capitolul 14 traumatismele nervilor 12

8/17/2019 Capitolul 14 Traumatismele Nervilor 12

1/12

Capitolul 14.Traumatismele nervilor periferici

14.1. Consideraţii anatomice ale nervilor periferici14.1.1.Nervul periferic este un nerv mixt, fiind constituit din ramificaţiile protoplasmaticeale neuronilor dispuşi în coloanele medulare sau în ganglionii spinali. Rădăcina anterioară a fiecărui nerv spinal este alcatuită din fascicule gracile,

formate din 5! fi"re nervoase ce emerg din şanţul anterolateral medular #ma$oritatea fi"re motorii din celulele cornului anterior, dar şi fi"re vegetative ce provin din coloana cenuşie laterală a măduvei%.

Rădăcina posterioară este formată din fi"re mai groase, sen&itive, ce provin de laganglionii spinali.

'ele două rădăcini, sen&itivă şi motorie se unesc în foramenul interverte"ral ieşind dincanalul spinal ca un nerv unic, cu compo&iţie mixtă( motoriesen&itivă. )mediat dupăemergenţă, nervul se divide în două divi&iuni primare( dorsală pentru inervaţiategumentelor şi a muşc*ilor dorsali şi anterioară d+nd iniţial ramuri lanţului simpatic,apoi formea&ă la nivelul rădăcinii mem"relor plexuri nervoase. i"ra nervoasă #axonul%conţine ≈ -/ din volumul axoplasmatic al neuronului, dar el depinde de celula nervoasăat+t pentru supravieţuire, c+t şi pentru funcţionalitatea sa.14.1.0.tructura microscopică a nervului periferic este constituită din mănunc*iuri defascicule nervoase #fig.1%la exterior nervul este învelit de un manşon de ţesut con$unctiv( epinervul sau“epineurium”, format din fi"re colagene de 01 angstromi diametru, dispuselongitudinal sau o"lic în raport cu axul nervului, care prote$ea&ă fasciculele nervoase, dar şi 2alunecarea nervului3 în timpul mişcărilor extremităţilor( !, mm pentru nervul ulnar şimedian distal de tunelul carpal, respectiv p+nă la 15 mm pentru plexul "ra*ial.fiecare fascicul de fi"re este învelit în perinerv “perineurium” manşon con$unctivformat din straturi de celule turtite, dispuse circular, fi"re con$unctive de 0angstromi diametru cu dispo&iţie longitudinală, ce oferă o structură elastică şi în acelaşitimp re&istenţă la compresiune şi întindere. 6n condiţii normale perinervul este su"tensiune circumferenţial av+nd o presiune interstiţială de 1,01,5 mm 7g, ceea ce explicăaspectul 2în ciupercă3 al fi"relor nervoase dupa transecţiunea perineurală. 8erinervul areo permea"ilitate selectivă fiind una din componentele "arierei s+ngenerv, cealaltă fiind $oncţiunile str+nse endoteliale ale capilarelor în endoneurium. 8resiunea endoneuralăcreşte enorm după compresiune sau isc*emie.-endonervul, “endoneurium”, conţine fi"rele mielinice sau amielinice, celule c*9ann,endotelii capilare, periciţi, fi"ro"laste cu "ogat reticul endoplasmatic, mastociţii cugranulaţii metacromatice. 6n endonerv se capilari&ea&ă vasa nervorum şi îşi au origineacapilarele limfatice ale nervului.se găsesc, de asemenea, fi"re nervoase vegetative destinate musculaturii netede a vaselor sau alăturate nervului somatic pe un traiect determinat, pentru a se distri"ui elementelor vegetative din teritoriul său( glande, muşc*iul neted al firului de păr.

