car ill as resin a

8/4/2019 Car Ill as Resin A

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Tcnica y sistemtica de la preparacin yconstruccin de cari llas de porcelana

Procedure and clinical aspects of dental preparationand technical fabrication of ceramic laminate veneers

RCOE, 2003, Vol 8, N6, 647-668

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Pea- Lpez, Jos Miguel*Fernndez-Vzquez, Jos Pablo**lvarez-Fernndez, Mara ngeles*Gonzlez-Lafita, Pedro***

Resumen: Las carillas de porcelana son un tratamiento restaurador que ha pro-

bado su bondad despus de muchos aos de uso clnico, especialmente en el

sector anterior por sus implicaciones estticas, con porcentajes de xito prxi-

mos al 95%a los 15 aos. En el presente artculo se hace una exposicin del tra-

tamiento con carillas de porcelana, incluyendo las indicaciones y contraindica-

ciones para su empleo, sus ventajas e inconvenientes, el diagnstico, la comu-

nicacin con el paciente, las tcnicas de preparacin dent aria, el cementado de

las mismas y el mantenimiento posterior.

Palabras clave: Carillas de porcelana, Carillas cermicas, Cementos de compo-

site, Esttica dental, Adhesin

Abstract: Laminate ceramic veneers are very usefull for both dentists and

patient s as they are a good dental treatment , specially on t he aesthetical part

of the smile, with . Authors reveal a 95%of good results aft er 15 years in the

mouth. In this article, the authors present a review on ceramic laminate vene-

ers, including indications and contraindications of use, advantages and disad-

vantages, diagnosis procedures, patient communication, dental preparation

techniques, luting techniques and maintenance.

Key w ords: Ceramic laminate veneers, Lut ing resin cements, Dental aesthet ics,Adhesion

*Doctor en Medicina, Estomatlogo,

Profesor Asociado de Prtesis Esto-

matolgica.

* *Doctor en Medicina, Estomat logo,Profesor Titular Interino.

***Doctor en Medicina, Estomatlo-

go, Colaborador de Honor de Prtesis

Estomatolgica.

Facultad de Medicina y Odontologa

de la Universidad de Oviedo

Correspondencia

Jos Miguel Pea LpezC/ Ura n 31-3A33202 GijnPrincipado de Asturiase-mail: [email protected]

Pea Lpez,

Jos Miguel

Pea Lpez JM, Fernndez Vzquez JP, lvarez Fernndez MA, Gonzlez Lafit a P.Tcnica y sistemtica clnica de la preparacin y construccin de carillas de por-celana. RCOE 2003;8(6):647-668.

BIBLID [1138-123X (2003)8:6; noviembre-diciembre 593-724]


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IntroduccinLa continua mejora de los materia-

les y tcnicas protsicas ha permitido

que el aspecto esttico de algunas res-

tauraciones se fundamente en la cer-

mica sin metal, tanto para los dientes

anteriores como, con m enos indicacio-

nes, en posteriores. Varios autores1-3

han revisado la cuestin y concluyeron

con que el empleo de estos materiales

es adecuado y fiable en clnica4. Estos

datos han hecho posible el tratamien-

to con carillas de porcelana como una

forma eficaz y segura para conseguir y

mejorar la esttica del sector anterior

en pacientes preocupados y necesita-

dos de ello. En Inglaterra se cifra en

torno a ms de 100.000 carillas cer-

micas al ao, el nmero de unidades

que se instalan en la boca de los

pacientes5. Su alta predecibilidad y su

elevado porcentaje de xitos, que se

cifra en t orno al 99%a los 5 aos6*, per-

miten ofrecer una alternativa terapu-

tica muy satisfactoria, con un porcen-taje de xito alrededor del 97%a los 15

aos7** . Cuando se incluyen los f racasos

estticos en la estadstica se elevan

algo los porcent ajes de f racaso7** . Por el

contrario, Crispin8 defiende que es

necesaria una mayor investigacin an,

antes de preconizar el uso masivo de

cermica para frentes laminados e

inlays-onlays en lugar de restauracio-

nes de composite.

Una carilla de cermica consiste enuna lmina de porcelana que recubre

parcialmente un diente, a modo de

veneer, al que se une por medios mi-

cromecnicos adhesivos, tras el gra-

bado del esmalte. La adhesin de las

carillas de porcelana al diente se con-

sigue mediante el concurso de cuat ro

elementos principales, a saber9** :

a. La carilla de porcelana propia-

mente dicha, grabada en su cara

interna, aqulla que se enfrentar a lasuperf icie dent aria.

b. El diente al que ir destinada la

carilla, que estar acondicionado en

su superficie adamantina.

c. Un elemento qumico silnico

como elemento de acondicionamien-

to y unin entre la carilla de porcelana

y el cemento de composite.

d. Un cemento de composite, que

servir de interfase entre el diente

dentaria preparada y la veneercer-

mica.

Aparte de sus ventajas estticas

sobre los composites las nuevas por-

celanas son muy resistentes, con una

dureza similar o incluso superior a la

del esmalte. En esta lnea vamos a

hacer una descripcin de las ventajas

y desventajas de las carillas de porce-

lana frente a las carillas de composite

y a los retenedores de recubrimiento

total.

Ventajas

1. Tcnica de dificultad media. Las

destrezas y habilidades necesarias

para poder llevar a cabo un trata-

miento por medio de carillas de por-

celana son asequibles a todos los

odontoestomatlogos con un entre-

namiento de dif icultad media, en rela-

cin a la mayor facilidad del composi-te y dificultad de la corona.

2. Preparacin dentaria muy con-

servadora. La cantidad de estructura

dentaria a eliminar para conform ar un

diente como receptor de una carilla

de porcelana es escasa en compara-

cin con la preparacin necesaria para

una corona de recubrimiento t otal. En

los casos menos conservadores se eli-

mina en torno al 30%de la estructura

dentaria. Esto es de 2,4 a 4,3 vecesmenos que para una corona de recu-

brimiento t otal10.

3. Esttica muy elevada. La ausen-

cia de metal en la preparacin prot-

sica junto con el grosor de la cermi-

ca empleada permite una transmisin

ptima de la luz, que se va a reflejar

en la dentina subyacente de manera

similar a la del diente sano. El resulta-

do esttico es ptimo. Su color pare-

ce natural y es estable a largo plazo

pues no se altera por ninguna circuns-

tancia mientras no se fracture. Por

otro lado, el color es parcialmente

modificable si empleamos maquillajes

cermicos o bien tintes internos

incorporados al composite cementan-

te.

4. Resistencia elevada a las fuerzas.

Una vez cementadas son capaces de

soportar fuerzas de traccin, tensin

y cizalla importantes pues la adhesin

que consiguen al esmalte es eleva-da7** .

5. Biocompatibilidad local y gene-

ral: de todos los materiales de recubri-

miento dental que poseemos, la cer-

mica es junto con el oro, el que menos

reacciones biolgicas desencadena. Su

superf icie lisa no ret iene placa.

6. Resistencia al desgaste. Las fuer-

zas oclusales y de masticacin no las

desgastan, aunque puedan llegar a

fracturarlas.7. Resistencia a la tincin. La superfi-

cie glaseada no permite la incrustacin

de tinciones, al no presentar micropo-

rosidad. Este glaseado permite el man-

tenimiento del brillo superficial durante

todo el tiempo de vida de las carillas.

Slo en la interfase de cemento pue-

den formarse tinciones con el tiempo.

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8. Resistencia al ataque qumico.

Diferentes sustancias qumicas, como

cidos (ctrico y otros), disolventes(alcohol), medicaciones (antibiticos)

y cosmt icos (colutorios) pueden pro-

ducir alteraciones tanto en el esmalte

dentario como en las carillas de com-

posite. Sin embargo las carillas de por-

celana son inalterables ante estas

agresiones.

9. Radiopacidad. Su densidad las

hace similares al esmalte en cuanto a la

penet rabilidad por los rayos X. Esto per-

mite que el diente situado por debajo

sea asequible a la exploracin radiogr-

fica, an recubierto por la carilla.

10. Costo aceptable. Los costes y

los tiempos de tratamiento son infe-

riores a los de coronas de recubri-

miento tot al

Inconvenientes

1. Tcnica clnica ms compleja

que para las carillas de composite ymucho ms que para una corona.

Requiere varias sesiones clnicas.

2. Tcnica de laborator io compleja.

El laboratorio dental necesita llevar a

cabo tcnicas de gran precisin para

lograr un ajuste exacto de la carilla.

Los mrgenes son lugares de gran d ifi-

cultad para su ajuste. Adems deben

ser muy delgadas, y en consecuencia

muy frgiles.

3. Fragilidad relativa. La construc-cin de finas lminas de porcelana da

una f ragilidad inherente a las carillas lo

que hace que, con alguna f recuencia,

se produzcan f racturas de las mismas.

Una vez cementadas esta fragilidad se

atena grandemente.

4. Dificultad para la reparacin. La

carilla fracturada es de dif cil repara-

cin, aunque en ocasiones se puede

llevar a cabo. El problem a es que, con

el tiempo aparecen tinciones, en lainterfase reparada.

