Material de apoyo bibliogrfico III curso voz UDD-clinica-alemana ejercicios que restauran la funcin vocal

Capitulo 4 Management voice disorder ; Ramagge Acercamientos a la terapia vocal4.1 Propsitos De La Terapia El propsito de un programa de terapia vocal vara de paciente en paciente. En la mayora de los casos, el intento es mejorar la comunicacin vocal y en algunos casos normalizar la funcin vocal, esto es, restaurar la funcin para que el perfil vocal caiga dentro de un rango normal aceptado. Cuando la patognesis incluye patologas orgnicas degenerativas o irreversibles, la terapia vocal puede ser iniciada para mantener el nivel actual de la funcin mientras ms sea posible y reducir comportamientos compensatorios inefectivos. Cuando se elije una ciruga u otra intervencin mdica como el acercamiento principal del manejo, terapia vocal preoperativa puede ser realizada para eliminar abusos vocales y entregar modelos para optimizar la voz postoperativa. Los programas de terapia postoperativa estn diseados para facilitar la adaptacin de los pacientes a cambios estructurales y para optimizar resultados de los procedimientos mdico-quirrgicos con ajustes tcnicos. En un mundo ideal del cuidado de la salud, el propsito principal de los programas de terapia vocal para usuarios de voz profesional y ocupacional seria el prevenir disfonas que surgen de los 4 componentes de la plataforma de disfona primaria discutidos en los captulos anteriores. Un aspecto importante del programa de terapia vocal es la terapia diagnstica, la cual idealmente comienza durante el periodo de evaluacin interdisciplinaria. (Ver Capitulo 1). 4.2 Factores que influencian en la seleccin y xito de los programas de terapia Los programas de terapia vocal pueden consistir primariamente de tcnicas sintomticas de relativo corto plazo o puede abarcar estrategias de rehabilitacin exhaustivas de largo plazo. Algunas veces las aproximaciones holsticas son usadas para incrementar ejercicios teraputicos especficos. La eleccin de aproximaciones y la duracin del programa dependen de factores clnicos, personales y econmicos. En general, individuos experimentando mal uso muscular o desordenes vocales psicognicos con aparicin gradual, largo plazo y sntomas consistentes requieren protocolos de tratamientos ms exhaustivos, ms largos que aquellos en que el inicio fue sbito, con sntomas a corto plazo o intermitentes. Pacientes quienes han experimentado aparicin de disfona gradual son ms propensos a demostrar mal uso muscular generalizado durante actividades discursivas y no discursivas. Ms a fondo, una adaptacin considerable puede tomar lugar durante aparicin gradual, y un individuo viene a aceptar el sonido y sensaciones de su produccin vocal desordenada como normales, si no deseable. En este punto, un

desorden vocal por mal uso muscular es habituado y la conciencia de la tensin muscular del paciente es comprometida, as como la habilidad para corregir comportamientos inadecuados. Presencia de un componente orgnico primario o secundario puede complicar el pronstico e influenciar la eleccin de tcnicas teraputicas. Si una lesin crnica, tal como una fibrosis nodular, est presente en la laringe, comportamientos compensatorios pueden haberse desarrollado y haberse reforzado como parte de una estrategia de enfrentamiento diario del individuo. Lo mismo puede ser para temblores orgnicos, distona larngea, u otras enfermedades sistmicas o neurolgicas. En casos donde la intervencin mdica o quirrgica es indicada, terapia vocal preoperativa puede ser introducida para reducir los abusos vocales y comportamientos compensatorios inapropiados, tales como incoordinacin respiratoria, resistencia glotal incrementada o un entablillamiento en la mandbula y lengua. La mayora de los pacientes con disfonas por mal uso muscular de larga duracin se benefician de un programa de rehabilitacin vocal exhaustiva tanto como tratamiento principal o acompaando la intervencin mdico-quirrgica, asumiendo que no existen problemas psicolgicos que comprometan la motivacin que afecten los cambios vocales. Los aspectos fsicos de los programas de rehabilitacin vocal son dependientes de los principios del aprendizaje motor. Estos han sido bien establecidos y atender a los aspectos relevantes de los principios que gobiernan la adquisicin de habilidades motoras es esencial para asegurar resultados apropiados en terapia vocal. Indicado en trminos simples, las condiciones que ayudan en el aprendizaje motor incluyen una comprensin del propsito y resultado sensorial esperado de un simple patrn de movimiento, observaciones de individuos produciendo el correcto patrn de movimiento, observacin de individuos aprendiendo el patrn de movimiento, ensayos repetidos de patrones de movimientos y uso de feedback sensorial para corregir respuestas inapropiadas y confirmar respuestas apropiadas [1, 2, 66, 67]. Los principios de aprendizaje motor destacan la importancia de acceder a canales de feedback para asistir en el aprendizaje motor. Esto incluye el procesamiento de los sistemas auditivo, visual y tctil-sinestsico. Otros prerrequisitos para una terapia exitosa incluyen habilidades de atencin adecuadas para procesar instrucciones, el uso de seales de feedback para cambiar los comportamientos motores del habla de uno y memoria adecuada para recuperacin de informacin critica para la prctica efectiva y cambios en el comportamiento. Factores adicionales que pueden influenciar la seleccin de terapia y pronstico incluye discapacidad auditiva, otros dficit sensoriales, soporte externo (tanto emocional y econmico), impacto de la disfuncin en la vida de uno y conflictos psicolgicos no resueltos o la presencia de un desorden psiquitrico. 4.3 Terapia sintomtica El trmino terapia sintomtica implica que las tcnicas teraputicas son seleccionadas para enfrentar un grupo particular de signos fisiolgicos o sntomas de un desorden vocal. Una lista de tcnicas facilitadoras usadas comnmente para tratar pacientes sintomticamente es listada en Captulo 1, seccin 1.9. En algunos casos, nosotros anticipamos que correcciones de un signo primario o sntoma de disfona va a resultar en cambios del comportamiento positivo ms generalizados, tales como reduccin de tensin muscular durante el discurso (como es demostrado en el caso de ejemplo ms abajo) o patrones de discurso ms dinmicos (tales como seguir una aplicacin

apropiada del programa de terapia vocal de Lee-Silverman para disartrias hipokinsicas) [56, 61]Caso 4.1 Kamal (Strech) es un Indo-Canadiense de segunda generacin de 15 aos de edad quien es la persona ms alta en la historia en esta familia. El creci 14 pulgadas en el ltimo ao, por ende adquiriendo el sobrenombre de su asombrada, tradicionalmente baja y fornida familia. l ahora se avecina a unos elevados 6 pies con cuatro pulgadas pero recientemente las personas se han burlado de su voz infantil aguda. Algunos de sus pares la refieren como voz de beb. l confiesa que se ha avergonzado, no solo por su voz aguda y sus quiebres sbitos a un ruido bajo que es muy fuerte, sino tambin por su estatura fsica rpidamente cambiante. Las personas parecen esperar mucho de l ahora que es tan alto, y encuentran que su voz aguda y callada es una contradiccin a su fsico adulto. El otro resultado positivo de esta racha de crecimiento ha sido una exitosa prueba para el ingreso al equipo de basketball, el cual l informa con orgullo. Tmido por naturaleza, Kamal esta comenzando a pasar ms tiempo con nios de su tamao y ellos a veces pasan por alto su voz diferente. Un signo principal de un desorden vocal transitorio adolescente (ATVD) es el uso de registro falsete y un tono de discurso resultante que es demasiado alto para la edad y gnero de individuos tales como Kamal. Puede ser adoptado una vez que la laringe ha alcanzado su tamao completo adulto debido a su similitud con el tono del habla prepuberal que un individuo esta acostumbrado a escuchar y sentir. Nuestras evaluaciones de la voz revelan que Kamal esta hablando en registro falsete con una frecuencia media del habla (F0) de 310 Hz. Durante examinacin videoestroboscpica, l parece cerrar el tercio posterior de sus cuerdas vocales con aproximacin ajustada a los cartlagos aritenoides y el tpico patrn vibratorio para el falsete es identificado. Examen usando el laringoscopio flexible de fibra ptica revela una compresin asociada anteroposterior y una posicin larngea elevada. Terapia diagnstica demuestra una posicin larngea baja y toma de postura de las cuerdas vocales ms apropiadas seguidas de un despeje de garganta, pero l no puede sostener la fonacin en registro modal. l puede producir un registro de voz de fritura, el cual est asociado con una posicin larngea descendida. Etiologas psicognicas son frecuentemente sospechadas en ATVD y mal uso habituado de msculos larngeos y paralarngeos es comn. El psiquiatra ha determinado que Kamal siente una carga por el cambio sbito en la expectativa de sus pares, profesores, miembros de la familia y extraos para que el se comporte como un adulto, cuando, como el declara, Yo soy solo un nio!. Afortunadamente, su reciente xito en el basketball ha generado cierto optimismo para el futuro. En resumen, el perfil etiolgico de Kamal incluye contribuciones significativas de plataformas de mal uso muscular y psicolgico. Orientacin apropiada est siendo llevada a cabo con Kamal y su familia, amigos y profesores. Una vez que esta orientacin haya ayudado a Kamal a entender y adaptarse emocionalmente a los cambios fsicos que estn tomando lugar y promover a otros a adoptar expectativas ms realistas de Kamal, l est listo para terapia vocal. Basado en nuestra observacin durante la terapia de diagnstico, la terapia sintomtica es introducida para facilitar el uso de un tono ms adecuado obteniendo y extendiendo el uso de registro de voz de fritura. Aunque la meta teraputica final es ayudarlo a encontrar su registro modal bartono de su discurso, Kamal, como muchos pacientes, es ms capaz de producir patrones extremos de fonacin, tales como la voz de fritura, ms fcilmente que patrones normales. La primera etapa de la terapia se enfoca en maximizar variados aspectos visuales, acsticos y sinestsicos del contraste de voz de fritura falsete usando retroalimentacin tctil (sus dedos situados sobre la lmina tiroides bilateralmente) y un programa a tiempo real que muestra grficamente la variacin de tono y rasgos espectrales del falsete y de la voz de fritura. Los cambios iniciales exitosos del comportamiento son entonces expandidos y modelados hacia una cercana aproximacin de normalidad. En este caso, fonacin de registro modal de menor tono es alcanzada usando retroalimentacin tctil y visual continua al ir permitiendo que la voz de fritura se vuelva ms enrgico (esto tiende a llevar a cabo los cambios deseados en las posturas de las cuerdas vocales y patrones vibratorios para ceder al registro modal). Debido a que el registro modal es un modo de hablar ms natural, nosotros esperamos que un uso consistente del tono ms bajo resulte en el uso de comportamientos discursivos ms relajados y eficientes en Kamal. Para facilitar la permanencia del tono ms apropiado en un uso diario, Kamal invita a individuos de confianza, uno a la vez, para asistir a sus sesiones de terapia y a testificar y asistirlo en usar su voz real. En la sesin final, su terapeuta y su mejor amigo de basketball lo acompaan a un McDonalds a probar la voz con extraos, lo cual es seguido por un

comportamiento debut en la prctica de basketball, con su amigo ayudndolo con la transicin.

