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INTRODUCCIÓN

La asfixia perinatal es una entidad, que pese a los avances de la neonatología y la perinatología, persiste como problema incluso en países desarrollados. Afecta como me-dia a 2-4/1.000 recién nacidos (RN) y al 60 % en el caso de los recién nacido pretérmino (RNPT). En cifras mundiales, cerca de un 30 % de los RN con asfixia perinatal desarrollan una EHI moderada o grave, de modo que la EHI es la causa conocida más frecuente de lesión cerebral en el RN.

PARTICULARIDADES DEL RECIÉN NACIDO

El sistema nervioso central (SNC) neonatal posee unas características que determinan la vulnerabilidad, la selectividad y las características del daño hipóxico-isquémico: • Alta tasa metabólica y de extracción de oxígeno: le hace más rápidamente vulnerable

a la hipoxia-isquemia, junto con mecanismos de captación de glucosa inmaduros, lo que hace muy dañina la hipoglucemia.

• Sistemas excitotóxicos relacionados con el glutamato muy desarrollados, con recep-tores de N-metil-D-aspartato (NMDA) o rNMDA que responden con mayor facilidad e intensidad al glutamato.

• Presencia activa de procesos relacionados con la apoptosis debido al desarrollo y modelado del SNC en crecimiento, con equilibrio delicado entre mecanismos pro-tectores o de reparación (proteínas Bcl-2 y Bcl-XL) y proapoptóticos (proteínas Bax).

• Oligodendroglía especialmente activa, debido al proceso de mielinización, con un metabolismo férrico acentuado que la hace vulnerable al estrés oxidativo, especial-mente en el RNPT.

ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA NEONATAL

J. Martínez Orgado, M. R. Pazos Rodríguez y A. Martín Ancel

� El cerebro neonatal es particularmente vulnerable a la agresión hipóxico-isquémica.� Excitotoxicidad, inflamación y estrés oxidativo son los factores más importantes

en la génesis del daño cerebral hipóxico-isquémico neonatal. � Para el diagnóstico de la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es necesaria la

presencia de un cuadro neurológico neonatal característico junto con acidosis fetal y necesidad de ventilación con presión positiva intermitente al nacimiento. La identificación de un evento centinela y afectación multiorgánica hace más probable este diagnóstico.

� El electroencefalograma de amplitud integrada (aEEG) y la RMN son, junto con la clínica, los métodos pronósticos más eficaces en la actualidad.

� La hipotermia terapéutica es el tratamiento de elección, aunque se investigan terapias coadyuvantes que extiendan su eficacia a todos los pacientes.

Puntos clave

Capítulo 15

Manual de Neurología Infantil. Verdú. ©2014. Editorial Médica Panamericana.

• Flujo sanguíneo cerebral con rango de autorregulación estrecho e inmaduro, que se pierde rápidamente y durante más de 20 minutos en caso de hipoxia moderada. La circulación es terminal, sin anastomosis, tanto en zonas de vertiente (RNT), como en los territorios de las penetrantes largas (RNPT < 28 semanas).

CAUSAS DE ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA

En contra de una opinión extendida, la mayoría de las situaciones que pueden con-ducir a una EHI no tienen lugar durante el parto:• Un 20 % son anteparto, especialmente por shock materno.• Un 35 % son por «catástrofes obstétricas» intraparto: abruptio, hipertonía uterina, ro-

tura uterina, traumatismos graves, nudos verdaderos de cordón o roturas funiculares.• Un 35 % son por combinación de ambos, es decir, por causas antenatales que re-

ducen la «reserva fetal»: diabetes o preeclampsia maternas, crecimiento intrauterino retardado, infecciones (frecuente en RN de muy bajo peso al nacer).

• Un 10 % son posparto: prematuridad extrema, shock, cardiopatías, hipertensión pul-monar, apneas recurrentes, o infecciones.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA NEONATAL

• Dada la resistencia del cerebro inmaduro a la hipoxia, para que llegue a producirse lesión neurológica es imprescindible la concurrencia de hipoxia e isquemia. Una hipoxia de suficiente gravedad y duración conduce a un shock cardiogénico con hipotensión, agravada en el cerebro por la pérdida de autorregulación secundaria a la hipoxia, lo que conduce a isquemia. Se produce una depleción de sustratos ener-géticos (inmediata y tardía, ésta de alto valor pronóstico), que desencadena una serie de consecuencias, mejor conocidas en el RNT que en el RNPT, que conducen a la muerte neuronal (Fig. 15-1):- Disfunción de las bombas iónicas. Despolarización de la membrana y acumu-

lación intracelular de Na+, y sobre todo de Ca+2, que a su vez determina la activación de enzimas involucradas en: 1) generación de estrés oxidativo (xan-tinoxidasa, cicloxigenasa, fosfolipasa A (tanto más dañino cuanto mayor es la edad gestacional (EG), 2) destrucción estructural de la neurona (proteasas como calpaínas y endonucleasas), 3) mecanismos apoptóticos (cinasas, caspasas).

- Acumulación extracelular de glutamato. Activa receptores NMDA y AMPA, agravando la acumulación intracelular de iones y activando la apoptosis. El gluta-mato es preponderante en zonas con alta actividad glutamatérgica tras isquemia focal (córtex perirrolándico, tálamos, putamen), y es fundamental en la aparición de convulsiones en el 2º-3er día tras episodio asfíctico perinatal.

- Producción masiva de óxido nítrico (NO). En la neurona (por la enzima óxido nítrico sintetasa neuronal (nNOS), activado sobre todo por el Ca+2 introducido a través de la activación glutamatérgica) y glía (por la NOS inducible (iNOS), ac-tivada por las citocinas que se liberan tras la reperfusión). El NO altera la función mitocondrial, y genera peroxinitrito (ONOO-), potente y dañino radical libre.

- Respuesta inflamatoria. Liberación de citocinas (factor de necrosis tumoral alfa [TNFa], interleucina-1), que participan en la aparición de edema citotóxico y en procesos de estrés oxidativo, inhiben la recaptación del glutamato y la diferen-ciación de precursores de oligodendroglía, inducen la expresión de iNOS y, son activas en la puesta en marcha de mecanismos de apoptosis.

• El resultado final es la muerte neuronal, tanto inmediata al episodio de hipoxia-isque-mia (HI) (necrosis), que tiene lugar especialmente en la zona central o núcleo del área isquémica, como programada, que acontece días o semanas después del episodio de HI (apoptosis), y afecta a la llamada zona de «penumbra». Estos dos mecanismos son de fisiopatología diferente y de aparición secuencial, lo que determina los métodos y la cronología de las estrategias de neuroprotección.

• Un elemento de creciente importancia es el papel de la glía. Los astrocitos son esen-ciales para la reducción del daño HI: garantizan el aporte de glucosa a las neuronas y permiten la remoción de aminoácidos excitotóxicos y la recuperación de la ho-

142 Sección III. Neurología neonatal


meostasis iónica en el medio extracelular. También lo son para la recuperación tras la lesión, ya que son imprescindibles para garantizar la supervivencia de las neuronas recién proliferadas. La microglía también ejerce un doble papel, ya que un subtipo está relacionado con la respuesta inflamatoria tras HI, pero otro subtipo modera la respuesta apoptótica, coadyuvando a la eliminación de células dañadas. En el RNPT, la pieza fundamental es la lesión de la oligodendroglía, que se daña especialmente durante la fase de reperfusión, sobre todo si hay hiperoxia, tanto por estrés oxidativo como por efecto de las citocinas.

NEUROPATOLOGÍA

Aspectos generales

La presencia, gravedad y distribución de lesiones cerebrales en la EHI dependen de:• La naturaleza de la lesión.• La EG. RNT: predomina la afectación neuronal. RNPT: predomina la glial (especial-

mente la oligodendroglía). • La adición o no de estrés sistémico.