5. Tcnica adhesiva compleja. La

tcnica de adhesin es muy minucio-

sa y requiere una preparacin impor-

tante, que consume tiempo y esfuer-

zos en un grado muy superior al del

cementado no adhesivo de las coro-

nas de recubrimiento total.

6. Tratamiento irreversible: una vez

tallado el diente no lo podemos recu-

perar, aunque su invasin sea m nima.

7. Imposibilidad de cambiar el

color una vez cementada la carilla.

Indicaciones

Las principales indicaciones de las

carillas de porcelana son problemas

estticos de una u otra etiologa, aun-

que tambin pueden tener indicacio-

nes para solucionar algunas alteracio-

nes anatmicas y funcionales. En estosdos supuestos, hemos de decir que los

mejores resultados se consiguen con

coronas de recubrimiento to tal.

1. Estticasa. Cambios de colo racin dentaria:

las discrom as y tinciones intrnsecas

(tetraciclinas, fluorosis, dientes desvi-

talizados, tincin por amalgama, en-

vejecimiento natural, etc.) pueden ser

modificadas por medio de carillas deporcelana. Cuanto ms intensa sea la

coloracin patolgica ms profundo

ser necesario tallar el diente, para

poder enmascarar el color.

b. Cambios de posicin dentaria:

Dentro de unos lmites se pueden

recolocar dientes con rotaciones por

medio de carillas de porcelana que los

coloquen en una posicin ms ideal;

ello obligar en la mayora de los casos

a tallados dent arios que se salen de laortodoxia, en funcin de la posicin

y/o rot acin del diente

c. Cambios en la textura superficial

dentaria. En ocasiones, el esmalte pre-

senta una rugosidad excesiva, u oque-

dades que retienen placa con la con-

siguiente f acilidad de t incin. La colo-

cacin de carillas de porcelana que

restauren una anatom a lisa superficial

conlleva la correccin anatmica y la

no retencin de placa bacteriana,

solucionando as el problema.

d. Cierre de diastemas. El ensan-

chamiento del diente por medio de

carillas permitir el cierre de peque-

os espacios interdentarios de un

modo conservador. No aconsejable si

superan 1 mm de anchura.

2. Anat micasLa indicacin de carillas para solu-

cionar anomalas de forma, tamao o

volumen dentario, tanto congnitoscomo adquirido debe tomarse con

cierta reserva. No obstante, cualquie-

ra de ellos, siempre y cuando sean de

pequea intensidad/ severidad podra

ser restaurada con carillas sin perjuicio

de otro tipo de tratamientos como

coronas de recubrimiento total, en

principio ms adecuadas. As podran

solucionarse tanto anomalas cong-

nitas (hipoplasias del esmalte, micro-

doncias y dientes conoideos, etc.)como adquiridas (fracturas, atricio-

nes, abrasiones, etc.) e incluso las

ocasionadas por trastornos alimenta-

rios (bulimias, etc.) con el fin de repo-

ner la estructura dentaria perdida por

la erosin ocasionada por los vmi-

tos/regu rgit aciones repet itivas de

estos pacientes.

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Pea Lpez JM, Fernndez Vzquez JP, lvarez Fernndez MA, Gonzlez Laf ita P. Tcnica y sistemtica clnica de la preparacin y construccin de carillas de porcelana

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3. FuncionalesAl igual que en las indicaciones ana-

tmicas y con las mismas limitaciones,las carillas de porcelana pueden solu-

cionar alteraciones funcionales tales

como restauracin de las guas ante-

rior y canina colocndolas sobre la

cara palatina de los dientes anterosu-

periores, ms que a expensas de la

cara vestibular de los inferiores.

4. Otras indicacionesOtra posible indicacin de las cari-

llas de porcelana es la restauracin de

problemas derivados de la porcelana

de una corona metal-cermica, bien

por fractura de la porcelana, por nece-

sidad de modificar su color, modificar

su morfologa u otras. Debido a que

las carillas de porcelana pueden unirse

a la cermica de la corona metal-cer-

mica por medios adhesivos microme-

cnicos y qumicos de suf iciente resis-

tencia f sico-mecnica. No obstante,

estas indicaciones tienen sus limit acio-

nes centradas en el espacio suficientey no sobrecontorneado del diente.

Contraindicaciones

Aunque las carillas pueden solucio-

nar muchos problemas, no est n

exentas de contraindicaciones deriva-

das de su fragilidad y facilidad de des-

cementacin, tanto ms cuanto no se

siga una tcnica e indicacin rigurosa.

1. Est ticasAlteraciones muy importantes del

color dentario pueden ser imposibles

de esconder de manera suficiente

con las carillas de porcelana pues su

transparencia hace muy dif cil el total

enmasacaramiento de la discrom a,

incluso si se usan opacificadores y se

incrementa el grosor al mximo per-

mitido.

2. FuncionalesLas situaciones de carga excesiva

sobre las carillas de porcelana o sobre

los dientes soporte de las mismas

causarn fuerzas inadecuadas que

redundarn en la fractura o desce-

mentado de la carilla. Entre estas

situaciones de sobrecarga habremos

de citar el bruxismo y los hbitos

parafuncionales, que pueden causar

fracturas y descementados conti-

nuos. En esta lnea, un caso particular

es el formado por un diente antago-

nista de un implante. Durante la fun-

cin, normal o parafuncional, el resto

de la denticin natural se intruir con

lo que el diente antagonista sufrir

toda la carga. Si es portador de una

carilla, la fat iga acabar con ella o con

su cement o.

3. OtrasHbitos inadecuados, higiene insu-

ficiente o elevado ndice de caries son

ot ras impor tant es cont raindicaciones

a. Hbitos inadecuados tales como

el mordisqueo de bolgrafos, la onico-

fagia, la sujecin de clavos y objetos

con los dientes y cualquier otro que

implique una actividad dentaria inco-

rrecta contraindicar el empleo de

carillas de porcelana como mtodo

restaurador, por el incremento delriesgo de fracturas.

b. Higiene insuficiente. El acmulo

de placa bacteriana sobre la interfase

diente/ restauracin cermica condu-

cir a la tincin de la misma con la

consiguiente alteracin esttica.

c. Un ndice de caries elevado, aso-

ciado o no a higiene insuf iciente hace

aparecer caries con m ayor facilidad en

la interfase cementante, elevando los

riesgos de f racaso.

DiagnsticoAunque diagnstico y planificacin

de un tratamiento con carillas no renen

la especial import ancia que t endrn en

cualquier otro tratamiento protsico,

no es menos cierto que deben abor-

darse integralmente, teniendo en

cuenta todos los parmetros que

habitualmente se investigan en los

tratamientos protsicos. As, el diag-

nstico debera comprender una

exploracin int ra y extraoral completa

con evaluacin y registro del estado

periodontal, fotograf as de la situacin

dentaria y modelos diagnsticos del

paciente. Es necesaria una evaluacin

radiogrfica completa, por medio de

ortopantomograf a y sobre t odo radio-

graf as periapicales de, por lo menos,

cada uno de los dientes que se van arecubrir con las carillas.

Por ot ro lado, se han de docum en-

tar minuciosamente t odos los detalles

presentes en la denticin del pacien-

te, especialment e en lo que se refiere

al color, con esquemas dibujados

sobre las caractersticas de distribu-

cin del mismo, la presencia de tincio-

nes y cualquier otra marca sobre el

diente. Aparte de la inspeccin, la

fotografa es el mejor medio para elregistro objetivo de la situacin den-

taria del paciente. Se hacen fotograf -

as extraorales, para recoger la sonrisa

del paciente en su conjunto, y vistas

frontal, lateral, a boca entreabierta, y

a boca cerrada. Intraoralmente se

tomarn fotograf as de ambas arca-

das dentarias, junto con cualquier

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particularidad de los dientes que con-

sideremos de inters.

Puede ser muy til la grabacin deimgenes, mient ras el paciente realiza

algn tipo de declaracin ante la

cmara. De este modo se podr eva-

luar la relacin funcional dentolabial.

El registro y anlisis de la oclusin

esttica y dinmica, tanto intraoral-

mente como en los modelos de estu-

dio m ont ados en articulador, para ana-

lizar las relaciones que los dientes con-

traen, tanto en posicin esttica como

en las excursivas mandibulares es otra

de las exploraciones necesarias.

El encerado de estudio es de gran

ayuda para evaluar con antelacin

qu necesidades de tallado se van a

plantear y qu resultado podemos

obtener. Se deben seguir pautas que

relacionen el t amao y forma adecua-

dos de los dient es con las caractersti-

cas morfot picas del paciente, en

cuanto a anatom a facial, criterios de

arquitectura gingival y sobre todo de

lnea de sonrisa11**.

Acciones necesariaspara complementar el

diagnsticoa. Comunicacin con el paciente: es

necesario evaluar la personalidad y acti-

tud del paciente junto con sus expec-tativas de resultados, como elemento

necesario para el xito del tratamiento.

