capitulo 7 examen intraoral

Examen

Clínico Intraoral

Capítulo 7

Figura 7.1

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Examen clínico IntraoralRegión Vestibular

Es llamada también región vestíbulo bucal, se extiende desde la región retromolar de un lado hasta la misma región del lado opuesto. Está limitada por las siguientes estructuras:

Límite posterior: De afuera para adentro, los bordes anteriores del músculo masetero, rama ascendente del maxilar inferior y del músculo pterigoideo interno.

Límite hacia arriba y abajo: Por los surcos yugales, que son el muco-bucal superior e inferior respectivamente.

Límite hacia fuera y adelante: Por la superficie interna de la mucosa de los carrillos y los labios.

Límite hacia adentro: Por las arcadas dentarias, la encía y la mucosa alveolar.

Los carrillos figura 7.1 (forman la pared externa de la región) están tapizados por membrana mucosa que forma parte del conjunto de la mucosa bucal. La apariencia general es de color rosado oscuro aterciopelado húmeda y lisa en algunos grupos raciales incluyendo al indígena guatemalteco, se pueden observar con frecuencia zonas de pigmentación obscura, que son manchas de melanina en el epitelio, se les conoce como MANCHAS MELANICAS figura 7.1. La raza negra es la que más acentuada presenta esta característica, además de los carrillos, estas manchas son fácilmente visibles cuando existe en encía adherida.

Manual de Diagnóstico | Capítulo 7

CarrillManchas

melánicas

Figura 7.2

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El epitelio de la mucosa de los carrillos no tiene capa de queratina y el tejido conjuntivo posee un número considerable de fibras elásticas. Con mucha frecuencia por detrás de la comisura y del agujero del conducto de Stenon. Se observan múltiples formaciones puntiformes un tanto elevadas y de color amarillento, que corresponden a las glándulas sebáceas aberrantes llamadas GRANULOS DE FORDYCE.

En la submucosa del área posterior a la salida del conducto de Stenon. Se encuentra una buena cantidad de pequeñas glándulas salivales mixtas que en conjunto forman las llamadas GLANDULAS BUCALES. Más profundamente se encuentra el músculo buccinador y una acumulación de grasa llamada BOLA ADIPOSA DE BICHAT. Figura 7.2

En la parte media superior de los carrillos, aproximadamente en una zona que corresponde al punto donde el carrillo entra en contacto con la cara bucal del segundo molar superior, se localiza el ORIFICIO DE SALIDA DEL CONDUCTO DE STENON, que desagua a la glándula parótida. Este generalmente se encuentra por debajo o encima de una pequeña eminencia o lengüeta piramidal llamada PAPILA DEL CONDUCTO DE STENON figura 7.3. Más abajo y coincidiendo con la línea de oclusión de los dientes, se nota una pequeña elevación horizontal longitudinal que consiste en un engrosamiento de la mucosa conocida como LA LINEA ALBA BUCAL figura 7.4. La cual frecuentemente posee una pequeña proyección o elevación en su extremo


Bola adiposa de Bichat

Figura 7.3 Figura 7.4

Figura 7.5

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anterior. Que recibe el nombre de CALICULUS ANGULARIA (más frecuente en el niño).

Los surcos yugales; El muco-bucal y el muco-labial figura 7.5, están revestidos por mucosa de recubrimiento sostenido sobre tejido conjuntivo laxo bastante vascularizado y muy movible, que da a ésta región un color rojo más intenso que el de la mucosa de los carrillos, de los labios de la mucosa alveolar y encía adherida con las cuales continúa la abundancia y tamaño de los vasos sanguíneos de la región. Permite que sean fácilmente observables a través de la delgada mucosa que los recubre.

En los surcos yugales se localizan varios repliegues llamados FRENILLOS siendo más importantes el superior e inferior medios. Estos frenillos constituyen fundamentalmente repliegues de la mucosa con tejido conjuntivo laxo que no contienen fibras musculares. Están orientados en la misma dirección del eje largo de las piezas dentarias y se localizan mejor al estirar la mucosa.


Surcos yugales

Apéndice fenicular

Frenillos

Figura 7.7

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Cavidad Oral Propiamente dicha

Está limitada en la parte superior por el paladar, en la parte inferior por la lengua y el piso de la boca y en la parte posterior por el istmo de las fauces, por medio del cual se comunica con la región faríngea. Figura 7.7

El paladar es cóncavo en sentido transversal y antero posterior. Se divide en paladar duro o anterior que tiene soporte óseo y paladar blando o posterior con soporte exclusivamente muscular.