Capítulo 15. Encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal 143

REPERFUSIÓN

NECROSIS

APOPTOSIS

Despolarización de membrana

Desestructuraciónde microtúbulos

Proteasas Nucleasas

Eicosanoides NO

ONOO-

EstrésOxidativo

LESIÓN ADN

Disfunciónmitocondrial

BaxBcl-2Bcl-XL

Caspasas

LESIÓNESTRUCTURAL

rNMDA↑ Cai O2

- Citocinas

↑Adenosina

XO

NOSLOX

↓ ATP

↑ Glutamato

↑↑↓

↓

Figura 15-1. Eventos fisiopatológicos moleculares en la EHI.


• Factores vasculares. Son más vulnerables las zonas con circulación terminal, es decir, córtex perirrolándico, hipocampo, ganglios basales (sobre todo putamen posterior), tálamos, tronco encefálico y sustancia blanca subcortical y periventricular.

Tipos de lesión

En función de estos factores, pueden producirse lesiones con un patrón establecido: • Necrosis neuronal selectiva (el más frecuente). Destrucción de ciertos grupos de

neuronas en una amplia zona isquémica, sobre todo en córtex cerebral e hipocampo.• Lesión cerebral parasagital (típica del RNT tras isquemia incompleta pero prolonga-

da). Afecta a las zonas «de vertiente» de los hemisferios cerebrales.• Status marmoratus (tras isquemia completa y breve). Por destrucción neuronal y ci-

catrización glial en ganglios basales, a menudo con afectación del tronco cerebral. • Necrosis isquémica focal o multifocal (RN > 28 semanas, frecuentemente tras infec-

ciones o traumatismos). Infartos secundarios a trombosis o hemorragias en zonas más o menos amplias y más o menos distantes.

• Leucomalacia periventricular (lesión por antonomasia del RNPT). Afectación simé-trica de la zona lateral y dorsal al trígono y la que rodea al agujero de Monro, dando lugar a menudo a quistes porencefálicos residuales.

• Infarto hemorrágico periventricular (típico del RNPT). Infarto venoso que origina lesión asimétrica, lateral y craneal al ventrículo lateral.

CLÍNICA

Espectro continuo de gravedad, desde leves alteraciones neurológicas transitorias hasta coma y disfunción del tronco cerebral. El cuadro neurológico está mejor estudiado en el RNT que en el RNPT.

Gradación

En un intento de cuantificar el grado de afectación, con fines terapéuticos y pronósti-cos, se han diseñado clasificaciones que dividen la encefalopatía en distintos estadios. La primera fue la de Sarnat y Sarnat (Tabla 15-1), pero la de Amiel-Tison y Ellison (Tabla 15-2) parece más predictiva de aparición de secuelas posteriores:

Enfermedad hipóxico-isquémica grado 1

La más frecuente y transitoria. No conlleva riesgo de minusvalía a largo plazo.


Suelen mejorar a lo largo de la primera semana de vida, persistiendo cierta hipotonía durante varias semanas. La mayoría sobrevive y evoluciona favorablemente; casi un 20 % presentan leves alteraciones en el tono muscular o cierto retraso en el desarrollo psicomo-tor (DPM). Es raro que desarrollen PCI.


Elevada mortalidad (50-75 %). Más del 50 % de los supervivientes desarrollan secue-las neurológicas graves.

Estadios evolutivos

La afectación neurológica neonatal secundaria a EHI es típicamente secuencial. La EHI grave sigue una evolución característica: • Estadio inicial. Predominan signos por afectación aguda bihemisférica: grave alte-

ración de la alerta y respiración periódica. La mayoría de los RN muestra hipotonía generalizada e hipoactividad importante. Alrededor del 50 % presentan convulsiones sutiles o clónicas multifocales entre las 6 y 12 horas de vida.



• 12-24 horas. Aparente mejoría del nivel de alerta, con apertura ocular, pero ausencia de fijación o seguimiento, y falta de habituación a estímulos sensitivos. Persisten o progresan otros signos de afectación neurológica, como crisis convulsivas, pausas de apnea, hipotonía y debilidad muscular.

• 24-72 horas. Máximo riesgo de muerte, máxima alteración en el nivel de alerta, a menudo coma profundo, y frecuentemente signos de afectación de tronco (ausencia de respuesta pupilar fotomotora, ausencia de respuesta oculocefálica y oculovesti-bular, disparidad vertical de los ojos, respiración atáxica, pausas de apnea). Puede haber hipertensión intracraneal (HTIC) (fontanela anterior abombada, dehiscencia de suturas).

• > 72 horas. Mejoría progresiva a lo largo de los siguientes días y semanas. Suele persistir estupor leve o moderado y predomina la hipotonía generalizada y debilidad muscular. Más adelante se produce un cambio progresivo a hipertonía en extensión y, con frecuencia, se observan alteraciones en la succión, deglución y reflejo de náusea por afectación de los pares craneales V, VII, IX, X y XII.

Afectación multisistémica

La encefalopatía leve o moderada se encuentra con frecuencia aislada. La EHI grave (grado 3) se asocia a afectación moderada o grave de otros órganos, ya que el grado de asfixia necesario para producir daño cerebral permanente es similar al que origina daño multiorgánico: • Pulmón. Hipertensión pulmonar, hemorragia pulmonar, distrés respiratorio tipo

adulto. • Corazón. Isquemia miocárdica transitoria, disminución de la contractilidad del ven-

trículo izquierdo (y derecho en los pacientes más graves), insuficiencia tricúspide.• Riñón. Disfunción tubular transitoria, necrosis tubular aguda.


Tabla 15-1. Estadios de encefalopatía hipóxico-isquémica según Sarnat y Sarnat

Estadio I Estadio II Estadio III

Nivel de conciencia Alerta Letargia Coma

Tono muscular Normal/hipertonía Hipotonía Flacidez

Reflejos osteotendinosos Aumentados Aumentados Deprimidos o ausentes

Mioclonías Presentes Presentes Ausentes

Convulsiones Ausentes Frecuentes Frecuentes

Reflejos complejos:• Succión• Moro• Prensión• Oculocefálico

ActivoExageradoNormal/exageradoNormal

DébilIncompletoExageradoHiperactivo

AusenteAusenteAusenteAusente

Función autonómica:• Pupilas• Respiración

• Frecuenciacardíaca

Midriasis reactivaRegular

Normal/taquicardia

Miosis reactivaFrecuencia/amplitud variable, periódicaBradicardia

Fijas o variablesAtáxica, apnea

Bradicardia

Electroencefalograma Normal Bajo voltaje, periódico,paroxístico

Periódico o isoeléctrico

FC: Frecuencia cardíaca


• Digestivo. Enterocolitis necrosante, gastritis hemorrágica, hiperamoniemia por fallo hepático.

• Metabólico-iónico. Hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia por síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

• Hematológico. Anemia por hemólisis, trombopenia por coagulación intravascular diseminada.

• Hepático. Elevación aislada del nivel de enzimas hepatocelulares en sangre, coagu-lopatía, alteración del metabolismo hepático de fármacos.

