CAPITOLUL 4

COLECISTUL ŞI CĂILE BILIARE

4.1. COLECISTUL

Una din motivaţiile cele mai obişnuite ale ultrasonografiei abdominale este evaluarea veziculei biliare .

Vezicula biliară are formă de pară, cu dimensiuni maxime de 7 – 10 cm în diametrul longitudinal şi 3 – 4 cm în diametrul transversal; este situată pe faţa inferioară a ficatului într-o fosetă dispusă între cei doi lobi hepatici.

Părţi componente: fund, corp; fundul şi parţial corpul sunt învelite în peritoneu, infundibul, col, care se continuă cu ductul cistic; pliurile din interiorul colului (pliul de

joncţiune între col şi infundibul) pot simula septe, polipi sau calculi.

Structura peretelui veziculei biliare este următoarea: mucoasă, musculoasă, subseroasă, seroasă (peritoneul)Dacă vezicula biliară este destinsă nu se vizualizează ultrasonografic aceste

structuri, dar când ea este contractată poate fi distinsă mucoasa hiperecogenă de stratul muscular neted hipoecogen.

Peretele veziculei biliare are în mod normal grosimea sub 3 mm.

Anomaliile veziculei biliare sunt cunoscute ca: agenezia; vezicula biliară dedublată; vezicula biliară în bisac (fig. 4.1);

vezicula biliară în bonetă frigiană (malformaţia regiunii fundice); vezicula biliară multiseptată; colecist intrahepatic; colecist superficial.Dacă în timpul examinării se vizualizează septări sau cuduri ale colecistului

care apoi dispar la modificarea poziţiei bolnavului, acestea nu au importanţă patologică.

4.1.1.Tehnica de examinare ultrasonografică

Este următoarea: bidimensională; se utilizează transductoare cu frecvenţa de 3,5 – 5 MHz; în mod static şi în timp real; pe secţiuni transversale, longitudinale, oblice; à jeun, după un repaus digestiv de peste 8 ore.La majoritatea pacienţilor vezicula biliară se vizualizează cel mai bine folosind

ficatul ca fereastră ultrasonografică. În poziţia de decubit dorsal, este indicată abordarea prin secţiuni intercostale.

Aşezând pacientul în decubit lateral stâng sau în oblic posterior stâng este mai accesibil abordul subcostal; asociind la această incidenţă inspirul profund se realizează o vizualizare excelentă a veziculei biliare la majoritatea pacienţilor. Variatele poziţii şi secţiuni ultrasonografice permit o mai bună vizualizare a întregului colecist şi a calculilor, a mobilităţii acestora, în contrast cu o tumoră sau un polip.

În multe situaţii este utilă examinarea pacientului în ortostatism sau şezând.În toate cazurile este importantă vizualizarea colului şi infundibulului veziculei

biliare deoarece calculii se pot ascunde în această regiune.De obicei vezicula biliară este identificată cu uşurinţă în poziţie oblică

posterioară stângă, pe secţiuni subcostale.Fisura interlobară este un marker anatomic al localizării veziculei biliare în

situaţiile mai dificile (ex. când vezicula biliară este contractată sau când are dimensiuni mici şi este plină cu calculi) şi se vede sub forma unei linii ecogene ce leagă vezicula biliară de vena portă dreaptă.

4.1.2. Litiaza veziculei biliare

Ultrasonografia detectează litiaza veziculară rapid şi cu acurateţe crescută ( 90%); sensibilitatea metodei s-a dovedit a fi de asemenea 90% comparativ cu aceea a colecistografiei perorale ( 65%). Probabil cea mai frecventă cauză ce compromite imaginea ultrasonografică este obezitatea pacientului. În plus faţă de aceasta, un colecist ectopic sau situat direct sub rebordul costal poate fi dificil de vizualizat în întregime. Gazul intestinal, interpoziţia colonului între ficat şi peretele abdominal, emfizemul subcutanat, pot de asemenea face dificilă vizualizarea întregului colecist.

Aspectul tipic ultrasonografic al litiazei veziculare (fig.4.2) constă în: vizualizarea endoluminală a unuia sau a mai multor ecouri mobile, cu con de umbră (atenuare acustică a ultrasunetelor). Factorul principal care determină gradele atenuării ultrasunetelor şi umbra

posterioară este dimensiunea calculului. Calculii mici produc o atenuare mai redusă decât aceia de mari dimensiuni, realizând umbra acustică mai slab definită. Este mai dificil de pus în evidenţă umbra acustică dacă calculii au dimensiuni de 3 mm sau mai puţin. În cazul în care aceşti calculi mici sunt examinaţi cu transductoare cu frecvenţă mai mare (5 MHz), cu fascicul îngustat şi focalizare corespunzătoare a zonei selecţionate, se poate vizualiza bine prezenţa conului de umbră.

