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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Ministère de l’Education Nationale République du Mali
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Université de Bamako Un Peuple - Un But - Une foi
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Faculté de Médecine, de Pharmacie
et d’Odonto- Stomatologie
Année Académique 2008-2009 N°_________
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL
TOUREAA PROPOSPROPOS DEDE 109109 CASCAS (du(du 15/10/200815/10/2008 auau 15/01/2009)15/01/2009)
THESE
Présentée et soutenue publiquement le ……/Avril/2009 devant la Faculté de
Médecine, de Pharmacie et d’Odonto- Stomatologie (F.M.P.O.S.)
Pour obtenir le grade de docteur en Médecine
(Diplôme d'Etat)
Par :
Mme KONATE Anne Marie SAMAKE
JURY
Président du jury Pr Abdoulaye Ag Rhaly
Membre du jury Dr Abdoul Aziz Diakité
Co-directrice de thèse Dr Traoré Fatoumata Dicko
Directeur de thèse Pr Mamadou Marouf KEITA
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
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DECICACEJe dédie ce travail :
A Dieu, le tout puissant, le miséricordieux de m’avoir guidée et surtout
assistée, tout au long de mes études. Qu’il guide d’avantage mes pas pour le
reste de ma vie.
A la mémoire à mon père : Feu Jacob Samaké
Aussi loin que nous puissions remonter dans notre mémoire, nous pensons à toi.
La mort t’a arraché très tôt à notre affection mais ainsi va la vie. Tu seras
toujours présent dans notre cœur, dans notre âme comme dans notre esprit.
Je te rends hommage par ce modeste travail en guise de ma reconnaissance et
mon infini amour. J’aurai aimé que tu sois là, mais la volonté de Dieu est
toujours la meilleure.
Très cher père que ton âme repose en paix !
A ma mère : Madeleine Traoré
L’infatigable, qui nous a toujours couvert d’affection, d’amour et de sympathie
constante.
Chère mère, tu es pour moi un exemple de bonté, de courage et d’amour. Que
Dieu nous permette de te témoigner longtemps notre attachement et te donne
longue vie.
A mon époux : Clément Konaté
En qui, J’ai trouvé l’époux idéal, faisant toujours preuve de compréhension. Il
voit en moi une partie de lui et par conséquent, partage mes joies et mes peines.
Merci pour ton soutien moral et financier et pour ton attachement. Je te souhaite
beaucoup de succès tout au long de ta vie.
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A mon deuxième père : Job samaké
En témoignage de mon respect et de mon profond attachement, veuillez accepter
l’expression de mon respect et de ma gratitude pour ta compréhension et tes
encouragements. Que Dieu te donne longue et heureuse vie.
A mes frères et sœurs : Michel, Rachel, Lucie, Paulin, Odile et
Alexandrine
Ce travail est le fruit de vos efforts, de vos prières et vos privations, recevez
toute ma reconnaissance. Je ne peux exprimer à travers ces lignes tous mes
sentiments d’amour et de tendresse envers vous. Je vous souhaite la réussite
dans la vie. Que l’amour et la fraternité nous unissent pour toujours.
A ma fille : Agnès Konaté
Pour l’éducation de laquelle je m’impliquerai avec constance autant ma mère l’a
fait et le fait encore pour moi. Que Dieu te donne santé et longévité.
A mes oncles, et tantes, cousins et cousines : Avec tout mon estime,
affection et respect, je vous souhaite longue et heureuse vie.
A ma belle famille : Merci pour votre soutien et pour votre
compréhension, ce travail est le vôtre.
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REMERCIEMENTS
Au Professeur Mariam Sylla
Cher maitre, par le présent travail, je viens vous témoigner toute ma gratitude.
Vous nous avez donné l’amour de la pédiatrie, grâce à vos multiples qualités qui
nous ont séduites. Merci pour tout et que Dieu vous donne longue vie.
Au Docteur Fatoumata DICKO
Si nous soutenons ce jour c’est grâce au soutien inestimable, à votre appui et à
votre aide que vous nous aviez apporté pour la réalisation de ce travail. Ce geste
restera toujours gravé dans notre mémoire. Ce travail est le vôtre. Trouvez ici
l’expression de notre sincère et profonde reconnaissance.
Au Docteur Momine Traoré
En plus du statut encadreur, tu es un grand frère pour moi. Mille mercis pour
tout ce que tu as fait pour moi. Que Dieu te bénisse et te donne longue vie.