CORRELACIÓN CLINICOPATOLÓGICA

Los distintos tipos de lesión anatomopatológica conllevan características clínicas más o menos específicas: • Necrosis neuronal selectiva. Hemiplejia o cuadriplejia espásticas, con o sin retraso

mental, convulsiones, déficits visuoespaciales y auditivos, parálisis bulbar. • Lesión cerebral parasagital. Inicialmente paresia proximal de miembros superiores,

con evolución a cuadriparesia espástica proximal y déficits visuales y del lenguaje. • Status marmoratus. Síntomas extrapiramidales (coreoatetosis o distonía), asociado en

el 30 % a cuadriparesia espástica, normalmente con CI normal.• Lesión focal/multifocal. Se asocia típicamente a convulsiones; a menudo en los pri-

meros días no se aprecia clínica sugestiva de déficit focal. • Leucomalacia periventricular. Paresia en miembros inferiores, que evoluciona a di-

plejia espástica y en casos graves déficit intelectual y visual. • Infarto hemorrágico periventricular. Hemiparesia espástica, a veces con déficit inte-

lectual.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Análisis inespecíficos

Para diagnóstico diferencial con otras causas de lesión neurológica (infecciones, me-tabolopatías, etc.) y para definir el alcance de las complicaciones extraneurales:• Hemograma, bioquímica sanguínea (glucosa, urea, creatinina, calcio, fósforo, mag-

nesio, iones, GOT, GPT, CPK, LDH).• Gasometría arterial. • Estudios específicos en orina.


Tabla 15-2. Graduación clínica de la EHI según Amiel-Tison y Ellison

Estadio I Estadio II Estadio III

ConcienciaTono muscularReflejos osteotendinososSucciónDegluciónMoro

HiperexcitabilidadHipotonía superiorExageradosNormalNormalNormal/exaltado

Letargia o estuporHipotoníaDisminuidosDébilNormal/dificultosaDébil

Coma profundoHipotonía/opistótonosDisminuidos/ausentesDébil o ausenteDificultosa/ausenteAusente

Reflejos oculocefálicosRespiración Convulsiones

PresentePresenteNo

ROC: Reflejo oculocefálico

A

PresentePresente

No

B

PresentePresenteAisladas

A

Presente ± apnea

Repetitivas o estatus

B

Ausente↓ /ausenteRepetitivas o estatus


http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4989/Manual-de-Neurologia-Infantil.html

• Estudios específicos en líquido cefalorraquídeo (LCR).• Cultivos microbiológicos.• Electivo: TORCH, estudio viral, tóxicos, lactato, amonio.

Análisis específicos

Por ahora experimentales, con valor diagnóstico y en ocasiones pronóstico, especial-mente en combinación. Son: • Proteína ácida fibrilar glial (GFAP), glutamato, enolasa neuronal específica (suero,

LCR), en primeras 12-24 horas.• Creatina-fosfocinasa 1 (CPK-BB) (suero), en primeras 4-12 horas.• Proteína S-100 (suero), en primeras 2-6 horas.• Niveles de NO y CO (suero), en menos de 3 horas.• Cociente lactato/creatinina (orina), en primeras 6 horas.

Electroencefalograma

• Utilidad principal: diagnóstico de crisis convulsivas.• Tiene valor pronóstico. Mal pronóstico: afectación difusa de la actividad de fondo con

voltaje disminuido y actividad tipo «brote-supresión». Buen pronóstico: signos EEG de afectación inespecífica con normalización en 1-2 semanas.

• aEEG, mediante el monitor de función cerebral (MFC). Imprescindible en el manejo de estos pacientes. Permite un registro constante y aumenta la posibilidad de detectar crisis convulsivas, especialmente las subclínicas. De fácil interpretación, tiene buena correlación con el EEG convencional. Se considera de mal pronóstico un trazado «en dientes de sierra», con actividad de base muy deprimida o isoeléctrica, o con aparición de «brote-supresión».

Ecografía cerebral

Inocua y realizable a pie de cuna (permite estudios secuenciales con facilidad). Útil para el diagnóstico de lesiones en ganglios basales (GGBB) y tálamos, y lesiones focales corticosubcorticales. Las primeras alteraciones de ecodensidad aparecen en 24-48 horas. Apta para el diagnóstico de quistes porencefálicos, que pueden verse a partir de 1-3 se-manas. Su utilidad pronóstica aumenta si se asocia el estudio de flujo mediante Doppler (útil a partir de las 6 horas de vida).

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

El mejor método para definir la presencia y extensión del daño cerebral (Fig. 15-2). Las más predictivas son las realizadas entre los 8 y 30 días tras el episodio. Muy útil para definir lesiones en GGBB, y la mejor herramienta diagnóstica de trombosis venosas. Existen distin-tos modelos de valoración, pero el más predictivo parece ser el de la Red de Investigación Neonatal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de EEUU (Tabla 15-3).

Otros

Se han descrito buenos resultados pronósticos con técnicas más sofisticadas (uso no convencional por complicadas, costosas o experimentales). La más útil es la espectrosco-pia cercana al infrarrojo, que ofrece gran información sobre el flujo y el consumo local de oxígeno. También son interesantes la tomografía por emisión de positrones (PET) y la espectroscopia por RMN.

MANEJO TERAPÉUTICO

General

Actuación sobre los parámetros sistémicos cuyo descontrol podría agravar la lesión cerebral, especialmente:



• Mantener una TA adecuada, dado que el flujo cerebral es pasivo.• Evitar la hipertermia, que aumenta la excitabilidad y el consumo energético. • Mantener el equilibrio iónico y de la glucemia (evitar la hipoglucemia). • Mantener un aporte energético adecuado, para permitir la supervivencia de las célu-

las del área de «penumbra».• Mantener una gasometría equilibrada. Evitar la hipoxia (agrava el cuadro), la hipe-

roxia (aumenta el estrés oxidativo) y la hipocapnia (agrava la isquemia).• Tratar las convulsiones. Aumentan la liberación de aminoácidos excitotóxicos y el

consumo metabólico, y deterioran la homeostasis cardiorrespiratoria.• No parece necesario tratar agresivamente el edema cerebral, si éste es moderado

(elevaciones moderadas de la presión intracraneal (PIC) en el RN no comprometen significativamente la perfusión cerebral).

• Evitar la aparición de infecciones, especialmente por gérmenes productores de lipo-polisacáridos, que aumentarían el daño. Aunque no está indicado el tratamiento pro-


Figura 15-2. RMN. Devastación hemisférica. T1 (izquierda): afectación difusa de ganglios basales y sustancia blanca, con ventriculomegalia por retracción parenquimatosa. T2 (derecha): pérdida de diferenciación SB-sustancia gris en zonas de vertiente.

Tabla 15-3. Valoración de la RMN en neonato con EHI

Puntuación Afectación Imágenes

0 Ninguna Normal

1A Mínimas y puntiformes Hiperintensidades puntiformes en T1, hipointensidades puntiformes en T2

1B Dispersas en CxÁreas hiperintensas dispersas en T1 y FLAIR hipointensas en T2

2A GGBB, TO, BPCIHiperintensidad multifocal en T1, hipo/hiperintensidad en T2

2B GGBB, TO, BPCI, CxHiperintensidad en T1 (< 3 regiones en Cx), hiperintensidad difusa en SB en T2

3 DevastaciónAfectación difusa (> 3 regiones Cx), pérdida de diferenciación SB-SG

BPCI: brazo posterior de la cápsula interna; Cx: córtex; GGBB: ganglios basales; SB: sustancia blanca; SG: sustancia gris; TO: tálamo óptico.


filáctico de forma sistemática, sí lo está el tratamiento con antibioterapia de amplio espectro al menor indicio de infección.