În cele mai multe cazuri umbra posterioară este puţin influenţată şi de compoziţia calculului (gradul de impregnare calcară).

Cea mai frecventă cauză a nonvizualizării conului de umbră, alta decât calculul, este polipul veziculei biliare (fig.4.3). Dacă structura ecogenă este aderentă de peretele colecistului, atunci cel mai adesea este un polip. Totuşi au fost raportaţi calculi aderenţi fără umbră posterioară şi aceştia nu pot fi deosebiţi de un polip. Un alt element de diagnostig diferenţial este reprezentat de prezenţa unei “mingi de noroi” (sludge-ball); dacă examinarea este realizată cu răbdare, poate fi evidenţiată mobilizarea lentă a mingii de noroi (aproximativ în 20 min.). Majoritatea mingilor de noroi sunt mai mari decât un calcul tipic.

Un aspect atipic al litiazei veziculare se produce când vezicula biliară este umplută cu calculi; în această situaţie vezicula biliară nu mai conţine bilă şi poate fi dificil de recunoscut.

Util pentru diferenţierea unui colecist contractat, de gazul intestinal, este aspectul umbrei posterioare. Calculii produc o umbră acustică clară, curată, în timp ce gazul din bulbul duodenal şi gazul intestinal generează ecouri cu con de umbră şi reverberaţie cu aspect murdar (“dirty shadow”) al umbrei acustice.

Observarea peristalticii tubului digestiv este un semn util, când este prezent. Dacă acest semn lipseşte, peristaltica poate fi accelerată administrând apă pacientului, cu umplerea consecutivă a antrului gastrului şi a duodenului.

Un alt semn util pentru identificarea unei vezicule biliare complet umplută cu calculi, scleroatrofică, este complexul “dublu arc – umbră” (fig.4.4) sau semnul WES – “wall-eco-shadow” realizat prin vizualizarea peretelui vezicular imediat opus faţă de marginea principală a calculilor ecogeni cu con de umbră. Imaginea ultrasonografică are aspectul unui arc ecogen superficial urmat de un alt arc hipoecogen, care este urmat la rândul său de încă un arc hiperecogen cu con de umbră posterior.

O valoroasă caracteristică a calculilor veziculari este mobilitatea lor în interiorul veziculei biliare odată cu schimbarea poziţiei pacientului, cu excepţia celor inclavaţi infundibulo-cistic; ocazional calculii pot fi plutitori: când se administrează contrast în cadrul colecistografiei perorale sau în cazul bilei stagnante.

Fals diagnostic pozitiv de litiază veziculară poate apare în: colecistita emfizematoasă, în prezenţa unei fistule bilio-digestive, în cazul veziculei de porţelan (fig.4.5).

4.1.3. Noroiul biliar (Sludge)

Reprezintă o combinaţie de cristale de colesterol şi bilirubinat de calciu situat într-o bilă vâscoasă, groasă.

Ultrasonografic are următorul aspect (fig.4.6): ecouri endoluminale fără con de umbră posterior, dispuse decliv, realizând un nivel orizontal cu bila transsonică din vezicula

biliară; poate umple complet colecistul,

cu aspect pseudoparenchimatos (fig.4.7) (“pseudohepatizaţia” veziculei biliare), făcându-l dificil de deosebit de parenchimul hepatic;

este mobilizabil odată cu schimbarea poziţiei pacientului; poate avea aspectul unei mase ecogene ce formează o minge de noroi

(“sludge-ball”) care:- nu are con de umbră şi- este foarte lent mobilizabilă ( 20 min.), spre deosebire de cancerul

veziculei biliare).Semnificaţia clinică a noroiului biliar: la majoritatea pacienţilor nu determină simptomatologie biliară; se poate transforma în calculi; poate produce simptomatologie din partea arborelui biliar, însoţită chiar de

episoade de pancreatită; poate apare la pacienţi cu nutriţie complet parenterală pe o perioadă de

câteva săptămâni.Cristalele de colesterol pot fi de asemenea vizualizate în vezicula biliară în

absenţa noroiului biliar, frecvent după litotriţie. Aspectul caracteristic este de ecouri foarte mici ce produc artefact “în coadă de cometă” datorat reverberaţiilor produse în interiorul cristalelor; în unele cazuri evoluează spre litiază veziculară (fig.4.6 şi fig. 4.8),

