CAPITULO 19

ESGUINCE DE TOBILLO Y DEPORTE

Profesor Fernando Santonja Medina

Especialista en Traumatología y en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Profesor Titular de Universidad, Área de Fisioterapia.

Facultad de Medicina de Murcia.

Doctor Ignacio Martínez González-Moro

Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Profesor Asociado de Fisioterapia. Universidad de Murcia.

Vicente Ferrer López

Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Director Centro de Medicina del Deporte, Instituto Municipal de Deportes, Albacete.

IMPORTANCIA

Las lesiones ligamentosas del tobillo, conocidas coloquialmente como «torceduras», por su elevada presentación son menospreciadas en un alto porcenta-je de casos y, precisamente por esa elevada frecuen-cia, tienen multitud de indicaciones terapéuticas al trasladar experiencias personales a la generalidad lesional. En el deporte, aún más, se tiene tendencia a muy «suigeneris» tratamientos, más cerca del curanderismo que de la objetividad científica.

En parte, la justificación de esta situación es la ambigüedad conceptual del término esguince, el cual sirve tanto para un simple estiramiento de fibras con regeneración completa, como para la rotura de varios ligamentos.

Su elevada frecuencia es también responsable de este menosprecio. El esguince de tobillo representa por sí solo aproximadamente el 10% de todas las urgencias traumatológicas atendidas48 y el 17% para Cabot en 42 años de experiencia profesional con deportistas. Lo cual produce en el clínico una (cier-tamente comprensible) actitud de relajación ante la sospecha de esta patología.

La proporción entre lesiones banales o que curan sin secuelas y las roturas ligamentosas, está afortuna-damente muy desplazada a favor de las primeras. Pero esto conduce a no sospechar las lesiones ligamentosas graves, englobándose éstas dentro del impreciso diag-nóstico de esguince.

Estas situaciones anteriormente enumeradas, así como una cierta relajación del clínico, su frecuente desconocimiento de la clasificación lesional o su convencimiento de la inutilidad de más precisiones diagnósticas, porque el tratamiento será el mismo ya que el resultado final no cambiará, hace que el esguince del tobillo siga teniendo actualidad. Más aún, si el que lo sufre es un deportista, lúdico o profesional, siempre deseoso de una pronta recuperación y curación sin secuelas.

Afortunadamente, la semiología de estas lesiones ligamentosas es muy indicativa de la gravedad lesional, lo que apoya la necesidad de conocerla, porque con la correcta graduación lesional es posible economizar respecto a las exploraciones complementarias y tera-péuticas a implantar.

La actitud terapéutica está cambiando en la ac-tualidad. Se ha pasado de los tratamientos conser-vadores preconizados por Böhler de la escuela alema-na, a tratamientos más funcionales con inmovilizaciones selectivas y menos prolongadas, con una mayor indicación quirúrgica y con un papel más preponderante de la fisioterapia para su mejor y más rápida recuperación.

Debido a la mayor amplitud fisiológica de la inversión, su peculiar disposición para permitir esta movilidad y la consecuente menor resistencia de los ligamentos externos del tobillo, la frecuencia lesional del complejo ligamentoso externo del tobillo es noto-riamente mayor que la del interno, llegándose a afir-mar sobre «la inexistencia del esguince del ligamento deltoideo», situación no acorde con la realidad que Stanley52 cifra en el 10%.

CONCEPTO

El término esguince indica lesión ligamentosa por tracción, precisándose obligatoriamente de un meca-nismo indirecto que estire la estructura ligamentosa. Pero el concepto es ambiguo al abarcar desde una simple elongación de fibras sin más trascendencia, a una total solución de continuidad de uno o varios ligamentos.

Los ligamentos son unas estructuras fibrosas for-madas mayoritariamente por fibras colágenas y sus-tancia intercelular, dispuestas en haces y orientadas en el sentido de la tracción, que unen los extremos óseos articulares impidiendo unos determinados mo-vimientos y permitiendo otros25.

Por sus características son casi inextensibles, pre-sentan menos de un 5% de fibras elásticas. Su vascularización e inervación se produce entre los haces ligamentosos. Su resistencia a la tracción se debe a las fibras de colágena y la sustanciaintercelular25.

RECUERDO ANATÓMICO

La articulación del tobillo es de interés en la biomecánica de la marcha y la carrera. Anatómicamente es una trocleartorsis29,32 aunque mecánicamente se comporta como una diartrosis. Está compuesta por las articulaciones suprasatragalina o tibio-peroneo-astragalina y la subastragalina o astrágalo-calcánea (e incluso la mediotarsiana), que se comportan funcionalmente como una articulación.

Los ligamentos que refuerzan este área son los de la articulación suprastragalina y los tibio-peroneos. La sindesmosis tibio-peronea está dispuesta de tal forma que mantiene unidos los extremos distales de ambos huesos pero con la holgura precisa para el moviente de flexión dorsal del pie, por la mayor anchura anterior de la polea astragalina.

El complejo ligamentoso externo es el de mayor interés en la patología ligamentosa del tobillo por su elevada frecuencia lesional. Está formado por tres haces ligamentosos bien diferenciados, cuya direc-ción está determinada por las tracciones a las que es sometida la articulación y su nomenclatura depende del

- 2 0 3 -

origen e inserción. Paradójicamente son menos resis-tentes que el ligamento lateral interno.

Estos ligamentos son: Peroneo-astragalino ante-rior (PAA), se origina en el borde anterior del maléolo peroneal, sus fibras se dirigen horizontalmente (o ligeramente oblicuas), hacia abajo y delante, al cuello del astrágalo donde se inserta. En la reparación quirúr-gica de este ligamento puede encontrarse dos fascícu-los, uno craneal y otro caudal. El Peroneo-calcáneo (PC), se origina en la cara externa del maléolo peroneal, dirigiéndose hacia abajo y atrás para insertarse en la cara externa del calcáneo. Está relacionado con los tendones peroneos que pasan sobre él. Peroneo-astragalino posterior (PAP), su origen es en la fosita digital (cara interna) del maléolo peroneal, sus fibras se dirigen horizontalmente hacia atrás al tubérculo póstero-externo del astrágalo 38,56,57 (Fig. 1).