Estrategias de neuroprotección

• Hipotermia terapéutica (HT). Única terapia que ha demostrado alguna eficacia tras los primeros ensayos clínicos. Reduce el consumo metabólico (un 5 % cada grado centígrado), reduce el flujo iónico y la liberación de glutamato, reduce inflamación y estrés oxidativo y paraliza los procesos apoptóticos. Dos modalidades: 1) enfria-miento de la cabeza, asociado a hipotermia global leve, a iniciar 6 horas después de la asfixia (hipotermia selectiva); sus resultados se recogen en el ensayo CoolCap, 2) enfriamiento total con dispositivo servocontrolado enfriado con agua, con reducción de la Tª central hasta 33,5 ºC (hipotermia global); sus resultados se recogen en dos grandes ensayos clínicos, el NICHD y el TOBY. La HT requiere estrecha vigilancia de las constantes cardiorrespiratorias y metabólicas, así como sedación. Es esencial reali-zar un recalentamiento controlado y lento (< 0,5 ºC/hora). Los metaanálisis recientes demuestran que la HT reduce el riesgo de muerte o secuelas invalidantes graves a los 18 meses en aquellos casos de EHI moderada. Por ello prosigue la búsqueda de terapias con hipotermia que extiendan su beneficio a toda la población de riesgo. Las más relevantes son:

• Xenón: gas utilizado en anestesia, bloqueante de receptores NMDA. Potente antoex-citotóxico que inhibe los mecanismos apoptóticos y es cardioprotector. Atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica (BHE) y hay experiencia de uso en humanos. Inconveniente: elevado precio. Estudios experimentales demuestran un efecto aditivo con hipotermia.

• Eritropoyetina: efecto pleiotrópico, reduciendo la apoptosis mediante la modulación de cinasas (JNK y de KFkb). Es antioxidante y antiinflamatoria, reduce la liberación de glutamato y potencia la neurorregeneración activando angiogénesis y neurogénesis. Posible efecto potenciador de la retinopatía (no se ha demostrado en RNT y a las dosis habituales). Amplia experiencia de uso en RN. Aunque ha demostrado efecto neuroprotector per se, no ha demostrado potenciar el efecto de la HT en modelos experimentales.

• Melatonina: potente antoxidante, efecto inmunomodulador y antiapoptótico y poten-cia la liberación de neutrotrofinas. Hay experiencia en humanos y puede administrase vía oral. No se conocen sus efectos sobre la producción hormonal del neuroeje, pero se presume insignificante en tratamientos cortos. Ha demostrado potenciar el efecto neuroprotector de la HT en estudios experimentales.

• Cannabinoides: particularmente estudiado el cannabidiol (CBD), sin efecto psicoac-tivo. Potente antiinflamatorio y antioxidante, reduce la liberación de glutamato y es antiapoptótico. Ha mostrado en estudios experimentales efectos protectores a nivel histológico, bioquímico y clínico, a corto y largo plazo y potencia el efecto protector de la HT.

• Magnesio. Bloquea el rNMDA, evitando la activación de enzimas por el glutamato, y reduce el estrés oxidativo. Sólo es claramente útil administrado antes de la asfixia, no demostrando efecto protector en ensayos clínicos en RN asfícticos e incluso in-crementando el riesgo por un efecto hipotensor. Se está generalizando su uso neuro-protector para RNPT extremos, administrado a la madre antes del parto.

• Anticonvulsivos. Estudios sistemáticos recientes descartan el empleo como neuro-protector del fenobarbital. Su papel se limitaría al control de las convulsiones. El topiramato ha demostrado efectos neuroprotectores en modelos experimentales, y se estudia actualmente un posible efecto aditivo con HT.

PRONÓSTICO

• La posibilidad de que un episodio asfíctico conduzca a una disfunción neurológica permanente depende de varios factores: intensidad y duración del episodio, la EG, coexistencia de afectación multiorgánica grave, asociación de infecciones o trauma-tismos. Entre los parámetros utilizados para definir la gravedad, ninguno ha demos-trado un buen poder predictivo de forma aislada. La aparición conjunta de varios de



ellos aumenta la probabilidad de secuelas. Los que han demostrado alguna capacidad predictiva son: - Registro de frecuencia cardíaca fetal con bradicardia grave mantenida y pH um-

bilical al nacer < 7,0 (correlación pobre).- Encefalopatía grado II con EEG patológico después de una semana: 20 % de

probabilidad de discapacidad leve-moderada.- Encefalopatía grado III: 50 % de mortalidad, 50 % de probabilidad de parálisis

cerebral en supervivientes.- Aparición de convulsiones prolongadas.- Neurofisiología. EEG: línea de base isoeléctrica o hipovoltada, o actividad

«brote-supresión»; igualmente, y aparición de trazado en «dientes de sierra» en el monitor de función cerebral.

- Neuroimagen. Afectación difusa con mala definición del límite entre sustancia gris cortical y sustancia blanca en TC o especialmente en RMN. Porencefalia diagnosticada por cualquier método.

• Ante un niño con lesión cerebral permanente, para poder establecer como factor cau-sal un suceso hipóxico-isquémico, se considera necesario que se haya desarrollado un síndrome neurológico neonatal característico y esté documentada una acidosis fetal significativa. Son muy sugerentes de asfixia perinatal, pero no específicos, la identificación de un «suceso centinela» (parto distócico, rotura uterina, desprendi-miento de placenta, líquido amniótico intensamente teñido de meconio, arritmia fetal), la depresión cardiorrespiratoria al nacimiento (Apgar 5 < 4, ventilación con presión positiva) y la afectación multiorgánica. En caso de no concurrir estos factores, sería necesario descartar otras causas.

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INTRODUCCIÓN

• Concepto. Cefaleas no debidas a ninguna otra enfermedad; ni la anamnesis ni la exploración sugieren trastorno subyacente, o éste se descarta por pruebas apropiadas. Si existe algún trastorno, la cefalea no se ha presentado por vez primera en relación temporal estrecha con el mismo.

• Gran prevalencia: son la primera causa de consulta en neuropediatría. Los dos gran-des grupos son la migraña y cefalea tensional(la más frecuente). Otras cefaleas pri-marias se describen en el capítulo 48.

MIGRAÑA

Concepto

Episodios de dolor de cabeza agudo, de intensidad moderada a grave, unilateral (fre-cuentemente bilateral en niños) y pulsátil, separados por intervalos libres asintomáticos. Los niños pequeños precisan mal la localización y su carácter (pueden definirlo como «opresivo» o como «pinchazos»); es fundamental la perspicacia en la obtención de los da-tos. Conduce a evitar actividad física (p.ej.: caminar, subir escaleras). Se asocia a fotofobia y sonofobia, síntomas digestivos (náuseas +/- vómitos, a veces dolor abdominal), síntomas vegetativos («mareo» –suele ser inestabilidad, más raramente vértigo genuino–, palidez y con poca frecuencia síncope, taquicardia o rubor). Mejora típicamente con el sueño. Si son frecuentes y/o graves tienen gran impacto en la calidad de vida.

Fisiopatología

La teoría más aceptada es la inflamación neurógena secundaria a la activación del sistema trigeminovascular. En sujetos predispuestos, factores desencadenantes producen

CEFALEASPRIMARIASINFANTILES

D. Martín Fernández-Mayoralas, A. Fernández Jaén, N. Muñoz Jareño, Ó. García Campos y A. Verdú Pérez

� Las cefaleas primarias son las no atribuibles a ninguna otra enfermedad.� El tratamiento contra cefalea se basa en antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

y sumatriptán intranasal (adolescentes). En Estados Unidos cobra fuerza el riza-triptán oral.

� No instaurar profilaxis sin modificar hábitos de vida y sin comprobar la repercu-sión en la calidad de vida.

� La flunarizina y el topiramato son los fármacos profilácticos mejor estudiados.� Errores habituales en el manejo: comenzar tratamiento contra cefalea si el dolor

lleva instaurado mucho tiempo; no considerar los triptanes en adolescentes; no considerar la profilaxis si hay deterioro de la calidad de vida; no modificar los hábitos de vida; no recurrir a la psicoterapia en la cefalea crónica diaria.