1


2/12

ig. 1 tructura nervului periferic

vasculari&aţia fi"rei nervoase periferice este reali&ată printrun sistem extensivmicrovascular interconectat în epineurium, perineurium şi endoneurium, cu ocomponentă extrinsecă în care sunt implicate vasele segmentare regionale şi unaintrinsecă formată dintrun plex vascular în epi, peri şi endoneurium. 'ele douăcomponente sunt în ec*ili"ru una cu cealaltă, capa"ile să compense&e tul"urărilefuncţionale. :asele epineurale se anastomo&ea&ă intim cu plexurile vasculare în perineurium constituind o unitate vasculară fasciculară. ;esutul endoneural este perfu&atexcedentar, ceea ce explică vasculari&aţia posi"ilă a trunc*iului nervos c+nd vaseleextrinseci sunt excluse prin mo"ili&area nervului, c+nd este o lipsă nervoasă importantă.fi"ra nervoasa mielinică sau amielinică este expansiunea neuronală protoplasmatică,axon sau dendrită, încon$urată de o succesiune de celule c*9ann.fi"rele nervoase amielinicedenumite impropriu întruc+t ele conţin puţină mielină, sunt

constituite din fascicule de axoni încon$urate de citoplasma multor celule c*9ann.


3/12

este fagocitată de celulele c*9ann şi de macrofage, p+nă la primul sau al doilea nodRanvier. 8roliferarea fi"ro"lastelor şi a celulelor endoteliale permite apariţia noilor vaseintraneurale în trunc*iul nervos. Bacă tu"ii endoneurali, perineurium sau endoneuriumsunt afectaţi se produce o cicatrice ceea ce reali&ea&ă o "arieră în creşterea axonală,înt+r&iere în atingerea plăcii motorii, respectiv producerea atrofiei musculare. 'elula

c*9ann este necesară regenerării nervoase periferice induc+nd teaca de mielină,axolemma fi"relor amielinice, factorul de creştere nervoasă N


4/12

nervoase se face dea lungul tu"ulului axonal în ritmul de 1 mm pe &i, fiind dificilă înle&iunile ce depăşesc F 1 luni, timp necesar fi"rei nervoase să a$ungă la placamotorie a muşc*iului.

- trauma de gradul 3 macroscopic nervul poate să pară a nu fi serios afectat, dar endoneuriumul este rupt, epineuriumul şi perineuriumul fiind intact. e poate constata

*emoragie intrafasciculară, edem, isc*emie, factori ce produc tardiv fi"ro&ăintrafasciculară, ce împietea&ă regenerarea nervoasă. Recuperarea poate fi deficitarăsau completă, în funcţie de gradul de fi"ro&ă intrafasciculară.

- trauma de gradul 4 caracteri&ea&ă le&iunea nervului cu epineuriumul intact, cuaspect macroscopic al nervului în continuitateD nervul este indurat, largit, dar cude&organi&are completă a fasciculelor nervoase, ceea ce conduce la apariţianevromului.

- trauma de gradul transsecţiune completă cu pierderea continuităţii nervoase.- trauma de gradul ! - nu se găseşte în clasificarea originală underland, a fost

introdusă de >acGinnon şi Bellon în 1-, constă în com"inaţii a traumelor 14,unele fascicule pot fi conservate #pre&enţa lor explică posi"ilitatea producerii

semnului Tinel( apariţia de pareste&ii în teritoriul sen&itiv al nervului le&at prin percuţia cu degetul a trunc*iului nervos la nivelul le&iunii, pre&enţa acestui acestuisemn indică şi procesul de regenerare nervoasă prin fi"rele nervoase neoformate%.

14.5.Clinica le&iunilor nervilor periferici(14.5.1.se consemnea&ă momentul apariţiei simptomatologiei neurologice( parali&ii posttraumatice imediate, parali&ii post traumatice în 2 timpi deficitul neurologic aparedupă ore, &ile de la aplicarea unei traume indirecte pe un nerv superficial printrun c*istintraneural sau prin pseudonevrom ce impun gestul c*irurgical, parali&ii post traumaticetardive deficitul neurologic apare după luni, ani de la traumatism, de regulă prinmodificările locale post traumatice( calus, *ematom organi&at, fi"ro&ă.

