSE

Thời gian từ lúc CRT đến lần nhập viện đầu tiên do suy tim

được kéo dài hơn.

Tử vong thấp và không ảnh hưởng bởi CRT trên 2-2.4 năm

theo dõi. Ngoại trừ nữ giới.

Hồi phục từ hiện tượng tái cấu trúc (reverse remodeling)

CRT ở BN suy tim NYHA II & I có triệu chứng sẽ cải thiện:

* Kết quả lâm sàng.

* Chức năng & cấu trúc của tâm thất và biến đổi diễn biến

của bệnh.

Với hiệu quả ít hơn ở những BN QRS < 150 ms và suy tim

NYHA I

ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ ĐIỆN CỰC THẤT

TRÁI TRÊN KẾT QUẢ CRT – MADIT CRT

Chỉ có vị trí điện cực thất trái đặt ở mỏm (apical) làm

ảnh hưởng xấu đến kết quả CRT

Không có sự khác biệt về lợi ích khi đặt điện cực thất trái

giữa các vị trí:

Vùng trước

Vùng sau

Vùng bên

CRT-D: Bệnh nhân suy tim NYHA II 2010 Focused Update of ESC Guideline on Device Therapy in Heart

Failure

BỆNH NHÂN KHUYẾN CÁO CLASS LoE

NYHA class II

LVEF 35%

QRS ≥ 150 ms

Nhịp xoang

Đã được điều trị Nội

khoa tối ưu

CRT / CRT-D được

khuyến cáo để làm

giảm bệnh lý hoặc để

ngăn ngừa tiến triển

của bệnh.

I

A

KẾT LUẬN

NHỮNG ĐIỂM MỚI:

@ Trong chỉ định CRT-P / CRT-D ở BN ST NYHA III-IV:

+ Dãn thất trái không còn được đề cập đến

+ BN Class IV (ambulatory)

+ CRT-D BN phải tiên lượng sống tốt > 1 năm.

+ LBBB

@ CRT-P/CRT-D BN ST NYHA III-IV với Rung nhĩ mạn

+ ST NYHA III/IV và EF 35% là tiêu chuẩn cần thiết cho chỉ

định ICD.

+ Tạo nhịp thường xuyên (95%).

+Cắt đốt nút nhĩ thất (để tạo nhịp một cách đầy đủ).

+Chưa có đủ chứng cứ cho khuyến cáo về tỷ lệ tử vong.

KẾT LUẬN

NHỮNG ĐIỂM MỚI:

@ Trong chỉ định CRT-P / CRT-D ở BN ST NYHA I-II:

CRT ở BN suy tim NYHA II & I có triệu chứng sẽ cải thiện:

* Kết quả lâm sàng. Đặc biệtở nữ giới

* Chức năng & cấu trúc của tâm thất và biến đổi diễn biến của

bệnh.

Với hiệu quả ít hơn ở những BN QRS < 150 ms và suy tim

NYHA I

@ Vị trí diện cực ở vùng mỏm làm ảnh hưởng xấu đến kết quả

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN