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Sezione III - Manovre e procedure cardiocircolatorie200

Capitolo 18MASSAGGIO CARDIACO ESTERNOLuca Dutto, Marco Ricca

Il massaggio cardiaco esterno (MCE) rappresenta il cardine della rianimazione car-dio-polmonare (RCP), facendo parte dell’insieme di procedure attuate in caso di arre-sto cardiaco (BLS, ALS). L’efficacia del MCE dipende da una serie di fattori (vedioltre): se eseguito in maniera adeguata permette di ottenere una perfusione coronaricae cerebrale pari a circa il 30% della norma.

• Per garantire una adeguata ossigenazione sanguigna il MCE deve essere integrato conle manovre di ventilazione con un rapporto fra compressioni e ventilazioni di 30:2

• Recentemente la letteratura ha segnalato l’efficacia della cosiddetta ”rianimazione console compressioni” sia in termini di sopravvivenza che di esiti neurologici

CENNI DI FISIOPATOLOGIAIn caso di arresto cardiaco, vengono distinte tre fasi:

- la fase elettrica, che dura per i primi 4-5 minuti: viene trattata con l’immediatadefibrillazione;

- la fase emodinamica, che dura circa 4-10 minuti: si ritiene che i pazienti in questafase (solitamente in FV a bassi voltaggi) possano giovarsi di una RCP ben con-dotta onde generare un sufficiente flusso ematico coronarico e cerebrale, primadi tentare la cardioversione elettrica;

- la fase metabolica: dopo 10 minuti di assenza di polso; il trattamento, oltre lapronta ripresa del circolo, comprende l’ipotermia.

INDICAZIONI• Mantenimento del flusso sanguigno coronarico e cerebrale in corso di arresto car-

dio-circolatorio: paziente non responsivo, assenza di respiro spontaneo, assenza dipolso arterioso carotideo per 10 secondi.

• In caso di arresto cardiaco che dura da più di 5 minuti, praticare 5 cicli di RCP in 2minuti, prima di defibrillare (Linee Guida AHA).

• RCP con sole compressioni (compression-only CPR – COO-CPR): possibile incaso di arresto cardiaco testimoniato extra-ospedaliero (AHA Advisory Statement.Circulation 2008; 117: 2162).

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Capitolo 18 - Massaggio cardiaco esterno 201

CONTROINDICAZIONI• Pazienti DNAR (Do Not Attempt Resuscitation), ove i protocolli siano vigenti.• Altrimenti, trattandosi di manovra salva-vita, accertato l’arresto cardio-circolato-

rio, non sussistono controindicazioni.• RCP con sole compressioni (compression-only CPR: COO-CPR): controindicata in

caso di arresto cardiaco non-testimoniato, nell’arresto cardiaco non cardiogeno, neibambini (AHA Advisory Statement. Circulation 2008; 117: 2162).

MATERIALI• Usuali dispositivi di protezione individuale.• Sono disponibili in commercio devices per il supporto cardiaco esterno non invasi-

vo, in grado di generare compressioni toraciche costanti ed efficaci, che consento-no di evitare l'affaticamento dei soccorritori (che può comportare una frequenza ouna profondità inadeguate del massaggio), le interruzioni al cambio e permettendodi ridurre il numero di soccorritori necessari per una efficace RCP (Fig. 1).

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE • Il paziente deve essere in posizione supina, con il torace scoperto, su di una super-

ficie rigida e regolare per garantire un massaggio efficace (in caso di donna gravidavedi capitolo 19).

• Posizionare elettrodi per monitoraggio ECG (se disponibile).

MODALITÀ DI ESECUZIONE• I soccorritori devono essere nei limiti del possibile addestrati secondo le linee guida

del BLS.• Verificare l’assenza di segni di circolo.• Porre il palmo di una mano (meglio quella dominante) sullo sterno a metà della

linea intermammillare; appoggiare il palmo dell’altra mano sul dorso della prima inmodo che siano sovrapposte e parallele (Fig. 2); limitando il contatto della solabase della mano sullo sterno la forza verrà applicata solo su di esso, riducendo ilrischio di fratture costali (Fig. 3).

• Il soccorritore deve posizionarsi al di sopra del paziente, fino a quando le spalle sitrovino direttamente sopra le mani. I gomiti devono essere ravvicinati, le bracciatese e verticali (Fig. 4).

Nella rianimazione extraospedaliera tale posizione può essere ottenuta inginocchiando-si al lato del paziente disteso sul terreno.In ambito ospedaliero, con pazienti coricati sul letto o su barelle, il corretto posizionamen-to può essere ottenibile con l’ausilio di uno sgabello su cui il soccorritore sale in piedi.



Fig. 1 - Auto Pulse®:device per il supportocardiaco esterno noninvasivo che generacompressioni toracichecostanti ed efficaci.Comprende una tavola,una fascia da fissareattorno al torace delpaziente, un sistemacomputerizzato cheeroga 30 compressioniin base al peso delpaziente ed effettua unapausa per consentire le due ventilazioni. (Per gentile concessionedella Ditta Zoll).

Fig. 2 - Comeposizionare la mano sulpetto della vittimadell’arresto: notare cheviene appoggiata labase della mano(eminenze tenar eipotenar) al centro delpetto sulla linea cheunisce i capezzoli.



Fig. 3 - Le compressionivanno effettuate con labase delle mani.

Fig. 4 - Corretta posizione del soccorritore: notare le braccia verticali e tese.

• Cominciare le compressioni toraciche, ponendo attenzione al fatto che siano “effi-caci”, cioè di sufficiente profondità (il diametro antero-posteriore del toracedovrebbe ridursi di circa un terzo, cioè nell’adulto circa 4-5 cm) e frequenza (circa100 al minuto), assicurandosi che alla fine di ogni compressione il torace ritornialla posizione di partenza.