Los ligamentos peroneos-astragalinos son refuer-zos capsulares y morfológicamente son estructuras acintadas, siendo su cicatrización más favorable y con menos tendencia a la retracción de sus extremos en caso de rotura. Por el contrario, el peroneo-calcáneo es un ligamento cordonal, lo que es importante cono-cerlo para la cicatrización, evolución y estrategia

terapéutica a seguir. El ligamento lateral interno de la articulación

suprastragalina se le denomina por su morfología en abanico, ligamento deltoideo. Es un potente ligamen-to que consta de dos fascículos: uno profundo, que es corto y se extiende entre el maléolo tibial y el cuello, cuerpo y tubérculo póstero-interno del astrágalo; y otro superficial que alcanza al escafoides y calcáneo38.

La sospecha de los fascículos ligamentosos lesio-nados en un determinado mecanismo, se realiza me-diante el conocimiento biomecánico articular, al co-nocer los ligamentos que se tensan o relajan en las posibles posturas del pie.

Biomecánicamente es de destacar un único eje de movimiento combinado, alrededor del eje de Hencke, que permite dos posibles movimientos: La inversión o suma de extensión, supinación, más aducción (varo), limitada por el complejo ligamentoso externo y la eversión formada por la flexión dorsal, pronación y abducción (valgo), limitada por el potente ligamento deltoideo.

Durante la flexión plantar del pie se tensa el ligamento peroneo-astragalino anterior relajándose el PC y el PAP. En el movimiento de extensión (flexión

Fig. 1- Esquema de la disposición de los tres fascículos del ligamento lateral externo.

Fig. 2.- Hematoma inmediato «en bola»

- 2 0 4 -

dorsal) se tensa el peroneo-calcáneo y se relaja el PAA. La supinación tibio-astragalina está limitada principalmente por el peroneo-calcáneo, etc4,32,38. Como los movimientos del tobillo son combinados, hay que analizar el comportamiento de los ligamentos en sus posturas funcionales: En la Inversión, el primer ligamento que se tensa para limitar el movimiento es el PAA y sólo si cede éste se tensa el PC y posteriomente el PAP. La supinación con varo pero sin extensión del pie, tensa al ligamento PC en primer lugar, al igual que si se suma la flexión dorsal del pie.

La sindesmosis tibioperonea distal llega a afectar-se aisladamente en el 10% de las lesiones ligamentosas del tobillo2. El mecanismo lesional es en máxima flexión dorsal20, por el mayor diámetro de la tróclea astragalina que tensa la sindesmosis tibioperonea. Es importante interrogar sobre el mecanismo lesional (recepción del salto en flexión dorsal o jugador que pone una «plancha» en el fútbol y el balón le hiperflexiona el pie) para identificar esta lesión, cuya evolución será más prolongada con frecuentes secue-las dolorosas, e incluso con indicación quirúrgica en caso de manifiesta inestabilidad52.

CLASIFICACIÓN

Las lesiones ligamentosas se dividen en tres gra-dos, de menor a mayor gravedad: Las lesiones de grado I o leves; las grado II o moderadas y las grado III, graves o rotura ligamentosa27.

En el grado I, existe desde un simple estiramiento de las fibras ligamentosas, hasta mínimas roturas de fibras a diferentes niveles, sin que se incremente la longitud del ligamento.

En el grado II, ya es visible una interrupción in-completa del ligamento, que ocasiona un aumento de su longitud que se traduce clínicamente con una cierta inestabilidad articular.

En el grado III, la solución de la continuidad del ligamento es completa y la inestabilidad que ocasiona es mayor. Los extremos ligamentosos estarán más o menos próximos dependiendo de la magnitud de la fuerza lesional y del tipo de ligamento, resultando una mayor diástasis en los cordonales que en los acintados.

Dentro de las lesiones grado III, la estructura que más se rompe tras una inversión es la cápsula ánteroexterna junto con su refuerzo, el ig. PAA. Si la fuerza lesional no es absorvida por estas estructuras elongará al PC e incluso lo romperá20,'21,25,46. La rotura del PAP siempre se asocia a los anteriores. Martín Ferrero et al35 encuentran que en el 75,9% de sus esguinces intervenidos existe ruptura del PAA y PC, y sólo el 7,4% el PAA aislado, aunque esto puede deberse a la no indicación quirúrgica de los pacientes

con rotura aislada del PAA al evolucionar muy favo-rablemente con tratamiento ortopédico.

Esta clasificación con base anatomopatológica, tiene unas manifestaciones clínicas y semiológicas cuyo conocimiento, nos permiten sospechar en la práctica clínica los diferentes grados lesionales para la correcta indicación terapéutica.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. El conocimiento y correcta interpretación de la semiología y exploración nos orientará no solo hacia el diagnóstico de lesión ligamentosa, sino hacia su grado lesional lo que conducirá a la adecuada actitud terapéutica.

El mecanismo lesional siempre será el de una INVERSIÓN del pie, sin este mecanismo lesional habrá que poner en duda la existencia de una lesión ligamentosa externa. Diferente es que no recuerde el mecanismo por circunstancias inherentes al traumatismo.

Clínicamente se manifestará mediante dolor, tumefacción articular y de partes blandas, pudiendo aparecer posteriormente equimosis.

Inmediatamente de producida la inversión, el de-portista percibe que se ha lesionado, sintiendo desde una sensación de molestia que casi inmediatamente desaparece y permite continuar con la práctica depor-tiva, a un dolor muy intenso a veces sincopal. Siempre existe dolor inmediato tras la lesión.

En muchos casos se puede continuar con la prác-tica deportiva y tras un periodo de tiempo («enfria-miento»), reaparece la sintomatología pero de forma más intensa y alarmante para el paciente. En los días posteriores, el dolor se va apaciguando de forma progresiva.

La tumefacción articular y de las partes blandas suele aparecer tras unas horas, llegando a ser muy intensa. Debemos hacer notar que la intensidad de la respuesta inflamatoria no solo es dependiente de la gravedad lesional, sino en gran parte de la respuesta particular de cada individuo, resultando de todos conocido sus diferencias entre individuos ante traumatismos similares.

En otras ocasiones, la tumefacción se manifiesta de forma inmediata y esto nos ha de poner en alerta, porque es un signo de gravedad que nos orienta al grado III.

La equimosis no tiene valor diagnóstico, su pre-sencia solo traduce una extravasación de sangre en el tejido celular subcutáneo y su magnitud tiene un influjo similar a la tumefacción.

La semiología que se suele encontrar en los dife-rentes grados lesionales es:

- 2 0 5 -

• GRADO I y II.- Se percibe instantáneamente un dolor más o menos intenso pero que no suele impedir continuar con la práctica de la actividad deportiva. Al terminar y estar un periodo de reposo relativo (ducharse, comer o levantarse de la cama), notan dolor muy intenso con impotencia funcional absoluta que le impide mover la articulación del tobillo y apoyar el pie con dificultad.