Terapia sintomtica puede encargarse de uno de los formatos severos dependiendo del esquema de clasificacin y teoras fisiolgicas portadas por el clnico e instrumentos de bioretroalimentacin disponibles en la clnica. En el caso de ATVD descrito anteriormente, retroalimentacin auditiva puede ser usada primariamente para afectar cambios en la produccin del tono usando la voz del clnico o un instrumento musical como modelo. Para un paciente como Kamal, con quien es ms exitoso con un estmulo visual y sinestsico, sentir las vibraciones y aplicacin de un aparato dedicado a la retroalimentacin visual de F0 se emplean para reforzar aproximaciones a un rango tonal objetivo. Usando el mismo perfil del paciente, un clnico diferente puede notar una postura larngea elevada durante la fonacin y elegir una tcnica de facilitacin para ajustar la postura como una aproximacin sintomtica. Presin manual en la laringe o ajustes posturales a la cabeza y cuello podran haber sido ocupados inicialmente para establecer una posicin larngea ms baja antes y durante la fonacin. Asumiendo que el mismo paciente tiene un perfil clnico que incluye mal uso muscular de larga duracin (tal vez asociado con ansiedad crnica), el clnico puede decidir que un exhaustivo programa de terapia a largo plazo es ms apropiado en asociacin con una intervencin psicolgica si es necesaria. Un ejemplo de un programa de rehabilitacin vocal exhaustivo es descrito en la siguiente seccin. Un acercamiento sintomtico a la terapia para individuos que muestran mal uso muscular especfico es entregado por Harris [34]. Un ejemplo es aplicacin de Inspiracin-Expiracin (fonacin inhalatoria seguida por fonacin exhalatoria asociada con la sensacin de inspiracin) para reducir compresiones anteroposteriores. En el Captulo 1, nosotros discutimos la utilidad de esta tcnica para mejorar la visin de las cuerdas vocales durante evaluacin laringoscpica en casos de compresin anteroposterior. Esta aproximacin fisiolgica a la terapia vocal asume que la videolaringoscopa de fibra ptica transnasal est disponible frecuentemente o simultneamente para entregar retroalimentacin visual sobre la conveniencia de la(s) tcnica(s) elegida(s). Masaje manual en grupos musculares especficos identificados como hipertnicos es otra aproximacin sintomtica a la terapia vocal. Esta tcnica discutida en el Captulo 3 y tcnicas especficas son entregadas por Lieberman [34]. Es crtico que el clnico que realiza el masaje y la manipulacin larngea sea rigurosamente familiar con la anatoma de las estructuras dentro y cerca de la laringe y ser competente con las tcnicas de manipulacin, ambas para maximizar la efectividad y para evitar lesin del paciente. El fonoaudilogo puede requerir entrenamiento de postgrado especial para alcanzar los niveles de competencia necesarios para este tipo de terapia. Terapia sintomtica puede ser planeada para producir cambios en medidas fisiolgicas asociadas con ciertos tipos de disfuncin larngea. Ejemplos de metas de terapia sintomtica para desordenes vocales seleccionados son entregados en la tabla 41. Este acercamiento sintomtico necesita ser tomado con un grado de sabidura clnica y discrecin. Es tentador para el clnico de la voz novato prescribir programas estereotipados de terapia basado en la etiqueta diagnstica asociada con un desorden de la voz y el discurso, por ejemplo, enfermedad de Parkinson. La suposicin subyacente en esta aproximacin es que los rasgos fisiolgicos primarios que contribuyen a la disfona pueden ser pronosticados y por lo tanto tratados, basado en nuestro conocimiento del proceso de una enfermedad particular. Una vez que una evaluacin exhaustiva, incluyendo terapia vocal diagnstica, ha sido completada, esta suposicin puede ser rechazada. El programa ms apropiado de terapia debe ser determinado al considerar el perfil clnico completo de un individuo, incluyendo niveles funcionales

para todas las cuatro plataformas etiolgicas (estilo de vida, tcnica, factores psicolgicos y reflujo), as como los signos y sntomas generados por cualquier proceso de enfermedad que recubra.

4.4 Programas de rehabilitacin vocal exhaustivos Muchos de los pacientes de voz vistos en una clnica vocal interdisciplinaria como usuarios de voz ocupacional, por ejemplo, profesores, ejecutivos de negocios, abogados, instructores de natacin y aerbica, clero, instructores vocacionales, representantes de clientes, consejeros y personal meditico. Estos individuos tienen grandes demandas vocales, dependen de sus voces para conducir sus trabajos, a menudo en ambientes con dificultades socioemocionales y acsticas y raramente tienen

entrenamiento en cuidado de la voz y tcnica vocal. Usuarios de voz profesional, esto es individuos quienes dependen de su desempeo vocal como una fuente de ingreso, tambin ocupan una alta proporcin de la populacin clnica de la voz. Debido a que muchos aspirantes a usuarios de voz profesional pueden necesitar suplementar su ingreso del desempeo vocal con otros trabajos, ellos pueden tambin experimentar problemas vocales ocupacionales. Esto parece basado probablemente particularmente en nuestras observaciones de que individuos que les gusta actuar y entretener buscan, o son buscados en, ocupaciones primarias o segundarias que involucran extensa interaccin con personas, particularmente en ambientes animados. Cuntos de nosotros hemos sido servidos por el carismtico mesero quien nos cuenta que l o ella es o va a ser un cantante o actor? Caso 4.2 Tess es una profesora de primaria de 27 aos de edad. Ella ensea msica a medio tiempo para su colegio y comparte una clase de primer grado con otra profesora. Ella comenz enseando como un TOC (Teacher-on-call: Profesor al llamado) despus que se gradu 4 aos atrs y se considera afortunada de haber encontrado un trabajo a tiempo completo permanente despus del primer ao. Tess informa de una historia de problemas de voz que van desde el bachillerato, donde ella era una porrista. Ella sola perder su voz por un da o ms despus de un juego de particular alta energa con animacin fuerte. A travs de sus aos de universidad, ella ocasionalmente experiment una perdida de voz similar despus de una fiesta ruidosa, o en una tarde en el bar. Ella admite ser una loca por las fiestas an, pero no tanto como en sus tempranos aos 20. (Ella tiene una pareja estable y l la mantiene con la correa corta.) Desde que empez a ensear, incluyendo su periodo de entrenamiento prctico como profesora dentro de una clase, Tess ha tenido problemas incrementales con su voz. En un inicio la ronquera no le molest; de hecho las personas solan halagarla por su voz de Marilyn Monroe. Desde que comenz a ensear msica, sin embargo, se ha vuelto vergonzoso fallar las notas altas cuando canta. Ella tambin est experimentando disconfort en la garganta cuando habla y canta, el cual se vuelve tan malo al final del da que ella tomas muchos calmantes para el dolor. Los das que ella ensea msica todo el da son los peores para su voz. Tess nos informa que la clase de msica es tratada como recreo por los estudiantes en su colegio, y que ellos son difciles de controlar. Cuando ella ensea una nueva cancin o instruye a la banda joven, ella encuentra que a veces tiene que vocalizar sobre una clase completa de matracas. Su garganta se siente ms cmoda despus de una buena noche de sueo. Tess es segn nos cuentan saludable y fsicamente activa. Ella juega en un equipo femenino de hockey y en un equipo de volleyball. A ella le gusta cantar en el auto, pero a veces encuentra que le causa demasiado dolor ahora. Ella es propensa a dolores de cabeza y cuello y tensin de los hombros. Ella es una autoproclamada parlanchina, y la perspectiva de perder su voz permanentemente es extremadamente estresante para ella. Su preocupacin de perder su trabajo la ha llevado a reducir la cantidad que ella usa su voz en ambientes sociales a lo largo de las ltimas pocas semanas. Esto parece haber disminuido el disconfort de alguna manera, pero ella esta preocupada por su disfona. Durante la entrevista, nosotros notamos varios malos usos posturales: mandbula sobresalida, tensin en la zona anterior del cuello y una postura en

sedestacin adelantada con lordosis exagerada. La hipertona en los msculos suprahioideos de Tess no solo es palpable sino tambin visible debido a su postura mandibular extendida. Sus msculos tirohioideos tambin estn hipertnicos y su visera cricotiroidea est cerrada. Sus cejas son crnicamente aducidas y ella se ve ansiosa. Su voz es moderadamente soplada y su tono est enfocado en la base de su rango de F0 fisiolgica. Quiebres fonatorios ocasionales son notados. Si rango de F0 fisiolgica est debajo de las normas esperadas y an con vibracin de labios simultneo para minimizar la tensin larngea, su mxima F0 es 620 Hz. La velocidad de discurso de Tess es excesiva: sobre 8 silabas por segundo. Se le pregunt si ella se consideraba una hablante rpida, hablante lenta o una hablante de velocidad moderada, ella responde soy una boca motor he tratado de hablar ms despacio cuando enseo, pero es muy difcil. Los puntajes de Tess en el State-Trait Anxiety Inventory son altas para ambas subescalas [76]. Durante videolaringostroboscopa, nosotros notamos una compresin anteroposterior, una posicin larngea elevada, una abertura glotal posterior grande y ndulos bilaterales de tamao moderado. Los movimientos de vibracin de cuerdas vocales aparecen simtricos y la onda mucosa es normal. El problema de voz de Tess est ubicado en los niveles de estilo de vida, tcnico y psicolgico. Ella es derivada a una evaluacin exhaustiva con el psiquiatra clnico basado en sus puntajes elevados en el State-Trate Anxiety Inventory, en sus informes de ansiedad y su cara crnicamente preocupada. Intervencin de la conducta debe incluir una consideracin de estrategias para minimizar el abuso vocal, el uso excesivo vocal y un programa teraputico vocal exhaustivo. Tess va a necesitar consultar con sus amigos, familia y colegas cercanos para explorar cambios en estilos de vida que le van a permitir tener una cantidad apropiada de descanso vocal y minimizar el uso de la voz en ambientes acsticos poco amigables. Ella va a consultar a un profesor de msica con ms experiencia de quien se ha vuelto amiga para recibir consejos en modificacin de conducta en la sala de clases. Ella va a hablar con el director sobre mejorar el perfil de la clase de msica, para que los otros profesores puedan ayudar a realizar un cambio de actitud entre los alumnos. Debido a que ella no tiene un entrenamiento formal en tcnicas de canto, Tess va a entrevistar algunos profesores de canto para encontrar uno que pueda ayudarla a rehabilitarse y a entrenar su voz en el canto. Ella va a participar en un programa de terapia grupal exhaustiva que est por venir para usuarios de voz ocupacional descritos anteriormente. Puede que ella requiera alguna terapia de prolongacin silbica intensiva adicional para endentecer su velocidad de habla. Usuarios de la voz ocupacional tpicamente presentan sntomas y signos de abuso vocal y uso en exceso, mal uso muscular, disfona, quejas somticas y a veces depresin o ansiedad primaria o secundaria. Como profesionales ocupados, algunos individuos pueden depender fuertemente en la cafena, tener hbitos de alimentacin pobres, conducir negocios en ambientes ruidosos y con apuro y usar alcohol o drogas recreacionales para relajarse. Estos rasgos de estilos de vida pueden contribuir ms an a una salud vocal pobre al agregar deshidratacin, ansiedad, laringitis por reflujo y abuso vocal al perfil etiolgico. Claramente, rehabilitacin vocal exitosa con usuarios de la voz ocupacional necesita dirigirse a los problemas en cada una de las plataformas etiolgicas relevantes. Los mtodos presentados aqu tambin sirven como un esbozo