Il riespandimento totale del torace al termine di ogni compressione consente di ridurrela pressione intratoracica, favorendo il ritorno venoso al cuore destro e la perfusionecoronarica.

• Ciclo compressione/ventilazione:- in paziente non intubato il MCE va effettuato di concerto alle ventilazioni a cicli

di 30:2 (30 compressioni e due ventilazioni) sia nella rianimazione a uno che adue soccorritori (vedi anche Cap. 8);

- nel paziente intubato non occorre praticare cicli di compressione-ventilazione nécercare di coordinare massaggio-ventilazione, ma praticare compressioni conti-nue a frequenza di circa 100 al minuto, ventilando 8-10 volte al minuto.

ATTENZIONE• La ripresa della circolazione spontanea (ROSC) è massimizzata da una corretta tecnica

di RCP.• Interrompere le compressioni, anche per brevi periodi, riduce notevolmente le possibi-

lità di successo.• Alcuni Autori consigliano, in caso di RCP a un solo soccorritore, di non interrompere il

MCE per ventilare (questa raccomandazione al momento non è accolta nelle LineeGuida AHA).

CASI PARTICOLARI

➤ Bambino (dall’età di un anno alla pubertà):- la procedura di RCP va iniziata anche in caso di FC <60 e presenza di segni di

ipoperfusione, trattandosi spesso di arresto cardiaco su base ipossica;- se singolo soccorritore rapporto compressioni ventilazioni 30:2; se due soccorri-

tori 15:2;- il bambino deve essere messo supino su una superficie rigida e piatta; - nel neonato/lattante le compressioni vanno effettuate con le dita posizionate

perpendicolarmente allo sterno approssimativamente un cm al di sotto dellalinea intermammillare. Le compressioni devono comprimere lo sterno di circaun terzo / una metà della profondità del torace (circa 1-2 cm) (Fig. 5);

- nel bambino le compressioni vanno effettuate con una sola mano posizionatasulla metà inferiore dello sterno. Lo sterno deve essere compresso di circa unterzo / una metà della profondità del torace (Fig. 6).

➤ Donna in gravidanza:vedi Capitolo 19.

COMPLICANZE• Fratture costali in circa un terzo e fratture sternali in circa un quinto dei pazienti

adulti sottoposti a MCE.



Fig. 5 - MCE nel bambino di età inferiore a un anno. A. Le compressioni toraciche sono effettuate con due dita poste perpendicolarmentesullo sterno, appena sotto la linea che unisce i capezzoli. B. In alternativa, se sono presenti due soccorritori, il massaggio può essere effettuatocircondando con entrambe le mani il torace del bimbo e comprimendo con i due pollici lametà inferiore dello sterno, un dito sotto la linea che unisce i capezzoli (evitando però ilprocesso xifoideo); contemporaneamente le altre dita comprimono il torace.

Fig. 6 - MCE nelbambino di etàsuperiore a un anno: le compressionitoraciche sono effettuatecon la base di una manoposta sulla metàinferiore dello sterno.Occorre evitare lecompressioni sulloxifoide, in quantopossono lesionare gli organisottodiaframmatici.



• Tali fratture non paiono essere responsabili di un aumento della mortalità e solo rara-mente causano gravi lesioni ad organi interni.

• Nei bambini le fratture iatrogene sono rare.

• Nei bambini: lesioni epatiche, gastriche o spleniche.

ATTENZIONE Nei bambini evitare la compressione del processo xifoideo, per non cau-sare lesioni degli organi sottodiaframmatici.

TRUCCHI DEL MESTIERE• Ricorda il mantra della RCP: «Push hard and fast, on the center of the chest»

(premi con forza e velocemente, al centro del torace).• In letteratura è dimostrato come, sebbene le compressioni divengano più superfi-

ciali dopo un minuto circa di MCE, la consapevolezza della “fatica” da parte delsoccorritore sopraggiunge solamente dopo 5 minuti; occorre pertanto cercare dinon “esagerare”, ma effettuare cambi regolari tra gli operatori e comunque richie-dere il cambio se si accusa stanchezza: è inutile praticare un MCE poco efficace.

• Essendo il MCE una procedura dispendiosa dal punto di vista fisico, occorre con-siderare una serie di provvedimenti che possono agevolare l’operatore, come adesempio l’altezza del supporto su cui giace il paziente e la posizione dell’operatorestesso (mettersi in situazione “comoda”, ad es. con l’ausilio di sgabelli, ecc.).

• Per evitare tali problemi si possono utilizzare, se disponibili, sistemi meccanici chegenerano compressioni toraciche.

COSE DA NON DIMENTICARE• Una RCP mal condotta è causa di esito infausto; vari studi hanno dimostrato

una scarsa osservanza degli operatori formati alle Linee Guida.• Non perdere tempo nella ricerca del polso arterioso (va effettuata per almeno 5

sec ma non più di 10 sec).• Non dimenticare di attivare il sistema di emergenza territoriale o interno, se in

ambito intra-ospedaliero. • Mai ritardare l’utilizzo del defibrillatore (DAE o manuale): vedi Capitolo 20.• Riduci il più possibile le interruzioni del massaggio tra un ciclo di compressio-

ni e la ventilazione.• Cura il paziente e non il monitor: in caso di asistolia in paziente monitorizzato

verifica l’assenza dei segni di circolo.• Valuta i tempi per sospendere le manovre di RCP:

- dopo 20 minuti se non sono comparsi segni di circolo durante le manovre ria-nimatorie;

- sino a 60 minuti se hai somministrato un trombolitico;- protrai la RCP nei bambini e in caso di paziente ipotermico.



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