Este dolor es muy alarmante para el paciente. Está justificado, en parte, por la distensión capsular oca-sionada por la respuesta inflamatoria articular. A mayor producción de líquido sinovial (hidrartros) mayor distensión y mayor dolor. Estos pacientes suelen consultar de madrugada o al día siguiente de producida la lesión.

La tumefacción articular siempre es tardía (> 12 horas), lo que nos hace sospechar hidrartrosis o in-cremento de la producción del líquido sinovial. La tumefacción de partes blandas se presenta tras el periodo de «enfriamiento».

Clásicamente se ha distinguido que en las lesiones grado I, la tumefacción articular y de partes blandas es de notable menor intensidad que en las de grado II. Esto es justificable por la distinta gravedad lesional, pero choca con la diferente respuesta individual a los

traumatismos. La equimosis no aparece en el grado I y se ve de

forma tardía (> 48 horas) en el grado II.

• GRADO III.- Inmediatamente de producirse la lesión, notan dolor muy intenso y agudo, a veces sincopal, y con sensación de gravedad. El dolor con mucha frecuencia cede notablemente en los 10 prime-ros minutos de ocasionado y no es infrecuente que tras el susto se produzca la total desaparición del dolor, reanudando incluso su actividad deportiva por poco tiempo.

El motivo del agudo e intenso dolor es la rotura cápsulo-ligamentosa y consecuentemente de sus ter-minaciones nerviosas sensitivas. La analgesia poste-rior se justifica por la ausencia de transmisión de impulsos nerviosos por la interrupción de la conti-nuidad de estas fibras sensitivas.

El chasquido es referido en el 49,8% de nuestros G-III (47% para Duquennoy)14 y en el 17% de los G-I y II por lo que no es indicativo de ruptura ligamentosa. El chasquido está mucho más presente en la fractura ósea, rotura tendinosa e incluso en la rotura muscular parcial o total.

Inmediatamente de producida la inversión forzada

Fig. 3.- Exploración minuciosa a punta de dedo de los relieves óseos: Maléolos, calcáneo, cuboides y estiloides del 5º metatarsiano.

- 2 0 6 -

del tobillo aparece un signo casi patognomónico del grado III, la tumefacción circunscrita premaleolar o signo del hematoma inmediato en «bola» o «cáscara de huevo» de Roberte-Jaspar44 (Fig. 2). Se debe posi-blemente a la rotura de la rama de la arteria maleolar externa que irriga al ligamento PAA38. Nosotros lo hemos encontrado sólo en el 76,3% de las roturas ligamentosas (72% para Duquennoy)14 y en el 19% de los G-I y II. La explicación ante la ausencia de este signo puede deberse a la indemnidad arterial por modificaciones en su trayecto. Tenemos recogido en muchos de estos casos la aplicación inmediata de hielo.

La tumefacción de partes blandas es más intensa y precoz. No existe a la palpación signo de fluctuación articular por la brecha capsular que ocasiona la salida del contenido articular al espacio intersticial. La equimosis es de presentación más precoz, al existir hemorragia y no quedar contenida en la articulación.

La clínica del esguince grado III se puede conside-rar paradójica, al presentar poco o ningún dolor el área lesional tras el enfriamiento y no palpar líquido intraarticular. Es preciso estar atentos para no me-nospreciarlo e interpretar adecuadamente los signos de alarma de la rotura ligamentosa.

La exploración está basada en tres maniobras: palpación, comprobación de la estabilidad y movilización pasiva y activa.

Mediante la palpación intentamos limitar los pun-tos dolorosos. Siempre ha de ser cuidadosa y suave. Iniciarse de la periferia al indicado o supuesto punto más doloroso, evitando brusquedades y dolor inne-cesario.

Se iniciará en los puntos óseos alejados a la lesión. No debemos olvidar la dígitopresión sobre el 1/3 distal del peroné (sobre todo en niños, al ser la fisis más débil que los ligamentos), punta del maléolo peroneo, estiloides del 5º metatarsiano, calcáneo y cuboides (Fig. 3).

Posteriormente, se palparán los ligamentos: PAA, PC y PAP, tanto su trayecto como sus inserciones proximales y distales. Es interesante palpar las articu-laciones vecinas, como la tibio-peronea, calcáneo-cuboidea o el músculo pedio, para el diagnóstico diferencial (Fig. 4). Es obligatoria la palpación de los fondos de saco articulares en búsqueda de fluctuación que indica derrame articular. Se palpa por fuera de los tendones tibial y peroneo anterior37.

Es frecuente quejarse de dolor intenso en varios puntos óseos, pero que tras la palpación de los liga-mentos, al volver a presionarlos dirijan nuestra aten-ción hacia las estructuras ligamentosas, al valorar en su justa medida (comparativamente) el dolor.

Si la palpación nos orienta hacia el tejido lesiona-

do, la exploración de la estabilidad ligamentosa nos descarta o asegura su lesión. Consiste en tensar cada uno de los ligamentos de forma independiente y comparativa con el lado sano.

El bostezo tibio-astragalino se explora asiendo el talón con una mano y con la otra se fija la pierna. El movimiento debe imprimirse en la articulación tibioastragalina y no en la tarso-metatarsiana, como con frecuencia vemos en caso de roturas ligamentosas con bostezo catalogado como negativo, por compañe-ros poco expertos. No es cuestión de fuerza sino de ejecutar correctamente el movimiento (Fig. 5).

En las roturas ligamentosas se suele reproducir con facilidad los bostezos tibio-astragalinos, con un suave movimiento de varo de esta articulación. Hay que prestar atención al movimiento del maléolo peroneo, observándose frecuentemente en los grados III su prominencia externa con la basculación del astrágalo11.

Para que esta exploración sea válida, es preciso realizarla con el tobillo relajado, lo cual suele conseguirse en la mayoría de las ocasiones, con el trato cuidadoso y la explicación del como y porqué de nuestra actuación. En caso de no conseguirlo y con clara sospecha de grado III, procedemos a la infiltración anestésica para eliminar el dolor, repitiendo la explo-ración.

Además de investigar la estabilidad ligamentosa del plano frontal al imprimir movimientos laterales, hay que explorar la estabilidad sagital que se eviden-cia en una visión lateral, al imprimir desplazamientos anteriores o posteriores. En el tobillo, nos interesa el cajón anterior, que consiste en imprimir una fuerza para desplazar anteriormente el pie, fijando la tibia con el tobillo en ligera flexión plantar.