14.5.0.preci&area deficitelor motorii separat pentru fiecare muşc*i, după gradareainternaţională din 1-4C( H lipsa oricărei contracţii, 1 H contracţie foarte redusă, 0 Hmişcarea este posi"ilă elimin+nd gravitaţia, C H efectuarea mişcării împotriva gravitaţiei,4 H efectuarea mişcării împotriva gravitaţiei şi re&istenţei, 5 H motilitate normală14.5.C.în evaluarea unui deficit motor tre"uie ţinut cont de varia"ilităţi de inervare( exscurtul flexor al policelui de median sau cu"italD aşe&area mem"rului întro po&iţieavanta$oasă pentru a executa mişcarea. e vor evita erori determinate de false mişcări prin acţiunea gravitaţiei sau prin acţiunea compensatorie a agoniştilor sau muşc*ilor învecinaţi, iar în ca&ul parali&iilor 2psi*ogene3 #simulărilor% imposi"ilitatea efectuăriimişcării solicitate de examinator cu forţa corespun&ătoare re&istenţei opuse deexaminator.14.5.4.se vor examina toate tipurile de sensi"ilitate( tactilă, algică, termică,mioartroGinetică şi vi"ratorieD în le&iunile nervilor periferici predomină *ipoeste&iatactilă. 6n neurotmesis, axonotmesis se constată tul"urări de sensi"ilitate în teritoriulnervului afectat ce constau în *ipoeste&ie, aneste&ie. 6n neurapraxie, precum şi însecţiunile incomplete se constată pareste&ii la percuţia le&iunii. Iste de remarcat, îngeneral a"senţa durerii în le&iunile nervilor periferici. Burerea poate apare fie imediatdupă traumatism, fie tardiv după traumatism su" forma cau&algiei #sen&aţie de arsură,sf+şiere%. 'au&algia apare în le&iunile parţiale( nervul median la mem"rul superior, sciatic

1C


5/12

popliteu intern la mem"rul inferior av+nd ca patogenie pro"a"ilă( o sinapsă artificialăîntre fi"rele somatice pentru durere şi fi"rele simpatice eferente #BoupJ 1-44%, iar dupăKarnes #1-54% impulsurile eferente simpatice se transmit la nivelul le&iunii nervoasefi"relor sen&itive somatice, de unde se rasp+ndesc at+t centripet, c+t şi centrifugantidromic cu eli"erare de su"stanţe *istaminice la periferie care scad pragul durerii.

14.5.5.Tul"urările vegetative în le&iunile nervilor periferici apar predominant în le&iunilenervilor( sciatic, median, ulnar, fiind excepţionale sau inexistente în le&iunile altor nervi,caracteri&+nd le&iunile complete şi proximale pentru sciatic şi median sau indiferent desediul le&iunii pentru cu"ital. Tul"urările vegetative sunt mai întinse dacă le&iuneatraumatică implică pe l+ngă nervi şi vase importante. e constată(tulburări de sudoraţie( a"olirea sudoraţiei în neurotmesis şi axonotmesisD în le&iunile parţiale se poate înt+lni *ipo*idro&ă sau *iper*idro&ă,tulburări vasculare( iniţial după secţiunea nervului apare prin va&odilataţia paralitică( piele caldă, roşietică, apoi după C4 saptăm+ni pielea devine rece, cianotică,tulburările trofice cutanate( tegumente netede lucioase după traumatism, apoi urmea&ăfa&a de descuamare pielea devine groasă, uscată, ung*iile îşi pierd luciul, apar

neregularităţi pe suprafaţa lorD edemele apar în le&iunile complete de sciatic, excepţionalla mem"rele superioareD ulceraţiile şi flictenele apar prin pierderea sensi"ilităţii în &onarespectivă, dispariţia reflexului de producere a neuroGininei polipeptidă cu rolva&odilatator.