Puntosclave

Capítulo49


liberación de neurotransmisores, que provocan dilatación de arterias craneales y activa-ción de terminaciones nerviosas del V par en vasos durales e intracraneales y liberación de neuropéptidos (sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina), respon-sables de su dilatación e inflamación. El dolor se debe a la activación de fibras tipo C tri-geminales aferentes. El aura se debe a depresión neuronal propagada (síntomas deficitarios por onda de depresión cortical con hipoperfusión transitoria y anomalías metabólicas).

Prevalencia

Estimada en la edad pediátrica entre el 3 % en preescolares y el 20 % en adolescen-tes. Antes de la pubertad, la prevalencia es similar en ambos sexos. La migraña desaparece en un alto porcentaje de varones tras la pubertad, permanece o a aparecer de novo en el sexo femenino. Antecedentes familiares (AF) en el 70 % de los casos.

ClasificaciónsegúnlaSociedadInternacionaldeCefaleas(2004)

Disponible en http://www.i-h-s.org/upload/ct_clas/ihc_II_main_no_print.pdf.

Migraña sin aura (migraña «común»)

Criterios (Tabla 49-1). El tipo más frecuente. Suele haber mayor frecuencia de crisis (con más frecuencia empeora con la utilización frecuente de medicación sintomática) y suele ser más discapacitante que la migraña con aura.

Migraña con aura (migraña «clásica»)

Muchos pacientes con migrañas con aura también sufren migrañas sin aura. Los pa-cientes con debilidad motriz se clasifican como «migrañas hemipléjicas». Subtipos: • Aura típicaconcefalea tipomigraña. Criterios (Tabla 49-2). Las auras más fre-

cuentes son visuales: negativas (visión borrosa, escotomas, hemianopsia), positivas (fotopsias –luces brillantes–, puntos o líneas –espectro de fortificación–). Otras:

496SecciónVII.Trastornosparoxísticosyepisódicos

Tabla 49-1. Criterios diagnósticos de la migraña sin aura

A. Al menos 5 ataques que cumplen los criterios B-DB. Duración 4-72 horas (sin tratamiento o tratamiento no efectivo)C. El dolor tiene ≥ 2 de las siguientes características:

• Localizaciónunilateral• Cualidad«pulsátil»(palpitante,varíaconloslatidoscardíacos)• Intensidadmoderadaograve• Empeoraconlaactividadfísicarutinaria(andar,subirescaleras)

D. Durante la crisis ≥ 1 de los siguientes:• Náuseasy/ovómitos• Fotofobiayfotofobia

E. Noatribuidoaotrotrastorno

Notas• Si<5ataquesycriteriosB-E:«migrañasinauraprobable»• Sisepresentan≥15días/mesdurante>3meses:«migrañasinaura»+«migrañacrónica»• Enniños:

- Losataquespuedendurar1-72horas,puedenserbilaterales- Cautelaconlacefaleadelocalizaciónoccipital(neuroimagen)

• Enniñospequeños:- Lafotofobiay/ofotofobiasepuedededucirdesucomportamiento


parestesias, hipoestesias, trastorno del lenguaje reversible. En niños no es raro el síndrome de Alicia en el país de las maravillas,con trastornos complejos de la percepción visual: alteración en la forma (metamorfopsia), tamaño (macropsia, mi-cropsia) y situación espacial de los objetos (teleopsia, efecto zoom), distorsión de la imagen corporal, y alteraciones ilusorias en el sentido del transcurrir del tiempo. Siempre son conscientes de la naturaleza ilusoria de sus percepciones. No es raro que curse sin cefalea.

• Auratípicaconcefaleanomigrañosa. Cuando la cefalea no cumple los criterios de la migraña, pero comienza durante el aura (sin déficit motor) o en los 60 minutos siguientes.

• Auratípicasincefalea. Episodios de aura que cumplen los criterios (Tabla 49-2), pero no aparece la cefalea ni durante el aura ni en la hora siguiente. Es frecuente y probablemente infradiagnosticada. Algunos de ellos acaban desarrollando un aura típica con cefalea tipo migraña o una migraña sin aura, etc.

• Migrañahemipléjicafamiliar.Criterios (Tabla 49-3). • Migrañahemipléjicaesporádica. Criterios de la forma familiar pero sin AF.• Migrañadetipobasilar. Con frecuencia en pacientes con aura típica. Poca evidencia de

que la arteria basilar o su territorio estén implicados (Tabla 49-4). No hay déficit motor. Diagnóstico diferencial: tumor/malformación de fosa posterior, intoxicación, alteracio-nes metabólicas, epilepsia occipital. Lamigraña confusional(episodios dedisminución del nivel de conciencia, agitación y desorientación de horas de duración, seguidos de cefalea migrañosa) puede considerarse una variante. Diagnóstico diferencial: encefalo-patías agudas, estados psicóticos, estados epilépticos no convulsivos.

Síndromes periódicos infantiles precursores frecuentes de migraña

Comprende varios síndromes recurrentes infantiles idiopáticos. Descartar otras patologías. Los antecedentes de migraña en familiares de primer grado son muy ha-bituales. • Vómitocíclico.Episodios impactantes (al menos cinco) que duran desde 1 hora hasta

5 días con al menos 4 vómitos/hora, al menos durante 1 hora).Diagnóstico de exclu-sión (v. algoritmo 5). A cualquier edad, más típico entre los 4 y 7 años.

• Migrañaabdominal(Tabla 49-5).• Vértigoparoxísticobenignodelainfancia. Inicio: 1-5 años. Al menos cinco episodios

graves, frecuentemente con nistagmo y/o vómitos y sólo a veces cefalea. Duración de 1 a varios minutos (frecuente) a horas (muy raro).

• Tortícolisparoxísticabenigna.Inicio: 1ª semana-30 meses. Más frecuente en niñas (proporción 3:1). Inclinación de la cabeza hacia un lado durante minutos/horas y raramente días con uno o más de: palidez, irritabilidad, malestar, vómitos, ataxia.

Capítulo49.Cefaleasprimariasinfantiles497

Tabla 49-2. Aura típica con cefalea migrañosa

A. Al menos 2 ataques que cumplen los criterios B-DB. Elauraconsisteen≥1delossiguientes,perosindebilidadmotriz:

1. Síntomasvisualesreversiblesdetiponegativoopositivo2. Síntomassensitivosreversiblespositivosonegativos3. Trastornodellenguajedisfásicoreversible

C. Al menos 2 de los siguientes:1. Síntomasvisualeshomónimosy/osíntomassensitivosunilaterales2. Almenosunsíntomadelaurasedesarrollagradualmenteen≥5minutosy/odiferentessíntomas

ocurren en sucesión en ≥ 5 minutos3. Cadasíntomadura≥5minutosy≤60minutos

D.LacefaleacumpleloscriteriosB-Dparalamigrañasinauraycomienzaduranteelauraosiguealaura durante la hora siguiente


Otras formas de migraña

• Migrañaoftalmopléjica. Asocia parálisis de la musculatura ocular extrínseca. Dolor orbitario unilateral, diplopía, ptosis o midriasis por parálisis total o parcial del III par. Diagnóstico diferencial: malformación vascular, inflamación orbitaria, oftalmoplejia diabética y síndrome de Tolosa-Hunt, que se acompaña de dolor orbitario persistente durante semanas si no se trata con esteroides. Realizar resonancia magnética nuclear (RMN) con contraste de órbita y seno cavernoso para descartar material granulomatoso típico de este último o captación de nervio craneal en caso de migraña oftalmopléjica.

• Migrañaretiniana. Escotoma o ceguera monocular (amaurosis fugaz + cefalea).