La sistemática de exploración es colocando una mano bajo la cara posterior del calcáneo y la otra sobre la cara anterior de la tibia. Traccionamos del talón al cénit (perpendicularmente a la pierna) y oponemos resistencia con la otra mano sobre la pierna (Fig. 6).

La exploración de la inestabilidad debe realizarse comparativamente con el tobillo contralateral, tanto el cajón como el bostezo, para evitar falsas interpre-taciones sobre anormalidades constitucionales. La dificultad estriba ante individuos con antecedentes de G-III del tobillo contralateral sin cuantificación posterapeútica de su estabilidad; en estos casos es dudosa esta comparación y su interpretación.

Con estas exploraciones se busca valorar la esta-bilidad y también la reproducción del dolor de la estructura afecta. Ante un dolor selectivo de un liga-mento estable, estamos ante un esguince grado I, pero si existe una cierta inestabilidad la lesión es de grado II. El grado III se reconoce por la marcada inestabili-

- 2 0 7 -

Fig. 4. - Exploración del bostezo en una persona con estabilidad de la articulación del tobillo.

dad articular y generalmente la ausencia de dolor. La sindesmosis puede afectarse y acompañar una

grave inversión del tobillo. Se explora clínicamente mediante el «test de compresión»: abrazando el peroné con el pulgar y la tibia con los dedos y presionando. La aparición de dolor indica su lesión y un probable periodo más largo de recuperación53.

La patología tendinosa se descartará por la palpación de los tendones próximos, peroneos latera-les fundamentalmente, ya que se suele confundir su tenosinovitis y roturas parciales con el esguince de tobillo. Además es conveniente explorar los tendones del peroneo anterior, extensores e incluso el tibial anterior. Hay que invitarle a que realice movilidad activa del tobillo y contrarresistencia de los tendones implicados (Fig. 7). El movimiento repetido de eversión descarta la posible subluxación o luxación recidivante de los tendones peroneos.

En caso de sospecha de rotura ligamentosa hay que proceder a la punción articular para analizar el líquido intrarticular. En los grados III siempre evacuaremos hemartros lo que confirma la gravedad. Esta maniobra puede aprovecharse para anestesiar selectivamente los puntos dolorosos, preciso para la exploración radiográfica funcional manual11.

Fig. 5. - Exploración del bostezo articular tibio-astragalino que es patológico.

Una vez realizada la exploración clínica se proce-derá al estudio radiográfico. El estudio radiográfico simple se efectuará en dos proyecciones perpendicu-lares como es norma en traumatología, propiamente en proyección frontal (A-P) y lateral (L) del tobillo. Su objetivo es descartar lesiones óseas asociadas, tanto las evidentes fracturas por arrancamiento del maléolo peroneal, las fracturas por cizallamiento del tubérculo astragalino posterior (Fig. 8) como las insidiosas fracturas osteocondrales de la vertiente troclear externa del astrágalo que con mucha frecuencia se pasan por alto510.

La proyección frontal se aconseja que se realice con 20° de rotación interna6,38,40,47, visualizando la sindesmosis tibio-peronea distal. Su integridad puede cuantificarse midiendo la distancia existente entre el borde interno del maléolo peroneal y el más externo del maléolo posterior tibial, distancias superiores a 10 mm indican rotura31.

En ocasiones ante la sospecha de fracturas osteocondrales astragalinas puede requerirse proyec-ciones frontales en flexión plantar para facilitar su visualización. En niños hay que comparar la imagen de la fisis distal peroneal con la del tobillo contrario, cualquier ensanchamiento de la placa de crecimiento

- 2 0 8 -

Fig. 6. - Exploración del cajón anterior.

indicará epifisiolisis (tipo I de Salter y Harris)40 En caso de sospecha de rotura ligamentosa debe

realizarse un estudio Rx. forzado, funcional o en stress, para valorar si existe inestabilidad y su grado. Esta exploración debe reservarse para aquellos casos que sospechemos grado III y sean suceptibles de una modificación en nuestra actitud terapéutica.

Se efectúan de forma similar a la exploración de la estabilidad pero en la sala de Radiodiagnóstico y con las adecuadas protecciones radiográficas. Existen aparatos diseñados para tal fin, que evitan la radiación del explorador y homogenizan la fuerza aplicada y la comparación con posteriores controles6,30,33,43,47. Nosotros realizamos esta exploración siempre de forma manual y por la misma persona. Debe realizarse comparativa con el lado sano4,10,11,12,21,25,53,55 y con anestesia local ya que demuestra básculas astragalinas superiores de 5 a 10o13.

Nuestra sistemática de realización es: anestesia local previa en área dolorosa; almohada bajo el glúteo del lado afecto para eliminar la tendencia a la rotación externa del miembro inferior; otro cojín bajo la rodilla para relajar la musculatura de la pierna. Centramos el foco de Rx. en la articulación tibioperoneo-astragalina, colimamos para reducir la radiación y con guantes plomados imprimimos un movimiento de varo del

calcáneo con una ligera flexión plantar del pie. La otra mano fija la tibia y coloca el miembro inferior en 20° de rotación interna.

La problemática del esguince externo del tobillo no es solo determinar el grado lesional, sino determi-nar en los grados III qué ligamentos están afectados. No tiene la misma repercusión sobre la estabilidad y evolución, la rotura aislada del PAA (buen pronósti-co) que la del PC o su asociación.

Los límites de la normalidad son controvertidos por la distinta laxitud ligamentosa interindividual, Mijares37 encuentra un 78% de individuos sin ningún bostezo y con menos de 4o asciende al 97% de la población estudiada. Otros autores la establecen en 2 a 3o44 ó 4o53. Esto ha conducido a la recomendación de comparar la inestabilidad con el sano ante la ausencia de antecedentes lo que oscila entre 6o de diferencia18 y 10º5,21,25. Aunque generalmente se ha aceptado que bostezos («tilt») inferiores a 10° son indicativos de grado II y mayor o igual a 10° indican rotura capsuloligamentosa.

