capitulo 1 atención y evaluación del recién nacido

8/18/2019 CAPITULO 1 Atención y Evaluación Del Recién Nacido

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CAPITULO 1

Atención y evaluación del recién nacido

REANIMACIÓN

Definición

Procedimientos básicos y sistematizados de la atención del recién nacido al nacimiento,destinados a preservar y/o restablecer las funciones vitales: respiración, frecuenciacardíaca y del SNC.

El éxito de la reanimación depende de dos aspectos fundamentales:

a) Personal

El personal encargado de atender al neonato debe tener la actitud y la aptitud necesariaspara anticiparse a los acontecimientos del nacimiento, con pleno conocimiento de losantecedentes perinatales (preparto e intraparto) para identificar en los primeros segundos devida extrauterina al neonato que requiere ser reanimado y así proporcionar al recién nacido elderecho inalienable de ser atendido con el grado de competencia más alto posible.Es importante que exista un equipo de trabajo que sepa realizar los procedimientos de lareanimación en forma coordinada, como lo establece el PROGRAMA NACIONAL DEREANIMACIÓN NEONATAL. El equipo debe estar conformado por: un reanimador (el quereanimará al recién nacido), un asistente (el que ayuda) y un supervisor (personal de mayorexperiencia).

b) Equipo

El equipo de reanimación debe estar completo, disponible y funcional, como a continuaciónse señala:

Cuna de calor radiante. Perilla de hule del No 2 o 4. Equipo de aspiración mecánica (portátil o de pared). Sondas de aspiración orogástrica del No 5,8,10 y 12 Fr. Sonda de aspiración traqueal del No 12 y 14 Fr (para aspirar meconio o sangre). Fuente de oxígeno de preferencia con blender o flujómetro. Bolsa autoinflable con válvula de liberación de presión y reservorio.

Mascarillas faciales para recién nacido pretérmino del No 0 y de término del No 1. Laringoscopio con hojas del No 0 y 00 para recién nacido pretérmino y del No 1 para

el de término. Tubos endotraqueales del No 2.5, 3, 3.5 y 4 mm de diámetro interno (12, 14 y 16 Fr). Tubos endotraqueales con vía adicional pediátrica (para administración de

surfactante) del No 2, 2.5, y 3 mm de diámetro interno. Manómetro de presión. Medicamentos:

1. Adrenalina, ampolletas de 1 ml a una concentración de 1:1000


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2. Expansores de volumen: solución salina al 0.9%, lactato de Ringer, sangretotal o paquete globular 0 Rh negativo (cuando se documenta o esperaanemia).

3. Bicarbonato de sodio al 7.5%, ampolletas de 10 ml.4. Hidrocloruro de naloxona a una concentración de: 0.4 mg/mL o 1.0

mg/mL. Estetoscopio

Reloj de pared o en la cuna de calor radiante. Catéteres umbilicales de 3.5 y 5 Fr. Pinzas umbilicales. Jeringas desechables de l0, 5, 3 y 1 ml. Tela adhesiva. Tensoplast. Equipo de venoclisis (metriset). Bomba de infusión. Punzocats. Campos estériles para recibir al neonato y no contaminar al obstetra. Guantes estériles. Bata estéril, gorro y cubrebocas para el reanimador. Lentes para protección ocular (goggles).

Procedimientos:

Están basados en las normas que establece el PROGRAMA NACIONAL DE REANIMACIÓNNEONATAL.Las maniobras de atención de un recién nacido se inician cuando emerge la cabeza a travésdel canal del parto o de la pared abdominal. En este momento, el obstetra aspira lassecreciones de la boca y las narinas con una perilla de hule, inmediatamente después delnacimiento lo entrega al pediatra o neonatólogo, quién lo recibe en un campo estéril

previamente calentado, lo coloca bajo una fuente de calor radiante, acto seguido él y elasistente lo secan y continúan con el “ABC” de la reanimación neonatal:

A: Vía aérea.B: Respiración.C: Circulación

A: Vía aérea permeable

1. Posición con leve extensión de la cabeza.


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2. Aspiración de secreciones de boca y nariz con perilla.

3. En caso necesario, aspiración directa de tráquea con sonda 12 Fr o mayor, o cánulaendotraqueal (ver recién nacido con líquido amniótico teñido de meconio o sangre).

B: Respiración

Para iniciar la respiración, se realiza estimulación táctil en la planta de los pies, el talón o laespalda del recién nacido.

C: Circulación

Masaje cardíaco. Medicamentos.


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Los signos que se utilizan para la “evaluación-decisión-acción” son:

Respiración Frecuencia cardíaca Coloración

Antes del primer minuto de vida evaluar: respiración, frecuencia cardíaca y coloración. Lacorrecta evaluación de estos tres signos, nos permite decidir las acciones necesarias en elproceso de la reanimación:

Si la respiración es regular, la frecuencia cardíaca es mayor de 100 lpm, y el neonato semuestra vigoroso (llanto intenso, movimientos activos), continuar los cuidados inmediatoscon FiO2 al 21 %.Si persiste cianosis central después de 1 minuto, proporcionar FiO2 al 100% a flujolibre.

