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La Fibrillazione Atriale Non Valvolare e l’ictus

L’evidenza di un bisogno clinico non ancora soddisfatto

Capitolo 2.3

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2.3

Prescrizione dei VKA per la prevenzione dello Stroke nella Fibrillazione Atriale Non Valvolare nella pratica clinica2-3-4

Importanti studi statunitensi ed europei hanno dimostrato che nella real life una larga fetta di pazienti con Fibrillazione Atriale Non Valvolare, per la precisione da un terzo a circa la metà, non riceve alcun trattamento anticoagulante, nonostante l’indicazione ad eseguirlo.

 

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2.3

Numerosi studi documentano un sotto-trattamento dei pazienti con

Fibrillazione Atriale rispetto a quanto indicato dalle Linee Guida internazionali

La revisione sistematica internazionale di Ogilvie et al1 del 2011 sull’utilizzo degli anticoagulanti orali nei pazienti con Fibrillazione Atriale nel nostro Paese ha infatti evidenziato che: • tra i pazienti a basso rischio tromboembolico: il 34% non riceve alcun

trattamento, il 29% è in terapia antiaggregante piastrinica e il 37% e in terapia con i VKA;

• tra i pazienti a rischio tromboembolico moderato: il 24% non riceve alcun trattamento, il 31% è in terapia antiaggregante piastrinica e il 45% è in terapia con i VKA;

• tra i pazienti ad alto rischio tromboembolico: il 13% non riceve alcun trattamento, il 30% è in terapia antiaggregante piastrinica e il 58% è in terapia con i VKA.

Questo studio evidenzia chiaramente sia un forte sotto-trattamento dei pazienti in tutte le fasce di rischio, anche in quelle in cui il rischio tromboembolico è elevato, sia uno scarso utilizzo della terapia più appropriata, cioè quella anticoagulante.

Occorre ricordare, inoltre, che la terapia antiaggregante, come riportato dalle principali Linee Guida nazionali e internazionali, non è appropriata per la prevenzione dell’ictus nei pazienti a rischio medio–alto.

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2.3

Il sotto-trattamento nel nostro paese è stato anche confermato da una ampia survey

sul management della Fibrillazione Atriale nella popolazione generale italiana5

La survey di Mazzaglia e colleghi del 2010 sul management della Fibrillazione Atriale con farmaci antitrombotici nell’ambito della Primary Care ha evidenziato che:

• l’uso di farmaci antiaggreganti presenta un incremento significativo nelle fasce più a rischio di ictus:

o 20,8% dei pazienti con score 0; o 31,7% dei pazienti con score 1; o 35,9% dei pazienti con score 2; o 39,4% dei pazienti con score 3; o 39,3% dei pazienti con score 4+;

• non si registra un analogo incremento dell’uso di anticoagulanti orali, che anzi appaiono meno utilizzati proprio nella fascia di pazienti a più alto rischio di ictus;

• nel complesso, al 37,2% dei pazienti non è stato prescritto alcun farmaco antitrombotico, al 30,7% è stato prescritto un antiaggregante, al 26,6% un anticoagulante orale e al 5,5% entrambi i trattamenti.

 

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2.3

Anche in ambito specialistico è documentata un’appropriatezza

terapeutica limitata

Anche in ambito specialistico, la percentuale di pazienti non trattati adeguatamente è importante e la relazione tra il livello di rischio e la scelta del trattamento non è così evidente6.

In particolare, è stato documentato un differente sottoutilizzo della terapia anticoagulante orale nei vari dipartimenti clinici, con un’alta percentuale di pazienti non anticoagulati nei reparti di Medicina Interna più che in quelli di Cardiologia.

 

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2.3

Queste evidenze suggeriscono che il numero di pazienti con maggior bisogno clinico

non soddisfatto in questa patologia risulta ancora elevato anche in Italia

Nel complesso, un’elevata percentuale di pazienti (circa il 50%), soprattutto tra quelli più anziani, nonostante una chiara indicazione all’anticoagulazione, non riceve alcun trattamento oppure è in terapia con farmaci antiaggreganti la cui efficacia nella prevenzione dell’ictus in pazienti con Fibrillazione Atriale Non Valvolare è limitata7-8.