4.1.4. Colecistita acută

Mare parte a pacienţilor ce prezintă dureri colicative abdominale la nivelul hipocondrului drept au colecistită acută. În aproximativ 90 – 95% din cazuri colecistita acută se produce secundar obstrucţiei ductului cistic prin calcul. Vezicula biliară se destinde iar pereţii încep să se îngroaşe prin edem. Se pot produce gangrenă şi perforaţie a colecistului, iar infecţiile apar la 2/3 din pacienţi.

Conduita terapeutică depinde de: gradul de severitate al bolii şi de prezenţa complicaţiilor

şi constă în:

hidratare i.v. şi antibioterapie, confirmarea diagnosticului prin metode imagistice, intervenţie chirurgicală în 2 4 zile; intervenţia chirurgicală de urgenţă este

indicată în cazul pacienţilor cu stare generală alterată, care prezintă febră mare sau frisoane, leucocitoză mult crescută sau peritonită generalizată.

Semne ultrasonografice de colecistită acută sunt (fig.4.6 şi fig. 4.9): prezenţa calculilor veziculari, în afara cazului colecistitei acute nelitiazice, îngroşarea pereţilor veziculari la 3 mm, distensia (hidrops) colecistului la 10 cm în diametrul longitudinal sau la

40 mm în diametrul transversal, semnul Murphy pozitiv: accentuarea durerii în punctul colecistic în momentul

aplicării transductorului şi realizării unei presiuni cu acesta pe peretele abdominal; acest semn are o sensibilitate de peste 95% în diagnosticul colecistitei acute şi o specificitate de 85%.

colecţii fluide pericolecistic.Îngroşarea pereţilor veziculari poate realiza frecvent un aspect hipoecogen de

“dublu contur” datorită edemului şi infiltratului celulat inflamator şi datorită hemoragiei în subseroasă; colecistica cronică poate, de asemenea, prezenta acest tip de modificare parietală. Edemul produce apariţia unei rame hipoecogene sau transsonice cu caracter generalizat, difuz, concentric.

Hiperemia peretelui vezicular poate fi confirmată prin examen Doppler color sau duplex când este evidenţiată prezenţa unui flux sanguin arterial de tip rezistenţă joasă.

Colecţiile fluide pericolecistice apar la 20% din pacienţii cu colecistită acută, secundar perforaţiei colecistului. Majoritatea acestor colecţii sunt localizate în patul veziculei biliare între aceasta şi ficat, iar într-un procent mai redus sunt situate în pereţii colecistului (microabcese) sau în cavitatea peritoneală. Prezenţa lor este o indicaţie pentru intervenţie chirurgicală de urgenţă.

O formă mai rară de colecistită acută este colecistita emfizematoasă. Poate apare la vârstnici, diabetici, majoritatea neprezentând calculi veziculari.

Se consideră că apare secundar ischemiei şi suprainfecţiei anaerobe cu clostridia şi E.coli. Ultrasonografic se vizualizează bule de gaz intraluminale sau în pereţii veziculei biliare, gazul produce ecouri mici cu “dirty shadow” care urcă antidecliv spre o zonă arcuată hiperecogenă. Gazul din lumenul veziculei biliare poate trece uneori în ductul cistic şi de acolo în căile biliare.

Cristalele de colesterol depozitate în pereţii veziculari pot produce artefacte mici în coadă de cometă, dar mai puţin intense şi cu un aspect mai puţin dramatic decât acela realizat de bulele de gaz.

Altă varietate de colecistită acută este colecistita nelitiazică, care se poate produce:

după intervenţii chirurgicale majore; după traumatisme sau arsuri severe; în stări septice; în cazul nutriţiei totale parenterale prelungite.Patogeneza colecistitei acute nelitiazice include: ischemia şi toxicitatea locală; obstrucţia ductului cistic; infecţia pereţilor veziculari.Evaluarea ultrasonografică evidenţiază: absenţa calculilor veziculari, îngroşarea pereţilor veziculari, care este comună de altfel disfuncţiilor

asociate cardiace, renale şi hepatice; distensia veziculei biliare, secundară postului prelungir şi nutriţiei complete

parenterale;

semnul Murphy este dificil de evaluat deoarece pacienţii sunt în general sedaţi şi nu reacţionează în momentul examinării.