Tabla 49-3. Migraña hemipléjica familiar

A. Almenos2ataquesquecumplenloscriteriosByCB. Elauraconsisteendéficitmotorcompletamentereversibley≥1de:

1. Síntomasvisualesreversiblesconcaracterísticaspositivasy/onegativas2. Síntomassensitivosreversiblesconcaracterísticaspositivasy/onegativas3. Trastornodellenguajereversible

C. Al menos dos de los siguientes:1. Almenosunsíntomadelaurasedesarrollagradualmenteen≥5minutosy/odiferentessíntomas

de aura ocurren en sucesión en ≥ 5 minutos2. Cadasíntomadelauradura≥5minutosy<24horas3. LacefaleacumpleloscriteriosB-Dparalamigrañasinauraycomienzaduranteelauraolasigue

en60minutosD. Al menos un familiar de primer o segundo grado cumple estos criteriosE. Noatribuibleaotrotrastorno(noconfundirconepilepsia)

Tabla 49-4. Migraña de tipo basilar

A. Mismoscriteriosqueparalamigrañaconauraexcepto:B. Auraconsistenteen≥2delossíntomasreversiblessiguientes,perosindéficitmotor:

1. Disartria.2.Vértigo.3.Tinnitus.4.Hipoacusia.5.Diplopía.6.Síntomasvisualessimultáneosencampostemporalynasaldeambosojos;7.Ataxia.8.Disminucióndelniveldeconciencia.9.Parestesiasbilateralessimultáneas

C. Al menos uno de los siguientes:1. Almenosunodelossíntomasdelaurasedesarrollagradualmenteen≥5minutosy/olosdife-

rentes síntomas del aura ocurren en sucesión durante ≥ 5 minutos2. Cadasíntomadelauradura≥5minutosy≤60minutos

Tabla 49-5. Migraña abdominal

A. Al menos 5 ataques que cumplen los criterios B-DB. Ataquesdedolorabdominalqueduran1-72horasC. Eldolorabdominaltienelascaracterísticassiguientes:

1. Localizaciónenlalíneamedia,periumbilicalomallocalizado2. Cualidad sorda3. Intensidadmoderadaagrave(interfiereconlasactividades)

D.Duranteelepisodiodedolorabdominal≥2delossiguientes:1. Anorexia;2.Náuseas;3.Vómitos;4.Palidez(+/-ojeras)

E. Noatribuibleaotrotrastorno(gastrointesinalorenal)


Complicaciones de la migraña

• Migrañacrónica. Cumple los criterios de migraña sin aura, se presenta durante 15 días o más al mes durante más de 3 meses y no puede ser atribuida a otra causa. Si ha habido abuso de analgésicos, ésta puede ser la causa más probable.

• Estatusmigrañoso. Duración superior a 72 horas con intervalos de cefalea menores de 4 horas (sin incluir el período de sueño).

• Aurapersistentesininfarto.• Infartomigrañoso. Síntomas deficitarios no reversibles en 7 días o asociados a imagen

de infarto cerebral. • Crisisepilépticasdesencadenadaspormigraña.

Tratamiento

La mayoría de los niños pueden controlarse con AINE. Un 30 % precisa otros trata-mientos.Las medidas deben ser individualizadas. Se diferencian tres actuaciones: medidas generales, tratamiento de los ataques, prevención de la recurrencia.

Medidas generales

• Identificarfactoresprecipitantes. Controlar el ejercicio físico, estrés, trastornos del sueño, ayuno prolongado, ingesta de determinados alimentos (chocolate, quesos, frutos secos, etc.), si existe asociación con los ataques.

• Llevarun«diario»delacefalea. Útil para determinar la frecuencia de los episodios y su relación con los posibles factores desencadenantes.

Tratamiento del ataque agudo

• Reposoyaislamiento. Nada más comenzar los síntomas: tumbar al niño en una habitación tranquila y oscura con un pañuelo fresco en la cabeza. La mejoría tras la administración de oxígeno al 100 % a 4 L/minuto durante 15-30 minutos, sólo está bien contrastada en la cefalea en racimos, pero parece útil en la migraña y se usa tradicionalmente.

• Tratamientosintomático:- Analgésicos. AINE administrados precozmente. Repetir cada 2-4 horas si es pre-

ciso, aunque no deben suministrarse más de 3-4 dosis en 24 horas. Añadir an-tiácido (omeprazol, ranitidina) en pacientes con problemas gastrointestinales o si se usan dosis importantes. Ibuprofeno: 10-20 mg/kg/dosis v.o.; dosis máxima 50 mg/kg/día u 800 mg/dosis (nivel de evidencia A). Paracetamol: 15-20 mg/kg/6-8 horas v.o. preferible, rectal, i.v. (nivel de evidencia B). Sin nivel de evidencia en pacientes pediátricos: naproxeno (5-10 mg/kg/12 horas v.o.), acetilsalicílico (10-20 mg/kg/8 horas v.o.). Si no son eficaces ensayar: ketorolaco (0,2 mg/kg/6 horas v.o.), diclofenaco (1 mg/kg/12 horas v.o., rectal), metamizol (10-40 mg/kg/8 horas v.o., rectal). La asociación de codeína con paracetamol o acetilsalicílico potencia el efecto analgésico (en casos seleccionados por riesgo de dependencia).

- Antieméticos.Metoclopramida:0,4-2 mg/kg/día repartidos cada 6 horas (dosis máxima 10 mg). Posibilidad de efectos extrapiramidales (tratamiento con biperi-deno, véase vademécum). Domperidona: 0,2-0,3 mg/kg/dosis, cada 8-12 horas (utilizar vía rectal si hay vómitos); mejora los síntomas digestivos y el rendimiento antiálgico.

• Tratamientocontramigraña.Se utilizan los triptanes, agonistas de receptores 5HT1D. Producen vasoconstricción selectiva de los vasos craneales, disminución de la activa-ción trigeminal y bloqueo de la transmisión en las sinapsis terminales del trigémino. Estudios en niños demuestran buena tolerancia. Los efectos secundarios suelen ser leves: hormigueo, mareo, somnolencia, aumento transitorio de la presión arterial poco después del tratamiento, rubor, sensación de ardor en la nariz o en la gar-ganta y epistaxis, náuseas y vómitos, sensación de dolor, calor, presión o tensión (generalmente transitorias; pueden ser intensas y afectar a cualquier parte del cuerpo incluyendo tórax y garganta), debilidad y fatiga. Otras reacciones son muy raras (v.



ficha técnica). Los triptanes se usan en niños, aunque no existe indicación europea en menores de 12 años. Numerosos estudios demuestran la seguridad y eficacia de varios triptanes en niños menores de 12 años. Si se utilizan debe obtenerse consen-timiento informado. Contraindicaciones: antecedentes de vasculopatía periférica o coronaria, hipertensión arterial (HTA). Los más utilizados son: - Sumatriptán. La forma intranasal es la única autorizada por la European Medici-

nes Agency (EMEA) en > 12 años. Dosis de 10 mg (< 40 kg) y de 20 mg (> 40 kg). Si hay recurrencia o efecto parcial administrar 2ª dosis dentro de las 24 horas si-guientes y como mínimo 2 horas tras la dosis inicial (la 2ª dosis no está justificada si la 1ª no fue efectiva o si el dolor no ha recurrido): nivel de evidencia A. Nivel de evidencia C: forma s.c. (rapidez de acción, buena biodisponibilidad, elude tránsito digestivo): 0,06 mg/kg (3-6 mg) y v.o.: 25 mg. Malos resultados por vía oral.

- Zolmitriptán.Intranasal 5 mg (nivel de evidencia B) y v.o. 2,5 y 5 mg (nivel de evidencia C). Autorizado en adolescentes (12-17 años) por la EMEA.

- Almotriptán.12,5 mg v.o.:nivel de evidencia B. Aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en adolescentes (12-17 años).

- Eletriptán.20 y 40 mg v.o.: nivel de evidencia C. No aprobado en edades pediá-tricas.