Paladar Duro

El paladar duro es llamado también bóveda palatina, presenta en la región anterior, inmediatamente por detrás del espacio entre los dos incisivos centrales, una pequeña eminencia de forma ovalada anteposteriormente llamada papila palatina ó papila incisiva. Esta guarda en su interior el paquete vasculonervioso naso palatino. Inmediatamente a los lados y atrás de la papila palatina hay varias elevaciones longitudinales que se extienden a uno y otro lado a menudo simétricamente formando la llamada Ruga Palatina. Esta está formada por tejido conjuntivo de la mucosa del paladar.


Paladar

Istmo de las

Lengua

Figura 7.8

Figura 7.9

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Atrás de la papila palatina se inicia una estructura lineal de color rosado pálido ó blanquecino, ligeramente elevada que a menudo presenta una pequeña depresión longitudinal en la línea media, la cual se extiende en sentido antero-posterior hasta el límite del paladar duro. Esta se llama Rafé medio y está formado por tejido fibroso denso sobre una leve elevación longitudinal ósea formada a nivel de la sutura media de las apófisis palatinas del hueso maxilar superior y de las porciones horizontales de los huesos palatinos. Figura 7.8

En esta zona y a ambos lados de la línea media, así como en la mucosa alveolar del recién nacido, se observa en el ochenta por ciento de ellos inclusiones ectodérmaticas, llamadas Perlas de Epstein o nódulos de Bohn. Figura 7.9


Paladar duro

Paladar blando

Rugas palatinas

Papila palatina

Rafé medio

Úvula

Figura 7.10

Figura 7.11

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A cada lado del rafé medio en la unión del paladar duro con el paladar blando, se localizan frecuentemente dos pequeñas depresiones bilaterales llamadas Foveolas palatinas de Stieda producidas por la desembocadura de un grupo de glándulas mucosas correspondientes a las glándulas palatinas.

El paladar duro es de color rosado pálido, frecuentemente con un tono gris azulado. El epitelio que lo cubre presenta una gruesa capa de queratina. La porción ósea del paladar duro está formada en la parte anterior por los procesos palatinos del hueso maxilar superior y posteriormente por las láminas horizontales de los huesos palatinos. Estas estructuras se unen entre sí por la sutura patina trasversal y con las del lado opuesto con la sutura mediana o media. Esta última presenta en la parte anterior media el orificio de salida de ambos conductos incisivos, el foramen incisivo o palatino anterior. Que contiene los vasos y nervios naso-palatinos que a su vez presenta a menudo orificios de dos parejas de conductillos nutricios llamados Scarpa y Stenon. El resto del hueso está lleno de múltiples orificios que corresponden a conductos nutricios en las partes lateral de la porción ósea del paladar. Figura 7.11


Sutura palatina media Sutura palatina

transversal

Foramen

Figura 7.12

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Paladar Blando

El paladar duro se continua hacia atrás con el paladar posterior o paladar blando. Este se distingue del paladar duro por su movilidad de donde recibe el nombre de velo del paladar. El límite posterior de esta región es una doble concavidad que en la parte media tiene una prolongación apendicular cónica que puede variar de forma y tamaño en distintos individuos llamada úvula o campanilla del paladar. Figura 7.8

El borde posterior del paladar blando y la base de la lengua. Limitan un espacio llamado Istmo de las fauces (Figura 7.7) que comunica la cavidad oral con la orofaringe.

El borde posterior se continúa a cada lado con el arco palatogloso o pilar anterior formado por el músculo palatogloso y el arco palatofaringeo o pilar posterior, formado por el músculo palatofaringeo que deja este, la fosa o cavidad amigdalina de forma triangular con vértice superior. En el cual se alojan las amígdalas palatinas Frecuentemente estas no llenan completamente la cavidad amigdalina dejando hacia arriba un espacio llamado fosita supra-amigdalina.

Con frecuencia hacia atrás del paladar blando en la vecindad de la última molar, se observa o palpa una pequeña eminencia formada por la presión que hace en esta región el proceso hamular de la apófisis pterigoides del hueso esfenoides. Entre esta pequeña eminencia y la tuberosidad del maxilar hay una depresión cóncava hacia abajo llamada Concavidad Hamular.


Arco palatoglos

Arco palatofaringe

Amígdalas

Figura 7.13

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Piso de la boca

El piso de la boca está situado por debajo de la porción movible de la lengua, forma el límite inferior de la cavidad oral propiamente dicha.Está tapizado por una mucosa de recubrimiento bastante delgada que se continúa en la parte media con la mucosa ventral de la lengua.