Los grados de bostezo tibio-astragalino son un aceptable indicador de la expresión anatómico-lesional. En nuestra experiencia encontramos que bostezos entre 10 a 15°(Fig. 9a) se relacionan con rotura capsular ánteroexterna y del PAA; >15° indi-

- 2 0 9 -

can rotura del PAA y elongación del PC; Bostezos de 20° ó mayores, roturas de ambos ligamentos. Las roturas completas del PAP no son frecuentes encon-trarlas incluso con bostezos de 30° (Fig. 9b), al des-pegarse parcialmente del astrágalo pero no desinsertarse46. Observaciones similares las descri-ben Carfagni et al6 tras estudios radiográficos y ecográficos en varo forzado, o anatómicos25.

Estas mediciones, aunque cuantitativas, tienen un cierto margen de imprecisión por la determinación de los puntos de medición, lo que junto a las modifica-ciones en la técnica de realización justifica los dife-rentes valores de referencia entre los distintos autores. Este bostezo puede realizarse con el tobillo en equino (mayor valor angular) o en ángulo recto13. Gomar y Jäger y Wirth21,25 aconsejan la sistemática realización del bostezo en ambas posiciones y tobillos.

El cajón anterior radiográfico puede realizarse de diferentes formas: a) apoyando el talón sobre un soporte y presionamos sobre la cara anterior de la tibia9; b) con el individuo en decúbito supino (raro en lateral), colocamos una mano bajo la cara posterior del calcáneo y la otra sobre la cara anterior de la tibia, traccionamos del talón al cénit (perpendicularmente a

la pierna) y oponemos resistencia sobre la cara ante-rior de la pierna con la otra mano.

Su cuantificación radiográfica la describieron Castaing y Delplace en 1972, midiendo la distancia existente entre el borde posterior de la tibia y el de la polea astragalina, en una línea que se dirija hacia el centro del cuerpo del astrágalo (Fig. 10a y b); o trazando líneas perpendiculares desde el centro de la curvatura tibial y astragalina34,47. No encontramos diferencias significativas entre ambos métodos.

Castaing y Delplace cifraron la normalidad en 5 mm y en 10 mm el mínimo límite indicativo de rotura capsular y del PAA. Esta distancia es mantenida por diversos autores6,11,34,45,47, aunque existen discrepancias: descendiendo el límite inferior a 8 mm13,30,31,38, e incluso a 6 mm53.

Entre ambos estudios Rx. forzados de estabilidad ligamentosa quizás el cajón anterior sea el más de-mostrativo y sencillo9,26,47,54. Hemos diagnosticado roturas exclusivamente por cajón patológico con bostezo negativo (interpretado, en ocasiones, por de-fensa ante el dolor). Ambas exploraciones son nece-sarias para el diagnóstico, no supliendo la una a la otra sino se suplementan26. Esta exploración es muy sen-

Fig. 7.- Exploración de la movilidad contra-resistencia de los tendones peroneos.

Fig. 8. - Fractura osteocondral de la vertiente externa del astrágalo.

-210-

sible a la rotura capsular y del PAA (rotura más frecuente) probablemente por estabilizar este liga-mento más en sentido A-P que incluso en el plano frontal30.

El PC es mal valorado mediante esta exploración al dirigirse el ligamento de delante hacia atrás (al traccionar acercamos las inserciones)25. Castaing y Delplace demostraron en su estudio anatómico y radiográfico, que cajón anterior >15 mm lo obtenía por la sección del PAA y PAP. Probablemente por la infrecuencia que la rotura llegue al PAP, es por lo que se ha asimilado a la rotura del PAA y PC (segunda más frecuente). De todas formas, no hay que supravalorar la importancia de estas mediciones de la inestabilidad articular1054, y realizar la indicación terapéutica por un mm más o menos, sino que es una información adi-cional junto con la clínica.

No todos los autores coinciden sobre la utilidad de estos estudios radiográficos, ya que en ocasiones no muestran inestabilidades ciertas (demostradas quirúrgicamente)1,26 por insuficiente relajación mus-cular debida al dolor o inadecuada aplicación de la fuerza varizante26 (Fig. 10 c).

Además, con frecuencia acuden deportistas que

han sufrido un esguince de tobillo con antecedentes de (seguros o probables por diagnóstico inexacto) es-guinces de tobillo grado III, que no fueron cuantifica-dos previamente y nunca tras el tratamiento. Si el antecedente es del lado sano, impide utilizar sus valores como referencia; cuando es del lado lesionado dudamos si estamos ante una nueva rotura ligamentosa o un esguince leve que asienta en un tobillo inestable. Son importantes estas consideraciones para la actitud terapéutica a seguir.

Otras exploraciones para el diagnóstico de grave-dad de la lesión ligamentosa, como la artrografía, que tanta información ha facilitado12,17,41,43, ha caído en desuso por las nuevas tecnologías (RM, artroscopia) y la radiación a la que se somete el explorador. Su uso está relegado a algunos centros y con indicaciones muy precisas4,47 como roturas del ligamento deltoideo y de la sindesmosis5, al no precisar la gravedad lesional13 y existir inadecuada correlación con las sospechas de lesión aislada del PAA41.

Es aconsejable realizar y así lo hacemos, estudio Rx en stress del tobillo accidentado tras 3 ó 4 meses de producido8 de forma que tengamos una referencia objetiva de la estabilidad obtenida, sirva para valorar

Fig. 9a.- Rx. A-P forzando el varo. Bostezo tibio-astragalino de 5o con anestesia, pero con la sensación por parte del explorador de falta de relajación del adolescente.

Fig. 9b. - Mismo paciente anterior con relajación total. El bostezo asciende a 15°.

- 2 1 1 -

las diferentes respuestas ante los tratamientos efec-tuados de forma que sea posible analizar nuestra experiencia con el paso de los años.

TRATAMIENTO

El tratamiento de urgencias es el mismo indepen-dientemente el grado lesional. Siempre tras una va-loración lesional de urgencia hay que aplicar: crioterapia (frio), vendaje compresivo, elevación del miembro, AINE general y evitar el apoyo deambulando lo imprescindible con muletas. Con estas medidas buscamos limitar el proceso inflamatorio y obtener una más rápida curación. Parece ser que la compre-sión localizada perilesional permite una mayor recu-peración funcional que la compresión externa uni-forme57.

La crioterapia es aconsejable aplicarla con una temperatura entre los 13° a 18° C. Se consigue al aplicar el hielo con agua e interponiendo un paño húmedo, vendaje o mediante dispositivos existentes en el mercado que ferulizan, comprimen y enfrían57.

El tiempo de aplicación del frío debe oscilar entre 20 a 30 minutos, que es lo estimado para disminuir la

temperatura de los tejidos profundos28,57. Por encima de los 30 minutos corremos el riesgo de ocasionar una vasodilatación refleja con un encharcamiento de la zona28.