Un paciente cuyas expectativas sean

poco realistas, o que presente una

situacin dentaria que no pueda ser

suficientemente mejorada con carillas,

ser una contraindicacin para este

t ipo de t ratamiento. Es por eso que t ras

el diagnstico es necesario explicar al

paciente los objetivos de tratamiento y

los resultados esperables. Los trata-mientos que afecten a la est tica estn

influenciados por la percepcin indivi-

dual de la misma, lo que los convierte

en fuente de riesgo de fracaso, ya que

no siempre lo que le gusta al dentista

es lo que le gusta al paciente7** .

Hay que comunicarle la necesidad

de tallado con eliminacin irreversible

de estructura dentaria y hacerle com-

prender los riesgos: posibles pulpitis y

tratamiento de conductos, entre otros;

el riesgo es remoto, pero existe y es el

paciente el que debe asumirlo. Es

necesario explicarle los riesgos de fra-

caso del tratamiento, expuestos al ini-

cio de este captulo. Hay que hablarle

en porcentajes de fracaso a lo largo

del tiempo y hay que asegurarse de

que lo ha comprendido . Para esto se le

entregar para su lectura un consenti-

miento informado, con todos los

temssuscept ibles de comp licaciones,

varios das antes de su tratamiento. Eltratamiento se iniciar despus de que

el paciente haya firmado el permiso.

b. Encerado de estudio y carillas

provisionales. Como todo tratamien-

to invasivo, que requiera una altera-

cin irreversible de la estructura den-

taria, es necesario aportar al paciente

toda la informacin posible previa-

mente al comienzo del mismo. Los

tratamientos con coronas de recubri-miento total permiten la ejecucin de

coronas provisionales, modificables

hasta encontrar aquella situacin con

la que el paciente se encuentra ms a

gusto. Esto no es posible con las cari-

llas de cermica, por lo que es conve-

niente tratar de lograr que el pacien-

te pueda ver el resultado final con

antelacin a que ste est realizado.

El procedimiento es como sigue:

sobre los modelos de diagnsticomontados en el articulador semiajus-

table se hace un encerado de estudio

que representa el resultado final

esperado. Este encerado tendr una

doble funcin: po r un lado se mostra-

r al paciente para que observe, a

grosso modo, el resultado de sus

carillas y por otro servir para la cons-

truccin de las carillas provisionales en

composite o acrlico.

Sobre este encerado se construye

una llave de silicona pesada que con-

tornee las superficies vestibulares de

los dientes a t ratar. Esta llave, cort ada

en secciones horizontales, en varias

rodajas desde incisal a gingival, servi-

r de referencia y gua que permitir

modelar carillas transicionales con

composite sobre la superf icie de los

dientes a tratar12* . Las rodajas no se

separan completamente, sino que

permanecen unidas en uno de los

extremos de la llave de silicona, situa-do distal al rea de trabajo. Esto per-

mite desplegar las rodajas entre s, a

modo de abanico, de manera que se

puede explorar todas las superficies

dentarias situadas bajo los segmentos

horizontales de la llave de silicona.

Ahora se pueden construir unas cari-

llas provisionales segn el encerado

de estudio. Una vez construidas y

adher idas las carillas provisionales a las

super f icies labiales de los dientes, per-mitirn al paciente ver in situ, el resul-

tado final esperable para sus dientes,

con las modificaciones de forma y

tamao que se le van a realizar. Es

conveniente pero no imprescindi-

ble, que el paciente pueda llevarlas

durante al menos una semana, tiem-

po necesario para que olvide su

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engrama de sonrisa y vaya aceptando

su nueva situacin.

Esta ayuda diagnst ica es adecuadacuando el volumen final a obtener sea

mayor que el inicial, es decir, en casos

en los que haya que aumentar el volu-

men dentario, como ocurre en las

microdoncias u otras alteraciones de

forma y volumen dentarios, en los cie-

rres de diastemas o en modificaciones

de la posicin dentaria por dientes lin-

gualizados o rotados. Por el contrario,

esto no es posible cuando no haya que

tallar volumen dentario, como suele

ocurrir en las discrom as y alteraciones

del color. En este caso, la falta de

visualizacin previa queda compensa-

da por la impresin favorable del cam-

bio de coloracin t ras el tratamiento.

En casos extremos, ser necesario

proceder a tratar el diente con una

reduccin parcial de volumen, seguido

de la toma de impresiones sobre la que

el laboratorio confeccionar unas cari-

llas de resina/acrlico provisionales con

estratificacin de color. El pacienteportar estos provisionales que podrn

recibir sucesivas modificaciones en el

tamao y la forma hasta que el pacien-

te d su visto bueno. En este momen-

to se confeccionar la llave de silicona

que dar al ceramista del laboratorio

las indicaciones precisas de forma ves-

tibular, y al protesista las indicaciones

precisas de profundidad del tallado.

Tcnica y sistemticaclnica

La sistemtica clnica comprende,

en general, como en cualquier restau-

racin protsica, los siguientes aparta-

dos: reduccin vestibular, impresio-

nes, colocacin de provisionales si

procede, pruebas, cementado e ins-

trucciones y consejos de uso finales.

Reduccin dentaria1. Sin reduccin dent aria. En aque-

llos casos en los que la indicacin de

carillas sea por la necesidad de lograr

un cambio volumtrico o morfolgico

del diente, como puede ser el posi-

cionamiento lingual o palatino de un

diente, buscando un efecto visual de

alineamiento con los dientes vecinos,

o bien en casos de rotacin, micro-

doncia o dientes conoideos, no ser

necesario efectuar reduccin alguna,

salvo un pequeo tallado para rectifi-

car levemente la lnea de insercin,

eliminando sobrecontorneados o

retenciones naturales, perfilar el mar-

gen o dejar expuesto el esmalte para

la retencin.

2. Con reduccin dentar ia. Sinembargo, en la mayora de casos ser

necesario tallar la cara vestibular del

diente, porque si no el caso podr

finalizar con un sobrecontorneado

intolerable, o con un espesor de cer-

mica insuficiente para asegurar la

resistencia de la carilla o el enmasca-

ramiento de la tincin. No obstante la

reduccin ser lo ms conservadora

posible, compatible con el aspecto

final del diente, grosor y resistenciade la carilla y adhesin recordando

que, por lo m enos, el 50%de la super-

ficie tiene que ser esmalte para lograr

una buena adhesin. Para lograr que

la reduccin sea la m nima es de gran

ayuda hacer previamente un encera-

do de estudio seguido de una llave de

silicona que sirva siempre de referen-

cia para controlar la profundidad del

tallado.

No existe uniformidad entre losautores que han comunicado tcnicas

de reduccin dentaria para recibir cari-

llas, y presentan ligeras variaciones de

unos a otros7**,9**,11**,13**-15**,16; nuestro

objetivo es presentar una t cnica

amalgamadora de los diferentes crite-

rios, y para esto hablaremos de reduc-

cin estndary reduccin no estn-

dar.

1. Reduccin est ndarLa reduccin estndar comprende

el control de los siguientes apartados:

reduccin o tallado vestibular, reduc-

cin p roximal, reduccin del margen y

borde incisal, maniobras finales

La reduccin estndar inicial vara

de 0,5 a 0,7 mm de profundidad, con

un m nimo de 0,3 mm, para la zona

axial del diente, llegando a 1,5 mm en

el borde incisal.

1.1 Reduccin o tallado vestibularEl tallado de la cara vestibular para

lograr una profundidad entre 0,5 y 0,8

mm con un m nimo de 0,3 mm

dependiendo de la zona del diente o

de la necesidad de un mayor grosor de

la carilla o incremento del diente a

expensas de la porcelana de la carilla,

se realiza de preferencia con una pie-

dra diamantada troncnica de extre-

mos redondeados, de grano grueso,

de long itud y calibre adecuados.En cada plano de la cara vestibular

de los incisivos centrales o laterales

(la mit ad o 2/ 3 incisales de esta cara

const ituye un p lano, el resto ot ro de

diferente orientacin) se tallan 3 o 4

surcos de orient acin verticales, sen-

siblemente paralelos al eje mayor del

diente, de la profundidad deseada

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colocando la piedra diamantada

paralela al plano en cuestin, y sin

que co incidan los surcos de un planocon los del otro (f ig. 1a y b).

Ahora se contina eliminando el

esmalte entre los surcos procurando

una reduccin uniforme, sin socava-

dos ni ngulos diedros agudos. Esto

ha de ser especialmente as en la

zona de transicin entre los dos pla-

nos, que tiene que verse redondea-

dos en perfecta continuidad. Para

controlar la profundidad del tallado

deseado es de gran ayuda, aparte del

dimetro de la piedra diamantada

elegida, pincelar la cara vestibular del

diente, con un rotulador indeleble:

esto dar una m ejor ref erencia visual

de la profundidad de los surcos que

estamos realizando. Los surcos de

orientacin tambin pueden efec-

tuarse con piedras esfricas de dia-

mante de grano grueso del dimetro

adecuado (0,3, 0,5-0,8) que se pene-

tran en su totalidad en el esmalte.