A tous les médecins de la pédiatrie :
Dr kadiatou Bâh, Dr Maïmouna Diawarra, Dr Adama Bâh, Dr Awa Diall, Dr
Mamadou Koné et Dr Adama Mambi pour ne citer que ceux-ci.
J’ai beaucoup appris à vos cotés. Merci pour vos aides et pour vos
encouragements.
A mes collègues :
Lassana Kanté, Kama, Fati, Amina, Badra, Sanogo, Cissouma, Niama, Arsène et
Léopold.
Pour vos franches collaborations, merci et surtout bon courage car le chemin à
parcourir est encore long.
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A mes amies :
Astan Mariko et Mariam yama Bouaré.
En souvenir de tous ces moments de complicités et de joies. Merci pour tout ce
que vous avez fait pour moi et que Dieu renforce nos liens pour toujours.
A tous ceux ou celles qui ont d’une manière ou d’une autre contribué à la
réalisation de ce travail.
A tous les enseignants tout au long de mes études.
A tous ceux qui ont cette tâche de soulager les gens et de diminuer leur
souffrance.
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A notre maitre et Président du jury
Professeur Abdoulaye Ag RHALY
Professeur honoraire la FMPOS;
Professeur en Médecine interne;
Chargé des cours d’endocrinologie, de la sémiologie et des
pathologies médicales à la FMPOS;
Directeur du CNESS;
Ancien Secrétaire général de l’OCCGE;
Ancien directeur de l’INRSP;
Honorable maitre.
Malgré vos multiples occupations, vous nous faites un grand honneur en
acceptant de présider ce jury.
Vos connaissances scientifiques ainsi que vos qualités humaines forcent
l’admiration et le respect.
Recevez l’expression de notre profonde gratitude.
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A notre maitre et Juge
Docteur Abdoul Aziz DIAKITE
Maitre assistant à la pédiatre, spécialiste en hématologie;
Diplômé universitaire en surveillance épidémiologique des maladies
infectieuses tropicales;
Responsable de l’Unité de prise en charge de la drépanocytose en
pédiatrie.
Cher maitre
Nous avons admiré votre disponibilité constante, votre rigueur scientifique et
vos qualités sociales.
Votre sens du partage, votre esprit d’organisation et surtout votre modestie font
de vous un modèle
Soyez rassuré de notre estime et de notre profond respect
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A notre maitre et co-directrice de thèse
Docteur TRAORE Fatoumata DICKO
Maitre assistant en pédiatrie, spécialiste en néonatologie;
Responsable de l’unité de prise en charge de la PTME.
Cher maitre,
Nous vous remercions de l’honneur que vous avez bien voulu nous faire en
acceptant de diriger ce travail. Après quelques années passées à vos cotés,
l’occasion nous est donnée aujourd’hui de vous dire merci pour tout le savoir et
la rigueur transmis.
Soyez rassuré cher maitre de notre sincère reconnaissance.
Que le Tout Puissant vous aide à aller jusqu’au bout de vos ambitions
professionnelles.
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A notre maître et directeur de thèse
Professeur Mamadou MAROUF KEITA
Professeur titulaire de pédiatrie à la faculté de médecine, de pharmacie
et d’odonto-Stomatologie;
Ancien chef de service de la pédiatrie de l’hôpital Gabriel Touré;
Président de l’association malienne des pédiatres;
Président du comité d’éthique et de déontologie à la FMPOS ;
Membre fondateur de l’AMALDME ;
Médaillé du mérite national de la santé.
Cher maitre
Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de
diriger ce travail.
Vous êtes un homme de science rigoureux et pointilleux. Votre ardeur au travail,
votre grande culture et surtout votre très grande compétence méritent
admiration. Nous vous assurons Cher Maître que vous êtes un véritable modèle
pour toutes les générations d’étudiants qui sont passés chez vous.
Trouvez ici Cher Maître le témoignage de notre profonde gratitude et de toute
notre estime.
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TABLE DES MATIERES
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LISTE DES ABREVIATIONS
AG = âge gestationnel
AMALDME = Association malienne de lutte contre les déficiences mentales
chez l’enfant.