- Rizatriptán. 10 mg v.o.: nivel de evidencia A/B. Hay un estudio aleatorizado y controlado reciente con buena eficacia y seguridad en niños. Aprobado por la FDA en mayores de 6 años.

• Tratamientodelestadomigrañoso.Puede haber náuseas y vómitos con deshidrata-ción secundaria. El tratamiento se suele efectuar en servicios de urgencias. En estos casos:- Fluidoterapia i.v.- Analgesiai.v. (metamizol, paracetamol, tramadol). Alternativa: sumatriptán nasal

en niños mayores de 12 años o en niños de 8-12 años con consentimiento infor-mado.

- Antiinflamatorios. Metilprednisolona i.v. (1 mg/kg), seguido de ciclo corto de corticoides i.v. o v.o.

- Oxígeno al 100 % durante 60 minutos.- Antieméticos. Si hay vómitos muy persistentes. Clorpromacina (0,5 mg/kg/8h i.v.)

u otros (metoclopramida, ondansetrón).- Si hay mejoría en pocas horas, continuar el tratamiento analgésico y antiinfla-

matorio v.o. de forma ambulatoria durante pocos días hasta el cese del dolor con suspensión de la medicación. En caso de no haber mejoría, ingreso para continuar el tratamiento i.v.

Tratamiento preventivo farmacológico

No hay indicaciones establecidas. Se considera indicado cuando los ataques afectan la calidad de vida de forma significativa (Tabla 49-6). La duración media del tratamiento suele ser de 6 a 9 meses. Si ha sido efectivo se realiza una retirada gradual (en 1-3 meses). Nuevos ciclos posteriores según evolución. No se sabe si la utilización de fármacos pro-filácticos afecta al curso natural del trastorno. Fármacos que han demostrado algún nivel de evidencia en la prevención de la migraña infantil:• Calciobloqueantes. Interfieren la entrada de calcio en las terminales nerviosas e im-

piden la liberación de serotonina y la vasoconstricción. La flunarizina es el más es-tudiado en niños; eficaz para disminuir el número de ataques (nivel de evidencia A). Dosis de inicio: 2,5 mg en toma única diaria por la noche; incrementar hasta 5 mg en preadolescentes y 10 mg en adolescentes. Inicio de acción entre 2-8 semanas. Efectos adversos (v. Vademécum).

• Fármacosantiepilépticos (FAE). Reducen la excitabilidad neuronal asociada a la migraña. Varios estudios han mostrado la eficacia del topiramato (TPM) (nivel de evidencia A). Varios estudios sitúan como probablemente eficaz al ácido valproico (AV) (nivel de evidencia B). Otros fármacos (zonisamida [ZNS], gabapentina [GBP], levetiracetam [LEV]): nivel de evidencia C. TPM:dosis de inicio 0,5 mg/kg/día en



1-2 tomas; incremento cada 2 semanas hasta 1,5 mg/kg/día. Respuesta evidente en 8-10 semanas. Efectos adversos (v. Vademécum). Fármaco ideal en pacientes obesos. ZNS: ha demostrado eficacia similar a TPM en ensayos aleatorizados y controlados en adultos. VPA: dosis 20-30 mg/kg/día en dos tomas. Efectos adversos (v. vademécum); vigilar la función hepática, pancreática, recuento plaquetario y leucocitario (usar sólo en pacientes con refractariedad a otros tratamientos). Menos indicado si hay sobre-peso, especialmente en adolescentes de sexo femenino. LEV:dosis inicial 10 mg/kg/día en dos tomas, hasta 1.500-3.000 mg/día; buen perfil de efectos secundarios. GBP:dosis inicial 10 mg/kg/día en tres tomas; incrementar hasta 30 mg/kg/día (máximo 1.200 mg/día); efectos adversos escasos.

• Betabloqueantes. Cochrane Database Systematic Reviews encuentra que el propra-nolol es más efectivo que el placebo (nivel de evidencia C). Reducen la dilatación de los vasos craneales y tienen efecto indirecto en la transmisión serotoninérgica a través de la inhibición simpática noradrenérgica. Liposolubles (propranolol, metoprolol) o hidrosolubles (nadolol, atenolol). Los primeros atraviesan la barrera hematoencefá-lica (BHE) y causan efectos colaterales centrales (irritabilidad, alteraciones del sue-ño, alucinaciones, depresión, sedación). Otros efectos adversos: véase vademécum. Contraindicaciones: asma, cardiopatías, diabetes. Propranolol:inicio 0,5-1 mg/kg/día en 2-3 tomas; incrementar lentamente según efectividad hasta dosis máxima de 20 mg/8 horas (< 35 kg), 40 mg/8 horas (> 35 kg). Atenolol: inicio 0,5 mg/kg/día en dosis única; incrementar hasta 1,5 mg/kg como dosis máxima. Nadolol: inicio 20 mg en toma única diaria; incrementar hasta dosis máxima 80 mg; sólo en adolescentes). Preferibles al propranolol si hay efectos indeseables centrales o historia previa de alteraciones mentales (especialmente depresión).

• Antagonistasserotoninérgicos. Ciproheptadina:dosis 0,25 mg/kg/día, en 1-3 tomas, (nivel de evidencia C). Uso en edades menores de 10 años. Pueden ocasionar som-nolencia; el incremento del apetito es habitual (ideal en niños que comen mal; evitar en obesos). Amitriptilina: inicio 5-10 mg/día en toma única por la noche; incrementar si es necesario a 25 mg (nivel de evidencia C). Respuesta positiva (a veces con dosis bajas como 10 mg) sobre todo en adolescentes de sexo femenino con problemas de sueño y anímicos. Efectos secundarios a dosis ≤ 25 mg son muy raros. Dosis más altas requieren electrocardiograma (ECG) previo (valorar alargamiento QT) y durante el tratamiento. Efectos adversos: véase vademécum. Contraindicaciones: arritmias, insuficiencia cardíaca, aumento de presión intraocular.

• AINE.Naproxeno.Efecto sobre la inflamación vascular. Hay un estudio controlado que muestra eficacia. Puede asociarse durante 7-15 días a flunarizina o FAE espe-rando la acción de éstos. Efectos secundarios: molestias gastrointestinales. Dosis 10-20 mg/kg/día en dos tomas (nivel de evidencia C).

• Toxinabotulínica.La reciente aprobación en Europa (incluida España) de la toxina botulínica tipo A –onabotulinumtoxinA– para el tratamiento de la migraña crónica ha supuesto un avance importante en los adultos. Puede emplearse mediante uso compasivo (consentimiento informado) en adolescentes en unidades de cefalea es-pecializadas.


Tabla 49-6. Criterios para el tratamiento profiláctico en la migraña*

• Almenosdoscrisispormes• Crisisintratablesodedifícilcontrolconeltratamientoagudo• Crisisdeduraciónprolongada(estadomigrañoso)• Deterioroenlasactividadescotidianas• Sintomatologíaacompañanteincapacitante(vómitosincoercibles)• Efectosindeseablesgravesalamedicaciónsintomáticadelascrisisagudas• Patrónderecurrenciapredecible*Comonormageneralsielniñoolafamiliapercibeunaalteraciónsignificativaenlacalidaddevida.


CEFALEATENSIONAL

Concepto

Características habituales de la cefalea tensional (CT) infantil: cefalea prolongada, ausencia de signos neurológicos, localización generalizada, ausencia de síntomas vegeta-tivos, empeoramiento con actividad escolar y problemática personal o familiar. La cefalea destaca más por su cronicidad que por su intensidad (Tablas 49-7 y 49-8).

