capitulo 10 hipoplasias y displasias medulares
TRANSCRIPT
Disminución absoluta del tejido
hematopoyético
Mal funcionamiento
de la médula ósea
1._ El numero de células hematopoyéticas pluripotenciales disminuye
2._ Se agotan las células bien diferenciadas
3._ La cavidad medular es ocupada por tejido adiposo
• La cantidad de tejido hematopoyético no se disminuye tanto
• La cantidad absoluta de células hematopoyéticas es normal
• Su progenie es estructural y funcionalmente defectuosa
•El numero de células totipotenciales hematopoyéticas disminuye por debajo de los niveles críticos
•Predomina la capacidad de autorreplicación a expensas de la capacidad de diferenciación.
•Si el compartimiento de células pluripotenciales no puede ser renovado
•Se abate la generación de células comprometidas
•Los recuentos de células en sangre periférica declinan
“UNA CELULA COMPROMETIDA ES LA CELULA GERMINAL QUE SE GENERA APARTIR DE LA CELULA MADRE TOTIPOTENCIAL, YA SEAN
LINFOIDES, GRANULOMONOCITICA, ERITROIDE Y MEGACARIOCITICA, QUE SE DIFERENCIAN EN UNA ESTIRPE CELULAR
DEFINIDA.”
•Los restos de la medula ósea se
localizan en focos activos.
•La mejor manera de valorar la
celularidad de la medula es
mediante una biopsia de hueso.
•La mayoría de las células
hematopoyéticas residuales
funciona en condiciones de extrema
presión por la eritropoyetina, esto
causa:
•25% de los Px tienen un curso rápido y fatal con una supervivencia media de 4 meses
•50% muere dentro del primer año de Dx.
•En el 10% de los casos la enfermedad presenta un curso mas o menos benigno
•Cuando la hipoplasia medular se considera grave el pronostico es mas sombrío: solo el 20% de los Px sobrevive a un año.
Mas del 50% de los casos de hipoplasia medular es idiopático.
•Existen varios agentes que causan daño a la medula ósea en relación con la dosis:
•Radiaciones ionizantes
•Antineoplásicos
•Derivados del benceno y etanol
•El daño causado ala medula ósea por estos agentes es reversible en la mayoría de los casos
•Otros agentes no dependen de la dosis, en estos casos la eliminación del agente no siempre resuelve la hipoplasia:
•Cloranfenicol
•Fenilbutazona
•Sales de oro
•Existen muchas enfermedades mielosupresoras
•Gralmente. La mielosupresión es transitoria y autolimitada
•Infecciones cronicas:
•Mielosupresión y acortamiento de la supervivencia eritrocítica
•Las hepatitis virales por virus No-a No-b No-c pueden generar
hipoplasias medulares
•Sx de hepatitis/aplasia
•Los parvovirus también son causa frecuente de hipoplasia
medular.
Hipoplasia medular
por parvovirus B19
Parvovirus
B19
Virus con ADN, sin
envoltura y es el virus
de menor tamaño
Tiene predilección para
infectar precursores
eritroides de la m.o
Capacidad genética
limitada.. Para su
replicación ,
dependen de cel en
síntesis activa de adn
• Una vez que infecta al ser humano, produce depresión de m.o en aprox 7 días.
• En pacientes con acortamiento de la supervivencia eritrocítica por algún padecimiento hemolítico la infección puede condicionar una crisis hipoplásica.
• Aprox 1 de cada 3 px con crisis hipoplasica desarrolla granulocitopenia, trombocitopenia o ambas.
• En seres humanos este virus es causante de
la quinta enfermedad, en mujeres
embarazadas fetopatias y cuadros
poliarticulares.
Anemias aplásicas
hereditarias
Alteraciones congénitas
asociadas con la insuficiencia de médula o.
Anemia aplásica de Fanconi
Sx de Estren-Dameshek
Disqueratosis congénita
Sx de Bloom
Trombocitopenia amegacariocítica
Sx de Shwachman-Diamond
De las hipoplasias
medulares observadas
en la infancia entre el 20
al 30% son de origen
hereditario o génetico.