A cada uno de los lados de la línea media del piso de la boca, se observan dos eminencias longitudinales, que van de adelante hacia atrás y de adentro hacia fuera, formadas por las glándulas salivares sub-linguales, las cuales reciben el nombre de Eminencias sub-linguales. Por encima de estas se observa un repliegue mucoso que presenta múltiples prolongaciones pequeñas de forma triangular. El cual está constituido por el conducto de Wharton de las glándulas sub-maxilares, que terminan a los lados del frenillo de la lengua en una pequeña eminencia llamada Carúncula salivar u ostium umbilicale, a este conducto frecuentemente se unen pequeños conductillos de las glándulas sub-linguales tanto mayores como menores. Figura 7.13

El Conducto de Bartolin por donde desagua la glándula sub-lingual puede unirse al conduto de Wharton y terminar conjuntamente con este o en orificio separado en la vecindad de la carúncula sub-lingual. Los conductillos de rivini en números de 15 a 20 que corresponden a las glándulas sub-linguales menores desembocan en el Conducto de Wharton o bien independientemente abriéndose a lo largo de una cresta o eminencia longitudinal que se extiende hacia atrás y afuera de las carúnculas y que se conoce con el nombre de Plica sub-lingual. Figura 7.13

La lengua


Plica Carúncula

salivar

Figura 7.14

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También forma parte del piso de la cavidad oral. Se divide en dos partes principales:

La raíz o base: constituida por la porción fija poco visible y formada esencialmente por inserciones musculares. Figura 7.14

El Cuerpo: que es la parte movible.

Ambas partes separadas por la llamada V lingual. Figura 7.14

La base de la lengua es la porción colocada atrás del surco terminal el cual constituye una depresión trasversal, poco profunda, que se encuentra inmediatamente detrás de la V lingual y que es fácil de observar con la ayuda de espejos y otros instrumentos.

Inmediatamente por detrás del vértice de la V lingual se encuentra una depresión circular llamada agujero ciego o foramen caecum figura 7.14, que representan el inicio del conducto tirogloso. El resto de la base de la lengua está formado por una gran cantidad de eminencias irregulares, más o menos ovaladas que contienen folículos linfáticos, los cuales forman la llamada amígdala lingual figura 7.14 y en conjunto con la amígdala palatina y otros núcleos linfáticos en la faringe, forman el llamado Anillo de Waldeyer.

El cuerpo de la lengua , porción bucal del órgano o lengua propiamente dicha se divide a su vez en superficie dorsal, bordes y superficie ventral.

La superficie dorsal o dorso de la lengua está cubierta por epitelio querantinizado de tipo especializado con múltiples elevaciones papilares, las papilas linguales.


Base

Cuerpo

Agujero ciego

Amigdala lingual

Figura 7.15

figura 7.16

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Papilas figura 7.15 Papilas filiformes constituidas por prolongaciones queratinizadas del

epitelio con filamentos de tejido conjuntivo. Son las más numerosas y están distribuidas prácticamente en toda la superficie dorsal del órgano, son de forma cónica y de punta afilada, variando en tamaño de una a otra persona y en una misma persona.

Papilas fungiformes son menos numerosas que las anteriores y están distribuidas esencialmente en el borde y punta de la lengua. Tienen una forma redondeada como de hongo y un color rojo más encendido que el de las papilas filiformes, debido a la gran vascularización que el del corium ya que el epitelio que las recubre es más delgado, en el espesor del tejido epiteleal que cubre a estas papilas se pueden encontrar frecuentemente yemas gustativas.

Papilas caliciformes se encuentran en la parte posterior inmediatamente por delante del surco terminal en número de 8 a 10 dispuestas en línea y formando un ángulo abierto hacia delante que se llama V lingual. Estas papilas en forma de cono trucado poseen en todo su alrededor un surco donde desembocan los conductos de pequeñas glándulas serosas posteriores llamadas en conjunto las Glándulas de Von Ebner. Las paredes de las papilas caliciformes poseen abundantes yemas gustativas.

En el centro de la lengua, en sentido longitudinal de atrás hacia delante, frecuentemente se encuentra una depresión o surco medio.

El dorso de la lengua posee un color rosa pálido, a veces blanquecino, dependiendo esencialmente del grosor del epitelio, del número y tamaño de las


Filiformes

Fungiform

Caliciformes

Figura 7.17 Figura 7.18 (Frenillo lingual corto)

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papilas y de una capa de color blanquecino que se deposita en la superficie llamada saburra figura 7.16, formada principalmente por mucina, microorganismos, restos alimenticios y células epiteleales exfoliadas. El grosor de esta varía de una persona a otra e incluso en una misma persona con el tiempo o las diferentes horas del día. Por ejemplo,

es más abundante por la mañana al recién levantarse.

El dorso de la lengua es de consistencia firme y muy a menudo se le encuentra con múltiples surcos bilaterales que se desprenden generalmente del surco medio llamados fisuras de la lengua.

Los bordes de la lengua (figura 7.17) corresponden a la porción del órgano que entra en contacto con los arcos dentarios. Están recubiertos por epitelio especializado y poseen en la parte o en su totalidad papilas del tipo filiforme y fungiforme. Finalmente en la parte posterior, las papilas foliadas formadas por 10 a 13 repliegues verticales que frecuentemente poseen en la submucosa folículos linfoides correspondientes a la amígdala lingual. Estas papilas son dos, una a cada lado de la lengua y su tamaño varía de una persona a otra.