Tambin se pueden emplear piedrasdiamantadas especiales para tallar

carillas, con 3 o 4 ruedas diamantadas

en su tallo. Con ellas se traza en la

superficie vestibular tres o cuatro

marcas paralelas al borde incisal,

moviendo la fresa en sentido mesio-

distal, a la profundidad deseada (fig.

2). La de mayor dimetro 0,5 mm,

se usa cuando el espesor adamantino

lo permite, lo que ocurre en los inci-

sivos centrales y caninos superiores;la profundidad menor 0,3 mm, se

emplea en los dientes laterales y en

los incisivos inferiores, as como en la

porcin ms gingival de los centrales

superiores.

Con ambos mtodos de reduccin

axial, ya sea vertical u horizontal, es

necesario adaptar la inclinacin del

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Figuras 1a y b. Surcos de orientacin y profundidad verticales,

diamantado troncocnico.

Figura 2. Surcos de orientacin y profundidad horizontales, diamantado de ruedas.

A

B


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tallo de la piedra diamantada a lasconvexidades del diente tratado. As

se mantendrn las profundidades del

tallado de manera unif orme, sin exce-

sos que contribuyan a eliminar el

esmalte (fig. 3a, b y c).

1.2. Reduccin proximal

El tallado de las caras proximales

mesial y distal ha quedado esbozadoal hacer la reduccin vestibular y slo

hay que tener en cuenta que esta

reduccin proximal debe extenderse

hacia palat ino/ lingual hasta las zonas

no visibles del diente (fig.4). El perfila-

do y acabado de esta reduccin proxi-

mal es en chafln curvo o chamfer

realizado con el extremo redondeado

654


RCOE, 2003, Vol 8, N6, 647-668

A

B

C

Figuras 3a, b y c. El tallo de la fresa se

paraleliza a la superficie de la cara ves-

tibular.

Figura 4. Reduccin proximal con mrgenes en reas no visibles.

Figura 5. Ubicacin del punto de contacto en cermica entre carillas. NO se coloca

en la interfase cementante.


9/22

de la piedra diamantada tronco-cni-ca procurando que el ngulo que se

forme con la cara proximal sea igual o

mayor de 90 .

En casos de diastemas en los que

hay que crear un rea de contacto o

discromas intensas en las que cual-

quier exposicin del diente, por

pequea que sea, va a ser muy llama-

tivo para el ojo humano, la reduccinnormal se extiende hacia palatino

obviando el punt o de contacto int er-

proximal. El nuevo punto de contacto

debe procurarse entre diente/ cermi-

ca o cermica/cermica, sin ninguna

relacin con la interfase cementante,

para evitar su deterioro prematuro

(fig. 5).

1.3. Reduccin o term inacin incisal

Borde Incisal. Para la preparacin

dentaria incisal de las carillas se puede

optar por dos posibilidades: o bien

finalizar en el borde incisal propia-mente dicho o bien a nivel de la cara

lingual o palat ina del diente (f ig. 6a, b

y c). La finalizacin en el borde incisal

puede a su vez abarcar dos modalida-

des; en una term ina en la mitad vest i-

bular de dicho borde cuando ste tie-

ne suficiente anchura y grosor (cfra.

fig. 6a) o bien no es necesario redu-

cirlo (fig.7). En la otra abarca toda la

anchura del borde incisal incluso con-

torneando ligeramente el mismo. Enambas situaciones la reduccin se

efecta con el extremo redondeado

de la piedra troncocnica de diaman-

te de grano grueso, de tal modo que

el aspecto final del borde incisal sea

de chafln curvo que se prolonga sin

solucin de continuidad con el mar-

gen de las caras proximales (fig. 8).

655


RCOE, 2003, Vol 8, N6, 647-668

A B C

Figura 6. Acabado del margen incisal de la preparacin.A. Acabado en el propio borde incisal del diente.

B.Acabado en el 1/3 incisal de la cara palatina del diente. C.Acabado con gran cobertura palatina del diente

Figura 7. Finalizacin del margen incisal en el mismo borde incisal dentario.


10/22

En aquellos casos en los que el

borde incisal est afectado por cual-

quier causa, y hay que prepararlo o

reconstru irlo, o bien hay que aumen-

tar la longitud del diente 1 mm o

algo ms, la carilla recubre el borde

incisal finalizando en el 1/ 3 incisal de

la cara palatina del diente, (fig. 6b)

lejos del rea de contacto oclusal con

el antagonista que hay que comp ro-

bar previamente. La terminacin

palat ina/ lingual reduce la posibilidad

de fracturas y de desprendimientode las carillas.

Con la fresa acostumbrada se

hacen reducciones de 1-1,5 mm de

profundidad en el borde incisal (fig.

9), si es necesario (fig. 10) aunque

pueden obviarse cuando hay que alar-

gar el diente. A cont inuacin se elimi-na la estructura dentaria intersurcos

colocando la piedra diamantada incli-

nada hacia palat ino en los super iores y

hacia vestibular en los inferiores, unos

45 . Con la misma f resa se ext iende la

reduccin hacia palatino/ lingual logran-

do la profundidad adecuada, y una

terminacin en chafln curvo que se

contina con el margen de las caras

proximales. No hay que olvidarse de

redondear los ngulos y todas las aris-

tas (fig. 9). Se consigue as una geo-

metra y un grosor de cermica sufi-

ciente para resistir la concentracin

de fuerzas sobre la carilla. No obstan-

te, la reduccin incisal no debe ser tan

profunda como para que se fracture

la cermica por grosor excesivo sin

soporte dentario, provocado por el

contacto del diente antagonista.

1.4. Reduccin gingival

El margen gingival se sita en elesmalte y no en el cemento siempre

que sea posible. La excepcin a esta

regla es la presencia de recesin gin-

gival con exposicin radicular, en cuyo

caso ser necesario ubicarlo en el

cemento; esto requerir una adapta-

cin muy precisa de la carilla a dicho

margen para minimizar los problemas

derivados de una interfase poco resis-

tente (figs. 11a y b).

En cuanto a la situacin de alturarespecto a la enca marginal, el mar-

gen puede finalizar yuxta, supra o

subgingivalmente.

El margen yuxtagingival es el ideal,

pues no invade el surco gingival ni el

espacio biolgico. Permite siempre

buena esttica y una mejor visin y

facilidad para el tallado y la toma de

656


RCOE, 2003, Vol 8, N6, 647-668

Figura 8. Finalizacin del margen incisal contorneando el borde incisal del diente.

Figura 10. Reduccin clnica del borde incisal.

Figura 9. Redondeado del ngulo

incisal para evitar concentraciones

de estrs.


11/22

impresiones. Es de eleccin siempre y

cuando no existan alteraciones impor-

tantes del color entre el diente y la

carilla, que puedan apreciarse des-

pus del cement ado.

En ocasiones puede situarse supra-

gingivalmente, fuera del surco, a una

distancia lejana de la enca. As puede

indicarse cuando la lnea de sonrisa es

baja, y el paciente no ensea dicho

margen por mucho que sonra. Un

margen supragingival siempre es

antiesttico por lo que es convenien-

te cuando no haya grandes diferen-

cias de color entre el diente y la cari-lla. En este caso, el paciente observa-

r una terminacin brusca de la mis-

ma, y podr mostrarse crtico con la

restauracin (fig. 12).

El margen ligeramente subgingival

es de eleccin cuando se indica la

carilla para ocultar alteraciones del

color dentario pues la presencia de

una m nima cantidad de diente dis-

crmico supragingival llamar pode-

rosamente la atencin con el consi-

guiente rechazo (fig.13). No obstan-

te, la invasin del surco debe ser m ni-

ma, no mayor de 0,5 mm, y siempre

conservando una anchura biolgica

igual o mayor de 2 mm. Adems, la

accin de los cambios trmicos y de

los fluidos orales sobre el m argen/ res-

tauracin, hace que sea frecuente la

aparicin de microfiltracin y tincio-

nes en la interfase cementante, lo

que dar lugar a un problema est tico

tanto ms importante cuanto msvisible sea el margen (caso de las ubi-

caciones supra y yuxtagingivales) a

pesar de una mejor accesibilidad para

la higiene.

El t ipo de margen ms adecuado es

el de chafln curvo largo y aunque ya se

va conformando cuando hacemos las

reducciones vestibular, proximales,

etc., el perfilado final se logra pasando

sucesivamente por el nivel deseado el

extremo redondeado de la fresa tron-co-cnica utilizada para la reduccin

vestibular; no hay que decir que el mar-

gen gingival se contina imperceptible-

ment e con el de la reduccin proximal.

1.5. Maniobras finales

Una vez completado el tallado, las

maniobras finales consisten en el

657


RCOE, 2003, Vol 8, N6, 647-668

Figura 11.A. Canino con recesin gingival.B.Preparacin del margen gingival has-

ta el cemento radicular, para enmascarar la recesin. C. Carilla recin cementada,

con margen yuxtagingival para enmascarar la recesin.