para programas preventivos, la ltima meta de cuidado en salud para esta particular poblacin susceptible. La mayora de los individuos responde bien a un formato de terapia grupal para rehabilitacin vocal exhaustiva. El acercamiento teraputico en grupo tiene las ventajas de salvar tiempo y dinero para el sistema de cuidado de salud y el paciente y de entregar un lugar de apoyo para la automotivacin, aprendizaje motor, solucin de problemas, desensibilizar y mantener las tcnicas a travs de monitoreo de los pares y ejercicios de juego de roles. El manejo exhaustivo de la voz idealmente involucra coordinacin de programas interdisciplinarios. El fonoaudilogo, quien tpicamente dirige el programa de rehabilitacin vocal, puede llamar a los terapeutas fsicos o especialistas en postura, el psiquiatra o psiclogo, el profesor de canto o entrenador vocal y otolaringlogo de ser necesario. Para educacin individual y prctica de nuevas habilidades motoras, cada paciente es provedo con una copia del manual, Vocalizando con Facilidad: Una Gua de Automejoramiento, el cual entrega una basa para el programa de rehabilitacin vocal exhaustivo [63]. Este manual fue desarrollado como una gua para tales programas teraputicos, pero es tambin usado ampliamente como una gua de informacin de autoayuda (Ver Figura 4-1 para una lista de contenidos). Los componentes esenciales de un programa de rehabilitacin vocal exhaustivo para usuarios de la voz ocupacional ser discutida ms abajo. 4.4.1 Educacin La educacin incluye informacin bsica en fisiologa del discurso, temas de salud vocal y respuestas del sistema a estresares psicolgicos y fsicos. Hidratacin es un tema crtico para muchos usuarios de voz ocupacional, quienes pueden pensar que sus 8 tazas de caf constituyen los requerimientos de fluidos diarios. Para muchos usuarios de voz ocupacional que se comunican ampliamente en ambientes acsticamente poco amigables, la educacin referida a manejo de reuniones o salas de clases y uso apropiado y regular de los dispositivos de amplificacin vocal entregan estrategias de supervivencia vocal bsicas. Aunque la educacin y la autoconsciencia son procesos en curso, el set de informacin central es presentado tempranamente para permitir soporte y solucin de problemas de pares para desarrollar a lo largo del programa.

4.4.2 Solucin del Problema La solucin del problema es aprendida para hacer los ajustes necesarios en los estilos de vida y condiciones ambientales que estn contribuyendo al abuso vocal y mal uso postural. La prctica del manejo de stress incorpora relajacin, descansos de voz, administracin del tiempo (Figura 4-2), delegacin de trabajo y as en adelante. Este es un componente en curso de los programas. Los tpicos iniciales son introducidos por el (los) clnico(s), pero ms adelante, los pacientes a veces alzan temas en la medida que se vuelven ms concientes de factores internos y externos que contribuyen a un uso vocal ptimo o inapropiado.

4.4.3 Entrenamiento de relajacin El entrenamiento de relajacin incluye programas tales como La Relajacin Progresiva de Jacobson [40] u otros ejercicios cognitivos o basados en imgenes. Los individuos son guiados en un proceso de concientizacin y reduccin de tensiones musculares en regiones especficas de sus cuerpos. La posicin supina es a menudo ocupada para la porcin inicial del proceso de autoconcientizacin para minimizar tensin postural habituada. Para ayudar a los pacientes a reconocer y contrastar las sensaciones asociadas con hipercontraccin intencional de los grupos musculares, un ejercicio isomtrico puede ser usado inicialmente, seguido de relajacin. Aportes en aspectos cognitivos de respuestas de relajacin pueden ser entregados por el psiquiatra o psiclogo. Este es un proceso de aprendizaje en curso pero idealmente es introducido como una de las actividades de rehabilitacin ms recientes. 4.4.4 Entrenamiento de alineamiento postural El entrenamiento de alineamiento postural incluye principios bsicos de alineamiento correcto para el cuerpo completo para reducir mal uso muscular y asegurar libertad de los sistemas respiratorio, fonatorio, resonancial y articulatorio. Perspectivas tericas

tales como La Tcnica Alexander [6] y el mtodo Feldenkrais [28] guan el programa de entrenamiento y un instructor especialmente entrenado puede ser contratado para entrenar pacientes en un mtodo particular. Un terapeuta fsico especialista en problemas de la espalda y cuello puede entregar informacin valiosa en el formato de terapia grupal y puede ser usado como una fuente de referencia para individuos experimentando sntomas crnicos especficos de mal uso o enfermedad postural. La Figura 4-3 demuestra algunos aspectos bsicos de entrenamiento de alineamiento. Es virtualmente imposible experimentar coordinacin entre los sistemas respiratorio y fonatorio para actividades de inicio vocal si se tiene el abdomen apretado; similarmente, la movilidad mandibular pasiva durante la fonacin no puede ser establecida si la cabeza esta crnicamente retractada en el cuello. Por lo tanto, una postura balanceada es un prerrequisito para actividades teraputicas ms enfocadas. Debido a que el entrenamiento de relajacin especfico y el uso vocal ptimo dependen de la postura balanceada, este entrenamiento es introducido tempranamente en el programa teraputico [68].

4.4.5 Ejercicios de relajacin especficos. Ejercicios de relajacin especficos son introducidos basados en necesidades individuales, aunque la presentacin de cada grupo de ejercicios en un entorno de terapia grupal puede ser una manera til de facilitar observaciones y aprendizaje. Debido a que cada paciente va a tener debilidades y fortalezas, una situacin de aprendizaje con pares puede ser creada con agrupamiento de pacientes apropiado. Comnmente, los pacientes requieren entrenamiento en relajacin del abdomen, hombros, cuello, cara, mandbula, lengua y faringe. Estrategias de reduccin de tensin pueden incorporar retroalimentacin visual y sinestsica y formacin de imgenes cognitivas. Adems, dispositivos de biorretroalimentacin pueden ser tiles en etapas de entrenamiento temprano. Flexibilidad y movimiento independiente de articuladores durante el discurso es una meta ltima para muchos de los protocolos de relajacin especficos. Esto asegura que los movimientos y posturas articulatorias no impongan excesiva limitacin postural en la laringe durante la fonacin o minimice potenciales de resonancia. Estos ejercicios pueden ser introducidos antes de ejercicios de fonacin; sin embargo, ellos son continuados a lo largo del programa en asociacin con ejercicios para inicio vocal y extensin de la fonacin. Algunos ejercicios de muestra para relajacin especfica son entregados en Figura 4-4.

4.4.6 Inicio vocal coordinado Ejercicios de inicio vocal coordinado son introducidos para maximizar el control y fuerza de inicio de la voz mientras se minimiza gestos de inicio vocal externos en la laringe, tales como hiperaduccin conducente a inicios soplados. Ejemplos de ejercicios de inicio vocal tradicionales para comportamientos de hiperaduccin incluyen el uso de bostezo-suspiro simulado; o insercin imaginada del fricativo glotal /h/ en posiciones iniciales de palabras o frases. La mayora de los pacientes responde bien a una tcnica de inicio vocal que usa vocalizaciones espontneas: /hm/ (Hm!), como en el /m hm/ afirmativo, el cual puede ser obtenido con un buen modelo clnico en virtualmente cualquier persona y se presta bien en las teoras actuales de control de respiracin del discurso. Nosotros llamamos este tipo de produccin un inicio de voz coordinado (CVO; ver figura 4-5). La aproximacin con CVO est basada en varios supuestos tericos importantes para optimizar la eficiencia y fuerza vocal. Primero, Titze ha presentado evidencia que la fuerza vocal ms grande puede ser alcanzada cuando las cuerdas vocales estn

desplegadas separadas levemente [85]. El casi imaginario /h/ que precede al inicio vocal durante sonidos espontneos tales como Hm! o Huh! ayuda al usuario de voz a encontrar su condicin de anchura glotal prefonatoria ideal. Segundo, las presiones de umbrales de fonacin son mnimas cuando la condicin de anchura glotal prefonatoria ideal es alcanzada durante la fonacin en tonos bajas, como en registro modal, el cual es tpicamente obtenido durante producciones CVO [85]. Tercero, la fonacin iniciada durante sonidos espontneos tales como Hm! son tpicamente asociados con volmenes pulmonares cercanos al nivel espiratorio de reposo. Nosotros discutimos en el Captulo 8 algunas ventajas mecnicas que pueden acumularse al iniciar la fonacin en un volumen pulmonar ms bajo que alto: los usuarios de voz pueden experimentar mayor flexibilidad para actividades de inspiracin y expiracin cercanos al nivel espiratorio de reposo [37, 38, 81, 82]. Cuarto, presiones acsticas son mayores en los resonadores frontales durante la produccin de consonantes nasales, por lo tanto la mayor oportunidad para que pacientes alcancen la deseada retroalimentacin sinestsica es presentada cuando el fonema inicial es uno nasal tal como lo es la /m/ [85]. La mayora de los pacientes inmediatamente reconocen conciencia sinestsica de actividad muscular traco-abdominal cuando utilizan un inicio de voz coordinado. Endoscopa flexible ha mostrado una reduccin en la magnitud de las aperturas glotales posteriores en pacientes con mal uso muscular larngeo mientras estn empleando esta tcnica. Puede contribuir a una produccin de la voz ms eficiente en pacientes con disfona por mal uso muscular isomtrico, como es demostrado por este signo laringoscpico, as como tambin para reducir velocidades de flujo fonatorio promedio y percepciones de soplo [62, 64]. El inicio de la voz coordinado tambin ha sido usado exitosamente para optimizar estrategias de inicio vocal en individuos con disfonas espasmdicas y para una variedad de problemas orgnicos conducentes a cierre glotal incompetente. Una vez que la tcnica de inicio bsica es establecida, puede ser extendida a entrenar el uso de apoyo respiratorio para sonidos sostenidos, dinmicas de intensidad y luego frases discursivas.