14.!.Examenele paraclinice în diagnosticul le&iunilor traumatice ale nervilor periferici.14.!.1.Ixamenul electric( electromiograma #fig.0%, vite&a de conducere nervoasăconstituie principala metodă de o"iectivare a le&iunii, permite urmărirea evoluţiei, pronosticul. Ilectromiograma înregistrea&ă "iocurenţii ce iau naştere în muşc*i înmomentul contracţiei. Bacă în mod normal se constată potenţiale de unităţi motorii,denervarea musculară determină apariţia potenţialelor de fi"rilaţie relativ precoce ≈ la 0

săptăm+ni după întreruperea nervului. 8otenţialele de fi"rilaţie dispar dupa ce începereinervarea. 8otenţialele de denervare au frecvenţă varia"ilă în funcţie de tensiunea decontracţie musculară. 8otenţialele de unităţi motorii de aspect polifa&ic, însoţite detendinţa de dispariţie a activităţii de fi"rilaţie caracteri&ea&ă regenerarea nervoasă.

= K

' B

14


6/12

I

ig. 0 Ilectromiograma în le&iunile nervilor periferici( = aspect electromiografic normal( potenţiale de unităţi motorii, K potenţiale de fi"rilaţie, ' potenţiale de denervare, B potenţiale polifa&ice

Ixamenele electrice pot diferenţia neurapraxia de alte tipuri de le&iuni, dar nu potdistinge le&iunile care pot recupera complet #trauma de grad 1 şi 0%, parţial #trauma degradul C%, respectiv cele ce necesită tratament c*irurgical.

14.!.0.Testele de sudoraţie ( testul cu nin*idrină>o"erg 1-5.14.!.C.Termometria cutanată14.!.4.Reflexul de axon( in$ectarea intradermică de *istamină provoacă la pielea normalăo triplă reacţie( va&odilataţie, roşeaţă în formă de 2flacără3, &one edemaţiate rotunde.>etoda permite diagnosticul diferenţial între o le&iune nervoasă distal de ganglion #încare tripla reacţie este a"olită sau este incompletă fără roşeaţă% şi o le&iune preganglionară #în care răspunsul la *istamină se menţine normal%.14.!.5.Klocarea nervoasă cu procaină se foloseşte uneori pentru nervii învecinaţi celui presupus le&at pentru înlăturarea falselor mişcări şi evaluarea deficitului motor.

14.L.Consideraţii terapeutice în le&iunile nervilor periferici

14.L.1.Begenerescenţa 9alleriană defineşte procesul ce implică axonii, c+t şi tecile demielină aproape simultan, din a treia &i de la traumatism, înt+lnit în axonotmesis şineurotmesis, const+ în fragmentarea axonilor iniţial de la nodurile Ranvier apoi dealungul fi"rei nervoase. Tecile de mielină se fragmentea&ă în formaţiuni elipsoidale ceconţin un fragment de axon 2camerele digestive3 #Ramon M 'a$al%. >ielinade&integrată în granule lipidice este fagocitată de elemente *istiocitare provenite dinmodificarea celulelor c*9ann. Aa nivelul secţiunii nervoase prin proliferarea marcată acelulelor c*9ann se formea&ă gliomul pe capătul distal , iar pe capătul proximal alsecţiunii se constată nevromul proximal format prin proliferarea axonală anar*ică, prinţesut cicatricial, precum şi o degenerare retrogadă de c+tiva centrimetri.14.L.0.Regenerarea apare la nivelul extremităţii proximale a nervului secţionat, la 1C &ilede la traumatism prin neoformare axonală terminală #prelungirea axonului dea lungulaxului său% şi prin emiterea de colaterale de neoformaţie, dacă apare ţesutul cicatricial ceconstituie un o"stacol. e aprecia&ă grosolan prin testul Tinel( percuţii distal de le&iuneinduc în ca& că regenerarea este pre&entă pareste&ii în teritoriul distal al nervului. 6n ca&de axonotmesis sau după sutura nervului regenerarea continuă în fragmentul distal alnervului secţionat celule c*9ann proliferarea&ă din am"ele capete ale le&iuniinervoase orient+nd creşterea axonală dupa un timp #≈ ! săptăm+ni% în funcţie de( felultraumei, pre&enţa infecţiei, amploarea cicatricii locale. Se consideră că tubii endoneurali

15


7/12

rămân permeabili timp de un an de la leziune, permiţând regenerarea nervoasă, după

care ei se îngustează progresiv prin depunere de colagen.