A

C

B


12/22

redondeamiento de todos los ngulos

y aristas con una fresa diamantada debala o redonda, junto con el alisado

de la preparacin con diamantados de

grano fino y superfino. Este alisamien-

to superficial permite una mayor

adaptacin de la carilla a la superficie

dentaria, lo que minimizar la proba-

bilidad de fractura por sobreesfuerzo

tensional. Por otra parte, se facilitar

la humectacin del diente por el

medio cementante.

2. Reduccin no est ndar

En ocasiones, las carillas requieren

una reduccin no estndar, lo que

ocurre en aquellas situaciones en las

que el diente presenta un cierto des-

gaste previo a la preparacin, o una

rotacin. Con el paso del tiempo, los

dientes sufren un lento desgaste que

hace que una parte del esmaltesuperficial, o el borde incisal haya ido

desapareciendo. Si tenemos de parti-

da esta situacin de desgaste como

referencia para la profundidad del

tallado, significa que se perdern

algunas dcimas del esmalte que

podran ser conservadas.

Para obviarlo se coloca la llave de

silicona const ruida a partir del ence-

rado de estudio sobre el diente12* , lo

que permite apreciar cuanta estruc-

tura dentaria falta para lograr la for-

ma y el volumen dentario ideal. La

estructura dentaria perdida por des-

gaste ha de ser considerada como

ya tallada, con lo que las referencias

de profundidad no deben tomarse

desde la superficie dentaria actual

sino d esde la superf icie intern a de la

llave hasta la superficie del diente.

S lo ser necesario tallar la cantidad

de estructura suficiente para que la

llave de silicona indique d e 0,5 a 0,7mm de espacio. Como la llave pre-

senta varias rodajas horizontales,

desde incisal a gingival, permite

hacer la com probacin a lo largo de

t oda la alt ura dentaria de mod o que

la preparacin vestibular ser lleva-

da a cabo mediante diamantados

cnicos de punta redondeada, de

tres calibres diferentes. Se emplear

entonces la fresa cuyo calibre se

ajuste a la reduccin necesaria,efectuando surcos de profundidad

verticales, desde distal a mesial de

cada dient e. Cada una de las ranur as

se ir comprobando individualmen-

te con la llave, y a lo largo de toda

su longitud inciso gingival con las

diferentes rodajas, hasta conseguir

una preparacin uniforme de pro-

658


RCOE, 2003, Vol 8, N6, 647-668

Figura 12. Preparacin supragingival.

Figura 13. Empleo de hilos retractores para conseguir mrgenes subgingivales, en un

caso con alteraciones de coloracin dentaria secundarias a tratamiento endodntico.


13/22

fundidad adecuada, respetuosa al

mximo con la estructura adamanti-

na remanente.

Eleccin del colorUna vez realizado el tallado, o

incluso antes de iniciado, se procede

a la eleccin del color. Para un mejor

resultado conviene elaborar un

esquema, un mapa de color necesa-

rio para la comunicacin con el labo-

ratorio. Este mapa reflejar todas las

discromas superficiales del diente

tallado. Consistir en un dibujo del

diente a tratar con todas las pigmen-taciones y marcas que podamos

detectar en l17. La reduccin dent aria

pondr de manifiesto con mayor

viveza todava las alteraciones del

color existentes en la dentina, que

habr que marcar en el mapa de

colores destinado al laboratorio. Se

adjuntarn las instrucciones precisas

de color para las carillas, junto con

una macrofotograf a de los dientes

tallados, de los dientes sin tallar y de

la cara del paciente, tanto de frente

como de perfil.

Impresiones y modelos

Cualquier tcnica de impresin con-

vencional para prtesis fija es adecuada

para la obtencin de modelos ptimos

para la realizacin de carillas cermicas.

Todas las tcnicas de impresin presen-

tan las mismas dificultades, ventajas e

inconvenientes que para la toma de

impresiones de prtesis fija, por lo queremitimos al lector a cualquiera de los

tratados de prtesis fija que abundan en

la cuestin. No obstante tenemos que

decir que las impresiones para carillas se

pueden realizar con cubetas parciales

aunque son ms adecuadas las cubetas

de arcada completa. De ellas se obten-

drn modelos completos que pueden

ser montados en un articulador semia-

justable con los registros correspondien-

tes. Esto nos dar la posibilidad de com-probar los puntos de contacto as como

las trayectorias excursivas, tanto ms

importantes cuanto ms se extienda

hacia palatino la terminacin incisal.

En cuanto al material de impresin

los mejores resultados se obtienen

con los politeres, de una o dos visco-

sidades, seguidos de las siliconas de

adicin con tcnica de doble mezcla y

doble impresin (masilla y fluida) o

con una sola mezcla y una sola impre-

sin (fluida de viscosidad media o

regular). El vaciado debe realizarse en

yeso tipo IV de la clasificacin de la

ADA, como m nimo.

Retraccin gingival. Se hace necesa-

rio el empleo de medios o tcnicas de

retraccin gingival en aquellos casos

en que se quiera situar el margen gin-

gival por debajo de la enca colocan-

do, como siempre, un h ilo muy delga-

do en el fondo del surco y uno m sgrueso por encima. En el momento

de t omar la impresin, se retira el hilo

grueso permitiendo la penetracin

del material de impresin en el surco,

lo que permit e reproducir fielmente la

situacin del margen tallado (fig. 14).

En casos de mrgenes supra o yux-

tagingivales no es necesario el uso de

hilos retractores aunque se pueden

emplear mtodos de retraccin qu -

micos como p. ej.: el caoln que per-mite una retraccin gingival suficien-

te, as como el desecado del surco

crevicular y del margen de la prepara-

cin. Tambin se pueden combinar

ambos mtodos, colocando un nico

hilo en el fondo del surco, ayudado

del efecto hemosttico y retractor del

caoln en el margen.

659


RCOE, 2003, Vol 8, N6, 647-668

Figura 14. Impresin tomada tras la retirada del hilo retractor.


14/22

Se lleve a cabo o no la citada

retraccin gingival, se hace necesario

proteger el complejo dentinopulparantes de proceder a la toma de impre-

siones mediante el tratamiento super-

ficial del diente con un adhesivo den-

tinario. Se producir la obliteracin de

los conductillos que hayan podido

quedar expuestos, impidiendo la posi-

ble afectacin pulpar y mejorando la

futura adhesin final de las carillas

definitivas.

Restauracionesprovisionales

En la planificacin del tratamiento

hay que tomar la decisin sobre la

conveniencia de colocar o no provi-

sionales. Su confeccin y colocacin

puede ser complicada y engorrosa.

Algunos autores18*,19 han sistemat izado

diversas tcnicas para su construc-

cin, tratando de facilitar la tarea cl-nica. En aquellos pacientes en los que

el tallado haya sido escaso o nulo y no

presenten dentina expuesta, no ser

necesario el uso de provisionales ya

que no van a presentar compromiso

esttico ni sensibilidad postoperato-

ria. Por el contrario, aquellos pacien-

tes que han requerido un tallado ms

profundo pueden presentar sensibili-

dad al fro y problemas estticos. Si

adems se ha realizado ruptura de lospuntos de contacto, existe la posibili-

dad de cambios de posicin dentaria.

Estos cambios posicionales pueden

dificultar la insercin final de las cari-

llas definitivas, al contactar estas

entre s en la boca de modo diferente

a como lo hacen en los modelos de

trabajo. Para evitar que se produzcan

estos inconvenientes es necesario el

empleo de provisionales, confeccio-

nados de tal manera que reproduzcanlos dientes del paciente antes del

tallado.

Se describen dos tcnicas para su

construccin.

Tcnica indirecta. Se obtiene un

modelo maestro a partir de unas

impresiones preliminares de los dien-

tes sin tratar y se enceran ligeramen-

te, para corregir alteraciones menores

y as facilitar la construccin de los

provisionales. Se construye una llave

de silicona del modelo y a continua-

cin se tallan ligeramente los dientes

que van a recibir las carillas, menos

que lo que se har en la boca. A cont i-

nuacin se carga la llave de silicona

con acrlico autopolimerizable y se

coloca sobre el modelo previamente

impregnado de separador de acrlico;

llave y modelo se solidarizan y se intro-

ducen en una olla a presin de 1,5 a 2

atm sferas, durante 10 minutos. As

se obtiene una restauracin provisio-nal que feruliza en bloque todas las

carillas a construir para el paciente. La

ferulizacin permite una mayor resis-

tencia del provisional, que es muy

endeble. Adems limita la posible

movilidad de los dientes tallados. El

provisional as obtenido, tras su ajuste

y repasado, no se ajusta exactamente

al diente despus del tallado, lo que

obligar a un rebase de los provisiona-

les en la boca del paciente. Slo as seconsigue un ajuste impecable del pro-

visional a los mrgenes tallados. La

cantidad de acrlico autopolimerizable

a emplear en el rebase int raoral es tan

pequea que el diente puede absor-

ber la elevacin de temperatura sub-

secuente a la reaccin exotrmica sin

suf rir alteracin. Por ot ra parte, la can-

tidad de monmero que pueda que-

dar libre sobre el diente no va a ser

capaz de afectarle. Si adems, previa-mente a esto se ha tratado la superfi-

cie dentaria con adhesivos dentinarios

de proteccin, la seguridad es casi

completa y ms si al inicio de la reac-

cin exotrmica del acrlico se retira el

provisional de la boca y se espera la

polimerizacin final fuera de la misma.