4.4.7 Mejoramiento resonancial Ejercicios de mejoramiento resonancial son introducidos para mejorar el tono, claridad y fuerza vocal. Los pacientes son entrenados para maximizar la resonancia vocal, inicialmente al atender a sensaciones sinestsicas asociadas con vibracin simptica de los resonadores del tracto vocal (Figura 4-6). Fonemas nasales o vocales asociadas con posiciones linguales elevadas (/i/; /u/) a menudo son usados para facilitar el aprendizaje sinestsico debido a las marcadas sensaciones resonanciales asociadas con las grandes presiones acsticas en las cavidades nasales o frente de la cavidad oral durante estos sonidos [85]. El ejercicio Y-buzz de Lessac es un ejemplo de una tcnica de entrenamiento resonancial que ayuda a individuos a asociar posturas faciales particulares con sensaciones resonanciales especficas para mejorar la fuerza vocal y alcanzar rasgos de calidad vocal deseables [47]. La concientizacin sinestsica alcanzada en los ejercicios exploratorios iniciales es utilizada como referencia para sensaciones que pueden estar presentes durante todos los otros fonemas vocales y no nasales con voz y, en esencia, durante discurso apurado. Movimientos articulatorios relajados de la mandbula, lengua y labios son incorporados para facilitar la maximizacin de las sensaciones resonanciales orales en una variedad de secuencias de sonidos y luego durante el discurso. La atencin puede ser dirigida a las relaciones entre la percepcin de resonancia y poder vocal y la correspondiente actividad de los msculos respiratorios, los cuales, en cierto sentido, alimentan los resonadores del tracto vocal al asegurar un flujo continuo de aire a travs de la glotis.

4.4.8 Flexibilidad Vocal Ejercicios de flexibilidad vocal son introducidos para establecer cambios rpidos en tono e intensidad sin mal uso vocal. Esta etapa de entrenamiento apunta entonacin efectiva y stress lingstico en el discurso y entrega ejercicios tcnicos bsicos para la dinmica de tono y registro durante el canto. Inicialmente, ejercicios de relajacin general y especfica son combinados con facilidades vocales a menudo usadas en pedagoga de canto, tales como glisandos durante ejercicios de lengua y labios e imitaciones de sirenas (Figura 4-7). Pacientes son alentados a aplicar las tcnicas para

dinmicas de intensidad y tono durante el discurso y pueden usar informacin del clnico, de ellos mismos o retroalimentacin instrumental para confirmar incrementos en los rangos dinmicos. Produccin simultnea de un efecto especfico en el tracto vocal superior (burbujeo labial, vibracin lingual, produccin fricativa de la voz, zumbido con el dedo o monitoreo resonancial frontal) siempre es introducido en asociacin con ejercicios de flexibilidad vocal para extensin de los rangos de F0, para asegurar que compensaciones inapropiadas de las estrategias de cambio de tono no sean usadas. Este tipo de tcnica es prescrita como ejercicios de elongacin larngea para usar durante todas las actividades de calentamiento vocal. Es tambin frecuentemente usada en el tratamiento de rigidez o cicatriz de cuerdas vocales.

4.4.9 Fraseo y prosodia La prosodia abarca la totalidad de los temas de fluidez, ritmo, velocidad y tiempos que contribuyen al discurso que son significativos, apropiado socialmente e inteligible. Dos asuntos primarios tienen un gran impacto en la prosodia: velocidad de discurso y fraseo. Individuos con problemas vocales de mal uso muscular frecuentemente tambin muestran velocidades de habla excesivamente rpidas, habilidades de fraseo pobres y patrones de respiracin-discurso inapropiados. Individuos con velocidades de habla excesivamente rpidas pueden beneficiarse de estrategias de reduccin de velocidad usadas exhaustivamente en programas de tratamiento intensivo de la tartamudez. Prolongacin (vocal) lenta o discurso usando dispositivos de Retroalimentacin Auditiva Retrasada han sido demostrados ambos para mejorar la fluidez del discurso y reducir la velocidad del habla [22, 36, 71]. Debido a que el fraseo apropiado tambin puede tener un impacto positivo en velocidades del habla y respiracin-discurso, es una actividad importante en programas teraputicos exhaustivos. El fraseo puede ser presentado tanto como actividad fsica y lingstica. Fsicamente, el fraseo es representado por una rama del discurso espiratorio, precedido y seguido por actividad inspiratoria apropiada. Gramaticalmente, el fraseo es definido como una secuencia de palabras que juntas representan un concepto. Hixon et al. Ha aportado evidencia que la respiracin del discurso es regulada en parto por cdigos de fraseo lingstico [35]. Estrategias que permiten que los lmites del fraseo gramatical establezcan patrones de respiracin del discurso son usados para mejorar la comunicacin tanto en el nivel cognitivo como fsico. El CVO ampliado a variadas longitudes puede ser presentado como un ejemplo de fraseo fsico. Secuencias de discurso seriado, poesa y secuencias discursivas con frases portadoras predecibles pueden ser usadas para implementar fraseo fsico regluado gramaticalmente tempranamente en la terapia. Etapas intermedias pueden incluir guiones de lectura con limites de frases marcados directamente en el manuscrito y recitando instrucciones simples con lenguaje altamente predecible. Fraseo durante un discurso natural es el desafo final y requiere atencin cuidadosa de la tcnica en ambos niveles cognitivo y fsico. 4.4.10 Generalizacin Generalizacin de habilidades motoras apropiadas para el discurso, para el desempeo vocal, o ambos es el actual proceso de aplicar estas tcnicas adquiridas recientemente a las situaciones de vida real. Idealmente, los pacientes incorporal los nuevos comportamientos durante la comunicacin da a da en cada etapa de la rehabilitacin, para que la etapa final de la terapia pueda enfocarse en apuntar a los problemas en situaciones difciles. Por ejemplo, tempranamente en el programa, las tcnicas son entrenadas para establecer posturas balanceadas, y estas son practicadas intensivamente hasta que los comportamientos ptimos predominan en las actividades de la vida diaria y se vuelven automticos. La postura balanceada entonces se vuelve un prerrequisito para un buen discurso y canto mientras otras tcnicas estn siendo aprendidas o aplicadas concurrentemente. En el formato de terapia grupal, la crtica de los pares y el juego de roles sirven como actividades prcticas tiles para la generalizacin. En ltima instancia, cada individuo necesita un mtodo para monitorear su desempeo vocal en una base diaria en marcha. El clnico puede participar por medio de evaluacin in situ o al examinar cintas de video de un paciente comunicndose o desempendose en situaciones tpicas. Los realizadores de la voz son alentados a recomenzar o continuar un programa pedaggico vocal apropiado.

4.4.11 Practicar, practicar, practicar! La preocupacin ms comn expresada por pacientes que participan en un programa de rehabilitacin vocal es la dificultad de encontrar tiempo para practicar e incorporar tcnicas apropiadas en sus vidas ocupadas. Si los pacientes entienden los principios del aprendizaje motor, ellos a menudo pueden refinar sus regimenes de calentamiento vocal de tal manera que ensayos simples de tcnicas vocales se vuelven parte de sus rutinas diarias. Nosotros enfatizamos la necesidad de interrumpir comportamientos motores inapropiados frecuentemente a lo largo del da, reemplazndolos con comportamientos ms apropiados y recibiendo la retroalimentacin esperada sobre la correccin de respuesta inmediatamente. Cada pacientes se espera que use regimenes de calentamiento y enfriamiento diariamente. Estas actividades pueden ser seleccionadas en una base individual del repertorio de tcnicas implementadas exitosamente durante el programa de rehabilitacin. El calentamiento vocal es defendido como un compromiso a largo trmino para usuarios de la voz profesional y ocupacional.

4.5 Terapia Holstica Ciertos tipos de terapias holsticas pueden complementar programas teraputicos exhaustivos o sintomticos. Programas holsticos incluyen estrategias para relajacin general, tal como La Relajacin Progresiva de Jacobson [40] y tcnicas de formacin de imagen cognitiva, programas para mejorar la flexibilidad y alineamiento (tal como la Tcnica Alexander [8]), yoga, Pilates, o el mtodo Feldenkrais [28], y tcnicas holsticas ms especificas del discurso como el Mtodo de Acento [30, 46, 73], mtodo masticatorio de Froeschel [29], la tcnica de Suspiro-Bostezo[48] y Ejercicios de Funcin Vocal [79]. El clnico dirigiendo el programa teraputico vocal necesita tener alguna familiaridad con cada abordamiento para ofrecer consejos apropiados sobre su potencial beneficio para mejorar la funcin vocal. Un programa teraputico vocal holstico popular que puede ser usado para mejorar la funcin de la voz es el Mtodo de Acento [30, 46, 73]. En este programa, la coordinacin entre la fonacin y la respiracin del discurso es regulada al variar los aspectos prosdicos de las producciones vocales a niveles progresivamente mayores de demanda fsica y lingstica. Mientras el stress entonacional, silbico y de tiempo es variado, la atencin es dirigida hacia la actividad muscular respiratoria que genera estos cambios prosdicos durante un simple juego vocal, seguido por secuencias de sonidos ms complejos y en ltima instancia frases discursivas. Cuando los patrones prosdicos objetivos son ejemplificados por el clnico inmediatamente antes que el paciente los intente, es importante monitorear el tono vocal y los niveles de sonoridad usados por el paciente porque la imitacin de rangos tonales o sonoros inapropiados por un paciente con una voz comprometida puede llevar a mal uso muscular aumentado. 4.6 Terapia para poblaciones con desordenes de voz especiales 4.6.1 Manejo interdisciplinario para pacientes con desrdenes estructuralesorgnicos: Funcin optimizadora Muchos individuos con desordenes de la voz primordialmente orgnicos pueden beneficiarse de la terapia vocal conjuntamente con otros tratamientos mdicoquirrgicos o como un abordamiento de intervencin primario. Debido a que todos los pacientes que consultan la clnica de voz son sometidos a una evaluacin vocal exhaustiva como es descrito en el Captulo 1, incluyendo terapia diagnstica, debera ser