4.1.5. Colecistica cronică

Nu are semne ultrasonografice caracteristice (vezi fig.4.2); prezintă: pereţi veziculari îngroşaţi, calculi, eventual hidrops.Vezicula de porţelan este considerată a fi o manifestare rară a colecistitei

cronice şi reprezintă calceficarea peretelui veziculei biliare. Majoritatea cazurilor (95%) sunt asociate cu litiază.

Semnele ultrasonografice variază cu extensia calceficărilor parietale: extensia difuză a calceficărilor produce o ramă groasă calcară cu aspectul

unui focar dens hiperecogen, arciform, neregulat, situat în patul veziculei biliare. Acest aspect nu poate fi deosebit de acel al unei vezicule biliare pline cu calculi, deci este necesară o radiografie abdominală simplă;

calceficările parietale mai puţin extinse realizează o structură ecogenă biconvexă cu parţială umbră posterioară;

calceficarea minimă a peretelui vezicular produce o creştere segmentară a ecogenităţii acestuia.

4.1.6. Colecistoze hiperplastice

Se caracterizează prin proliferarea benignă a diferitelor componente ale peretelui veziculei biliare.

4.1.6.1. Colesteroloza

Se produce prin acumularea esterilor de colesterol la nivelul mucoasei peretelui vezicular. Poate fi difuză sau focală (fig.4.6 şi 4.8).

Modificarea difuză constă în neregularităţi ale suprafeţei mucoasei veziculare, aspect în general rareori detectat ultrasonografic.

Polipii de colesterol pot fi unici sau multiplii şi realizează aspectul de: mase endoluminale, imobile; cu dimensiuni în general 5 mm, depăşind rareori 1 cm; ataşate peretelui vezicular printr-un pedicul scurt identificat rareori

ultrasonografic (numai cu aparate cu înaltă rezoluţie); cu ecogenitate variabilă nu produc atenuarea suficientă a fasciculului ultrasonor astfel încât să

producă umbra acustică, dar pot realiza artefact “în coadă de cometă”.

4.1.6.2. Adenomiomatoza

Se caracterizează prin hiperplazia mucoasei şi îngroşarea stratului muscular al peretelui veziculei biliare.

Se produce dilatarea sinusurilor Rokitansky – Aschoff la nivelul mucoasei veziculare care apoi protruzează în / prin stratul muscular realizând un aspect de chiste mici intraparietale (diverticuli multiplii).

Poate fi generalizată sau localizată, cu următoarul aspect ultrasonografic: îngroşare difuză sau segmentară a peretelui veziculei biliare; când sunt suficient de mari şi umplute cu bilă aceste sinusuri apar ca mici

chiste hipoecogene sau transsonice în peretele vezicular; mai frecvent sinusurile Rokitansky – Aschoff dilatate produc focare mici

ecogene în peretele vezicular asociate cu mici artefacte în coadă de cometă.

Focarele ecogene apar cel mai frecvent secundar acumulării de cristale de colesterol sau de calculii mici de colesterol în interiorul acestor sinusuri.

În unele cazuri colesteroloza şi adenomiomatoza veziculei biliare nu pot fi diferenţiate ultrasonografic de carcinomul vezicular.

Majoritatea pacienţilor cu colesteroloză şi adenomiomatoză sunt fie asimptomatici, fie prezintă simptomatologie dispeptică şi ar trebui supuşi unui tratament conservativ şi simptomatic. Totuşi, pacienţii cu colică biliară tipică beneficiază de tratament chirurgical.

4.1.7.3. Carcinomul veziculei biliare

Reprezintă una dintre dintre cele mai puţin frecvente tumori maligne gastrointestinale; interesează mai ales sexul feminin, într-o proporţie de 3:1, probabil datorită incidenţei crescute a litiazei biliare la femei ( până la 98% din cazuri cancerul veziculei biliare este asociat cu litiaza veziculară).

Diagnosticul clinic al carcinomului veziculei biliare este extrem de dificil datorită simptomatologiei nespecifice.