Si la respiración es regular y la frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm, y la coloración es

de cianosis central, pero el recién nacido se muestra poco reactivo, con tono musculardisminuido, proporcionar FiO2 al 100 % a flujo libre de inmediato.

Si la respiración es irregular o hay apnea, y/o la frecuencia cardíaca es menor a l00 lpm, ohay cianosis persistente después de tres minutos de vida extrauterina, iniciar ventilaciónmanual a presión positiva con bolsa y máscara y oxígeno al 100%, en ciclos de 30segundos, con frecuencia de 40 a 60 por minuto.

Si no se cuenta con una fuente de oxígeno, la reanimación puede llevarse a cabo conoxígeno ambiental (21%).

La intubación se debe considerar cuando: No hay buena respuesta a la ventilación manual con bolsa y máscara. Hay presencia de meconio o sangre en el líquido amniótico y el neonato requiere

ventilación a presión positiva. Hay necesidad de ventilación por tiempo prolongado: prematurez y asfixia severa

(apnea secundaria).


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Hay un diagnóstico prenatal de hernia diafragmática. Se requiere dar masaje cardíaco. Es necesario administrar adrenalina directamente en la tráquea. Está indicada la aplicación de surfactante (ver reanimación del RN prematuro).

Otros instrumentos de reanimación:

Reanimador con pieza en T: es útil para dar al neonato PPI, PEEP y CPAP, con

presiones preestablecidas. Máscara laríngea: es una alternativa cuando no se obtiene mejoría en el neonato con

ventilación a presión positiva con bolsa y máscara o cuando la intubación orotraquealha sido fallida.

Equipo adicional:

Monitores de constantes vitales: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,tensión arterial, oximetría de pulso, temperatura.

Mezclador de oxígeno (Blender): para suministrar una concentración de oxígenoentre 21% y 100%, en relación con la oximetría de pulso y gases sanguíneos.

Reanimación avanzada:

Consideramos reanimación avanzada cuando no hay buena respuesta a los pasosanteriores y se llega al paso “C” de la reanimación con masaje cardíaco y medicamentos:

Masaje Cardíaco

El masaje cardíaco debe darse en forma coordinada con la ventilación manual, con trescompresiones torácicas por una ventilación, con una duración de dos segundos cada ciclo,contabilizando en un minuto un total de 90 compresiones por 30 ventilaciones (120 eventos).

Está indicado cuando después de 30 segundos de ventilación manual a presiónpositiva la frecuencia cardíaca es menor de 60 lpm.

Iniciar si la frecuencia cardíaca es de cero (asistolia).

Técnicas de masaje cardíaco:

Técnica de los pulgares. Técnica de dos dedos.


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Medicamentos

Adrenalina: se requiere la administración de adrenalina intratraqueal si después de 30segundos de dar ventilación manual y masaje cardíaco en forma coordinada, la frecuenciacardíaca permanece por debajo de 60 lpm, o es de cero (asistolia).

Dosis recomendada: 0.1 a 0.3 mL/kg intravenosa (IV), o 0.3 a 1 mL/kg endotraqueal (ET), enuna dilución de 1:10,000, en forma rápida (bolo).

Si no hay incremento de la frecuencia cardíaca, se debe continuar la ventilación manual y el

masaje cardíaco y repetir la administración de adrenalina cada 3 a 5 minutos, de preferenciapor vía endovenosa (catéter umbilical) a partir de la segunda dosis.

Expansores de volumen: cuando hay sospecha de hipovolemia o anemia aguda:

Solución salina al 0.9% Lactato de Ringer Paquete globular 0 Rh negativo

La dosis es de 10 ml/kg IV lento, en 5 a 10 minutos.

Cuando la frecuencia cardíaca aumenta por arriba de 60 lpm, está indicado suspender la

administración de medicamentos y masaje cardíaco. Con frecuencia cardíaca mayor de 100lpm se puede suspender la ventilación manual si se corrobora que hay un buen esfuerzorespiratorio.

Bicarbonato de sodio: a pesar de que su utilidad durante el proceso de reanimación escontroversial, puede ser útil para corregir la acidosis metabólica severa, sin olvidar que elrecién nacido debe estar ventilado adecuadamente.

La dosis es de 2 mEq/kg/dosis, de una concentración a 4.2% (0.5 mEq/mL), IV, a unavelocidad no mayor de 1 mEq/kg/minuto (mínimo 2 minutos) .


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Naloxona: actualmente no se recomienda su aplicación durante los primeros pasos de lareanimación y su administración se limita a dos situaciones:

Depresión respiratoria con recuperación de la frecuencia cardíaca por arriba de 100lpm y mejoría de la coloración con la ventilación manual a presión positiva.

Antecedente de administración de narcóticos a la madre en las últimas 4 horas previas

al nacimiento.La dosis recomendada es de 0.1 mg/kg/dosis, de una concentración de 0.4 mg/mL, o 1.0mg/mL, IV o IM.