Etiopatogenia

Existe una clara predisposición genética, especialmente en casos de CT crónica.Problemas musculares, disfunción oromandibular, estrés-ansiedad y trastornos anímicos pueden desempeñar un papel que contribuya en el mantenimiento o agravamiento. Un mecanismo aceptado es la interacción anormal de los mecanismos de control descen-dente de las neuronas nociceptivas del tronco con las estructuras musculares pericra-neales. En la CT (más a mayor cronicidad) hay una sensibilización del SNC, manifestada por dolor a la palpación muscular, menor movilidad cervical, disminución del umbral del dolor miofascial y mayor extensión de las áreas de dolor referido desde los puntos dolorosos. Nuestro grupo ha propuesto un modelo de dolor para la CT basado en el papel que los puntos gatillo miofasciales craneocervicales pueden tener en la sensibilización de las vías nociceptivas, periféricas y centrales, convirtiendo una CT episódica en una CT crónica.

Prevalencia

Es el tipo de cefalea más frecuente en la edad pediátrica (afecta al menos al 10 % de los niños escolares y adolescentes, y al menos a un 1 % en su forma crónica). Su prevalencia ha aumentado en las últimas décadas. Más frecuente en el sexo femenino, especialmente a partir de la preadolescencia y adolescencia.


Tabla 49-7. Características diferenciales entre migraña y cefalea tensional

Cefalea tensional Migraña

Localización Bilateral Unilateral

Tipodedolor Opresivo Pulsátil

Frecuencia Intermitenteocontinua Intermitente

Cambioenelaspectofísico* Ausente Presente

Fotofobia +/- ++/+++

Fonofobia +/- ++/+++

Náuseas/vómitos No Sí

Intensidad +/++ ++/+++

Síntomasneurológicos Ausentes Posibles

Aura Ausente Posible

Antecedente familiaresdemigraña

No Sí

*Palidez,malestargeneral,dolorabdominal,llanto


Diagnósticodiferencialentrelamigrañaylacefaleatensional

La Tabla 49-7 muestra el diagnóstico diferencial entre migraña y CT. En la infancia no es infrecuente que ambos tipos coexistan, o que las cefaleas compartan característi-cas de ambos tipos. En estos casos se habla de cefaleas mixtas. Algunas características del dolor son difíciles de determinar, sobre todo en niños pequeños, como la unilate-ralidad (si hay contractura muscular puede presentarse y no excluye el diagnóstico) o el tipo de dolor (pulsátil frente a opresivo). En estos casos la información de los padres es esencial.

CriteriosdiagnósticosyformasclínicasdelacefaleatensionalsegúnlaSociedadInternacionaldeCefaleas(2004)

Cefalea tensional episódica infrecuente (Tabla 49-8)

Escaso impacto en la calidad de vida y no suele ser objeto de atención médica, al contrario de la episódica frecuente y la crónica, que pueden dar lugar a abuso de analgé-sicos y precisar tratamiento profiláctico.

Cefalea tensional episódica frecuente (Tabla 49-8)

Cefalea tensional crónica (Tabla 49-9)

El abuso de analgésicos típico de estas dos últimas produce más cefalea «de re-bote», por lo que la presencia de dicho abuso hace aconsejable instaurar tratamiento profiláctico.

Cefalea tensional probable

Si se cumplen todos excepto uno de los criterios y no se cumplen los criterios de migraña sin aura (equiparable a la cefalea mixta comentada previamente).


Tabla 49-8. Cefalea de tipo tensional episódica

Infrecuente*A. Almenos10episodiosconfrecuencia<1día/mes(<12días/año)yquecumplanloscriteriosB-DB. Lacefaleaduradesde30minutosa7díasC. Lacefaleatiene≥2delassiguientescaracterísticas:

1. Localizaciónbilateral2. Calidadopresiva(nopulsátil)3. Intensidadleveamoderada4. Noagravadaporlaactividadfísicarutinaria

D.Ambosdelossiguientes:1. Nonáuseasnivómitos(puedehaberanorexia)2. Nomásdeunoentrefotofobiayfotofobia

E. Noatribuidoaningúnotrotrastorno

Frecuente*Mismoscriteriosquelainfrecuenteexcepto:A. Almenos10episodiosqueseproducen≥1díapero<15días/mesdurante≥3meses(≥12y

<180días/año)

*Sedistingueunsubtipoenelqueexistedolorpericranealalapalpaciónmanual.


Tratamiento

Medidas generales

Modificación del estilo de vida: evitar factores estresantes, hidratación adecuada, realizar 4-5 comidas cotidianas en pequeñas cantidades, ejercicio físico y ritmo de sueño adecuado. Advertir de la dificultad que entraña el tratamiento, y que no existen fármacos ni otras medidas que mejoren al paciente en poco tiempo.

Tratamiento farmacológico

Indicación de profilaxis: CT que precisa AINE más de 4-6 días al mes. Apenas existen ensayos clínicos bien diseñados que valoren el tratamiento profiláctico de la CT, tanto en adultos como en niños. Por ello, los niveles de evidencia son bajos (nivel C o menor). Un diario de cefaleas es esencial para comprobar su eficacia. Si lo es, se mantiene durante al menos 2 meses y se retira de forma paulatina. • Amitriptilina. Se ha utilizado tradicionalmente, y parecer ser especialmente útil en

adolescentes de sexo femenino con insomnio de conciliación. Mecanismo de acción específico desconocido, pero no se debe exclusivamente a su efecto antidepresivo. Dosis: véase apartado «Tratamiento profiláctico de las migrañas». Otros antidepre-sivos:se ha utilizado con éxito duloxetina (60 mg/día) y venlafaxina (150 mg/día) en adultos con CT crónica, aunque no hay indicación ni experiencia suficiente en niños ni adolescentes.

• AV,TPM. Existen estudios en los que se aprecia cierto beneficio en la CT crónica en adultos; su uso en niños sería por extrapolación de resultados. Dosis: véase apartado «Tratamiento profiláctico de las migrañas».

• Melatonina. Se ha descrito eficacia en niños con CT crónica e insomnio. No existen ensayos clínicos, pero se trata de un fármaco sin apenas efectos secundarios. Dosis propuesta: 3-5 mg 30 minutos antes de dormir.

• AINE.Naproxeno (útil si presenta contractura muscular). Se ha utilizado durante in-tervalos cortos de aproximadamente 15 días como apoyo (1ª semana 20 mg/kg/día, 2ª semana 10 mg/kg/día, en dos tomas) hasta que la profilaxis comienza a ejercer su acción.

Abordaje preventivo neuropsicológico

Puede indicarse en combinación con fármacos o aisladamente. Puede haber buena respuesta a la terapia basada en técnicas de relajación (un estudio aleatorizado y contro-lado con placebo aprecia cierto beneficio en la CT) y la terapia cognitivo-conductual. La


Tabla 49-9. Cefalea de tipo tensional crónica*

A. Cefaleaquesepresenta≥15días/mes(≥180días/año)durante>3mesesyquecumple loscriterios B-D

B. LacefaleadurahorasopuedesercontinuaC. Lacefaleatiene≥2delassiguientescaracterísticas:

1. Localizaciónbilateral2. Calidadopresiva(nopulsátil)3. Intensidadleveamoderada4. Noagravadaporlaactividadfísicarutinaria

D.Ambosdelossiguientes:1. No>1de:fotofobia,fonofobia,náuseasleves2. Nonáuseasnivómitosmoderadosagraves

E. Noatribuidoaningúnotrotrastorno

*Sedistingueunsubtipoenelqueexistedolorpericranealalapalpaciónmanual.


biorretroalimentación electromiográfica y térmica puede funcionar, pero es poco asequi-ble en nuestro medio y no se ha demostrado superior a las otras técnicas.

Fisioterapia

Realizada por personal con experiencia, en combinación con farmacología y psico-terapia, puede ser útil. Su efectividad ha sido poco evaluada en la literatura, habiéndose investigado sobre todo en adultos, en algunos casos con resultados positivos.

BIBLIOGRAFÍA

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