claro cundo el terapeuta de la voz es indicado como un adjunto al tratamiento mdicoquirrgico. 4.6.1.1 Terapia en conjunto con fonociruga: Cuando la evaluacin resulta en recomendacin para una intervencin mdicoquirrgica, la meta principal de la terapia preoperativa incluye la reduccin de abusos vocales y mal uso muscular identificado durante la evaluacin y la eliminacin de comportamientos compensatorios inefectivos que se han desarrollado en la presencia de enfermedad orgnica. Postoperativamente, la terapia se enfoca en tcnicas que faciliten la adaptacin a los cambios mdico-quirrgicos, y la optimizacin de la efectividad del tratamiento primario. Los pacientes pueden beneficiarse de la terapia conjuntamente con un nmero de procedimientos mdico-quirrgicos incluyendo extraccin quirrgica de ndulos, plipos, cistos, papilomas y otras lesiones neoplsicas o benignas de las cuerdas vocales, aumento quirrgico de cuerdas vocales (al inyectar colgeno, grasa, tefln u otras sustancias inertes), o por procedimientos tiroplsticos, inyecciones de toxina botulnica (tpicamente para disfonas espasmdicas o disfunciones de cuerda vocal), procedimientos tiroplsticos para modificar el tono (tpicamente aproximaciones cricotirodeas para elevar el tono en tratamientos de disfona de gnero), anastomosis de nervio u otras cirugas micronerviosas, tratamientos de radiacin para cncer y laringectomas totales o parciales. El rol del fonoaudilogo en rehabilitacin de laringectoma va a ser discutida en una seccin separada de este captulo. Para seleccionar las tcnicas de facilitacin teraputica ms apropiadas para optimizar los resultados postquirrgicos, el fonoaudilogo necesita estar familiarizado con la anatoma y fisiologa larngea y con las metas bsicas y procedimientos de las variadas tcnicas fonoquirrgicas. Repaso de los Captulos 3 y 8 y lecturas recomendadas deberan entregar a los clnicos la necesaria informacin. Para vibrar de la manera que produzca una fuente de sonido lo ms eficiente, poderosa y peridica, las cuerdas vocales necesitan alcanzar cierto criterio estructural y mecnico. Primero, necesitan ser capaces de aducir suficientemente para interrumpir el flujo de aire de manera que el patrn de autoscilatorio pueda ser iniciado y sostenido, pero no aducir tan fuertemente que la vibracin de cuerdas vocales sea con demasiado esfuerzo o imposible. Segundo, las cuerdas vocales necesitan ser suficientemente flexibles para vibrar fcilmente de maneras complejas para producir un patrn espectral armnico rico. Esta ltima condicin asume que la estructura de multicapas en las cuerdas vocales est preservada y el tono muscular est normal. Tercero, los pliegues vocales necesitan estar suficientemente simtricos en sus estructuras de tal manera que puedan moverse sincrnicamente. Finalmente, la vibracin medial de los bordes de las cuerdas vocales necesitan estar relativamente derechas o por lo menos tener un contorno relativamente simtrico y suave a lo largo de las porciones vibratorias principales. Procedimientos fonoquirrgicos y otros tratamientos mdicos para los desordenes de la voz son designados para alcanzar estas condiciones estructurales-mecnicas de la mejor manera posible. En algunos casos, dficits estructurales o neurolgicos pueden determinar que solo una cuerda vocal va a vibrar, caso en el que la meta quirrgica puede ser crear una suficiente aproximacin, estabilidad y suavidad de la cuerda vocal inmvil para facilitar la funcin ptima en la cuerda vocal mvil. La terapia vocal es introducida para refinar los resultados quirrgicos al intentar alcanzar las condiciones vibratorias de las cuerdas vocales ptimas lo ms cercano posible. Esto puede ser realizado de una de dos maneras: al aplicar acercamientos sintomticos-fisiolgicos, como descrito en una seccin previa, o al optimizar tcnicas vocales globales para asegurar que el mal uso muscular inapropiado no interfiera con el resultado

postquirrgico deseado. En el ltimo caso, un programa de rehabilitacin vocal exhaustivo como es descrito en este captulo puede ser til. Caso 4.3 Peppy Loma es un tcnico de laboratorio de 23 aos de edad quien ha experimentado problemas de voz desde que ella era una nia muy joven. Ella ha tenido aproximadamente 15 procedimientos quirrgicos para extraer papilomatosis que obstruan su va area cuando nia. La operacin ms reciente fue hace 2 aos atrs. Ella es vista en la clnica de voz por el otolaringlogo y fonoaudilogo para una evaluacin inicial, quejndose que su voz se ha vuelto progresivamente ms ronca y su discurso con mayor esfuerzo durante los ltimos 5 meses. Su voz de habla es efectivamente moderadamente soplada y spera, su rango tonal y sonoridad estn muy limitados y sus quiebres en fonacin son intermitentes. Sus inicios de voz son caracterizados por una contencin de la respiracin y ataques glotales y nosotros vemos signos de mal uso muscular en los msculos del cuello y una tendencia a la postura mandibular sobresalida. Sus dientes estn desgastados y ella confiesa tener bruxismo nocturno. Sus movimientos mandibulares son mnimos, y los msculos suprahioideos y tirohioideos son hipertnicos durante su discurso. Su patrn de respiracin en el discurso es caracterizado por un desplazamiento abdominal mnimo en inspiracin, iniciacin de la fonacin cercana al 70% de su capacidad vital y gran salida de volumen pulmonar. Su evaluacin videolaringostroboscpica muestra que la cuerda vocal derecha est extensamente obstruida a la vista por papilomatosis, y la cuerda vocal izquierda est rgida (amplitud y onda mucosa reducidas). El cierre cordal vocal es incompleto debido al borde irregular de la cuerda vocal derecha y a la rigidez bilateral. Compresin lateral de las bandas ventriculares es notada durante la fonacin y ms dramticamente durante los inicios vocales. El perfil etiolgico de Peppy es completado al examinar las cuatro plataformas etiolgicas y esto sugiere que mltiples malos usos posturales y musculares en combinacin con la ansiedad de su situacin vocal a largo plazo estn contribuyendo a la formacin de sntomas, en combinacin con su patologa orgnica primaria. La terapia vocal diagnstica sugiere que Peppy es capaz de reconocer y corregir ciertos malos usos musculares con ejemplos especficos e instrucciones, pero su calidad vocal no mejora con ninguna tcnica de facilitacin. Se le entrega un poco de entrenamiento de relajacin y postural preliminar para reducir el mal uso muscular en sus msculos abdominales, cuello, mandbula y lengua. El pronstico a largo plazo para la funcin vocal es discutido con ella con respecto a las variadas plataformas etiolgicas y tratamientos relevantes. Se le ofrece una cita con el psiquiatra del equipo para discutir sus aprensiones ms profundamente, pero ella rehus. Ella declara que se siente tranquila de que un plan de intervencin teraputica y quirrgica combinada va a ofrecerle la mejor posibilidad de una voz funcional a largo plazo. La intervencin quirrgica es programada para extirpar el papiloma con lser de CO2. Debido a que el papiloma no se extiende hasta la comisura anterior, no estamos anticipando problemas con una red postquirrgica. A Peppy se le entrega nuestras instrucciones del uso de la voz postoperativas (ver Apndice 3-2). Durante su examen postquirrgico, una terapia diagnstica es llevada a cabo nuevamente; se determina que, adems de responder bien a las

tcnicas de relajacin y postura, ella ahora es capaz de producir una voz significativamente ms clara cuando utiliza un inicio de voz coordinado y lo extiende al zumbido. Ella reconoce las actividades musculares abdominales asociadas con CVO y las sensaciones resonanciales asociadas con el zumbido y es capaz de reproducir estos efectos sin un modelo. Se le entregan directrices ms profundas para evitar el abuso vocal y uso excesivo y una rutina de calentamiento vocal basado en los resultados teraputicos diagnsticos: CVO al monitorear actividad de la musculatura suprahiodea y postura de cabeza-cuello balanceada y zumbido ampliado para reforzar la resonancia. Debido a que ella ha tomado una licencia de 6 semanas del trabajo, ella es capaz de seguir los consejos del clnico para usar su voz mnimamente cuando ella no est practicando sus tcnicas vocales. Durante una segunda sesin de terapia postquirrgica, movimientos de mandbula relajada durante la fonacin son agregados a su rutina de calentamiento vocal, y ella es capaz de aplicar estos inmediatamente en producciones de discurso seriado. Debido a que ella no es una buena vibradora de labios, se le entregan algunas instrucciones iniciales para practicar la vibracin de labios sin voz. Algunos edemas postquirrgicos leves an son evidentes en la evaluacin videoestroboscpica, por lo tanto confinamos nuestras actividades vocales a aquellas que requieren el mnimo esfuerzo larngeo. En una evaluacin postoperativa 2 meses ms tarde, no se evidencia ningn signo de edema o eritema postquirrgico, por lo tanto su programa de terapia vocal es expandido para incluir tcnicas que mejoran la flexibilidad y minimizan los efectos de las cicatrices postquirrgicas: vibracin de labios con tono vocal en un glisando gradual. El rango del glisando es inicialmente angosto pero incremente a lo largo del curso de varios meses. En su regreso al trabajo Peppy demuestra una postura de cabeza y cuello mejorada, esta consistentemente conciente de la contribucin de musculatura abdominal en el discurso, puede sentir la resonancia oral y nasal cuando se acuerda de prestar atencin a esta, y contina trabajando con la relajacin mandibular durante el discurso. Ella ha expresado un inters en asistir a programas de rehabilitacin de voz exhaustivos, los cuales van a reforzar su buena tcnica vocal y entregarn una configuracin grupal para el aprendizaje y la prctica de un repertorio ms amplio de estrategias de comunicacin apropiadas. 4.6.1.2 Terapia para la rigidez y cicatrizacin de cuerdas vocales Un resultado inevitable de cualquier procedimiento quirrgico es algn grado de rigidez por la cicatrizacin, la cual puede causar segmentos adinmicos de las cuerdas vocales y traba de la mucosa de las cuerdas vocales a las estructuras de las capas subyacentes. Tcnicas modernas de fonociruga estn diseadas para minimizar la cicatrizacin postquirrgica, para que la terapia pueda enfocarse ms en la optimizacin de la tcnica vocal en estos casos. Mientras ms agresiva la ciruga, ms probable es que ocurra una aparicin de cicatriz. En algunos casos, tales como el de Peppy ms arriba, la ciruga debe ser agresiva para quitar lesiones invasivas u obstructivas tales como papilomas y carcinomas. A veces la cicatrizacin ocurre en la laringe como resultad de una intubacin prolongada. Otros tipos de tejidos de cicatriz son congnitos, como lo es en muchos casos de sulcus vocal. Nosotros somos optimistas en que los cirujanos ya no estn creando cicatrizacin extensa iatrognica al desprender la mucosa de la cuerda vocal para extraer los ndulos y plipos.