14.L.C.8e de altă parte aprecierea evoluţiei unei leziuni nervoase se stabileşte pecompetiţia între viteza de crestere axonală în medie ! mm"zi #Seddon$ % caracteristică

fiecărui nerv, perioada de latenţă până la pătrunderea axonilor în capătul distal al

nervului şi limita de timp în care tubii endoneurali mai sunt permeabili sau placa neuro%motorie funcţionează #2&%2' luni$. Re&ultatul funcţional depinde şi de capacitateacreierului de a se adapta impulsurilor aferente inadecuate ce corespund nealinieriiaxonale la locul de sutură aceasta stă la "a&a conceptului actual de 2reeducaresen&orială3. 14.L.4.Regenerarea axonală depinde de( topografia leziunii le&iunile proximale alenervilor periferici recuperea&ă mai repede dec+t le&iunile distale, tipul fibrelor cecaracteri&ea&ă nervul respectiv( predominent motor #radialul, cruralul% cu pronostic mai "un dec+t nervii micşti #medianul, cu"italul%, unde confu&ia în timpul regenerării axonaleeste posi"ilă( axonii motori pot trece în tu"ii endoneurali de fi"re sen&itive, de felul regenerării la nivelul plăcii motorii( fi"re pentru agonişti pot a$unge la antagonişti

afect+nd pronosticul. Regenerarea axonală se aprecia&ă clinic, electromiografic, prin testesudorale, va&o motorii.14.L.5.8rotecţia tegumentului, a muşc*ilor şi a articulaţiilor pentru evitarea tul"urărilor trofice, a contracturii muşc*iului afectat, a anc*ilo&ele articulare. Be aceea se recomandămasa$ul muşc*ilor, mo"ili&area pasivă a articulaţiilor.14.L.!.8reci&area corectă a tipului de le&iune în traumatismele înc*ise între axonotmesisşi neurotmesis. Re&ecţia ne$ustificată a nervului este evitată prin utili&area studiilor electrice intraoperatorii ?line 1--1, care folosesc stimularea "ipolară şi electro&i deînregistrare a potenţialului de acţiune. ="senţa acestuia în segmentul nervos exploratimpune re&ecţia le&iunii.14.L.L.Resta"ilirea continuităţii anatomice a nervului se face 2per primam3 doar în ca&ul

secţionării accidentale a unui nerv periferic intraoperator. Beşi sutura 2per primam3 nu seface pentru că( epinervul este mai puţin re&istent la sutură imediat după traumatism, risculinfecţiei, lipsa personalului şi a instrumentarului adecuat, în ca&ul unei plăgi cu interesarenervoasă este utilă identificarea şi fixarea capetelor nervoase, care altfel se pot retracta.utura 2per secundam3 se face după vindecarea aseptică a plăgii, la 01C &ile de latraumatism.14.L.. (ste obligatorie utilizarea instrumentarului microc)irurgical, a microscopuluioperator, a coagulării bipolare. Nervul tre"uie expus pe o suprafaţă largă, ceea ce permite mo"ili&area capetelor nervoase, dar şi respectarea excursiei longitudinale anervului în timpul mişcărilor, exci&ia ţesuturilor cicatriciale p+nă se a$unge la ţesutsănătos, disecţia nervului va fi suficientă evit+nd devasculari&aţia lui.14.L.-.Ixistă te*nici diferite de sutură adaptate tipului de nervi #monofasciculari unfascicul cu mulţi axoni ex( ramul terminal al nervilor digitali, oligofasciculari axonimicşti sen&itivi şi motori ex( nervul cu"ital la cot, polifasciculari multe fascicule mici lalocul de secţiune%. =stfel sutura se poate face( prin anastomo&a capetelor nervoase cap lacap utili&+nd sutura epinervului cu fire separate sau în sur$et #utilă nervilor monofasciculari şi polifasciculari%, sutura interfasciculară #utilă tipului oligofascicular >ilesi%, grefa nervoasă #*omogrefa, respectiv autogrefa cu segment de nerv prelevat dinnervul sural, nervii cutani anti"ra*ialiD capătul distal va avea o grosime de 05 mm%.