Aspecte ultrasonografice (fig.4.10 şi fig 4.11): Cea mai frecventă imagine corespunde unei mase tumorale ecogene care

umple complet colecistul şi se localizează în patul acestuia (până la 70% din cazuri). Dacă masa tumorală este mare, este dificil de stabilit dacă ea se situează în colecist, ficat, pancreas sau colon (intervenţia chirurgicală clarifică această problemă). Identificarea calculilor în interiorul masei tumorale confirmă de obicei că vezicula biliară este organul interesat primordial, dar evidenţierea unei vezicule biliare normale adiacente tumorii exclude etiologia primară colecistică.

Un alt semn deseori prezent este îngroşarea neregulată, difuză sau focală a peretelui vezicular (apare în 15 – 30% din cazuri). Diagnosticul diferenţial cu adenomiomatoza şi colecistita cronică este dificil şi de multe ori imposibil; îngroşarea peretelui vezicular poate apare în ciroză, insuficienţă cardiacă congestivă, hipoalbuminemie. Aceasta din urmă realizează în mod tipic îngroşarea uniformă, concentrică a peretelui vezicular, contrar aspectului neuniform şi excentric dat de îngroşarea neoplazică.

Alt aspect ultrasonografic (fig.4.12) este realizat de o masă endoluminală polipoidă (întâlnit în 14 – 23% din cazuri) mare, cu margini neregulate. Aceasta poate fi mascată de un calcul şi rămâne neobservabilă dacă pacientul nu este mobilizat şi examinat în incidenţe diferite.

Alte semne:- invazia hepatică;- extensia directă în ductul cistic poate duce la obstrucţie biliară;- adenopatii regionale.

Metastazele veziculei biliare: Principala tumoră care determină metastaze în vezicula biliară este

melanomul malign (în 50, până la peste 60% din cazuri), urmată de cancerul pancreatic.

Aspectul ultrasonografic se caracterizează prin vizualizarea unor mase polipoide în interiorul colecistului, care adeseori nu pot fi deosebite de polipii de colesterol.

4.2. CĂILE BILIARE

Căile biliare intrahepatice au traiectoria adiacentă de a venelor porte şi arterele hepatice, orientarea căilor biliare faţă de venele porte fiind variabilă (anterior, posterior etc.). În hilul hepatic, unirea canalului hepatic drept şi stâng dă naştere canalului hepatic comun care trece în ligamentul hepatoduodenal, anterior şi lateral

de vena portă. Ductul cistic intră în canalul hepatic comun la nivele variate, dar de obicei la 2,5 – 3,5 cm sub confluenţa ductelor hepatice drept şi stâng. Aceasta marchează nivelul demarcaţiei între canalul hepatic comun şi coledoc. Acesta coboară postero-medial împreună cu vena portă, apoi se deplasează retroduodenal, retropancreatic şi se termină la nivelul ampulei Vater, pe partea internă a celui de-al doilea segment duodenal.

Ductul cistic poate fi vizualizat uneori şi în aceste cazuri, poate fi deosebit ductul hepatic comun de coledoc; când se vede, ductul cistic este situat (în 95% din cazuri) posterior de ductul hepatic comun. De cele mai multe ori însă ductul cistic distal nu este vizibil ultrasonografic ceea ce nu permite demarcaţia între hepaticul comun şi coledoc. Din acest motiv se foloseşte în mod uzual termenul de hepato-coledoc (cale biliară principală – CBP).

Ultrasonografic se vizualizează bine canalele hepatice drept şi stâng şi CBP, iar căile biliare intrahepatice numai dacă sunt dilatate.

CBP are aspectul ultrasonografic al unei formaţiuni tubulare cu pereţi ecogeni şi prezintă calibrul normal de până la 4 mm (hepaticul comun) şi 7 mm (coledocul). Postprandial CBP are calibrul crescut cu până la 2 mm; revine la calibrul normal în 3 ore. De asemenea postcolecistectomie CPB poate fi dilatată (până la 10 mm).

Tehnica de examinare optimă trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: examinare bidimensională (statică şi în timp real); folosirea de transductoare cu frecvenţa de 3,5 – 5 MHz; examinare à jeun; cea mai bună vizualizare a porţiunii proximale a CBP este:

- pe o secţiune oblică anterioară dreaptă,- cu pacientul aşezat în poziţie de decubit lateral stâng sau în oblic

posterior drept,- în inspir profund;

se pot utiliza abordări subcostale sau intercostale, în funcţie de poziţia venei porte;

uneori accesul la vena portă prin abordare antero-laterală dreaptă este limitat de gazul intestinal, spaţii intercostale înguste sau ficatul sus situat; în aceste situaţii examinarea se face prin abord epigastric sau subxifoidian, folosind lobul stâng hepatic ca fereastră ultrasonografică;

gazul din duoden şi antrul gastric dau rareori posibilitatea vizualizării simultane a segmentelor proximal şi distal al CBP; de aceea este bine de examinat separat cele două segmente. Pentru a vizualiza porţiunea distală a CBP trebuie identificat capul pancreasului, vizibil optim prin abord epigastric; astfel CBP se vede posterior şi lateral drept de capul pancreasului.