Cuando el pliegue vocal esta rgido por causa de tejido de cicatriz u otras anormalidades estructurales, ciertas tcnicas teraputicas pueden ser tiles en mejorar la condicin de la funcin vocal y los resultados acsticos de la fonacin. Algunas terapias pueden incluso servir para facilitar la suavizacin de la cicatriz. Dentro de las tcnicas que han sido defendidas para restaurar la movilidad de cuerdas vocales est el uso de vibracin de labios y lengua, voz de fritura, uso de voz fuerte, y alongamiento de cuerdas vocales con evaluacin del tono. Masaje y alongamiento son tcnicas comnmente usadas en terapia fsica para la resolucin de rigidez de las cicatrices de en otras regiones del cuerpo. Actividades vocales que promueven grandes excursiones de las cuerdas vocales durante la vibracin, tales como fonacin fuerte o fonacin simultnea con vibracin labial, pueden masajear efectivamente las cerdas vocales. Los efectos de la vibracin tienen tambin la ventaja de minimizar constriccin supraglotal [16]. Una serie de ejercicios de funcin vocal puede ser til para recuperar el balance y la flexibilidad del mecanismo larngeo. Estos ejercicios como descritos en la literatura involucran prolongacin de vocales y glisandos tonales a bajas intensidades [79]. Un barrido simultneo del tono con la vibracin de labios o lengua puede servir al propsito de alongar masajear y es usado ampliamente en esta clnica para tratar rigidez de cuerda vocal. La voz de fritura es asociado con un patrn vibratorio de cuerda vocal irregular inconsciente y puede tambin jugar un rol en masajear selectivamente el tejido de la cuerda vocal. Sumndose a las tcnicas teraputicas pensadas para suavizar el tejido con cicatriz y mejorar la movilidad de cuerda vocal, rehabilitacin vocal para la rigidez de cuerda vocal puede necesitar incluir programas ms exhaustivos tales como aquel descrito en este captulo o programas holsticos tales como el Mtodo de Acento [30, 46, 73]. 4.6.2 Terapia para problemas de discurso y voz neurognicos (Desordenes motores del discurso) La terapia vocal es a menudo til en individuos que sufren de disfona vocal debido a una enfermedad neurognica, tanto como un modo de tratamiento primario y en conjunto con manejo mdico-quirrgico. Incluso en la presencia de incompetencia o asimetra de cuerda vocal permanente o debilidad muscular en los mecanismos de respiracin, articulacin o resonancia, el uso ptimo de los variados sistemas involucrados en la produccin de la voz puede resultar en una comunicacin funcional mejorada. Los problemas de la voz pueden ser un componente de la mayora de los desordenes motores del discurso identificados en los esquemas de clasificacin tradicionales descritos en el Captulo 2. En nios con parlisis cerebral, la terapia para los componentes disfnicos de los desordenes motores del discurso tpicamente es incorporada dentro de actividades que apuntan a las metas comunicacionales globales. Tratamiento de nios jvenes con PC a menudo requiere un acercamiento multidisciplinario. Tpicamente, la postura, el control motor y desarrollo de temas cognitivos-lingsticos deben ser dirigidos como un prerrequisito para ejercicios de terapia especficos para el discurso y la voz. Un individuo con parlisis cerebral puede estar bien adentrado en los aos adolescentes o adultos antes que la intervencin de sntomas vocales especficos sean una prioridad o una posibilidad. Las pautas de terapia sintomtica para los correspondientes tipos de disartria pueden ser entonces aplicados como apropiados, o programas de terapia vocal o del discurso ms exhaustivos pueden ser iniciados.

Los problemas vocales asociados con desordenes motores del discurso adquiridos apraxias y disartrias pueden ser tratados sintomticamente o en programas de rehabilitacin comunicativa y vocal ms exhaustivo, dependiendo de las consideraciones individuales. Como es el caso con todos los desordenes del discurso y la voz, es crtico incorporar estrategias de terapia que apunten a reas disfuncionales relevantes en toas las plataformas etiolgicas, no solo aquellas asociadas con el desorden motor del discurso que ha sido diagnosticado. Para una repaso ms exhaustivo del tratamiento de desordenes motores del discurso, el lector es referido a literatura actual en la lista de lectura recomendada al final de este captulo. Aproximaciones teraputicas sern ahora presentadas para problemas vocales neurognicos que son ms comnmente encontrados en la Clnica de Voz. 4.6.2.1 Apraxia Apraxia del discurso es frecuentemente asociado con dificultad para iniciar la fonacin. En su mayor extremo, pacientes aprxicos pueden ser mudos. En algunos casos, encontrar estrategias para iniciar la fonacin es un primer paso crtico en la terapia. Acercamientos comunes a la terapia para mejorar el control voluntario sobre la fonacin incluye instigacin fsica tal como presin abdominal sbita; tacto digital o presin sobre la laringe; uso de una laringe artificial cervical; y obtencin de risa, tos, bostezo u otro gesto vocal que son tpicamente reflexivos. Otras estrategias incluyen el uso de frases portadoras semnticas, canto o cntico, emparejamiento de gestos significativos con discurso automtico, y discurso seriado [24]. Muchos programas estndar han sido introducidos para mejorar el control voluntario y fluidez en individuos con apraxia del discurso, y estos son descritos en detalle en textos actuales en desordenes motores del discurso. 4.6.2.2 Disartrias La diversidad de efectos en la voz y el discurso de las variadas disartrias son descritas en el Captulo 2. Duffy ha entregado una tabla resumen que ejemplifica el tratamiento sintomtico para el espectro de disartrias (ver Tabla 4-2) [24]. Los programas de terapia deberan ser planificados para abordar efectos neurognicos especficos en el discurso, as como los componentes que contribuyen a un quiebre comunicativo.

Tabla 4-2. Enfoques de tratamiento y sus relaciones para varios tipos de disartriaTipos de disartria Atxica Hipocintica + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ++ ++ ++ + + + + + -

Enfoque Comportamiento Respiracin Tareas de las vas respiratoria 5 por 5 Ejercicios de empujar-tirar Posturas supino-reclinacin Empuje manual sobre abdomen Inhalar mas profundamente Hablar en el inicio de la exhalacin Control inspiratorio Respiracin de cuello Respiracin glosofarngea Mxima prolongacin vocal Tareas de control de exhalacin Terminar discurso antes del ciclo exhalatorio Grupo de respiracin optima Aumentar la longitud de la oracin Aumentar esfuerzo vocal Acortar la duracin fricativa Acortar frases Fonacin Relajacin, masaje Girar cabeza durante el habla Lateralizar el cartlago tiroides Cabeza hacia atrs, aumentar tono, respiracin profunda Tcnicas de cierre forzado Ataque glotal abrupto Esfuerzo intenso, fonacin alta Inicio de la respiracin Hablar en el inicio de la exhalacin Fonacin continua de consonantes Grupo de respiracin optima Resonancia Ejercicios de soplar-succionar CPAP Posicin en decbito supino Ocluir las fosas nasales Movimientos exagerados de la mandbula Aumentar volumen Reducir la presin de la duracin consonntica

Flccida + + + ++ + + + + + ++ ++ + + + + + + + + + ++ ++ ++ ++ ++ + + + + ++ + + + + ++

Espstica + + + + + + + + + + + + + + + ++ + + + + + + + -

Hipercintica NMS unilateral + + + + ++ ++ -

Tabla 4-2. (Continuacin)Enfoque Articulacin Ejercicios de fortalecimiento Ejercicios de relajacin Estiramiento Bioretroalimentacin Trucos sensoriales Conservacin de fuerza Exageracin de consonantes Estimulacin integral Colocacin fontica Derivacin fontica Contrastes mnimos Lugar alternativo, forma, estrategias vocales Ejercicios de inteligibilidad Tareas referenciales Velocidad Reduccin de la velocidad Pinchazo manual o digital Entrada medida o rtmica Retroalimentacin visual Modificacin de pausas Identificar la primera cara a bordo Prosodia y naturalidad Duracin de grupo respiratorio Modificacin de duracin silbica y tiempo de pausa A travs de tareas de grupos de respiracin Trozos de unidades sintcticas Tareas de contrastes de estrs Tareas de estrs referencial Prottico Fajas abdominales o corss A bordo de la espiracin o paleta Controlador de intensidad vocal Amplificador vocal Laringes artificiales Elevacin del paladar DAF Estimulacin a bordo Metrnomo Mordida en bloque Pinza en la nariz u obturador nasal Flccida + ++ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ++ ++ + + ++ ++ + + Espstica + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Tipos de disartria Atxica Hipocintica + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ++ ++ ++ Hipercintica NMS unilateral + + + + + + ++ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ++ + + + + + + + + + + + -

(Continua)

tinuacin) Enfoque Mandbula cabestrillo Collarn o collar cervical Mdico-quirrgico Laringoplastia mediatizada Inyeccin de colgeno o tefln Reseccin de nervio larngeo recurrente Inyeccin de botox Colgajo farngeo Anastomosis neural (VII-XII) Farmacolgico Artane (trhhexyphenidyl) Dantrium (dantrolene sodium) Elavil (amitriptyline) Haldol (haloperidol) Inderal (propanolol) Klonopin (clonazepam) L-Dopa (levodopa) Librium (chlordiazepoxide) Lioresal (bacoflen) Lithane, eskalith (lithium carbonate) Mestinon (pyridostigmine bromide) Mysoline (primidone) Neptazine (methazolamide) Reserpine Sinemet (carbidopa-levodopa) Tegretol (carbamazepine) Valium (diazepam) Xanax (alprazolam) Tipos de disartria Flccida Espstica Atxica Hipocintica Hipercintica NMS unilateral ++ + + + + + + + ++ + ++ + ++ ++ ++ + + -

+ ++ -

+ + + + + + -

-

+ + ++ ++ -

+ + + + + + + + + + + + +

-

+, puede ser apropiado; ++, nica apropiada pero necesariamente para todos los pacientes; -, contraindicado, raramente necesario, o incierto; CPAP, presin positiva continua en vas respiratorias (continuous positive airway pressure); DAF, retraso en la retroalimentacin positiva (delayed auditory feedback); NMS, neurona motora superior. De trastornos motores del habla: sustratos, diagnsticos diferenciales y manejo (pp. 405-407), por J. R. Duffy, 1995, St. Louis: Mosby Year Book, Inc. Copyright 1995, pro Mosby Year Book, Inc. Reimpreso con el permiso.

Disartria flccida (Parlisis de cuerda vocal de Motoneurona inferior). Uno de los desordenes motores del habla ms comnmente encontrados en las clnicas de voz es la parlisis unilateral de cuerda vocal debido a una lesin del nervio larngeo recurrente ipsilateral. Esto tpicamente resulta en una flacidez de cuerda vocal que a menudo esta posicionada lejos de la lnea media glotal. La cuerda no afectada es incapaz de realizar un contacto completo con la cuerda paralizada, y la voz producida es posteriormente asociada con una alta tasa de flujo de aire, voz soplada, reducido rango de tono e intensidad, tono alto, y ocasionalmente disfona. Las tcnicas quirrgicas a menudo son