TABLA DE MEDICAMENTOS

F RMACO CONCENTRACION PREPARACI N DOSIS/V A INFUSI N

Adrenalina 1:10,000 1 mL (IV)

10 mL (ET)

0.1 a 0.3 mL/kg

IV0.3 a 1 mL/kg

ET

Rápidamente

Expansores

de volumen

Solución salina

0.9%

Lactado de Ringer

Paquete globular

O-

40 mL 10 mL/kg

Vena umbilical

En un lapso

de 5 a 10

minutos

Bicarbonato

de sodio

0.5 mEq/mL

(4.2%)

20 mL 2 mEq/kg/dosis

IV

2 minutos

(1mEq/kg/min)

Naloxona 0.4 mg/mL

1.0 mg/mL

1 mL 0.1 mg/kg

IV, IM, ET?

Rápidamente

Si no se obtiene una buena respuesta con las maniobras de reanimación, y se tiene la

seguridad de que la ventilación ha sido bien realizada, el masaje cardíaco y losmedicamentos han sido proporcionados adecuadamente, debe tomarse en cuenta laposibilidad de uno de los siguientes problemas:

Meconio o sangre en tráquea. Inmadurez extrema. Asfixia severa. Neumonía congénita. Atresia de coanas. Malformación de la vía aérea faríngea como la secuencia de Pierre-Robin.


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Cardiopatía congénita. Neumotórax. Derrame pleural congénito. Hernia diafragmática. Hipoplasia pulmonar.

Recién nacido con líquido amniótico teñido de meconio o sangre

Al emerger la cabeza y antes de la salida de los hombros, el obstetra aspira boca y nariz conperilla de hule, pinza inmediatamente el cordón umbilical, y sin estimular al recién nacido loentrega al pediatra neonatólogo.

Si el neonato nace vigoroso, se procede con los pasos iniciales de: secado, aspiración desecreciones de boca y nariz con perilla de hule y estimulación de la respiración.

Si el neonato nace deprimido (respiración irregular o apnea, bajo tono muscular y/ofrecuencia cardíaca menor de 100 lpm), se difieren los pasos iniciales de la reanimación einmediatamente después del nacimiento, bajo laringoscopía, se procede a efectuaraspiración directa de tráquea, con una sonda de aspiración (transparente, flexible y no

colapsable) de 12 Fr o 14 Fr, con válvula de control de succión, conectada a un sistema deaspiración mecánico:

Introducir la sonda de aspiración a la tráquea sin aplicar succión; si es necesario,aspirar inicialmente orofaringe para visualizar la glotis.

Ocluir la válvula de control para efectuar la succión, al mismo tiempo que se retira lasonda con movimientos semicirculares para aspirar las secreciones.

Si la aspiración es positiva a meconio o sangre, se deja el laringoscopio fijo para nodejar de visualizar la glotis, se repite el procedimiento varias veces en el menortiempo posible, para tratar de negativizar o aspirar la mayor cantidad posible demeconio o sangre de la vía aérea.

Si el neonato se encuentra con bradicardia < 60 lpm, suspender la maniobra y si elreanimador es hábil, intubar y ventilar manualmente con bolsa y tubo orotraqueal,con oxígeno al 100%, o ventilar con bolsa y máscara antes de intentar la intubación,para tratar de incrementar la frecuencia cardíaca.

Si el neonato tiene una FC ≥ 60 lpm, proceder con los pasos iniciales y todos losprocedimientos de la reanimación necesarios.

Efectuar lavado gástrico cuando hay meconio en estómago. Para minimizar la hipoxia, acercar a la cara del neonato un tubo con oxígeno a flujo

libre al 100%, limitar cada intento de intubación a 20 segundos y estabilizar al neonatocon ventilación manual a presión positiva con bolsa y máscara si la intubación esfallida.


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LABORATORIO Y GABINETE

Los exámenes de laboratorio y gabinete indispensables en el diagnóstico y estabilización delrecién nacido en la unidad tocoquirúrgica son:

Gasometría de arteria umbilical ocapilar arterializada. Biometría hemática. Hemoglucotest. Glucosa central. RX de tórax o toracoabdominal.

Es importante recordar que: La acción más importante y eficaz en el proceso de reanimación de un recién nacido

es la ventilación. La ventilación a presión positiva debe hacerse con un flujo de oxígeno entre 5 y 8

L/min y una FiO2 lo más cercano al 100%. La ventilación a presión positiva debe hacerse a una frecuencia de 40 a 60 por minuto. Se debe utilizar la presión positiva mínima necesaria para observar una expansión del

tórax que semeje una respiración normal, y se logre una frecuencia cardíaca por arribade 100 lpm.

Cuando el neonato esté intubado, se debe utilizar un manómetro de presión. El oxígeno a flujo libre se debe retirar en forma progresiva, alejando el tubo de

oxígeno de la cara del recién nacido.

Otras maniobras como profilaxis oftálmica, aplicación de vitamina k e identificación, sonmedidas complementarias y obligatorias en todo paciente.