La anemia de Fanconi es
de carácter autosómico
recesivo, hay dificultad en
la síntesis de adn y
alteraciones en la
reparación de este.
Los análisis cromosómicos
presentan un cariotipo
normal
La disqueratosis congénita se
origina por medio del cromosoma
X y entre el 30 a 35% de los
pacientes desarrollan
rápidamente hipoplasia medular,
se cree que el defecto básico se
localice en la capacidad de
replicación de las células
El sx de Bloom es de carácter
autosómico recesivo , es propio
de ciertos grupos étnicos como
los judíos Ashkenazi, la
característica particular es la
inestabilidad cromosómica con
intercambio de cromátides
simetricos
Cuadro clínico• La mayoría de los pacientes presenta síndrome
anémico, infecciones por neutropenia y síndrome
hemorrágico mucocutáneo secundario a una
trombocitopenia.
• La presencia de adenopatía y esplenomegalia es
infrecuente y casi siempre hace dudar sobre el
diagnóstico.
• En caso de adenopatía cervical, deben investigarse
procesos infecciones localizados en boca, abscesos
peridentales, gingivitis, amigdalitis, otitis… etc
Hereditarias
• 80% de los pacientes tienen estatura baja
• 15 y 50% cursan con alguna de estas alteraciones:
sindactiliadisminución del número de huesos del carpomicrosomíamicrocefaliamalformaciones renalesestrabismocriptorquidia
retraso mentalsordera
Diagnóstico
• En sangre periférica habitualmente hay pancitopenia
• La anemia es normocítica normocrómica o macrocítica y
existe reticulocitopenia
• La trombocitopenia usualmente es intensa.
• En el aspirado de m.o se va a observar una sustitución de
ésta por tejido adiposo, y pueden también encontrarse cel
remanentes como basófilos tisulares, linfocitos, plasmocitos
e histiocitos.
• Es necesario efectuar una biopsia de hueso para valorar de manera acertada la celularidad de la médula y cuantificar la proporción.
Se habla de hipoplasia grave cuando: el recuento corregido de reticulocitos es menor de 1%, el recuento absoluto de neutrófilos es inferior a 500, el recuento de plaquetas es menor de 20 000 y la celularidad analizada por la biopsia es inferior a 25%
tratamiento• Objetivos principales:
1. Apoyar al px durante las complicaciones agudas
de la insuficiencia medular.
2. Evitar las exposición del enfermo a otros agentes
potencialmente mielotóxicos.
3. Intentar estimular la m.o residual o abatir la
supresión del funcionamiento de la misma.
En las
transfusiones
deben utilizarse
paquetes de
eritrocitos o
concentrados
plaquetarios
En caso de fiebre
y granulocitopenia
grave es
necesario el uso
de antibióticos y
antimicóticos.
Deben evitarse las
inyecciones im ,
sustancias
mielotóxicas o
medicamentos que
intervengan con la
función plaquetaria
En las formas leves
de hm, el empleo
de andrógenos
puede ser útil para
estimular la
médula ósea
residual
En las formas graves,
el mejor método es
el trasplante
alogénico de
células
hematopoyéticas
totipotenciales ya
sea de m.o o sangre
périferica
Inmunosupresores
como la GAT y la
CyA, hay una
respuesta en
alrededor del 50 a
60% de los casos.
Displasias o síndromes
mielodisplasicos
Grupo heterogéneo de padecimientos en medula ósea, adquiridos o heredados, se caracterizan por eritropoyesis ineficaz, que conduce casi siempre a la anemia y citopenias variables en sangre periférica.
Las formas adquiridas son
mas frecuentes.
Hay niveles normales , pero
defectuosos.
Dishemopoyesis: Es común en todas las formas de displasias medulares.