usadas como tratamiento primario para aumentar o reposicionar la cuerda vocal paralizada una vez que el periodo de recuperacin espontanea previsto ha pasado. Procedimientos fonoquirrgicos son descritos en el captulo 3. La terapia de voz puede jugar un rol para el paciente con parlisis unilateral de cuerda vocal durante el periodo de espera de recuperacin espontanea (tpicamente 9 a 12 meses) como una propuesta de tratamiento primario, o como un adjunto a la fonociruga. Durante el periodo de recuperacin espontanea, o cuando la terapia de voz es usada como una propuesta de rehabilitacin primaria, tcnicas sintomticas pueden ser usadas para facilitar la aduccin de la cuerda vocal. Propuestas comunes incluyen tcnicas de aduccin forzada (fonacin mientas empuja, tira, levanta pesas, conteniendo la respiracin, ataques glticos), aplicacin de presin lateral en la lamina tiroidea (usualmente en el lado paralizado, pero a veces en el lado no paralizado), y girar la cabeza a la derecha o izquierda, lo que produce una mejor voz. Stemple, Glaze, y Gerdeman sugieren que la eficacia de los ejercicios de aduccin de cuerda vocal dependen de el grado de separacin de las cuerdas vocales, con el pronstico de mejora siendo ms favorable si un cierre de toque ligero es evidente durante la evaluacin videofluoroscopica. McFarlane et al han informado del xito del tratamiento de pacientes con parlisis de cuerda vocal usando tres tcnicas especficas para mejorar la aduccin de la cuerda vocal como una primera modalidad de tratamiento: presin digital lateral en el cartlago tiroides; estruendo de tragar a medias, y girar la cabeza hacia un lado. Cuando la terapia se inicia durante el periodo de espera de recuperacin espontanea, puede no ser siempre aconsejable obtener comportamientos de aduccin forzada de cuerdas vocales que pueden necesitar que se acaben luego si la recuperacin espontanea ocurre. Hemos encontrado que pacientes tpicamente logran mejorar el cierre glotal cuando se orientan a un tono bajo o intentan imitar una fonacin de sonido de fritura. En las posturas de voces fritas de tonos bajos, los mrgenes de las cuerdas vocales son gruesos, y la contraccin anteroposterior puede ayudar a lograr el cierre, particularmente en la porcin anterior de las cuerdas vocales, que puede tener contacto de cierre. Animar al paciente a un objetivo de tonos bajos, voz baja puede minimizar el desperdicio de aire y ruido y optimizar los intentos de comunicacin. Una alta calidad del sistema de amplificacin vocal a la par con estas tcnicas pueden aumentar la comunicacin adems y permitir a una persona activa vocalmente mantener su trabajo y actividades sociales durante el periodo de espera. Otro importante rol en la terapia de voz en los pacientes con parlisis unilateral de cuerda vocal es garantizar que el inapropiado mal uso muscular no sea adoptado como una estrategia compensatoria durante la comunicacin. Una evaluacin comprensiva y seguimientos frecuentes de las evaluaciones permitirn al clnico la identificacin y extincin de estos comportamientos, como ajustes que se hacen en las tcnicas vocales. Los sistemas de amplificacin vocal deberan ser introducidos cuando las limitaciones fsicas amenazan la apropiada aplicacin de las tcnicas vocales o comunicacin funcional. Cuando el sitio de lesin en el nervio vago es por encima de la rama farngea, la hipernasalidad puede acompaar la disfona a causa de una incompetencia de la vlvula velofarngea. Si la hipernasalidad es causada por una incapacidad unilateral y es leve, a menudo es tratada exitosamente con terapia vocal solamente. Las estrategias pueden incluir optimizacin de la postura de mandbula y lengua, y movimientos para mejorar la resonancia oral; uso de voz con sonido de fritura, que es asociado con constriccin en la nasofaringe; uso de dispositivos de biofeedback para controlar y reducir el escape de

aire transnasal; y tcnicas de estimulacin directa del velo. En casos ms severos, la nasalidad puede causar una reduccin significante en la inteligibilidad, y una intervencin de prtesis o faringoplastia puede ser necesaria para el manejo de la incompetencia de la vlvula velofarngea. Disartria Espstica. Los individuos con Disartria Espstica tpicamente tienen cualidades de voz duras-tensas (tensa-estrangulada), tono bajo, compromisos de rango de tono y volumen, y a menudo hipernasalidad, adems de imprecisin articulatoria adems de una lenta velocidad de habla. Las cuerdas vocales estn hiperaducidas, y la compresin anteroposterior es comn. Las tcnicas para problemas vocales relacionados con enfermedades de Motoneurona superior son tpicamente incorporadas en el programa de terapia del habla. Mientras que el estiramiento de articuladores perifricos puede ser til para reducir la hipertonicidad, es difcil realizar y controlar los efectos en el estiramiento de la musculatura larngea. Ejercicios de relajacin general o especfica pueden ser usados en el tratamiento de individuos con disartria espstica, pero no existen datos especficos acerca de la efectividad. La terapia de diagnostico puede ser usada para investigar la utilidad del entrenamiento que incluye estrategias de hablarespiracin, estrategias de inicio de voz, mayor flujo de aire durante la fonacin, tono elevado y variado, fraseo, reducida velocidad de habla, y mayor resonancia oral. Adicionalmente, Dworkin y Culatta han defendido la desensibilizacin del reflejo nauseoso hiperactivo en individuos con disartria espstica cuando la administracin de prtesis para hipernasalidad se est considerando. Disartria Hipocintica (asociada con Enfermedad de Parkinson o caractersticas Parkinsonianas). La disartria asociada con enfermedad de Parkinson (PD) esta tpicamente caracterizada por irregularidades en la velocidad de habla (especialmente cuando habla deprisa); reducida inteligibilidad del habla debido a la rigidez y dinmica reducida en los msculos articulatorios; voz soplada, dbil, a veces dura debido a la rigidez e inclinamiento de las cuerdas vocales; monointensidad y monotonicidad, a veces temblor o estremecimiento; y a menudo grupos de respiraciones cortas debido a la rigidez en los msculos respiratorios e incompetencia glotal. Como cualquier enfermedad neurolgica progresiva, las personas pueden experimentar fatiga, depresin, ansiedad, y efectos secundarios de la medicacin, todo esto puede comprometer la comunicacin. Los efectos neuromusculares de la PD pueden afectar la motilidad esofgica y contribuir con problemas de deglucin o reflujo gastroesofgico. Ya que el reflujo puede causar una hipertonicidad refleja en la laringe, esto puede contribuir aun ms al deterioro de la voz. Claramente, los factores que contribuyen a todos los niveles etiolgicos necesitan ser considerados en la planificacin del tratamiento. La etapa de la PD obviamente influir en las prioridades y elecciones del tratamiento. Los pacientes en etapas tempranas de PD pueden beneficiarse con programas de terapia global de voz y habla que introducen estrategias de comunicacin eficaz a todos los niveles de funciones, incluyendo el mantenimiento de una postura ptima, tcticas de habla y respiracin naturales, relajacin de msculos articulatorios especficos, mejorar la resonancia, y aplicacin de estrategias de entonacin y fraseo que complementen apropiadamente el habla y respiracin y otras tcnicas. Tcnicas de prolongacin vocal que se usan frecuentemente para tartamudos pueden ayudar a controlar y reducir la velocidad de habla. Cuando los pacientes con PD se presentan al clnico de voz en etapas ms tardas, sus quejas de comunicacin a menudo son muy especficas, tal como, Mi esposa dice que ella no me oye, incluso cuando est a mi lado!. Caso 4.4 Theo tiene 72 aos, y fue diagnosticado con enfermedad de Parkinson hace 7 aos. Inicialmente la enfermedad pareca afectar principalmente su estabilidad cuando l

estaba de pie durante periodos prolongados, y su escritura se convirti en algo estrecho o apretado y difcil de leer. El continu disfrutando su jubilacin lo mejor posible, gastando mucho tiempo en el campo de golf, cantando en el coro de la iglesia, y dirigiendo reuniones para varias organizaciones de la comunidad. En los ltimos 2 aos, su movilidad y resistencia fsica se han deteriorado significativamente. Adicionalmente, l ha notado que hablar le cuesta cada vez ms esfuerzo, y con demasiada frecuencia la gente le pregunta si puede repetir lo que ha dicho, quejndose de que masculla. A veces la gente parece ignorarlo en conjunto cuando habla, o peor, ellos dan respuestas inapropiadas por qu no entienden que fue lo que l dijo, pero no quiere ponerlos en aprietos al admitir su enfermedad. l ha dejado de cantar y a menudo echa de menos las reuniones del comit. l se ha vuelto cada vez ms frustrado y retirado a causa de sus experiencias al comunicarse, y el siempre deja que su esposa conteste el telfono ahora. Su neurlogo ajusto recientemente su medicacin, pero l no ha notado ninguna mejora en su habla. l tiene una sensacin constante de un bulto en su garganta, y l limpia (carraspeando) frecuentemente, lo que hace ms fuerte su voz por algunos segundos. l ha estado usando muchos anticidos despus de las comidas en los ltimos meses. Su esposa realiza la observacin de que l a menudo se ahoga cuando come, pero l niega ese sntoma. El dice que su esposa es dura de odo, pero ella niega eso. El habla de Theo se caracteriza por una reducida dinmica articulatoria e inteligibilidad, intensidad vocal baja, con una voz montona y soplada (o entrecortada), y grupos de respiraciones cortas. l sobre endereza su cuello cuando habla, retrayendo su mandbula. Los movimientos mandibulares son mnimos durante el habla, aunque el puede imitar un modelo para la cada de la mandbula en casa slaba en su velocidad tpica de habla. Su torso esta algo colapsado, y los movimientos inspiratorios en el abdomen son casi imperceptibles. Su voz es de hecho mas fuerte cuando tose, limpia su garganta, grita, y utiliza el modelo de inicio de voz coordinado Hm!. Su manometra esofgica y estudios de pH revelan un esfnter esofgico inferior incompetente, una hernia hiatal, y reflujo excesivo. El equipo de atencin de la voz llega a la conclusin de que Theo tiene factores significativos que contribuyen a sus quejas de garganta y habla sobre todo el reflujo gastroesofgico, psicolgicos, y plataformas de tcnicas vocales, adems de los efectos directos de la PD. Adicionalmente, l tiene presbiacusia leve. El audiograma de su esposa sugiere un grado de prdida auditiva que merece una evaluacin auditiva ms exhaustiva. l pasa tiempo adicional con el clnico de la voz psiquiatra expresando ansiedad y angustia sobre su creciente estado de dependencia fsica y discutiendo formas para que el pueda recuperar algo de autonoma personal y buscar oportunidades para seguir contribuyendo a la sociedad. Theo esta deseoso de escuchar sobre el tratamiento del reflujo para reducir sus molestos sntomas de la garganta y programas de terapia que lo ayudaran a recuperar el control en las situaciones comunicativas. Despus de un breve programa de terapia individual para corregir la postura inadecuada, e iniciar los ejercicios de relajacin mandibular (que hace bien) Theo se matricula en un programa de terapia grupal de habla intensiva para personas con Enfermedad de Parkinson, basado en el enfoque de Lee-Silverman. En este programa aprende a utilizar los mecanismos de habla y respiracin ms efectivamente cuando grita progresivamente a niveles funcionales ms elevados. Algunos de los otros participantes de la terapia grupal se les instruyen para empujar o jalar con sus brazos para cerrar sus cuerdas vocales y hacer sonidos ms fuertes, pero Theo aplica exitosamente la sensacin abdominal, se da cuenta cuando aprendi sobre el inicio coordinado de la voz en Hm!. Al principio el sinti