ESTABILIZACION

Después del nacimiento y los procedimientos de la reanimación, en el período neonatalinmediato, vigilar en el recién nacido “las 4 normos”: normotermia, normoxemia, normoglicemia y normovolemia:

Normotermia


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Mantener un rango de temperatura axilar entre 36.5 y 37.3 oC, para evitar el estrés por frío opor sobrecalentamiento, lo cual incrementa el consumo de oxígeno y glucosa.

Evitar la pérdida de calor por los cuatro mecanismos de la termorregulación:

1. Radiación: colocar al neonato bajo una fuente de calor (cuna de calor radiante) odentro de una incubadora cerrada.

2. Evaporación: secar al recién nacido.

3. Conducción: Evitar el contacto de la piel del neonato con objetos fríos.

4. Convección: cerrar puertas, apagar el aire acondicionado y limitar el movimientoconstante del personal alrededor del recién nacido, para evitar ráfagas o corrientes deaire.

Puede ser de ayuda: Colocar un gorro en la cabeza del neonato.

Utilizar una bolsa de plástico delgada y transparente para cubrir el cuerpo del neonatohasta el cuello. Utilizar una cubierta de acrílico tipo “iglú”, previamente calentada. Colocarle al neonato un sensor de temperatura con servocontrol

Normoxemia

Se recomienda mantener al neonato con una SaO2 entre 85-93%, sin sobrepasar 95% portiempo prolongado, con la fase de ventilación requerida, en relación con el grado dedificultsad respiratoria: Fase I, II o III (consultar guía de tratamiento ventilatorio).

Normoglucemia

En el recién nacido de término eutrófico estable, iniciar alimentación al seno materno alibre demanda.

En el neonato de riesgo para desarrollar hipoglucemia neonatal transitoria, sincontraindicación para la alimentación enteral, iniciarla dentro de la primera hora devida, con sucedáneos de la leche, como leche maternizada o fórmula especial paraprematuros a dilución normal, según el caso (ver norma de alimentación enteral).

En el recién nacido en ayuno, con peso menor a 1 kg, iniciar solución glucosada al5%, IV y en el mayor de 1 kg de peso, iniciar con solución glucosada al 10%, o con unaporte de glucosa IV de 4-6 mg/kg/min, con líquidos a 70 ml/kg/día.

Los valores de glucemia semicuantitativa (hemoglucotest), o central, una hora después de laprimera toma de leche o de haber iniciado las soluciones IV, deben ser > 40 mg/dL.

Normovolemia

Valorar coloración (palidez), pulsos periféricos y perfusión tisular. Monitorizar cifras de T/A. Determinar Hb y Hto.


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Si hay datos de hipovolemia y/o anemia, corregir con expansores de volumen o paqueteglobular 0 Rh negativo a 10 ml/kg.

REANIMACION DEL RECIEN NACIDO PREMATURO

El recién nacido prematuro es aquel con menos de 37 semanas de gestación, con unavariedad de situaciones clínicas en relación al grado de prematurez, ya que a menor edadgestacional, mayor probabilidad de requerir maniobras de reanimación.

Para fines prácticos, en el Instituto, se estratifica al recién nacido prematuro en tres grupos:

Grupo I, de 33 a 36 semanas de gestación: la atención del neonato se lleva a cabo conformea los lineamientos del Programa de Reanimación Neonatal.Grupo II, de 26 a 32 semanas de gestación: comprende al neonato que es candidato a laaplicación de surfactante exógeno profiláctico.

Corticoides prenatales

Cuando el nacimiento prematuro se considera inevitable, en embarazos de 24 a 32 semanas,se aplica a la mamá un esquema de betametasona, l2 mg IM, cada 24 horas, dos dosis; odexametasona, 6 mg IM, cada 12 horas, cuatro dosis.

Surfactante exógeno profiláctico (entre los 15 y 30 minutos de nacido), criterios detratamiento:

Peso entre 600 y 1250 g Con menos de 32 semanas de gestación. Intubación orotraqueal correcta.

Apgar de 4 puntos o más a los 5 minutos. Sin defectos congénitos mayores. Sin problemas cromosómicos incompatibles con la vida (trisomía 13, trisomía 18, etc.). Sin enfermedades congénitas que puedan interferir con la función cardiopulmonar

(hidropesía fetal, TORCH, etc.).

Técnica de aplicación

Si es necesario, aspirar secreciones de tráquea antes de la aplicación. Antes y durante la aplicación vigilar: presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación

de oxígeno por oximetría de pulso, y coloración.

Utilizar cánula con puerto para evitar interrumpir la ventilación durante la aplicación. Administrar surfactante lo más rápido posible, evitando que haya regurgitación a

través del tubo o deterioro del paciente. Posteriormente, por clínica (coloración), SaO2, o con control de gases sanguíneos,

disminuir ventilación manual a presión positiva y FiO2. Posteriormente, trasladar a la UCIN en el menor tiempo posible.

Retratamiento

RX de tórax con imagen de SDR.


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Con PMVA > 6 cm H2O y FiO2 > 30%. Cada 12 horas hasta por tres dosis.

Actualmente en el Instituto, se utiliza surfactante exógeno porcino (curosurf), a la dosis de100-200 mg/kg (1.25-2.5 ml/kg), por vía intratraqueal o intrabronquial.