Inoltre, a questi pazienti non correttamente trattati si devono aggiungere i pazienti attualmente in terapia anticoagulante orale che, in una proporzione che varia da circa la metà a un terzo, ha valori di INR al di fuori del range terapeutico desiderato, nonostante frequenti monitoraggi e aggiustamenti della dose7-8.

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2.3

Le ragioni del mancato avvio della terapia con VKA e della ridotta aderenza alla stessa5

Le ragioni del mancato avvio della terapia con VKA sono diverse e risiedono:• per quel che riguarda il medico, nella percezione di un rischio emorragico

potenzialmente elevato;• per quel che riguarda il paziente, in motivi di natura pratica, legati alla

necessità di controlli clinici e di laboratorio particolarmente ravvicinati ed onerosi.

Quest’ultimo aspetto risulta particolarmente rilevante nel soggetto anziano, in cui frequentemente la terapia anticoagulante orale non viene prescritta, non per reali controindicazioni cliniche, bensì per difficoltà logistiche nel monitoraggio periodico dell’INR. Tutto ciò, associato al notevole carico assistenziale per i pazienti e i familiari, incide negativamente sull’aderenza alla terapia e ne giustifica, almeno in parte, l’alto rischio di complicanze che porta spesso i medici a non prescrivere questi farmaci.

Dati della letteratura riferiti al nostro Paese rivelano che, rispettivamente a 1 e 2 anni, soltanto circa il 42 e il 24% dei pazienti in terapia anticoagulante orale persiste senza interrompere la terapia. Inoltre l’aderenza al trattamento con i VKA è scarsa sia nei pazienti naive che nei pazienti già in trattamento con VKA.

 

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Visto il sotto-trattamento, circa 600.000 pazienti in Italia presentano un importante bisogno clinico non ancora

soddisfatto9-10-11-12-13

In Italia, partendo dalla stima della popolazione con FA, pari a circa 1.060.000 soggetti, si può stimare la popolazione con Fibrillazione Atriale Non Valvolare che corrisponde a circa 900.000 pazienti, cioè l’85% dei pazienti con Fibrillazione Atriale.Applicando le evidenze descritte nelle slide precedenti sul trattamento farmacologico di questi pazienti in Italia, in funzione del livello di rischio tromboembolico, si arriva a stimare che la popolazione definita a “maggior bisogno medico non soddisfatto” è composta da circa 600.000 pazienti, così distinti:• pazienti trattati con un farmaco antiaggregante piastrinico e CHA2DS2-

VASc score ≥1: sono circa 320.000 e sono pazienti inappropriatamente trattati con un antiaggregante, in quanto le Linee Guida indicherebbero invece l’utilizzo di un anticoagulante;

• pazienti trattati con i VKA ma a INR instabile, cioè pazienti che trascorrono meno del 50% del tempo nel range terapeutico e hanno un CHA2DS2-VASc score ≥ 1: sono circa 130.000 e sono pazienti non in range terapeutico per un intervallo di tempo adeguato;

• pazienti non trattati con CHA2DS2-VASc score ≥ 1: sono circa 140.000 e si tratta di pazienti esclusi da qualsiasi tipo di trattamento, nonostante siano caratterizzati da un importante rischio tromboembolico.

Pz con FA in Italia1.060.00*

Pz con FANV900.000**

CHADS-VASc 0= 8.197^^

CHADS-VASc≥1= 128.423^^

Pz trattati conVKA con INR instabile = 136.620§

CHADS-VASc 0= 24.840^^

CHADS-VASc ≥1= 389.160^^

Pz trattati con VKA = 414.000^[46%]

Pz trattati con AP = 337.500^[37.5%]

CHADS-VASc 0= 20.250^^

CHADS-VASc≥1= 317.250^^

CHADS-VASc 0= 8.910^^

CHADS-VASc≥1= 139.590^^

Pz non trattati = 148.500^[16,5%]

Pz a maggior bisogno medico non soddisfatto585.263 (65%)

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2.3

Il trattamento di tutti i pazienti a maggior bisogno clinico non soddisfatto

consentirebbe un importante risparmio di ictus: circa 11.000 casi evitabili14-15-16

Se consideriamo il rischio specifico di ictus per ciascuna categoria di pazienti tra quelle descritte e gli attuali standard di trattamento, ogni anno nel nostro Paese registriamo 21.664 casi. Se utilizzassimo in questa popolazione uno qualsiasi dei Nuovi Anticoagulanti Orali, in quanto tutti di efficacia almeno pari a quella del warfarin, riusciremmo ad evitare 11.129 casi, con un enorme risparmio in termini di sofferenza per i pazienti e i loro caregiver e di costi per il Servizio Sanitario Nazionale e le famiglie.