como si su voz fuera inaceptablemente alta cuando usaba su voz gritando, pero la parte de calibracin del programa de terapia ayudo a desensibilizarlo de su cenestsica y reacciones auditivas y darse cuenta de que el conocimiento de estas sensaciones le dice que lo est haciendo bien. El encuentra que ser ms fcil reproducir y aceptar su voz ms alta despus de usar el programa computacional en algunas producciones para controlar su nivel de intensidad vocal, el dice que puede ver el nivel de intensidad en su cabeza como en la pantalla del ordenador, antes de comenzar el sonido. l tambin aprendi a aumentar el rango de tono usando el programa computacional y su conciencia cinestsica propia por retroalimentacin (feedback). Luego de la primera semana, el vio cambios en las respuestas de las personas cuando l hablaba: menos solicitudes de repetir lo que dijo, atencin sin miradas de angustia, y respuestas apropiadas. Eso proporciona la motivacin para perseverar con las 3 semanas del programa intensivo y la prctica diaria por su cuenta. Los resultados informales de los xitos de Theo son compatibles por mejorar las medidas de intensidad vocal, entonacin, e incluso inteligibilidad. Un resultado comn del enfoque de terapia vocal de Lee-Silverman es un incremento de la dinmica articulatoria en asociacin con ms altos niveles de esfuerzo en los mecanismos respiratorio y fonatorio. Theo celebro el trmino de su programa de terapia de la voz asistiendo a una reunin de la comisin luego de su ltima sesin de terapia y mostrando con orgullo su mejora en el habla. Los miembros del comit estaban impresionados y felices de tenerlo de vuelta con sus anteriores conductas optimistas. Theo explica que tendr que seguir practicando diariamente y que asistir a sesiones de terapia de voz de refuerzo para mantener los comportamientos positivos del habla todo el tiempo que sea capaz. l est haciendo investigaciones sobre la compra de un sistema de amplificacin portable para el habla en ambientes difciles y para conversaciones con los muchos problemas de audicin de la pareja de comunicacin que se niegan a admitir que necesitan audfonos. Disartria Hipercintica: temblor vocal orgnico (temblor esencial benigno o familiar). El temblor orgnico de la laringe es una rtmica fluctuacin de intensidad, frecuencia, o ambos, de aproximadamente 5 Hz (ver figura 1-11). Puede existir por s mismo o estar asociado con temblor de otras articulaciones, la cabeza, o las manos por ejemplo. A menudo se observa en asociacin con distonas larngeas (disfona espasmdica). Asociado a temblores o espasmos vocales puede influenciar la opcin en el enfoque de tratamiento. Cuando el temblor vocal existe por s mismo o es un sntoma disrtrico predominantemente, algunos enfoques de terapia de voz pueden ayudar a incrementar la estabilidad larngea, minimizar las estrategias compensatorias inapropiadas, o ambas. La terapia de voz puede ser realizada en conjunto con medicaciones tales como propranolol o inyecciones de toxina botulnica. Detalles sobre mtodos mdicos para el tratamiento se proporcionan en el captulo 3. Una respuesta compensatoria comn para el temblor vocal orgnico, y el temblor psicgeno asociado a miedo escnico, es con bajo tono, incremento de la compresin medial de las cuerdas vocales, y compresin anteroposterior o lateral de las estructuras supraglticas. Estos comportamientos compensatorios, que representan un intento subconsciente de estabilizar el sistema vocal, pueden servir para intensificar los sntomas de esfuerzo y disfluencia. El ms exitoso cambio de comportamiento a menudo es realizado cuando tal respuesta compensatoria es sustituida con tcnicas de relajacin, incremento de tono, y reducida intensidad o esfuerzo. Dworkin y Meleca defienden una elevacin en f0 de aproximadamente 50 Hz. Una retroalimentacin visual con un programa software o un osciloscopio puede ser til en el establecimiento de

apropiado tono objetivo. Tcnicas adicionales que han dado resultados exitosos minimizando los sntomas de temblor incluyendo el canto, apoyando la laringe manualmente, utilizando una banda elstica para el cuello para estabilizar la laringe. Cuando los temblores vocales son severos, el pronstico de mejora es reservado, y se recomienda un enfoque multidisciplinario. Disartria Hipercintica: Distona (Distona Focal Larngea o Disfona Espasmdica). La Disfona espasmdica puede tener componentes etiolgicos que abarquen las cuatro plataformas de componentes etiolgicos. El perfil etiolgico individual no parece determinar la combinacin o la gravedad de los sntomas tpicos: tenso, cualidades de voz tensa, quiebres en la fonacin por hiperaduccin o hipoaduccin, retraso en el inicio de la voz por hiperaduccin o hipoaduccin, y sensacin de esfuerzo larngeo durante el habla. La terapia de habla y voz para pacientes que estn experimentando una Disfona espasmdica puede ser realizada como un tratamiento primario o secundario. Los programas de terapia primaria son lo que se centran en tcnicas de manejo del comportamiento como la primera o dominante estrategia de reduccin de sntomas. La terapia secundaria de habla es usada como adjunta a otros programas de tratamientos quirrgicos, mdicos o psicolgicos para mejorar el tratamiento primario. Terapia de voz primaria es generalmente intensiva y a largo plazo, con una duracin de 6 meses a 2 aos, con sesiones diarias, bisemanales, o semanales y practica intensiva diaria. Como con todos los desordenes, la terapia diagnstica se realiza inicialmente para determinar las capacidades del paciente para alterar los sntomas de la disfona espasmdica bajo condiciones controladas y enfoques tcnicos especficos que pueden ser usados en el logro de la reduccin de sntomas ante un programa de terapia vocal son recomendados como el enfoque de tratamiento primario. Debido a que la patognesis de la disfona espasmdica puede incluir componentes psicolgicos primarios y secundarios, un programa de manejo interdisciplinario es a menudo ventajoso, y la evaluacin y tratamiento psiquitrico puede ser un prerrequisito para el xito de la terapia de voz. La terapia de voz primaria es ms exitosa en pacientes que tienen un temblor mnimo asociado, en aquellos que tienen sus conflictos psicolgicos resueltos, y en aquellos en los que los sntomas son insipientes. El programa de terapia de voz a largo plazo tiene un enfoque holstico o protocolos sintomticos (o ambos) que reduce primariamente los sntomas de hipervlvula o hipovlvula larngea y secundariamente sntomas que exacerban los intentos de comunicacin, tales como sobrecarga e incoordinacin respiratoria, retraccin de la cabeza, tensin facial y hacer muecas, mandbula o lengua entablillada, tono bajo, evitacin, y edicin lingstica. Varios tipos de bioretroalimentacin (biofeedback) (software acstico, electromiografa, videolaringoscopia, electroglotografa, medidas aerodinmicas) pueden ser usados para suplementar el aprendizaje motor. Muchos aspectos del manejo de comportamientos pueden parecerse a aquellos usados para el tratamiento de los desordenes de fluencia del habla; la intensidad de la terapia y los ejercicios es igualmente importante de modo que los cambios en los comportamientos motores son integrados en el habla. Ejemplos de tcnicas holsticas que pueden ser usadas en la terapia de la voz incluyen las siguientes: Mtodo acento Tcnica Alexander Relajacin progresiva Enfoque de masticacin (no usar en individuos con disfuncin de la ATM)

Bostezo-Suspiro

Tcnicas sintomticas que pueden ser usadas incluyen las siguientes: Expresin continua o prolongacin (principalmente para disfona espasmdica abductora) Inicio de voz coordinado o reduccin de volumen pulmonar Inicio de voz fcil o voz entrecortada Posicionamiento de la lengua neutral o adelantado Foco de resonancia adelantado o zumbido Inhalacin de fonacin (no usar si hay movimientos de cuerdas vocales paradjicos presentes) Movimientos pasivos de la mandbula Terapia de registro de tono

La seleccin de las tcnicas sintomticas es guiada por las caractersticas de fonacin especficas de un individuo con disfona, especialmente la naturaleza primaria de los espasmos larngeos, si aductoramente o abductoramente, as como caracterstica secundaria que necesitan ser dirigidos. Terapia de voz secundaria es un importante adjunto a las tcnicas de intervencin mdico-quirrgicas. Las tcnicas de terapia de voz pueden ser entrenadas antes de la intervencin mdico-quirrgica para ayudar al paciente a reducir los sntomas de comportamiento secundarios antes del tratamiento. La terapia de voz preoperatoria y postoperatoria (o ambas) que usen enfoques tales como los mencionados en la lista anteriormente pueden mejorar y prolongar los efectos del tratamiento mdico-quirrgico primario tal como la inyeccin de toxina botulnica, o puede ser usado para facilitar la transicin a travs de la fase de voz aguda entrecortada inmediatamente despus del tratamiento. Para pacientes que han tenido inyeccin de toxina botulnica, seccionamiento del nervio larngeo recurrente, u otros procedimientos quirrgicos para tratar la disfona espasmdica, una terapia ayudante puede ser realizada para la optimizacin de la comunicacin en la presencia de una debilidad de cuerda vocal postquirrgica crnica, asimetra, u otro sntoma postquirrgico. Los detalles con respecto a los enfoques mdico-quirrgicos para el tratamiento de la disfona espasmdica son revisados en el captulo 3. Caso 4.5 El primer comentario de Allen cuando visito al clnico de voz fue, me temo que voy a tener que cambiar mi nombrecada vez que trato de decirlo, se atasca en mi garganta, y tengo que empujar y aun as no sale, y yo me siento mortificado y quiero caer en un agujero en el piso y desaparecer!. El primer reconocimiento de Allen del problema de su voz ocurri despus de un resfriado 10 meses atrs. l, sin embargo, recuerda haber tenido una humillante experiencia en la escuela secundaria cuando su voz no sala cuando estaba frente a toda la clase, aterrorizado, para dar una presentacin oral obligatoria. El equipara la sensacin que siente la mayora del tiempo ahora en la garganta a una memoria sensorial de ese incidente anterior. Cuando l se estaba preparando para su primera entrevista de trabajo despus de la escuela de comercio, Allen recordaba el humillante episodio de su voz en la escuela secundaria y se acerc a su mdico para solicitar pastillas relajantes para poder dar la entrevista. Se le prescribi Propranolol, y el sobrevivi a la entrevista pero no consigui el trabajo. El

comenz a usar la droga regularmente cuando se senta nervioso sobre una entrevista de trabajo o una situacin social. l contrajo el resfriado justo despus de comenzar su nuevo trabajo. l est convencido de que su frecuente uso de las pastillas relajantes es responsable de su problema vocal y que ste es un castigo por la dependencia a las drogas. Sus compaeros de trabajo y clientes han comenzado a comentar sobre su tensin, su voz entrecortada, y de su miedo a perder su trabajo, que es el primero que le ha gustado realmente desde que se gradu. El pasa una gran cantidad de tiempo en el telfono comercializando un nuevo producto, y el teme la experiencia porque su voz es siempre peor en el telfono. El nico momento en que su voz es predeciblemente normal es cuando habla con su perro o cuando canta en el auto. El habla de Allen es disfluente a causa de la frecuencia de los espasmos aductores de las cuerdas vocales. El usa un tono vocal bajo y pequeas inflexiones. Su habla es soplada e inadecuada; el inicia la fonacin con un alto volumen en los pulmones e inevitablemente el realiza una respiracin luego de la inspiracin. La palpacin del abdomen durante la fonacin revela que no hay distensin durante la inspiracin. No hay una excursin larngea palpable durante la inspiracin o habla. La exanimacin con el endoscopio flexible transnasal y la estroboscopa demuestran esfuerzo larngeo, compresin supragltica anteroposterior, y una fase de cierre larga durante la fonacin. Durante los quiebres de hiperaduccin vocal, las cuerdas vocales verdaderas son aducidas firmemente, y los cuerpos ventriculares tambin son activados. Durante la terapia de voz diagnstica, Allen habla con fluidez vocal cuando usa un modo de canto nasal con prolongacin vocal y mientras la fonacin es simultanea con movimientos mandibulares tipo pivote (esenciales) a una velocidad de una cada mandibular por silaba. El tambin respond