Grupo III, de 25 semanas o menos de gestación: en este grupo se encuentra al recién

nacido con prematurez extrema, en el límite de la viabilidad, con situaciones clínicas y éticasdiversas:

Con 24-25 semanas, en “buenas condiciones” (FC > 100 lpm, reactivo, sin traumaobstétrico): se efectúa reanimación completa con aplicación profiláctica de surfactante.

Con 24-25 semanas en “malas condiciones” (FC < 100 lpm, deprimido, con traumaobstétrico cefálico), así como también en el recién nacido de 23 semanas de gestacióno de menos de 400 g de peso, sólo proporcionar medidas de confort.

El obstetra y el pediatra deben informar a los padres las posibilidades de sobrevida y

secuelas del neonato.

“Medidas de confort”

En el recién nacido con prematurez extrema o con defectos congénitos mayoresincompatibles con la vida (trisomía 13, trisomía 18, anencefalia, etc.), es ético no iniciar lareanimación y durante el tiempo que logre sobrevivir, los cuidados sólo se limitan amantenerlo:

Bajo una fuente de calor. Con O2 en fase I.

Venoclisis con solución glucosada al 5% o al 10%. Líquidos IV a 70 ml/kg/día. Sin realizar maniobras de reanimación.

En un ambiente de calidez y afecto por parte del personal médico, de enfermería y suspadres.

¿Cuándo suspender la reanimación?

Cuando después de 10 minutos de reanimación avanzada, no hay frecuencia cardíaca.

PERIODO DE TRANSICION

Todo recién nacido, sano o enfermo, maduro o inmaduro, tiene que pasar por un proceso detransición para subsistir y adaptarse a la vida extrauterina. En la mayoría de los neonatos latransición se cumple con una aparente facilidad, mientras que en otros se prolonga o secomplica y en un pequeño porcentaje no se llega a cumplir.En el recién nacido, se produce una serie de cambios fisiológicos que inician con la primerarespiración y terminan aproximadamente a las 15 horas de vida. Este periodo se conoce


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como transición e involucra cambios de tipo cardiorrespiratorio, metabólico, neurológico yhormonal, y se divide en tres etapas:

1. Reactividad inicial: corresponde a los primeros 30 a 60 minutos de vida, durante loscuales el recién nacido normal tiene una actividad motora intensa con movimientos desucción y deglución, temblores finos en extremidades y mandíbula, cierre y aperturade los párpados, movimientos espasmódicos rápidos y breves de los globos oculares,reflejo espontáneo de Moro, y llanto de inicio y detención súbita. Es posible observarcianosis leve y breve, enrojecimiento con el llanto, abundantes secreciones en víasaéreas superiores, quejido, retracciones intercostales bajas, frecuencia respiratoria dehasta 100 respiraciones por minuto (rpm), que disminuye paulatinamente y, a laauscultación, estertores bilaterales. Los ruidos cardíacos se auscultan reforzados eirregulares, la frecuencia cardíaca puede llegar a ser hasta de 200 lpm, la presiónarterial se puede encontrar alta con respecto a los límites normales. Los ruidosintestinales tal vez no se detecten debido a la ausencia de actividad parasimpática, ypuede haber hipotermia.

2. Tranquilidad o sueño: inicia después de los primeros 30 a 60 minutos y dura hastalas dos horas de vida. El recién nacido puede permanecer dormido, pero responde aestímulos de manera brusca. La frecuencia respiratoria tal vez sea rápida y superficial,desaparecen el quejido, las retracciones intercostales y los estertores; la frecuenciacardíaca se torna regular entre 120 y 140 lpm y puede disminuir hasta 100 lpm porbreves períodos; la presión arterial se normaliza; aparecen los ruidos intestinales y seobservan las ondas peristálticas en el abdomen, y tal vez haya temblores y sacudidasespontáneas.

3. Reactividad tardía: ocurre entre las 2 y 6 horas de vida y se reanuda la actividadmotora, que puede ser exagerada. El niño inicia nuevamente con taquicardia, polipneay puede haber respiraciones períodicas, así como secreciones abundantes en víasaéreas superiores, reflejo nauseoso, vómito y se elimina meconio. Es muy sensible alos estímulos externos y hay inestabilidad vasomotora. Este período puede ser breve opersistir hasta por 15 horas.

En algunas ocasiones los cambios no ocurren de manera inmediata y es un proceso lentoque puede complicarse, a lo cual se denomina transición alterada.

Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas son: dificultad respiratoria leve, taquipnea, taquicardia yacrocianosis. Los síntomas disminuyen en las primeras 12 horas al administrar oxígeno aflujo libre al 40%.La radiografía de tórax es normal.Una gasometría puede ser normal o haber hipoxia y acidosis metabólica leves.

ASFIXIA PERINATAL

Es un trastorno secundario a la interrupción del flujo de oxígeno a los tejidos en el feto o en elrecién nacido, generando un estado de acidosis respiratoria, metabólica o mixta.