1!


8/12

Nu există o metodă universală de sutură în ca& de transsecţiune a nervului, de asemeneanu există nici o dovadă clinică sau experimentală asupra superiorităţii unei te*nici desutură. Nervii mem"rului superior sunt polifasciculari în porţiunea superioară a "raţului,oligofasciculari la nivelul ante"raţului şi monofasciculari la nivelul m+inii. altătrăsătura anatomică este excursia longitudinală a nervului. Be exemplu în ca&ul suturii

nervului median în 1OC distală a ante"raţului este necesară utili&area unei grefe nervoasede 15 mm pentru a facilita mişcările de flexie şi extensie a m+inii pe ante"raţ.Sutura epineurală #fig.C% are avanta*ele următoare( se poate face at+t în segmentele proximale, c+t şi distale ale nervului, se execută uşor, implică o disecţie nervoasă minimă,este te*nica de sutură ce oferă re&istenţa maximă la tracţiune, implică păstrarea alinieriitu"ilor endoneurali din capătul proximal şi distal, ca şi respectarea vasculari&aţieiepineurale. Be&avanta$ele metodei( este o sutură a întregului nerv, care poate ascundenealinierea corespun&ătoare a capetelor nervoase.Sutura interfasciculară este potenţial mai precisă dec+t sutura epineurală pentruconsiderentul teoretic al unei alinieri mai precise a fasciculelor nervoase, mai ales pentrufi"rele motorii, fiind de preferat în segmentele distale ale nervilor periferici, unde există o

definire precisă a fi"relor nervoase, mai ales a fi"relor motorii. Be&avanta$ele metodeisunt legate de trauma operatorie a fi"relor nervoase, materialul de sutură suplimentar ce poate genera cicatrici postoperatorii.=r*itectura fasciculară a nervului, nivelul traumei, calitatea ţesutului epineural dictea&ăalegerea te*nicii. Pneori se folosesc am"ele te*nici de sutură sau sunt situaţii c+nd doar una din te*nici poate fi folosită #>ilesi 1--%.14.L.1.)ndiferent de te*nica adoptată se recomandă respectarea orientării fasciculare pentru a permite trecerea axonilor din tu"ul endoneural proximal în cel distal, evitareasuturii în tensiune a capetelor nervoase.14.L.11.e folosesc fire de sutură din nMlon . -., clei de fi"rină, laserul cu argon #ce permite conversia *ematiilor dupa a"sor"ţia derivaţiilor de porfirină întrun ade&iv% sau

dioxid de car"on #reali&area unui film de fi"rină ade&iv%, te*nica tu"ulării #


9/12

ig. C utură epineurală a fi"rei nervoase

ig 4. >odalităţi de grefe autologe în 1OC distală a ante"raţului

14.."araliziile posttraumatice de plex #ra$ial apar prin elongaţie sau după plăgi penetrante. Iste de remarcat că ma$oritatea traumatismelor de plex "ra*ial indicămaximum deficit la de"ut. 8arali&iile posttraumatice de plex "ra*ial sunt(

14..1.parali&ii posttraumatice de plex "ra*ial prin ruptura fi"relor leziunea este postganglionară, deci at+t fi"rele sen&itive, c+t şi cele motorii sunt interesate îndegenerarea 9alleriană.