 

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2.3

Evitando questi 11.000 casi di ictus, il risparmio di risorse per il Servizio

Sanitario Nazionale ammonterebbe a circa € 234 mln per anno15

Evitando questi 11.000 casi di ictus, il risparmio di risorse per il Servizio Sanitario Nazionale ammonterebbe a circa € 234 mln per anno15.

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2.3

È evidente la necessità di nuovi farmaci più vicini al modello dell’anticoagulante ideale

per colmare il bisogno clinico non soddisfatto

È evidente, pertanto, la necessità di avere a disposizione nuovi farmaci più vicini al modello dell’anticoagulante ideale e i Nuovi Anticoagulanti Orali sembrano possedere queste caratteristiche in quanto presentano:• buona biodisponibilità con praticabilità della somministrazione orale;• nessuna interazione con farmaci e cibi;• rapido inizio di azione;• finestra terapeutica larga;• effetto anticoagulante prevedibile senza necessità di controlli di

laboratorio;• nessuna tossicità.

Ciò comporta importanti vantaggi non solo in termini di efficacia e sicurezza ma anche di maneggevolezza della terapia e facilità di gestione del trattamento.

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2.3

Per colmare i limiti ed i potenziali rischi della terapia anticoagulante orale con VKA,

sono stati studiati Nuovi Anticoagulanti Orali

I Nuovi Anticoagulanti Orali attualmente autorizzati in Italia sono dabigatran, rivaroxaban e apixaban17.

In particolare, rivaroxaban è un inibitore diretto, selettivo e reversibile del fattore X attivato avente caratteristiche molto vicine a quelle dell’anticoagulante ideale, infatti: • si somministra per os una volta al giorno;• la dose è fissa indipendentemente da età, genere, peso corporeo estremo;• ha elevata biodisponibilità per via orale (> 80%);• ha un rapido effetto anticoagulante (entro 2–4 ore);• ha bassa potenzialità di interazione con altri farmaci o con gli alimenti;• non richiede il monitoraggio di routine della coagulazione18;

Considerando questi importanti vantaggi non solo in termini di efficacia e sicurezza ma anche di maneggevolezza della terapia e facilità di gestione del trattamento, nel futuro prossimo è prevedibile un maggior impiego clinico di questi nuovi farmaci anticoagulanti orali.

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2.3

I Nuovi Anticoagulanti Orali potrebbero essere usati con priorità nei pazienti con bisogno clinico non soddisfatto

In effetti, i Nuovi Anticoagulanti Orali potrebbero consentire sia la riduzione dell’undertreatment dei pazienti con Fibrillazione Atriale Non Valvolare, oggi esclusi dall’anticoagulazione per problemi di tipo gestionale, che il trattamento appropriato dei pazienti in terapia con i VKA ma non ben controllati19.

Tra i pazienti che potrebbero utilizzare i Nuovi Anticoagulanti Orali potrebbero essere compresi:• i pazienti con difficoltà logistico-organizzative ad eseguire un adeguato

monitoraggio dell’INR;• i pazienti trattati con antiaggreganti come alternativa impropria alla

terapia anticoagulante orale;• i pazienti con condizioni cliniche particolari che rendono gravosa o

inaccettabile la terapia con i VKA (ad es. pazienti in nutrizione parenterale obbligata, pazienti che assumono dosi estremamente basse di VKA);

• in ultimo, i pazienti ad alto rischio di interazioni farmacologiche con i VKA.

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Bibliografia:

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12. Morelli FB, Mandelli PM, Venturini M, Granati Allori A, Giustini S. La gestione dei pazienti in terapia anticoagulante orale in Medicina Generale e lo score CHADS2: una revisione fra pari. Rivista SIMG n 6, dicembre 2008.

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16. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006 Aug; 27(16):1979-203

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19. Regione Emilia Romagna. Documento regionale di indirizzo sul ruolo dei nuovi anticoagulanti orali nella prevenzione del cardioembolismo nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare Disponibile online al sito: http://www.saluter.it.