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Las causas pueden ser maternas, fetales o neonatales; la falla en el intercambio de gases anivel placentario, se considera la causa más común y puede deberse a: DPPNI, placentaprevia, insuficiencia placentaria, hipotensión o hipertensión materna, polisistolia, hipertoníauterina. Otras causas pueden ser compresión o accidentes de cordón, enfermedadcardiopulmonar materna; o incapacidad del recién nacido para establecer una ventilaciónnormal y efectuar una transición con éxito de la circulación fetal a la cardiopulmonarneonatal.La asfixia perinatal es una situación que se presenta con mayor frecuencia en los reciénnacidos de madres con patología previa al embarazo o secundaria al embarazo, enprematuros, productos con retraso en el crecimiento intrauterino, y neonatos conenfermedades cardiopulmonares, etc.

La asfixia es una de las principales causas de morbimortalidad neonatal y de Apgar bajo alminuto.

Fisiopatología

La secuencia de eventos fisiopatológicos observados en modelos animales después de unperíodo de deprivación de oxígeno, comprenden un primer período en el que el feto presentamovimientos respiratorios rápidos y profundos, puede haber taquicardia y posteriormentetendencia a la bradicardia, con una T/A y perfusión tisular adecuadas, el pH puede sernormal; si la hipoxia persiste, se presenta un primer período de apnea o apnea primaria.

Si la hipoxia se prolonga, la frecuencia cardíaca y T/A descienden en forma progresiva, lafrecuencia cardíaca cae por debajo de 100 lpm, con hipoperfusión tisular, aparecenmovimientos respiratorios irregulares o “jadeos”y puede haber en el feto una redistribuciónde la circulación hacia territorios como cerebro, miocardio y suprarrenales, sacrificando áreascomo piel, músculo, hueso y órganos de choque; el pH desciende y se genera un estado deacidosis que puede ser metabólica o mixta. El feto entra en un segundo período de apnea oapnea secundaria o terminal, y puede haber paro cardíaco.


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Diagnóstico

Es muy importante determinar la causa de Apgar bajo, y fundamentar el diagnóstico deasfixia, por las implicaciones médico-legales que conlleva y además, para implementar unplan de tratamiento posterior.

Sospecha de asfixia en la unidad tocoquirúrgica

FCF anormal (dips II o variables) Presencia de meconio en líquido amniótico.

Los criterios para el diagnóstico de asfixia que establece la AAP y el ColegioAmericano de Ginecología y Obstetricia son:

Apgar de 0 a 3 por más de 5 minutos. Acidosis metabólica o mixta en sangre de arteria umbilical: pH < 7.00, EB ≤ -20 Manifestaciones neurológicas: convulsiones, coma, hipotonía. Falla orgánica multisistémica: cardiovascular, gastrointestinal, hematológica, pulmonar

y/o renal.

Tratamiento

El tratamiento se puede dividir en tres etapas:

1. La primera tiene como objetivo el detener o evitar el daño neurológico al reducir elperíodo de hipoxia mediante una adecuada reanimación.

2. En la segunda se debe evaluar la respuesta del recién nacido a la reanimación, ytratar de estabilizarlo.

3. La tercera o de recuperación está enfocada a detectar y tratar la repercusión de laasfixia a nivel de órganos de choque.


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Etapa 1: inicial

La reanimación se lleva a cabo conforme a las normas del Programa Nacional deReanimación Neonatal:

Si el recién nacido asfixiado se encuentra en la fase de apnea primaria (cianosisgeneralizada, FC > 100 lpm y tono muscular normal o disminuido), casi es seguro queresponderá con los pasos iniciales de la reanimación (aspiración de secreciones, secado yestimulación), proporcionando O2 al 100% a flujo libre.

Si la asfixia es severa y el neonato se encuentra en la fase de apnea secundaria (palidezgeneralizada, FC < 100 lpm, con tono muscular disminuido o ausente), será necesario iniciarde inmediato la ventilación manual a presión positiva con bolsa y máscara y O 2 al 100%, eintubar al paciente posteriormente, para asegurar una mejor ventilación y oxigenación, hastaque haya mejoría de la frecuencia cardíaca por arriba de 100 lpm, de la coloración, y quehaya un buen esfuerzo respiratorio. En estas condiciones se puede extubar al paciente en launidad tocoquirúrgica y trasladar posteriormente a la Unidad de Cuidados Intermedios; si noes posible la extubación, ingresará a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

Etapa 2: Evaluación y estabilización

Ayuno mínimo de 24 horas. Líquidos parenterales a requerimientos normales; y si hay datos clínicos de

encefalopatía hipóxico-isquémica, restricción del 20% de los requerimientos (vernorma de líquidos).

Vigilar oxigenación (PaO2), ventilación (PaCO2) y equilibrio ácido-base: FiO2 encampana cefálica, ventilación mecánica convencional, ventilación de alta frecuenciaoscilatoria (VAFO), u óxido nítrico (ON) (ver norma de tratamiento ventilatorio).

Aporte de glucosa IV de 4 a 6 mg/kg/minuto. Mantener temperatura corporal entre 36.5-37 o C. Si persiste acidosis metabólica con pH < 7.10 y EB ≤ 13, corregir con bicarbonato

de sodio a una concentración de 0.5 mEq/ml, a la dosis de 1 mEq/kg/minuto IV, hastaobtener un pH ≥ 7.30.