CBP nu trebuie confundată cu artera gastro-duodenală care trece de-a lungul porţiunii anterioare a capului pancreatic. Examenul Doppler-duplex poate ajuta la diferenţierea arterei de CBP.

În mod frecvent gazul antral şi duodenal maschează capul pancreasului, deci este indicat ca pacientul să bea apă pentru a-şi umple stomacul, realizând o mai bună fereastră acustică.

există posibilitatea folosirii colecistului ca fereastră acustică (dacă acesta este destins) pentru vizualizarea segmentului distal al CBP;

inserţia joasă a ductului cistic poate realiza aspectul a două canale paralele în capul pancreatic.

4.2.1. Obstrucţia căilor biliare

Diagnosticul ultrasonografic al obstrucţiei biliare se bazează pe identificarea dilatării căilor biliare. Ultrasonografia stabileşte sediul şi cauza obstrucţiei biliare cu acurateţe crescută (95% şi respectiv 80%).

Sediul obstrucţiei biliare poate fi:

intrahepatic – colestază intrahepatică, sau extrahepatic – colestază extrahepaticăColestaza extrahepatică prezintă următoarele semne ultrasonografice (fig

4.13, 4.14 şi 4.15): dilatarea căilor biliare intrahepatice (CBIH); normal se vizualizează numai

canalul hepatic drept şi stâng în hilul hepatic. CBIH dilatate realizează aspectul unor structuri tubulare transsonice, tortuoase, paralele cu venele porte intrahepatice, adică “dublu canal” sau “ţeavă de puşcă de vânătoare”. Examinarea Doppler diferenţiază uşor canalele dilatate de venele porte; o altă capcană posibilă este realizată de confuzia între canalele biliare şi arterele hepatice care pot simula ducte dilatate în cazul hipertensiunii portale. Când CBIH sunt dilatate accentuat realizează un aspect arborescent;

dilatarea canalului hepatic drept şi stâng în hilul hepatic; dilatarea CBP 7 mm, optim vizualizată pe secţiuni oblice la nivelul

hipocondrului drept. Posterior de CBP se află vena portă; hidrops al veziculei biliare (diametrul longitudinal 10 cm sau / şi diametrul

transversal 4 cm), corespunzător semnului Courvoisier - Terrier; acesta se produce dacă sediul obstrucţiei este mai jos de unirea ductului cistic cu canalul hepatic comun.

dacă obstrucţia biliară se află mai sus de abuşarea ductului cistic în hepaticul comun (ex. în hilul hepatic) nu se pune în evidenţă dilatarea CBP (se dilată doar CBIH şi hepaticul drept şi stâng), iar colecistul este normal sau micşorat.

Cauze ale colestazei extrahepatice: litiaza, parazitoză (ex. chist hidatic), stenoze ale căilor biliare, tumori ale căilor biliare:

- benigne (papilom) – ecogene, fără umbră acustică, nemobilizabile;- maligne (colangiocarcinom, ampulom vaterian, invazia căilor biliare

de la un carcinom al veziculei biliare); malformaţii de căi biliare.

4.2.1.1. Coledocolitiaza

Reprezintă cea mai obişnuită cauză a obstrucţiei biliare, şi se poate produce: prin pasajul unui calcul al veziculei biliare prin ductul cistic, sau calculii se pot forma direct în CBP secundar stazei biliare; aceştia sunt moi

şi se fragmentează uşor.Realizează aspectul ultrasonografic (fig.4.16 şi fig 4.17) de ecou/ecouri

endoluminale, majoritatea cu con de umbră situate în interiorul CBP dilatate. S-a constatat că 20% din calculi nu produc umbră acustică.