Si estamos seguros de encontrarnos ante un grado I el tratamiento definitivo puede ser realizado por cualquier médico o fisioterapeuta. En el grado II es aconsejable realizar estudios radiográficos simples para descartar lesiones óseas asociadas. El grado III siempre debe remitirse a un especialista en traumatología para completar el diagnóstico y cuan-tificar los grados de bostezos y mm de cajón anterior.

El grado I se puede tratar inmediatamente. Casi cualquier terapia va a conducir a la regeneración ad integrum, aunque será más rápida cuando utilicemos tratamientos funcionales.

En caso de duda del grado de esguince por la presencia de signos contradictorios, puede colocarse un vendaje compresivo o una férula durante 48-72 horas y tras la nueva exploración tendremos la certeza del grado ante el que nos encontramos.

Tras la terapia antiedematosa a partir de las 48 horas, se puede instaurar en los grados II el tratamien-to definitivo. Lo aconsejable es la colocación de

Fig. 10 a.- Rx. Lateral forzando el cajón anterior. Medición de Castaing y Delplace en un tobillo sano.

Fig. 10 b.- Rx. lateral forzando el cajón anterior. Medición de Castaing y Delplace en un paciente con esguince grado III del ligamento externo del tobillo.

- 2 1 2 -

Fig. 10c- Rx. de control postratamiento (bostezo residual de 10° en una lesión inicial de 25°).

vendajes funcionales111519'22'3949 que limiten selectivamente la estructura afecta pero permitan el resto de la movilidad articular (Fig. 11 a y b). Su colocación es sencilla, recomendándose valorar el estado de la piel y rasurar en caso de existir un vello importante que dificulte su adherencia11,39,50. Dismi-nuyen el tiempo de tratamiento y sus secuelas en comparación con la inmovilización enyesada8,.16,22,27,54.

Es recomendable cambiar periodicamente estos vendajes para airear la piel y revisarla. Nosotros lo realizamos entre 5 a 7 días en condiciones normales. En los grado II los mantenemos durante 3 a 4 semanas dependiendo de su evolución. Los grados I suelen quedar asintomáticos con el primer o segundo vendaje.

Los grados III dependiendo de qué ligamento y el número que estén afectos el tratamiento será diferen-te. Cuando está roto el PAA se puede tratar con Botín de yeso tres semanas y posteriormente dos semanas con strapping mientras que se trabaja la potenciación de la musculatura del tobillo, o tratar sólo con strapping tras el periodo inflamatorio agudo durante un similar espacio de tiempo.

Si el ligamento roto es el PC, al ser cordonal y

Fig. 11a.- Vendaje de Contención o funcional para limitar completamente la inversión del tobillo y parcialmente la flexión plantar. Tiras de anclaje y estribos.

extrarticular, se separan más sus extremos pudiendo quedar mayor inestabilidad. En estos casos y en indi-viduos con una solicitación importante de la articula-ción, es preferible la sutura directa del ligamento11

Igual actitud tenemos cuando se rompe el PAA y PC 5,21,31,36, situación más frecuente que la rotura aislada del PC.

La discrepancia entre el tratamiento ortopédico y el quirúrgico31619'27'54 existe desde hace décadas y se mantiene candente en la actualidad.

Broström en 19663 tras 281 esguinces tratados por ambos métodos, constató con la movilización precoz una incapacidad más breve pero con mayor inestabi-lidad (20% respecto al 3% de los quirúrgicos). Duquennoy13 encuentra con tratamiento quirúrgico un mejor resultado a largo plazo, sobre todo ante la rotura de al menos dos haces del Lig. lateral externo, aunque la recuperación es más prolongada. Castaing10, cada vez está mas convencido de limitar la cirugía a esguinces muy graves en deportistas o en fracturas osteocondrales.

Kannus et al, en una magnífica revisión publicada en 199127 tras comparar la bibliografía sobre el trata-

- 2 1 3 -

miento (Funcional, botín de yeso, cirugía más botín), se inclinan por el tratamiento funcional, al igual que Freeman19 o Nemeth40, por sus comparables resulta-dos, menor número de complicaciones, enorme dife-rencia del coste económico y porque sus fracasos (10-20%) se solucionan mediante reparación secundaria (no plastias tendinosas) que conducen a resultados comparables a la cirugía primaria.

Coincidimos más con los planteamientos de Vernet y Kouvalchouk54 que tras el análisis de los tres méto-dos terapéuticos, recomiendan el tratamiento funcio-nal en casi todos los esguinces (Grados I, II y III sin lesiones asociadas) reservando la cirugía sólo para los deportistas de alto nivel con esguinces muy graves o con la asociación de lesiones osteocondrales.

En nuestra experiencia, los seleccionados tobillos intervenidos por sospecha de rotura del PAA y del PC (confirmados en el acto quirúrgico), a los tres meses de evolución y repetir el estudio radiográfico, encon-tramos mayor estabilidad articular en los interveni-dos, con bostezos dentro de la más estricta normali-dad, comparando con los tratados ortopédicamente en los que suele quedar un mayor bostezo tibioastragalino, pero subjetivamente los deportistas no manifiestan

diferencias respecto al resultado del tratamiento. Res-ta por saber cual es la evolución a largo plazo de las inestabilidades del tobillo en deportistas.

Nuestro protocolo de seguimiento con reducción del vendaje enyesado, sustituyéndolo por vendaje funcional, ejercicios de potenciación, mejora de la amplitud articular y propiocepción, igualan los tiem-pos de reanudación deportiva con o sin tratamiento quirúrgico.

La técnica quirúrgica es sencilla, precisa una inci-sión premaleolar relativamente pequeña. Se practica una sutura término-terminal del PAA y de la brecha capsular anterior, excepto cuando la ruptura es a ras del hueso, que se realiza una sutura transósea. El PC es más difícil de suturar teniendo que abrir la vaina de los peroneos para poder acceder a su lecho, que se suele encontrar desinsertado a nivel del calcáneo. Tras la cirugía colocamos un yeso tres semanas y posteriormente dos semanas con vendaje funcional.

Todos los pacientes con lesiones ligamentosas del tobillo deben realizar un tratamiento rehabilitador, cuya intensidad, técnicas y duración variará según el grado lesional. Se inicia con movimientos activos que tensan al mínimo el ligamento lesionado40. Genéri-

Fig.11lb.- Finalización del vendaje e imposibilidad de la inversión en una lesión ligamentosa externa del tobillo.