En estado de choque, administrar carga rápida con solución fisiológica, a 10 ml/kg IV,en 5 a 10 minutos.

Si hay hipotensión arterial después de corregir la volemia, agregar manejo condopamina a una dosis de 5 a 10 µg/kg/minuto IV y aumentar o disminuirla dosis de acuerdo a la respuesta.

En caso de existir anemia, (Hto < 40%), transfundir paquete globular a 10 ml/kg.

Etapa 3: valoración y tratamiento de la repercusión sistémica de la asfixia

No se recomienda de manera rutinaria el uso profiláctico de fenobarbital. Con datos clínicos de encefalopatía hipóxico-isquémica, E-II de Sarnat, y

presencia de convulsiones, administrar fenobarbital a 20 mg/kg, IV, en bolo y encaso necesario, repetir nueva dosis a 20 mg/kg.

Descartar miocardiopatía hipóxico-isquémica. Vigilar datos de enterocolitis, instalar sonda orogástrica 8 Fr o 10 Fr.


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Vigilar función renal. Descartar HPP.

MÉTODOS DE EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

APGAREs un método para evaluar la condición al nacimiento y la respuesta del recién nacido a la

reanimación, con un puntaje de 0 a 10, que se aplica al minuto y cinco minutos de vida. Si elpuntaje es ≤ 6 a los cinco minutos, se debe continuar la evaluación cada 5 minutos hastaobtener dos puntuaciones consecutivas ≥ 7.

EVALUACION DE APGAR


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Clasificación del neonato con respecto al Apgar al minuto

Puntaje de Apgar Condición clínica7 a 10 Vigoroso, condición satisfactoria4 a 6 Depresión leve≤ a 3 Depresión grave

El Apgar al minuto no se utiliza para tomar decisiones de los procedimientos de reanimación.

SILVERMAN-ANDERSENEste método evalúa el grado de dificultad respiratoria del recién nacido, con un puntaje de 0 a 10. Generalmentese aplica a partir de los 10 minutos de vida y se repite cada 10 minutos cuando la puntuación es ≥ 4

EVALUACION DE SILVERMAN ANDERSEN

Clasificación del neonato de acuerdo al Silverman- Andersen

Silverman-Andersen Dificultad respiratoria0 a 2 Dificultad respiratoria leve

3 a 4 Dificultad respiratoria moderada

≥ 5 Dificultad respiratoria grave

MANEJO VENTILATORIO DE ACUERDO A SILVERMAN ANDERSEN

NUEVO BALLARD

Este método evalúa la edad gestacional de acuerdo a las características del desarrollo físico y neurológico conun alto grado de precisión y confiabililidad.

VENTILACIÓN

FASE I

(CASCO CEFÁLICO)

SILVERMAN 3

SILVERMAN ANDERSEN

3

FASE II

(CPAP NASAL)

SILVERMAN 4

FASE III

(VENTILACIÓN MACÁNICA)

SILVERMAN ≥ 5


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Se recomienda este método de evaluación, especialmente en recién nacidos de pretérmino ≤ 30 semanas.Consta de 6 características de madurez neuromuscular y 6 de madurez física.

NUEVO BALLARD


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CAPURRO AEs otro método de evaluación de la edad gestacional al nacimiento, desde la 29.1 a 42.4 semanas.Toma en cuenta solamente características somáticas, con un alto grado de precisión y confiabilidad.

ESTIMACION DE LA EDAD GESTACIONAL POR CAPURRO A


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CURVAS DE PESO Y EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO

Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento están estrechamente relacionados y son de mucha utilidad para clasificar al recién nacido de acuerdo a estas variables. Es importante identificar las desviaciones a partirdel rango de normalidad, ya que suponen mayor riesgo de morbimortalidad.El cálculo de la edad gestacional se basa principalmente en el último periodo menstrual materno (FUM), cuandoésta es confiable, considerándose la duración del embarazo desde el primer día de la FUM hasta el día delnacimiento. Sin embargo cuando la FUM no es confiable o existe una discrepancia > 2 semanas con respecto a

las características físicas del recién nacido por los métodos de Capurro A o Ballard, se recomienda decidir afavor del examen postnatal.De acuerdo a las recomendaciones de la OMS, se establece a las 37 semanas de gestación (SDG) como la líneadivisoria entre nacimientos de término y de pretérmino, de esta forma se pueden distinguir los siguientes gruposde R.N de acuerdo a la edad gestacional:

R.N. de pretérmino: ≤36.6 SDG R.N. de término: de 37 a 41.6 SDG R.N. de postérmino: ≥ 42 SDG

El peso al nacimiento de una población determinada ha sido la base para la elaboración de tablas percentilares,que interrelacionadas con la edad gestacional, pueden reflejar un rango de normalidad o anormalidad y

distinguir los siguientes grupos:

Grande para la edad gestacional (GEG): Rango percentilar >90 Adecuado para la edad gestacional (AEG): Rango percentilar entre 10 y 90 Pequeño para la edad gestacional (PEG): Rango percentilar < 10