Atenţie crescută în timpul examinării trebuie acordată segmentului distal al CBP deoarece aici se localizează majoritatea calculilor. Cea mai bună metodă de vizualizare este prin examinarea pe secţiuni transversale înalte, lateral drepte, care evidenţiază porţiunea intrapancreatică a CBP, sau longitudinale prin abord epigastric. În ambele cazuri este utilă manopera de compresie cu transductorul deoarece îndepărtează sau reduce gazul din tubul digestiv.

Calculii de pasaj pot produce dilatarea CBP.Rezultatele fals negative ale examinării sunt mai multe decât diagnosticul fals

pozitiv. Astfel, fals diagnostic de coledocolitiază poate fi cauzat de : tumori benigne sau maligne; gazul intraductal (pneumobilia) cu aspectul unor ecouri mici liniare, mobile,

cu “dirty-shadow” şi cu traiect ascendent în căile biliare; apar în prezenţa fistulelor bilio-digestive spontane sau după anastomoze chirurgicale bilio-digestive (fig.4.18);

gaz duodenal;

calceficări în pereţii arterei hepatice; calceficări în capul pancreasului; sludge biliar; membrane hidatice sau / şi vezicule fiice de la un chist hidatic rupt în căile

biliare; clipuri metalice chirurgicale; colangită sclerozantă; stricturi ale CBP (apar după colangite, intervenţii chirurgicale).Colestaza extrahepatică poate fi produsă prin compresie extrinsecă realizată

prin : procese patologice cefalice pancreatice; adenopatii mari situate subhepatic.

4.2.1.2. Colangiocarcinomul

Cancerul căilor biliare poate prezenta sediu variabil. Din punct de vedere clinic determină: dureri abdominale, anorexie, scădere ponderală, icter, un număr redus de cazuri prezintă masă tumorală abdominală palpabilă,

hepatomegalie sau colangită.Aproximativ 50% din tumori au sediul în hilul hepatic şi cuprind confluentul

hepatic (tumora Klatskin), aproximativ 30% din tumori se dezvoltă în segmentul distal al CBP (fig. 4.13, 4.19 şi fig 4.20), iar 5% sunt multicentrice.

Aspecte ultrasonografice de colangiocarcinom:Tumora Klatskin se caracterizează prin: dilatare ductală proximal de tumoră, lipsa vizualizării unirii canalului hepatic drept şi stâng în hilul hepatic, dimensiuni normale ale CBP, vizualizarea tumorii propriu-zise poate prezenta următoarele aspecte:

- îngroşarea peretelui ductal cu slabă demarcaţie de vena portă (în cazul infiltrării peretelui ductal);

- masă tumorală în hil; frecvent nu se vizualizează ultrasonografic (dimensiuni mici ale tumorii), ci mai degrabă produce terminarea abruptă a ductului dilatat. Când se vede poate fi izoecogenă, hipo-sau hiperecogenă sau cu ecostructură mixtă faţă de cea a parenchimului hepatic adiacent;

- tumoră intraluminală polipoidă.Tumora hilului hepatic nu are un prognostic bun din punct de vedere

chirurgical deoarece este greu accesibilă sau / şi invadează ţesutul hepatic adiacent. Produce de asemenea invazie limfatică regională şi a cavităţii peritoneale.

Ultrasonografia, CT şi colangiografia sunt metode complementare de investigaţie.

4.2.1.3. Ampulomul Vaterian

Este dificil de diagnosticat ultrasonografic; când are semne, acestea corespund:

unei mase tumorale hipoecogene, situată endoluminal în segmentul distal al CBP, fără umbră acustică; se evidenţiază dilatarea ductului Wirsung.

4.2.1.4. Colangita sclerozantă primitivă

Din punct de vedere histologic se caracterizează prin fibroza peretelui canalului biliar cu îngroşare consecutivă a acestuia, cu depozite mari de colagen în regiunea periductală.

Diagnosticul de colangită sclerozantă primitivă trebuie stabilit cu atenţie în cazul pacienţilor care au suportat anterior intervenţii chirurgicale ale căilor biliare sau prezintă anamneza de coledocolitiază.

La majoritatea pacienţilor sunt interesate atît căile biliare intrahepatice cât şi cele extrahepatice.

Aspectul ultrasonografic este realizat prin: îngroşarea pereţilor căilor biliare, chiar cu dublu contur şi îngustarea segmentară şi dilatarea acestora.Angiocolita acută poate prezenta de asemenea astfel de modificări (fig. 4.21).