Fig. 12.- Cinesiterapia activa del tobillo. Ejercicios de equilibrio.

- 2 1 4 -

Fig. 13.- Entrenamiento de la propiocepción del tobillo con plataformas inestables.

camente cuando colocamos el vendaje funcional les recomendamos cinesiterapia activa del tobillo, una sesión de l0 minutos cada dos horas (Fig. 12). Nemeth añade ejercicios isotónicos en todos los planos de movimiento, con tobilleras lastradas o cincha elástica.

En personas jóvenes la prescribimos en bipedestación, realizando ejercicios de garra de de-dos, puntillas y apoyo en talones. Al principio con los dos pies y después con apoyo monopodal; en sedestación recomendamos contracciones isotónicas de los peroneos. Cuando lo realizan con soltura aña-dimos ejercicios sobre plataformas inestables (mayor potencia muscular).

El entrenamiento de la propiocepción es importan-te al mejorar el reflejo muscular de estabilización de una articulación y reducir la sensación de inestabili-dad que suele restar tras la lesión ligamentosa19.

A la retirada del vendaje mantenemos esta tabla de ejercicios dos veces al día y añadimos ejercicios de propiocepción (plataformas inestables -Fig. 13-, deambulación sobre terrenos irregulares como la arena). La reanudación de la actividad deportiva es progresiva, más o menos rápida dependiendo de la gravedad lesional y respuesta al tratamiento, con

protección de la inversión del tobillo para la práctica deportiva durante unos meses junto con entrenamiento de la propiocepción.

El 40% de los vendajes funcionales pierden efica-cia y resistencia tras 10 minutos de ejercicios vigoro-sos por disminuir la adhesividad con lo que se pueden desplazar los anclajes42.

PREVENCIÓN

Se sabe de la asociación entre el pie cavo, retrac-ción del aquiles, varo postraumático del retropié, verticalización del primer metatarsiano11,40,55 y las roturas ligamentosas del tobillo (58 % para Martín et al)35, por lo que es aconsejable dentro del reconoci-miento médico-deportivo de aptitud el estudio de la disposición del pie en bipedestación, tanto de la bó-veda plantar como del retropié (frecuente disposición en varo) y el desgaste de la suela del calzado depor-tivo, para los consejos que se deriven (ejercicios, plantillas, correcciones del calzado)7.

Existen deportes con un mayor riesgo de lesiones ligamentosas externas del tobillo, al repetirse los saltos y existir la posibilidad de pisar un pie al caer (baloncesto), o por las irregularidades del terreno (fútbol). Así en éste último deporte es la lesión parti-cular más frecuente del tren inferior24, suponiendo el 12,6% del total de las lesiones atendidas por los servicios médicos de un club de fútbol (Albacete Balompié) a lo largo de una temporada, aunque si hablamos específicamente de lesiones ligamentosas el esguince de tobillo puede llegar hasta el 65% de todas ellas23. En nuestra experiencia del CMD de la Universidad el baloncesto es el principal causante de G-III (38,6%), seguido del fútbol (33,3%).

En estos deportes es aconsejable el entrenamiento sistemático de la propiocepción de los tobillos, con los platos para tal efecto, reduciéndose la incidencia de estas lesiones y el número de bajas a lo largo de una temporada.

En los casos con historia de inestabilidad de esta articulación, se deberá proteger con vendajes funcio-nales siempre que la actividad a realizar la considere-mos de riesgo para el tobillo (partidos). Existen ortesis que limitan la inversión del pie que pueden utilizarse como prevención.

Cuando se utilice cualquier vendaje funcional u ortesis de forma continuada, es preciso que sepamos que conducen a una mala propiocepción de la articu-lación protegida, por lo que cuando no la porten tendrán propensión a sufrir esguinces con traumatismos banales. Para evitarlo es preciso que trabajen la musculatura de la pierna, especialmente la peronea y su propiocepción.

- 2 1 5 -

Otra causa frecuente de recidiva del esguince es la incompleta curación, ocasionada por tratarlos solo con inmovilización y olvidar la recuperación funcio-nal. Tras la retirada de la inmovilización es cuando más débil está la musculatura y su respuesta ante una solicitación puede ser motivo de nueva lesión. Siem-pre hay que indicar y enseñar ejercicios de potenciación de la musculatura de la pierna evitándose un impor-tante número de recidivas.

ERRORES FRECUENTES

Existen una serie de errores respecto a las lesiones ligamentosas del tobillo que es conveniente relatar brevemente y aclarar, generalmente por problemas conceptuales. Estas confusiones son:

• Confusión del grado III con la rotura de los tres ligamentos externos del tobillo (PAA, PC, PAP)30. Recordemos que grado III significa interrupción de la continuidad de uno o más ligamentos, pero no indica el número de ligamentos afectos. El problema es que se realicen indicaciones terapéuticas desmesuradas.

• Incluir la lesión ósea por tracción dentro de las lesiones ligamentosas, denominándola Grado IV. En esta lesión el hueso ha cedido antes que el ligamento. es una cuestión conceptual sin trascendencia clínica.

• Desconocer la existencia del esguince del liga- mento deltoideo. Su tratamiento de los grados I y II será con vendajes funcionales cuya misión será im- posibilitar la eversión del pie. En caso de grado III el tratamiento siempre será quirúrgico.

• Incluir a todas las lesiones ligamentosas del tobillo dentro del término inespecífico de esguince sin delimitar su grado lesional. Su principal y más grave consecuencia es el menosprecio terapéutico, como el indicar tratar el grado III con vendaje elástico adhesivo, motivo de aparición de secuelas. Una consecuencia menor es aplicar una excesiva inmoviliación a lesio nes del grado I, que ocasionarían un innecesario y prolongado tiempo de tratamiento.

• Confiar en un efecto preventivo de las tobilleras elásticas. Este tipo de vendajes además de la compre sión tienen un efecto recordatorio («psicológico») de la existencia de una secuela (el hecho de ponérsela), pero la baja resistencia de su tejido no puede impedir la inversión del pie como realizan los vendajes funcio nales.

• Etiquetar prematuramente el grado lesional sin cuestionarla ante signos contradictorios. En caso de duda, como en cualquier lesión, volver a valorarla unos días después (tras 48 a 72 horas), lo que aportará una valiosa información para decidir sobre su grave dad y terapéutica a implantar.