Si se entrecruzan ambas clasificaciones, edad gestacional y peso al nacimiento, se pueden reconocer 9 grupos:

R.N. pretérmino GEG R.N. pretérmino AEG R.N. pretérmino PEG

R.N. de término GEG R.N. de término AEG R.N. de término PEG

R.N. postérmino GEG R.N. postérmino AEG R.N. postérmino PEG

ANTROPOMETRÍA CLÍNICA AL NACIMIENTO


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CURVAS PERCENTILARES DE PESO AL NACIMIENTO

CURVAS DE TALLA AL NACIMIENTO

INPer Seguimiento Pediatrico

20

23

26

29

32

35

38

41

44

47

50

53

56

59

2 8 29 3 0 31 3 2 33 3 4 35 3 6 37 3 8 39 4 0 41 4 2 43

Semanas de gestacion

C e n t i m e t r o s

90

50

10


50 0

75 0

1000

1250

1500

1750

2000

2250

2500

2750

3000

3250

3500

3750

4000

4250

4500

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

semanas de ges tacion

g r a m o s

90

50

10


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CURVAS DE RELACION TALLA / PESO

CURVAS DE PERIMETRO CEFALICO


50 0

72 5

95 0

1175

1400

1625

1850

2075

2300

2525

2750

2975

3200

3425

3650

3875

4100

4325

4550

4775

5000

- 33 3 4 35 36 37 38 39 40 41 4 2 43 44 45 46 47 48 49 5 0 51 52 53 -

talla en centimetros

k i l o g r a m o s


15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

35

37

39

30 33 36 39 42

Semanas

C e n t i m e t r o s

50

10

90


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RETARDO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Actualmente se considera a un recién nacido con retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) aaquel que no ha alcanzado su potencial de desarrollo genético dentro del útero.En la práctica clínica es común encontrar como sinónimos los términos “pequeño para la edadgestacional” (PEG) y “retardo del crecimiento intrauterino” (RCIU) siendo dos entidades

completamente distintas.PEG, alude al tamaño o peso en cualquier momento de la gestación, que por definición es el reciénnacido que se encuentra por debajo del percentil 10.

RCIU se refiere a un evento dinámico y representa a un subgrupo de fetos que no han alcanzado sucrecimiento potencial por diferentes circunstancias como: alteraciones genéticas, infecciones perinatales, insuficiencia placentaria, etc.

El diagnóstico de RCIU se realiza principalmente por ultrasonido con el fin de calcular el tamañodel feto.

Al nacimiento para confirmar el diagnóstico, es importante determinar el peso, talla, segmentos

superior e inferior y perímetro cefálico, para calcular el índice ponderal (I.P.) y la proporcionalidadde segmentos.

Fórmula para calcular el Índice ponderal

I.P.= peso en gramos X 100(Talla en cm)3

Los valores normales del índice ponderal( percentil 10 al 90) son:

2.06 a 2.50: para 30 SDG 2.22 a 2.80: para 36 SDG 2.28 a 2.82: para 37 SDG 2.30 a 2.85: para 38 a 44 SDG

Clasificación del RCIU de acuerdo al Indice ponderal

Simétrico: Peso, perímetro cefálico y talla por debajo del percentil 10. A este grupo correspondenel 33 % de los neonatos con RCIU. El I.P. es normal y generalmente son proporcionados.

Asimétrico: Peso por debajo del percentil 10, con perímetro cefálico y talla en rango normal. Aeste grupo corresponde el 55 % de los neonatos con RCIU. El I.P. está por debajo del percentil 10

y generalmente son proporcionados.

Combinado: Neonatos con talla por debajo del percentil 10 y reducción de la masa de tejidos blandos. Este grupo corresponde al 12% de los neonatos con RCIU. Su I.P. está por debajo del percentil 10 y son desproporcionados.

Dismórficos: Esta categoría incluye a neonatos con estigmas morfológicos. La cabeza, lasextremidades ó el tronco aparentemente desproporcionados, con ó sin defectos congénitos mayoresó menores


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Mortalidad y morbilidad perinatal

Entre el 9 al 27% de los recién nacidos con RCIU presentan anormalidades genéticas, anatómicas óambas.La morbilidad perinatal es de 8 a 10 veces más frecuente que en un recién nacido con peso

adecuado para la edad gestacional y está dada por asfixia, acidosis, hipoglucemia, hipocalcemia,hipotermia y policitemia.La muerte súbita del lactante se puede presentar en el 30 % de los casos.

Estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos metabólicos como: hipoglucemia;alteraciones electrolíticas. hipocalcemia, hipomagnesemia,; problemas hematológicos como policitemia. Con mayor riesgo de infecciones, enterocolitis necrosante y hemorragiaintraventricular

TratamientoSe debe enfocar a mantener al neonato con normotermia, normoglucemia, normoxemia y enequilibrio ácido-base.

La alimentación enteral se debe iniciar en forma cautelosa si las condiciones lo permiten.

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capitulo 1 atención y evaluación del recién nacido

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