El vientre o superficie de la lengua corresponde a la parte del órgano que entra en contacto con el piso de la boca propiamente dicho descrito anteriormente. Esta superficie está tapizada por epitelio escamoso estratificado que forma una mucosa del tipo de revestimiento bastante delgada, en la parte central y teniendo su base en el piso de la boca y su vértice hacia la punta de la lengua, está el frenillo lingual. Figura 7.18


Figura 7.19

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Inmediatamente por fuera se traslucen a través del epitelio las venas raninas (figura 8.19), que van de la base del órgano hasta la punta o polifurcándose en múltiples ramas. Más afuera a cada lado del frenillo y comenzando también en la base del órgano para terminar casi en la punta del mismo se encuentra un repliegue bastante delgado con múltiples prolongaciones pequeñas de forma triangular que se denominan repliegues fimbriados o plica fimbiata .

Región vestibular (limite interno)

La región vestibular está limitada hacia adentro por la encía y las piezas dentarias.

La encía es la parte de la mucosa bucal que cubre los procesos alveolares de los huesos maxilares y rodeando al mismo tiempo a los cuellos de los dientes. La parte que da hacia la corona de las piezas dentarias que no está adherida al diente ni tiene soporte óseo, se le conoce como collar de corona de los dientes figura 7.21. En el niño, esta porción es más gruesa que en el adulto, dando la apariencia de un rodete gingival .figura 7.20


Figura 7.20 rodete gingival Figura 7.21 collar de corona de los dientes

Figura 7.22

Figura 7.23

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Entre la pared interna de la encía libre y la cara externa de los dientes hay un surco en forma de V que mide de a 2 ó 3 milímetros de profundidad al cual se le conoce como Surco gingival.

La encía libre generalmente está separada del resto de la encía por una pequeña depresión o surco poco profundo que contornea a los cuellos de los dientes, llamado surco de la encía libre figura 7.23(A) y 7.25. Por detrás de la última molar, la encía libre se acentúa, especialmente en el adulto, formando la llamada Papila retromolar. En el maxilar superior es común encontrar un surco que separa la papila retromolar y la encía palatina de la mucosa del paladar que recibe el nombre de Surco gingivo-palatino.

Parte de la encía libre llena los espacios entre diente y diente, formando una porción de la encía insertada o adherida la llamada Papila interdentaria


Surco gingival

A

B

Figura 7.24 ( la col es la depresión observada)

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figura 7.23 (B) y 7.25. La cual tiene forma piramidal y está constituida por el tejido gingival que llena el espacio ínter dentario.

La forma de esta papila puede variar grandemente y mucho depende de la forma de los dientes y el espacio interdentario. Por ejemplo, si los dientes están muy separados, la papila adquiere forma de silla de montar. Especialmente entre las piezas posteriores, la papila está formada por dos subpapilas, la bucal y la lingual, separadas por una depresión o concavidad llamada col figura 7.24. Se estima que la papila interdentaria es una porción de la encía que está entre dos dientes y limitada por una línea que va de un punto colocado en la unión de la encía libre y la encía adherida en el centro bucal o lingual del diente a otro punto colocado en igual situación del diente vecino.

La mucosa inmediatamente adyacente a la encía libre, que está situada entre ésta y la mucosa alveolar, está firmemente adherida al hueso, se le conoce como Encía adherida o encía insertada figura 7.25. Esta zona es firme y resiliente, estrechamente unida al cemento y hueso alveolar subyacente. Presentan en su superficie una apariencia semejante a la de la cáscara de la naranja debido a múltiples pequeñas depresiones y elevaciones lo que es conocido como punteado de la encía. El ancho de esta zona es aproximadamente de 1 a 9 milímetros, variando en diferentes regiones. En esta parte de la encía; entre diente y diente hay una depresión longitudinal de arriba hacia abajo que se denomina surco interdentario figura 7.25.

El final de la encía adherida está indicado por una línea ondulada y bien marcada que separa está de la mucosa alveolar, denominada unión mucogingival figura 7.25. El color de la encía insertada varía del rosado pálido a rosado coral. Hasta coloraciones oscuras o casi negras en distintos grupos étnicos. Es firme y resistente en contraste con la mucosa de los carrillos y labios. El color de la encía depende del grosor y queratinización del epitelio, del número y tamaño de los vasos sanguíneos y del grado de pigmentación. La encía está recubierta por una mucosa del tipo de masticación formada por


Col

Figura 7.25

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epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado o queratinizado que se apoya finalmente en la porción alveolar de los maxilares.


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