Diseritropoyesis: Hay sideroblastos en
anillo, fragmentos nucleares de diversos
tamaños
1. Asincrónica maduración núcleo-citoplasma.2. Cuerpos de howell-jolly3. Anillos de cabot
Disgranulopoyesis: Neutrófilos hipogranulares
o agranulares, con anomalía de Pelger- Huet
Hiposegmentacion
Hay granulocitos primarios: azurofilos
Dismegacariocitopoyesis: disminución en numero
de megacariocitos
Los Sx mielodisplasicos son un grupo de padecimientos clónales, indolentes que suponen células hematopoyéticas totipotenciales anormales,
Teoría para explicar estos Sx: hay M.O hipercelular con apoptosis incrementada,
de células hematopoyéticas por el incremento de citokinas, (TNFa , IL1B)
CLASIFICACION: 1.- Displasia medular tipo 1 ( anemia refractaria indiferenciada)
Se presenta en sujetos mayores de 50 años,
En sangre periférica hay reticulopenia, diseritropoyesis y pocas veces granulopoyesis.
En M.O hay celularidad normal o aumentada. Con menos de 5% de blastos.
2.- Displasia medular tipo 2 ( anemia sideroblastica idiopática indiferenciada)
Diferencia fundamental con la tipo 1, es que en M.O. mas de 15% de los precursores eritroides son sideroblastos
Gránulos de hemosiderina en torno al núcleo.
Hay una Hemoglobinizacion defectuosa,
3.- Displasia medular tipo 3 (anemia refractaria con exceso de blastos)
Grupo de edad parecido como en tipo 1
Pero hay disgranulopoyesis mas frecuente que en tipo 1
En sangre periférica hay menos de 5% de blastos.M.O, hipercelular.M.O de 5 a 20 % de blastosPuede haber sideroblastos en anillo
Cuadro clínico:• Fiebre grado diverso• Dolor óseo• Hiperhistanemia ( prurito cutáneo, enf.
Péptica, sagrado tubo digestivo)
4.- Displasia medular tipo 4 (leucemia mielocitica crónica)
Su principal característica es la monocitosis en sangre periferica , mayor de 1 x 10’9/L
Blastos en M.O puede ser de 20%
Esta debe de estar clasificada dentro de síndromes mielo proliferativos crónicos y no entre displasias medulares.
5.- Displasia medular tipo 5 (Anemia refractaria con exceso de blastos, en transformación.)
1. Px. De cualquier edad.2. Tienen mas de 5% de blastos en sangre
periferica3. 20 a 30 % de blastos en M.O. en ocasiones con
cuerpos de auer.
Displasias medulares secundarias
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
Dishemopoyesis Indistinguible de las DM I-V
LEUCEMIAS AGUDASMIELODES
Hipocelularidad.Mielofibrosis con hipercelularidad.Numerosos sideroblastos en anillo.
Difícil control y de pronostico malo.
El 30% tienen alteraciones cromosómicas.
Mas del 50% si evoluciona a leucemia aguda.
Afecta al 5, 7, 8 y 17.En especial al 5 y 7,
isocromosoma del brazo largo del 17 o trisomía 8.
Síndrome de 5q (-).-anemia macrocítica.
-plaquetas normales o altos-hipoplasia eritroide.
-megacariocitoshipolobulados.
Pronostico
Padecimientos premalignos: preleucemias. °
10-22% de las DM terminan en Leucemias agudas.
Mientras mas blastos halla mayor es el riego de desarrollar leucemia.
Se agrava el pronostico si se encuentran conglomerados de blastos y mayor sea la pancitopenia.
Tratamiento
•Antibióticos + Transfusiones-Factores de crecimiento.
Enfermedad estable
• Tx citotóxico + Trasplante de medula ósea después de la quimioterapia.
Enfermedad progresiva:
No hay tx de elección para estos pacientes.
Transfusiones de eritrocitos y plaquetas cuando necesarias mas antibióticos de amplio espectro.
DM-I:-andrógenos anabólicos (danazol).
DM-II:-piridoxina 100mg/día X 3 meses.-azatioprina y ac. Nicotínico.
-Ac. Retinoico.-Arabinósido de citocina 10mg/m2/día X 21 días-Agentes inductores de diferenciación.-GM-CSF, EPO, Trombopoyetina.-TX anti-citokinas: PCD (Pentoxifilina, Ciprofloxacina y Dexametasona.) Inhibe al TNFa. (lisofilina).
AZACITIDINA: antimetabolito 381€
100mgVORINOSTAT: inhibidor
de la histona deacetilasa.