14..0.parali&ii posttraumatice de plex "ra*ial prin avulsia fi"relor leziunea este preganglionară, deci proximală de ganglionul spinal , iar fi"rele sen&itive distale menţinconductivitatea fără a fi implicate în degenerarea 9alleriană, spre deose"ire de fi"rele

motorii care sunt afectate. =rgumente pentru o le&iune preganglionară( sindromul +orner #o le&iune preganglionară întrerupe fi"rele comunicante al"e%, paralizia muşc)ilor serratus anterior nervul toracic lung şi a romboizilor nervul dorsal scapular, durereaneuropată precoce este un argument pentru avulsia nervului, (- peste săptămâniindică potenţiale de denervare în muşc)ii paraspinali prin absenţa input%ului neural ,decelarea potenţialelor nervoase de acţiune senzoriale normale c)iar în teritoriianestezice dovadă ca axomul şi ganglionul spinal sunt intacţi, prezenţa meningocelului pe mielografie poate sugera diagnosticul.

1


10/12

14..C.Ae&iunile de plex "ra*ial în 1OC din ca&uri se însoţesc şi de le&iuni vasculareasociate.14..4.6n identificarea componentelor plexului "ra*ial afectat, anamne&a este utilă pentrua preci&a po&iţia "raţului în accident( "raţul tras în $os trunc*iul superior este afectat, "raţul tras lateral trunc*iul lateral, "raţul tras în sus trunc*iul inferior.

14..5. 6n clinică se înt+lnesc( paralizia completă a plexului bra)ial ( atitudinea mem"rului este Eîn lim"ă de clopotE(mem"rul superior este "alant pe l+ngă corp, nu se constată mişcări active, reflexele sunta"olite, atrofia muşc*ilor este glo"ală, uneori tul"urări trofice şi ciano&ă. paralizia porţiunii superioare a plexului, de tip /uc)enne%(rb interes+nd rădăcinile'5'!, prin accidente de motocicletă, traumatisme o"stetricale în expul&ie. e constată parali&ia şi atrofia muşc*ilor deltoid, "iceps, "ra*ial anterior, lung supinator, mareledorsal, marele pectoral, marele dinţat. >işcările sunt a"olite sau limitate în articulaţiascapulo*umerală, dar cele în articulaţia carpiană şi a degetelor este posi"ilă, cu tul"urăride sensi"ilitate în teritoriul nervilor le&aţi.

paralizia de tip mi*lociu în le&iunea rădăcinii 'L, înt+lnită rar i&olat, implică teritoriulnervului radial asociată uneori cu le&iunea nervului axilar. paralizia de tip inferior , de tip ?lumpGeBe$erine, prin le&iunea 'T1, implică predominenent muşc*ii inervaţi de nervii median şi ulnar, uneori şi sindrom 'laudeKernard 7orner prin interceptarea fi"relor simpatice ale ganglionului cervical superior.

8arali&ia de plex "ra*ial la nou născuţi are o incidenţă de ,C0O1 nou născuţi, este predominent de tip superior '5'!D parali&iile de tip superior şi inferior se constată în0/, parali&iile de tip inferior sunt rare 0/D le&iunile "ilaterale sunt înt+lnite în 4/.>a$oritatea parali&iilor de plex "ra*ial la nou născuţi se remit spontan în --5/.

14..!.)nvestigaţii paraclinicerx. col cervicală în prima &i de la accident, poate indica o fractură cervicală cu avulsia procesului transvers '4'Lrx. apex pulmonar pentru a evidenţia prima coasta fractura primei coaste se însoţesteadesea de le&area trunc*iului inferior şi de le&iuni vasculare importanterx. cord pulmon pentru a exclude o parali&ie a diafragmuluielectromiograma se va efectua după C saptăm+ni de la accident pentru muşc*ii perfericişi para spinoşi #de exemplu rom"oidul este inervat de n. scapular dorsal ' 5%. e poatedovedi denervare pe muşc*ii care clinic sunt parali&aţi.determinarea vite&ei de conducere nervoasă,determinarea potenţialelor evocate somatosen&oriale permit diagnosticul diferentialîntre o le&iune preganglionară, de cea postganglionară.la săptăm+ni de la accident mielografie, explorare prin R> #Nagano 1--%( se potevidenţia pseudomeningocele, contu&ie medulară asociată, c*iar avulsie radiculară #fig.5%