Otra manera ms precisa de confec-

cionar provisionales por la tcnica indi-

recta consiste en tomar una impresin

de alginato de los dientes tallados, tras

las impresiones definitivas. Se vaca

este registro con escayola de fraguado

rpido, (3 partes de escayola snow whi-

te n 2 de Kerr y 1 parte de escayola

t ipo IV de la ADA) lo que perm ite ob te-

ner un modelo de trabajo que repro-

duce los dient es ya tallados. Tambin

se puede hacer un segundo vaciado de

la impresin def initiva, si el material de

impresiones lo permite. Sobre este

modelo se construyen los provisionales

como se describi anteriormente,cuyo ajuste va a ser suficiente, no sien-

do necesario rebasarlos intraoralmen-

te, sino que se podrn cementar direc-

tamente tras los ajustes m nimos de

eliminacin de rebabas o de aadido

de muy pequeas cantidades de acrli-

co autopolimerizable en los mrgenes.

Incluso este aadido puede realizarse

con dosis mnimas de composite f lui-

do inyectado en el posible margen

abierto, t ras el cementado. El inconve-niente de esta tcnica es que se preci-

sa de un tiempo extra, mientras se

vaca la impresin y se fragua la esca-

yola de fraguado rpido.

Tcnica directa. Se confeccionan

directamente en la boca del paciente,

mediante una llave de silicona cons-

660


RCOE, 2003, Vol 8, N6, 647-668


15/22

t ruida sobre el encerado de estudio, o

mediante una impresin de alginato

que se toma de los dientes delpaciente en el momento previo al

tallado20. Tras la reduccin dentaria, se

prot egen los dientes con un adhesivo

dentinario. La superficie tallada est

mayormente cubierta por esmalte,

con lo que la proteccin del adhesivo

es muy eficaz. Ahora se carga la llave

de silicona o la impresin de alginato

con acrlico auto o termopolimeriza-

ble, despus de haber aplicado un

separador acrlico a la superficie den-

taria tallada. Se evita as la unin de la

resina al adhesivo dent inario y al dien-

te y no hay dificultad para retirar los

provisionales de la boca para su pos-

terior ajuste. Una vez comenzada la

reaccin exotrmica se retiran de la

boca la llave o la impresin de algina-

to y se espera la polimerizacin com-

pleta a temperatura ambiente o en la

olla a presin, como ya se cit .

Acabado y pulid o pro visional. Obte-nidos los provisionales se procede a su

repasado con fresas de laboratorio

para eliminar los excesos y las reba-

bas. Se finalizan mediante discos de

pulir de papel, t ipo Sof- lex con los que

se pulirn todas las superficies, con

especial atencin a los mrgenes, que

finalizarn perfectamente ajustados y

pulidos. De este modo se reduce la

porosidad del provisional y el riesgo

de una gingivitis que pueda dificultarel posterior cementado de las carillas.

El resto de las superficies tambin se

pueden pulir con copas de pulido de

composites. Pueden pulirse a alto bri-

llo con una pulidora de laboratorio, o

bien se pueden pincelar con Duralay

y polimerizarlos.

Tras el pulido de los provisionales se

procede a su cementacin con cemen-

to provisional. Este cementado sobre

preparaciones dentarias poco o nadaretentivascaso de los dientes tallados

para carillas cermicas, trae como

resultado una gran facilidad para des-

cementarse prematuramente, antes de

las fechas previstas para la instalacin

de las carillas definitivas. Es necesario

advertir al paciente de esta posibilidad,

e instruirle en como cementarlos de

nuevo, temporalmente, en el caso de

un desprendimiento accidental.

Un mtodo sencillo es el empleo

de un adhesivo de cianocrilato, de uso

comercial, pincelando una delgada

capa del mismo en la cara interior de

los provisionales y colocando estos a

continuacin. Los adhesivos de ciano-

crilato son fciles de emplear, y el pro-

pio paciente puede emplearlos a

domicilio en caso de un descementa-

do inoportuno. Hay que indicarles el

uso de una pequea cantidad de cia-

nocrilato, para que queden bien colo-

cados, sin desplazamientos por el g ro-sor de la pelcula adhesiva.

Los cementos de clnica para cemen-

tados temporales deben atender a la

necesidad futura de cementado adhesi-

vo de las carillas cermicas. Por lo t anto,

es necesario no alterar la superficie den-

taria mediante el empleo de cementos

que interfieran con la adhesin. Hay

que utilizar cementos de base de hidr-

xido de calcio o bien de xido de zinc sin

eugenol, t odos ellos con una capacidadretentiva de los provisionales suficiente

durante 2 o 3 semanas.

Tambin es posible cementar los

provisionales mediante cementado

adhesivo, para lo que se realiza un

grabado cido puntiforme sobre el

centro de la cara vestibular de los

dientes preparados, seguido de la

aplicacin de un adhesivo dentinario

sobre la superficie preparada. Se

impregna tambin la cara interna delos provisionales y se adapta bien a la

superf icie dentaria. A cont inuacin se

fotopolimeriza desde las superficies

vestibulares, con lo que se obtiene

una adhesin relat ivament e fuert e sin

que la gran mayora de la superficie

dentaria se vea comprom etida.

Prueba de las carillas

Tras la fabricacin por el laborato-

rio de las carillas cermicas, el siguien-

te paso clnico es su ubicacin en la

boca del paciente. A diferencia de las

coronas cermicas de recubrimiento

total y de otras restauraciones cera-

mometlicas no es frecuente hacer

una prueba de bizcocho y realizar

pruebas y correcciones posteriores.

Por eso, en la mayor a de las ocasio-

nes las carillas cermicas vendrn aca-

badas del laboratorio y habr quehacer ajustes intraorales menores

para que su asentamiento sobre los

dientes sea lo ms exacto posible.

No obstante, se comprobar cada

una de las carillas en sus aspectos de

estt ica, ajuste y orden de cementado.

a. Est t ica. Se evaluar el color que

las carillas presenten, as como su

translucidez y capacidad para enmas-

carar alteraciones del color subyacen-

tes. El color de la carilla no podrcambiarse, pero s es posible modular-

lo mediante el empleo de cementos

con color. Los diferentes sistemas de

cementado adhesivo estn dotados

de cementos con coloraciones dife-

rentes que permit en mod ificar el color

de las carillas, dada su translucidez.

Adems, estos sistemas de cementa-

661


RCOE, 2003, Vol 8, N6, 647-668


16/22

do presentan pastas de prueba que

reproducen el cambio de coloracin

que el cemento inducir, pero no tie-nen capacidad de fraguado. De este

modo, el operador puede proceder a

la prueba de diferentes combinacio-

nes de colores en la bsqueda del

resultado estt ico f inal. Tambin se

pueden usar intensificadores de color

o tinciones, como naranjas para el

cuello dentario y azules para los bor-

des incisales o los marginales. Se con-

siguen as realces de la naturalidad de

las carillas. Por ltimo se pueden

emplear opaquersque enmascararn

cualquier defecto de coloracin que

el diente presente en su superficie.

Estos opacificadores han de ser usa-

dos con precaucin pues su efecto se

basa en la total reflexin de la luz

sobre ellos, sin permitir que sta les

atraviese para reflejarse en las capas

ms profundas. Como consecuencia

se pierde algo de naturalidad en la

carilla, que se vuelve ms densa y

compacta al ojo del observador.b. Ajustes. La form a y el tamao de las

carillas debe reproducir el encerado

diagnstico, si se ha hecho, y se ha de

comprobar como ajustan los mrge-

nes de la carilla al diente. Hay que eli-

minar cualquier sobrante de cermica

que impida la correcta insercin de la

carilla, adems de revisar cualquier

ngulo de la restauracin que pueda

estar ocupado por rebabas cermicas

que hayan pasado desapercibidas.Para ello se coloca la carilla y con pre-

sin digital ligera se comprueba su

asentamiento, sin presencia de puntos

de fulcro por apoyos puntuales.

c. Orden de cementado. Por ltimo

se comprobar el orden de cementa-

do, pues no siempre ajustan todas las

carillas en el orden que al operador le

parece lgico. En ocasiones, el contac-

to de una carilla con su vecina introdu-

ce desplazamientos imperceptibles en

la posicin de ambas. A medida que se

van colocando nuevas carillas, la dis-

crepancia va siendo mayor, de manera

que puede ocurrir que las ltimas cari-

llas presenten un grado de dificultad

elevado para su correcto asentamientosobre el diente. Por eso se necesita

comprobar el orden de cementado y

anotarlo, para reproducirlo de nuevo a

la hora de proceder al mismo.