• Confusión entre esguince de tobillo y epifisiolisis

en adolescentes, cuyo tratamiento es con inmovilización rígida (botín de escayola).

• Desconocimiento de las lesiones asociadas como las fracturas osteocondrales de la polea astragalma que suelen exigir tratamiento quirúrgico5,9,55 o lesio-nes de la sindesmosis (roturas o fracturas arrancamientos).

Estas situaciones son más o menos frecuentes en la práctica clínica y con su conocimiento se pueden evitar las insidiosas secuelas de las lesiones ligamentosas del tobillo.

Tras el tratamiento elegido y en el momento del alta, debemos revisar objetivamente el resultado obte-nido. Solo con una actitud crítica podremos replantear nuestro proceder en bien de los pacientes que estén bajo nuestra responsabilidad.

SECUELAS

Es frecuente la existencia de secuelas tras el es-guince del tobillo, como la sensación de presencia o el dolor con el cambio del tiempo, recidivas frecuentes, inestabilidad objetiva, inestabilidad subjetiva, limi-tación de la movilidad, hidrartrosis crónica, dolor persistente y artrosis postraumática.

La situación más frecuente referida por el pacien-te, son las molestias con el cambio del tiempo que se interpretan ocasionadas por alteraciones del tejido cicatricial. Este hecho es el de menor repercusión clínica.

Las repetidas recidivas tras una lesión mal curada sí tienen mayor repercusión clínica y suelen deberse a menosprecio de la lesión ligamentosa o inadecuada recuperación. Presentan esguinces de forma periódi-ca con menores mecanismos lesionales. Se suelen denominar coloquialmente como esguince «cróni-co». Su tratamiento se basa en la recuperación de la potencia muscular y una adecuada propiocepción.

Otros pacientes quedan con una inestabilidad ob-jetiva del tobillo que conducen a esguinces de repeti-ción, ocasionándoles una merma en su calidad de vida al limitarles las actividades a realizar. La lesión de la sindesmosis es probablemente el mayor contribuyente a la inestabilidad crónica52.

En otras ocasiones, el paciente refiere falta de confianza en su tobillo o sensación de que se le dobla con facilidad, pero los estudios con Rx. funcionales no demuestran inestabilidad; estos casos precisan, además de las medidas anteriormente citadas, un apoyo psicológico para recuperar la confianza en su articulación.

La limitación de la movilidad del tobillo conse-cuente a una lesión ligamentosa es infrecuente. Noso-tros la hemos visto en algún caso en que por dolor

- 2 1 6 -

persistente le mantuvieron largo tiempo la inmovilización, en vez de buscar su etiología; o tras inadecuada técnica quirúrgica (excesivo tensado de la sutura) o inadecuada rehabilitación, restando una li-mitación del varo y flexión plantar.

La hidrartrosis y el dolor crónico suele deberse a lesiones acompañantes de los esguinces, no diagnos-ticadas ni tratadas. Generalmente se encuentran lesio-nes osteocondrales de la vertiente externa del astrágalo. Su resolución se consigue actuando sobre la causa originaria.

El «síndrome del seno del tarso» descrito por O'Connor5, es una complicación frecuente de los esguinces externos del tobillo, se caracteriza por la persistencia de dolor localizado en el seno del tarso sin expresión radiográfica. El dolor aparece con la activi-dad deportiva (carrera), aumenta en terrenos irregula-res, reproduciéndose con la inversión forzada del talón y la dígitopresión sobre el seno. Suele remitir con la infiltración terapéutica55 y si no cede se practica limpieza quirúrgica del seno5.

La artrosis postraumática se encuentra en depor-tistas con una actividad intensa, que han sufrido graves lesiones ligamentosas y no han llevado correctas terapéuticas pasando frecuentemente desapercibidas hasta muchos años después47. Su morfología radiográfica es la del tobillo del futbolista de Cabot4. Es difícil diferenciar entre las secuelas debidas a la acción microtraumatizante del deporte de las ocasio-nadas por la secuela ligamentosa. Probablemente esté originada por ambos mecanismos.

En suma, el motivo de consulta por secuela tras lesión ligamentosa es frecuente. La primera estima-ción es valorar la secuela: Dolor, edema, hidrartros, inestabilidad objetiva, limitación de la movilidad, inestabilidad subjetiva, hipotrofias musculares y rigi-dez articular. El tratamiento de esta fase es predomi-nantemente fisioterapéutico y su indicación variará según el síntoma predominante.

Ante el dolor podemos utilizar las técnicas de termoterapia, la laserterapia puntual o la masoterapia transversa tipo Cyriax. Generalmente dan buen resul-tado. En caso que persista la sintomatología puede precederse a la infiltración en abanico del área dolo-rosa. Se suele utilizar un corticoide de acción retarda-da o la superóxido dismutasa más anestésico. En nuestra experiencia, la correcta y cuidadosa distribu-ción del corticoide da muy buenos resultados. Coloca-mos hasta un máximo de tres infiltraciones con inter-valos de 7 a 10 días.

El edema por bipedestación de presentación a lo largo del día y que desaparece tras decúbito prolonga-do, se debe a la pérdida del tono vasomotor venoso. Se beneficia de los baños de contraste, media compresiva y ejercicio. Los baños de contraste consisten en intro-ducir alternativamente la pierna en un recipiente de agua caliente y en otro con agua fría. El ciclo se inicia por el calor y siempre se termina con frío. Se mantiene el triple de tiempo en agua caliente que en fría repi-tiendo durante 20 a 30 minutos. Se puede realizar tres ciclos al día. Con estas medidas que pueden aplicarse en la propia casa y en procesos iniciales, no suele ser preciso el uso de las bombas de presión intermitente ni masajes de drenaje.

La inestabilidad debe ser cuantificada y suele responder satisfactoriamente a los ejercicios de potenciación de la musculatura del tobillo y de propiocepción. Si en el momento de la consulta refie-ren dolor, puede colocarse un vendaje funcional para eliminar el dolor, que adquiera una funcionalidad aceptable e inicie la cinesiterapia. En caso de fracaso de la fisioterapia, nos plantearemos el uso continuado de ortesis que limitan la inversión o la reparación quirúrgica por alguna de las múltiples técnicas exis-tentes.

La limitación de la movilidad se trata con estiramientos pasivos de la articulación, previo calentamiento con masoterapia y termoterapia. La respuesta es lenta y no suele recuperarse totalmente.

- 2 1 7 -

- 2 1 8 -

- 2 1 9 -