1-


11/12

ig 5 Ixplorare prin R> în avulsiile radiculare

14..L.%ratamentul in leziunile de plex #ra$ial posttraumatice

14..L.1.conservator (la pacienţii care se pre&intă la medic după un an,la cei cu le&iuni multiple proximale,în ca& de le&iuni ale plexului "ra*ial inferior şi mediu la adulţi( acestea sunt şicontraindicaţiile gestului c*irurgical,în le&iunile prin tracţiune cu interesare postganglionară incomplete, în le&iunile prinarmă de foc care de o"icei nu secţionea&ă nervii.e va aprecia remisiunea deficitului proximal, utili&+nd tratament conservatorOfi&ioterapicdupă primele C5 luni de la accident, în ca& de persistenţă a simptomatologiei serecomandă explorarea c*irurgicală.

14..L.0.c)irurgical (se adresea&ă ca&urilor cu deficite progresive, expresie frecventă a le&iunilor vasculare( pseudoanevrism, fistulă arteriovenoasă, *ematom, care tre"uie explorate imediatîn le&iunile iatrogene induse de "isturiu se recomandă explorarea în primele L0 ore şisutura fără tensiuneDîn le&iuni complete #fără ameliorare clinică sau I>< în 05 luni, ce excepţia le&iunilor de plex "ra*ial inferior care sunt fără indicaţie neuroc*irurgicală%,în le&iunile incomplete ce nu răspund la tratamentul medical,în ca&ul nevroamelor în continuitate,în ca&ul durerilor severe re&istente la tratamentul medicamentos, precum şi în ca& de

cau&algie.14..!.C.Te*nicile c*irurgicale sunt(abordul direct ( neuroli&ă, neurorafie prin apo&iţie primară a capetelor nervoase, grefăDneurotizare( intraplexală #nervul toracic lung, su"scapular%, extraplexală #nerviintercostali, spinalul accesoriu%,transpoziţii musculotendinoase #ex( trape&ul şi latissimus dorsi pe deltoid, tricepsul pe "iceps%,artrodeza umărului,

0


12/12

amputaţia,tratamentul durerii prin deaferentare( neuroli&ă, BRIQ #dorsal root entrM &one cevi&ea&ă distrugerea neuronilor din cornul dorsal medular de la stratul 1 la 5, folosindte*nica microc*irurgicală cu coagulare "ipolară, termocoagularea prin radiofrecvenţă,laserul, ultrasunetele%, stimularea nucleului ventrolateral talamic.

Tratamentul c*irurgical precoce se recomandă în avulsiile radiculare #fig.!.%, ca şi înca&urile selecţionate de explorare a plexului "ra*ial #>agalon 1-, NaraGas 1--C%. 6nle&iuni contu&e se recomandă tratamentul 2per secundam3 la 04 săptăm+ni, ceea ce permite delimitarea ţesutului neural sănătos.

ig. ! =specte intraoperatorii în avulsiile radiculare

6n explorarea ramurilor nervoase se recomandă electrostimularea "ipolară şi înregistrarea potenţialului de acţiune nervoasă. Re&ultatele cele mai "une la sutură sunt ale trunc*iuluisuperior, ale fasciculului lateral, ale nervilor( axilar, radial, musculocutan.8ronosticul depinde de( v+rstă, cau&a şi tipul de le&iune #le&iuni infraclaviculare au un pronostic mai "un dec+t cele supraclaviculare, iar la nivel supraclavicular rădăcinile proximale suturate au un pronostic mai "un dec+t cele distale%, momentul operator,

te*nica folosită, numărul şi lungimea grefelor.

01

capitolul 14 traumatismele nervilor 12

Documents