Cementado delas carillas

Tras solucionar los posibles problemas

planteados en la prueba se procede a la

cementacin de las carillas, proceso que

incluye los siguientes apartados: acondi-

cionamiento del esmalte, preparacin

del diente, preparacin de la carilla,

cementado propiamente dicho, manio-

bras finales, acabado y pulido.

1. Acondicionamieneto d el esmalt e.

El esmalte de las superficies dentarias

se prepara para la adhesin segn las

indicaciones del cemento adhesivoque se vaya a emplear. Primeramente

ser necesario limpiar las superficies

sobre las que se asent ar la carilla. Tras

las pruebas estt icas realizadas es

imprescindible eliminar cualquier resi-

duo de cemento remanente.

Se prepara la enc a para que el m ar-

gen de la preparacin quede perfecta-

mente accesible para el asentamiento

de la carilla, sin interferencias del teji-

do blando y de modo que el fluidocrevicular no cont amine las superf icies

a adherir. Para ello ser necesario vol-

ver a colocar hilo de retraccin, sobre

todo con mrgenes subgingivales.

Generalmente no se puede utilizar

diques de goma para aislar los dientes

a tratar con carillas cermicas.

Despus se graba el esmalte talla-

662


RCOE, 2003, Vol 8, N6, 647-668

Figura 15A. Grabado del esmalte del

diente tallado.

Figura 15.B. Superficie dentaria tras

el grabado del esmalte.

Figura 16. Aplicacin de bonding a toda

la superficie dentaria tallada.


17/22

do, con ortofosf rico al 7%-9,6%,

durante 15 segundos, seguido de

lavado con abundante agua (figs. 15ay b). La contaminacin salival del

esmalte grabado implica un nuevo

grabado del esmalte, durante 10 seg.

El esmalte grabado es, a cont inuacin,

pincelado con el agente adhesivo, o

bonding, siguiendo escrupulosamente

las indicaciones del fabricante, pince-

lando una o varias capas de adhesivo

hasta conseguir la cobertura total de

las superficies a tratar. Se evapora el

agente solvente con un suave chorro

de aire de la jeringa del equipo, duran-

te 4 o 5 seg. Se polimeriza el adhesivo

cuando as se recomiende por el fabri-

cante, y las superficies dentarias

deben presentar ahora un aspecto bri-

llante y hmedo (fig. 16).

2. Acondicionamiento de la carilla.

Tras las pruebas de color es necesario

lavar las carillas perfectamente, elimi-

nando cualquier residuo de composite

de prueba que pueda quedar en suinterior. Para ello pueden introducirse

en el bao de ultrasonidos, si es que

no puede eliminarse del todo la pasta

de prueba. Despus se acondiciona la

carilla con cido fluorhdrico durante 1

a 4 minutos (fig. 17), para las cermi-

cas que puedan grabarse. A continua-

cin se lavan con chorro de aire-agua

y se secan totalmente las carillas graba-

das, lo que va seguido de la silanizacin

de la carilla pincelando el interior de lamisma con el lquido silano, que se deja

actuar durante un minuto. Hay que

mantenerlas completamente humec-

tadas por el silano, para que la reac-

cin qu mica de ste con la cermica

sea completa. Ahora se seca el silano

totalmente, con aire caliente o con el

chorro de aire de la jeringa (fig. 18).

Con algunos tipos de cermica no

es necesario el grabado de la carilla,

por ser la cermica resistente al ata-

que cido. En este caso se procede a

chorrearla en su cara int erna y mrge-

nes, con part culas de xido de alumi-

nio de 80 a alta presin. El resultado

es una superficie interna con reten-

cin micromecnica similar a la de lacermica grabada, y semejantes pro-

piedades retentivas. A partir de aqu

se seguirn las instrucciones del fabri-

cante del cemento adhesivo en lo que

se refiere a la aplicacin del bondinga

la cara interna de la carilla silanizada.

Cementadode las carillas

propiamente dichoUna vez efectuado el acondiciona-

miento del esmalte y carilla y seleccio-

nado el cemento a utilizar, tras su

mezcla adecuada en cantidad sufi-

ciente, se posiciona una fina capa del

composite sobre el diente, con ayuda

de una esptula, procurando que lo

cubra uniformemente y no queden

zonas sin relleno. El cemento ser uncomposite suficientemente fluido,

fotopolimerizable o de polimerizacin

dual (fig. 19). Al mismo tiempo se

coloca en la cara interna de la carilla el

cemento con las diferentes combina-

ciones de color decididas en las prue-

bas. Durante todo este proceso hay

que proteger el composite de la luz

del equipo y ambiental, para evitar un

prepolimerizado que impida el asenta-

miento correcto de las carillas.Para el t ranspor te de la carilla des-

de la mesa de trabajo hasta la boca

existen diversos aditamentos que sir-

ven para sostenerla con cierta fuerza.

Sin embargo, los dedos enguantados

son suficientes, y de gran precisin

como para que no sea necesario

aumentar el armamentario de t rabajo.

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RCOE, 2003, Vol 8, N6, 647-668

Figura 18. Carilla silanizada.

Figura. 19. Carilla cargada con el

cemento composite.

Figura 17. Acondicionado de la carilla

con cido fluorhdrico.


18/22

El uso de un cemento compuesto

de baja viscosidad o fluido se justifica

por la necesidad de conseguir una

capa lo ms fina posible de interfase.Cuanto ms gruesa sea, mayores pro-

babilidades de fracaso, pues esta

interfase cementante es la parte ms

dbil de la restauracin. Para facilitar el

adelgazamiento de la capa suele ser

suficiente llevar a cabo un golpeteo

suave de la superficie de la carilla con

el mango del espejo para asentarla

totalmente. En ocasiones puede utili-

zarse el aparato de detartraje ultras-

nico, apoyando un inserto plano sobre

un trozo de dique de goma situadoencima de la carilla. La vibracin ultra-

snica puede f acilitar la expulsin de

los excesos de composite.

Las tinciones y opacificaciones

tambin deben ser incluidas en la cara

interna de la carilla, como se decidi

en la prueba. Hay que considerar la

posibilidad de desplazamiento de

aquellas durante el asentamiento de

la carilla, por lo que hay que ubicarlas

muy exactamente para que puedantolerar un cierto grado de corrimiento

sin provocar alteracin esttica.

Es conveniente que el operador

novel siga el orden de cementado

decidido durante la prueba, y cemen-

tar una a una las carillas. Cuando el

prof esional haya adquirido experiencia

no necesita llevar a cabo el cementa-

do individual y pueden cementarse

todas a la vez, en una sola pasada. No

debe olvidarse la conveniencia de

colocar tiras de acetato de celulosa o

similar entre los dientes, antes de la

polimerizacin del cemento de com-

posite, para evitar la unin del cemen-

to sobrante (fig. 20). Hornbrook20 pro-

pone una tcnica de cementado espe-

cfica, denominada por el autor tcni-

ca dos a dos, en la que cementa las

carillas por pares homnimos. De esta

manera, dice el autor, se reduce la

sensibilidad a la tcnica de cementado

y el tiempo de clnica (fig. 21).Una vez conseguido el asiento

correcto de la carilla se lleva a cabo

un polimerizado puntiforme con la

lmpara halgena equipada de un

inserto de 2 mm de dimetro.

Poniendo ste en el cent ro de la cara

vest ibular de la carilla, se mantiene la

luz durant e 3-5 segundos y se apaga.

Con esta maniobra se consigue fijar

la carilla en su posicin definitiva al

polimerizarse el cemento que est situado justo por debajo del punto

de aplicacin de la luz. Sin embargo,

los sobrantes que han fluido por los

mrgenes estn todava en f ase pls-

tica, lo que permite al operador eli-

minarlos mediante el uso del instru-

mental apropiado, como sondas

exploradoras, hojas de bistur , seda

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Figura 20. Tira Mylar colocada entre dos dientes.

Figura 21. Cementado de carillas por pares homnimos.

Se aprecia el sobrante de cemento tras retirar la tira separadora.


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dental en los espacios interproxima-

les, etc. Se trata de eliminar el mxi-

mo posible de excedente del cemen-to antes de que est polimerizado

totalmente, pero siendo muy cuida-

dosos para no dejar ningn margen

expuesto o sin relleno. Una vez elimi-

nados todos los excesos se procede a

completar la polimerizacin del

cemento composite de adhesin.

Para ello se emplean fibras pt icas de

gran dimetro, que abarquen la

mayor superficie posible. Se aplica la

luz durante 20 a 40 segundos desde

todos los ngulos posibles, a todos

los mrgenes, tanto desde vestibular

como lingual, para asegurar el sella-

do de la interfase lo ms posible. Se

pueden emplear dos lmparas a la

vez, una desde vestibular y otra des-

de lingual, acortando as el tiempo

de trabajo necesario para la total

polimerizacin. El t iempo de ilumina-

cin depende del tipo de lmpara.