4.2.1.5. Sindromul Mirizzi

Reprezintă o complicaţie a colelitiazei, când un calcul situat în colul veziculei biliale sau în ductul cistic produce obstrucţie biliară prin compresie extrinsecă sau strictură inflamatorie a CBP. O situaţie similară se realizează dacă un calcul este reţinut în bontul cistic.

Diagnosticul ultrasonografic se bazează pe detectarea dilatării ductului biliar printr-un calcul cu con de umbră, localizat în ductul cistic (mai dificil de vizualizat) sau în colul colecistului.

4.2.1.6. Malformaţii ale căilor biliare

AtreziaSe evidenţiază la nou-născut, cu icter colestatic, prezentând: dilatarea CBIH, lipsa vizualizării CBP şi a veziculei biliare.

Chistele coledocieneReprezintă o malformaţie rară, clasificată în cinci tipuri: tipul I – este cea mai frecventă şi corespunde dilatării fuziforme sau

sacciforme a CBP, ce poate fi asociată sau nu cu dilatarea CBIH; tipul II – dilatare diverticulară a CBP; tipul III – coledococelul ; tipul IV – chiste biliare dezvoltate atât la nivelul intrahepatic cât şi

extrahepatic al căilor biliare; tipul V – boala Caroli (fig. 4.22).Se consideră că etiologia chistelor coledociene este asociată cu joncţiunea

anormală a ductelor pancreatic şi biliar permiţând refluxul enzimelor pancreatice în căile biliare. Staza biliară şi iritaţia cronică probabil că contribuie la riscul crescut al colangiocarcinomului prezentat de aceşti pacienţi (ex. se vizualizează o masă tumorală ecogenă ataşată de peretele unui chist biliar).

Cheia diagnosticului ultrasonografic este demonstrarea comunicaţiei chistului cu canalul biliar (mai uşoară pentru tipul I), uneori imposibil de evidenţait.

Diagnosticul diferenţial se face cu: chistul renal, chistul hepatic, chistul mezenteric, chistul omental, pseudochistul pancreatic, anevrismul arterei hepatice.

Unii autori consideră boala Caroli ca o consecinţă a fibrozei hepatice congenitale; se caracterizează prin dilatări segmentare, saculare ale CBIH şi sunt frecvent asociate cu chistele renale. O complicaţie secundară stazei biliare în boala Caroli o reprezintă calculii.

Fig. 4.1 Colecist în bisac

Fig. 4.2 Colecistopatie cronică litiazică

Fig. 4.3 Polip al veziculei biliare

Fig. 4.4 Colecist scleroatrofic litiazic

Fig. 4.5 Calcefieri în pereţii veziculei biliare

Fig. 4.6 Colecistită acută litiazică: hidrops al veziculei biliare (130/46 mm); colecist cu pereţi îngroşaţi la 9 mm, cu microabcese intraparietale; calcul infundibular, sludge, coleperitoneu

Fig. 4.7 “Pseudohepatizaţia” veziculei biliare

Fig. 4.8 Colecistopatie cronică litiazică. Colesteroloză focală parietală

Fig. 4.9 Colecistită acută litiazică: hidrops al veziculei biliare, pereţi îngroşaţi şi dedublaţi

Fig. 4.10

Fig. 4.11

Fig 4.10 şi fig 4.11: Carcinom al veziculei biliare; metastaze hepatice

Fig. 4.12 Neoplasm al veziculei biliare

Fig. 4.13

Fig. 4.14

Fig. 4.15

Fig. 4.13, fig.4.14 şi fig. 4.15: Litiază biliară. Colestază extrahepatică: hidrops al veziculei biliare, dilatarea căilor biliare intrahepatice şi a canalului hepatic drept şi stâng în hilul hepatic;

CBP dilatată la 13-15 mm, conţine un calculîn segmentul distal cu con de umbră posterior

Fig. 4.16

Fig. 4.17

Fig. 4.16 şi fig. 4.17: Coledocolitiază: 2 calculi cu con de umbră situaţi în CBP uşor dilatată

Fig. 4.18 Colecistectomie. Pneumobilie

Fig. 4.19

Fig. 4.20

Fig 4.19 şi 4.20 Colangiocarcinom. Căi biliare intrahepatice şi canalul hepatic drept şi stâng dilatate în hilul hepatic. Metastaze hepatice

Fig. 4.21 Colecistectomie. Coledocolitiază op.; Angiocolită acută cu îngroşarea pereţilor CBP care prezintă dublu contur

Fig. 4.22 Boala Caroli