Un caso particular a considerar son

las recesiones gingivales. Cuando hayque cerrar espacios interradiculares,

por presencia de recesiones gingivales

con exposicin radicular, se pueden

emplear cermicas especiales colorea-

das en rosa, para fabricar carillas que

permitan recrear la papila21. En estos

casos, el cementado se realiza con

cementos de vidrio ionmero reforza-

dos con resina, pues a nivel del

cemento radicular, la unin al cemen-

to composite es peor, con mayoresposibilidades de filtracin marginal y

descementado. Sin embargo, la unin

de ste a la carilla es superior a la con-

seguida con el vidrio ionmero hbri-

do. La carilla servir en estos casos

para la mejora de la fontica22 del

paciente, al cerrar el hueco por el que

el aire se escapa durant e la diccin.

Maniobras finales.

Acabado, pulido y controlpostoperatorio

Finalizada la polimerizacin y

cementada la carilla se procede a eli-

minar todos los restos remanentes de

cemento, teniendo especial cuidado

en las reas no visibles, o sea, en los

espacios interproximales y en las zonas

subgingivales. Tras repasar con el

explorador todo el surco crevicular, se

pasa la seda dental entre cada una de

las carillas. All donde se detecten res-

tos de cemento se eliminarn, para lo

que se puede ut ilizar sierras interproxi-

males, tiras de pulido de diferentes

granulometr as, etc. Si es necesario

recurrir al instrumental rotatorio paraeliminar cualquier residuo excesiva-

mente adherido, se utilizarn las fresas

multifilos de carburo de tungsteno o

los diamantados de grano ultrafino

que se emplean en el pulido de los

composites. Si adems fuese necesa-

rio contornear la porcelana, las restan-

tes fresas diamantadas de granulome-

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Figura 22. Caso terminado con carilla individual.

Figura 23. Caso terminado, restauracin de frente anterior completo.


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t ra ultrafina y de perfil recto son las

adecuadas para esta misin, pero hay

que recordar que la porcelana glasea-da es la superficie ms lisa de t odas las

que se pueden lograr. Es preferible no

tener que tocarla con fresas, pues

aunque procedamos a su pulido a alto

brillo, con los medios de pulido de

cermica existentes en el mercado, no

se podr lograr una superficie tan lisa

como la que se consigue en el labora-

torio dental con el glaseado.

En la ltima fase del acabado se

procede al ajuste de oclusin, exacta-

mente igual que para los ajustes de

prtesis fija. Habr de eliminarse cual-

quier prematuridad o interferencia, as

como situaciones de supraoclusin

que afecten a un diente y puedan

suponer una sobrecarga con posterior

fractura. Los contactos debern ser

repartidos y uniformes, y siempre que

sea posible se deben aprovechar las

carillas para proveer de oclusin org-

nica al paciente. Tras el ajuste oclusal

hay que pulir todas las superficies afec-tadas por los diamantados. Se comple-

ta el caso con la revisin general y la

documentacin fotogrfica del mismo

(fig. 22 y 23). Los casos terminados se

documentarn fotogrficamente

Instruccionespostinsercin y cuidados

postoperatoriosEn las primeras horas tras el

cementado se debe indicar al pacien-

te la necesidad de ser cuidadoso con

la funcin masticatoria, pues el

cemento an contina su polimeriza-

cin, de modo autopolimerizable,

durante un cierto tiempo tras la fot o-

polimerizacin. Las tensiones de fra-

guado van disipndose lentamentehasta un tiempo variable despus de

la cementacin. Un plazo de seguri-

dad son de 48-72 horas, en las que el

paciente ha de evitar la masticacin

intensa, as como las comidas con

temperaturas extremas de fr o y calor.

Sobre todo hay que evitar las transi-

ciones bruscas de un extrem o trmico

a otro, pues los cambios dimensiona-

les por esta causa afectan de manera

diferente al esmalte, al composite y a

la cermica, lo que generar tensin

en la interfase. Ya se haba citado que

sta era la parte ms dbil de la res-

tauracin y en esta fase inicial del tra-

tamiento no se ha terminado de con-

solidar todava.

Por otro lado el paciente no debe

llevar a cabo ninguna clase de hbito

inadecuado, tales como el mordis-

queo de bolgrafos, clavos, uas o

cualquier otra cosa y especialmente la

masticacin de hielo, que causa unagran disminucin de temperatura a

nivel dentario con la consiguiente

contraccin trmica. En los casos en

que el paciente presente un hbito de

apretamiento o rechinamiento denta-

rio u otras parafunciones con sobre-

carga, es de uso obligado una f rula

oclusal o desprogramador neuromus-

cular al menos en los periodos de sue-

o. Adems es preciso convertirle en

oclusoconsciente, para que durantelos periodos de vigilia no apriete los

dientes.

Es necesario que el pacient e reciba

instrucciones precisas y motivacin

para que consiga un buen control de

placa e higiene oral.

Tras la inf orm acin sobre las pre-

cauciones y cuidados a tener en cuen-

ta, el paciente debe ser controlado

peridicamente en la consulta, al

menos dos veces al ao, en las que sedeben llevar a cabo ajustes de la fru-

la de descarga, control esttico, con-

trol funcional y procedimientos de

higiene oral profesional en las que no

se debe afectar a la cermica con

ultrasonidos o pastas abrasivas, ni con

el raspado, ya sea ultrasnico o

manual. Los higienistas dentales

deben estar instruidos adecuadamen-

te en este sentido.

Complicaciones yfracasos

Como para cualquier tipo de res-

tauracin protsica el tratamiento

con carillas no est exento de compli-

caciones y fracasos aunque se redu-

cen al m nimo cuando la indicacin es

correcta y la tcnica lo ms depurada

posible.Entre las complicaciones ms

inmediatas est la hiperestesia denta-

ria, tanto ms intensa cuanto ms

profundo haya sido el tallado y menos

proteccin haya recibido el diente.

Ent re los f racasos a medio y largo pla-

zo tenemos el descementado, la frac-

tura y el fracaso est tico.

a. Descementado: se puede pro-

ducir descementado de las carillas de

cermica, con desprendimiento enbloque de una o varias, en cualquier

momento tras el cementado, desde

poco tiempo tras el mismo hasta

varios aos despus. La solucin con-

siste en el recementado de la carilla

despus de la limpieza exhaustiva de

las superficies de adhesin. Es necesa-

rio investigar los motivos del despren-

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dimiento de la carilla, viendo donde

se ha producido el fallo de cementa-

do, bien en la unin cemento/porce-lana, bien en la unin cemento/dien-

te o en el espesor de la interfase

cementante para solucionar el proble-

ma con un criterio causal.

b. Fractura: ocasionalmente se

produce la fractura de un fragmento

de la carilla cermica. Es el fracaso

ms frecuente. La solucin inmediata

consiste en el recementado del frag-

mento, pero esta solucin no es la

ms aconsejable en el tiempo, pues

habitualmente se produce una infil-

tracin en la lnea de fractura, con t in-

cin estticamente inaceptable. Lo

ms aconsejable es la sustitucin tot al

de la carilla a la vez a que se indaga en

la posible causa de la fractura (bruxis-

mo, hbitos inadecuados, golpe,

sobrecarga por contactos inadecua-

dos, grosor cermico incorrecto, etc.)

con el fin de eliminarla y que no se

convierta en un fracaso recidivante.

c. Fracaso esttico: se producecuando existe un error en alguno de

los elementos constitutivos de la

esttica de la carilla, es decir, el color,

la forma o la integracin de la carillaen la sonrisa del paciente. Es necesa-

rio repetir el t ratamiento completo.

La sit uacin ms complicada se

produce cuando existe una expectati-

va no realista por parte del paciente.

Si el profesional no es capaz de tras-

mitir al paciente las limitaciones de la

tcnica se producir un f racaso estt i-

co seguro, porque el paciente no

alcanzar los resultados que espera.

Por otra parte, algunas personas tie-

nen un criterio esttico individual que

puede diferir mucho de la normali-

dad, considerando inadecuados resul-

tados que para nosotros ser an sufi-

cientes. En este caso es necesario

detectar con antelacin la personali-

dad de estos pacientes, que nunca

van a estar satisfechos con el resulta-

do final.

Otro tipo de fracaso esttico es la

tincin de la interfase cementante,

por f iltracin o tincin excesiva. Si elhecho se produce en reas visibles, la

solucin es la sustit ucin por ot ra con

los mrgenes ubicados en reas no

visibles. El problema es similar cuandose produce tras una recesin gingival

que deja al descubierto los m rgenes.

Conclusiones

La cermica dental sin metal, y

con ella las carillas, ha entrado de lle-

no en el componente est tico de la

restauracin protsica, en especial

en lo que se refiere al secto r anterio r,

el de la sonrisa. Las carillas cermicas

han probado su eficacia, predecibili-

dad y escasez de f racasos a largo p la-

zo, siempre con indicaciones y tcni-

ca precisa. Esto, unido al conserva-

durismo de la tcnica, que permite

llevar a cabo tratamientos con esca-

sa eliminacin de sustancia dentaria,

pone en manos del odontoestoma-

t logo una herramienta de trata-

miento que va a aportar satisfaccin,

tanto al profesional dental como asus pacientes.

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Bibliograf a recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artculos que aparecen sealados del

siguiente modo: * de inters * * de especial inters.

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