BW = Réaction de Bordet-wassermann
C.H.U = centre universitaire hospitalier
CM = Centimètre
CMW = Cytomégalovirus
CNESS = Comité national d’éthique pour la santé et les sciences de la vie
CSCOM = centre de santé communautaire
CSRef = centre de santé de référence
CPN= consultation prénatale
CES= certificat d’étude de spécialisation
C3 = complément 3
DDR = date des dernières règles
ECG = Electrocardiogramme
EEG = Electroencephalogramme
G = Gramme
HbF = hémoglobine fœtale
HPIV = hémorragie péri – intra ventriculaire
HTA = Hypertension artérielle
HTAP = hypertension artérielle pulmonaire
IgA = immunoglobuline A
IgM = immunoglobuline M
INN = Infection néonatale
IEC = Information, éducation et communication
IV = intraveineux
LMPV = leucomalacie péri ventriculaire
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MMH = maladie des membranes hyaline
Na = sodium
OCCGE = Organisation de coopération et de coordination pour la lutte contre
les grandes endémies
PaO² = Pression partielle d’oxygène
PaCO² = Pression partielle en oxygène de carbone
PC = Périmètre crânien
RCIU = Retard de croissance intra-utérin
RCF = retour à la circulation fœtale
RRLA = retard de résorption du liquide amniotique
SA = semaine d’aménorrhée
SaO2 = saturation en oxygène
SPSS = Statistical Pacrage for the Social Science
SSP = soins de santé primaire
T° = température
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INTRODUCTION
Est prématuré toute naissance survenant avant 37 semaines
d’aménorrhée révolues. La nomenclature internationale de l’OMS
recommande cependant de prendre en compte tous les nouveau nés
mis au monde dès 20-22 semaines d’aménorrhée et pesant 500
grammes ou plus [1]. Les catégories gestationnelles de moins de 28
semaines d’aménorrhée révolues, de 29 à 32 semaines d’aménorrhée
révolues et de 33 à 36 semaines d’aménorrhée révolues sont
dénommées respectivement prématurissimes, grands prématurés et
prématurité moyenne [1].
En France, malgré les efforts de prévention développés par les équipes
obstétricales le taux de prématurité reste aux alentours de 5 à 6 % des
naissances vivantes, alors qu’en Afrique centrale, elle s’évalue de 13 à
15%. Au Maroc, selon les statistiques du service de néonatologie de
1997 jusqu’en 2003 et selon les données du registre de l’unité de
périnatalogie de la maternité Souissi de Rabat, cette fréquence
demeure de 8%. [1]
Au Mali, en 2004, dans le service de réanimation de la pédiatrie du
CHU de l’hôpital Gabriel Touré, cette fréquence était de 6,30%. [2]
Les prématurés constituent une population d’enfants très fragiles du
fait de l’immaturité de leurs fonctions vitales. Le pronostic est corrélé
aux conditions de prise en charge médicale, per et post natale, ainsi
qu’à la qualité d’accueil. [1]
En France, la prématurité constitue 70 à 80% des décès périnataux, 20
à 30% des prématurés décèdent et la mortalité néonatale est de 24%
lorsque l’accouchement a lieu à 26 SA. [3]
Le service de pédiatrie du CHU Gabriel Touré abrite une unité de
néonatologie et qui est aussi la structure de référence nationale.
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La prématurité vient en tête des causes de mortalité néonatale. En
1999, M. Diawara [4] avait trouvé un taux de décès de 60% chez les
prématurés. En 2006, F. Sonia [5] a noté un taux de mortalité de 33%.
Les facteurs associés à cette mortalité élevée chez les prématurés
dans notre contexte n’ont pas été étudiés.
Le but de notre travail est de faire une analyse descriptive des
prématurés décédés au niveau de l’unité de néonatologie du service
de pédiatrie du CHU Gabriel Touré.
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OBJECTIF GENERAL
Etudier les caractéristiques des nouveau-nés prématurés décédés dans
le service de pédiatrie du CHU Gabriel Touré.
OBJECTIFS SPECIFIQUES
Déterminer les caractéristiques épidémiologiques des
prématurés décédés.
Déterminer les caractéristiques cliniques des prématurés
décédés.
Déterminer les facteurs associés à la mortalité des enfants
prématurés.
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GENERALITES
1. Définition et Epidémiologie:
La prématurité est une anomalie de la maturation. Pour la définir, selon
une recommandation de l’organisation mondiale de la santé (OMS),
l’âge gestationnel est un critère nécessaire et suffisant [6] : est
prématuré toute naissance survenant avant 37 semaines
d’aménorrhée révolues. La nomenclature internationale de l’OMS
recommande cependant de prendre en compte tous les nouveaux nés
mis au monde dès 20-22 semaines d’aménorrhée et pesant 500
grammes au plus [1].
Les catégories gestationnelles de moins de 28 semaines d’aménorrhée
révolues, de 29 à 32 semaines d’aménorrhée révolues et de 33 à 36
semaines d’aménorrhée révolues sont dénommées respectivement
prématurissimes, grands prématurés et prématurité moyenne [1].
Epidémiologie
Chaque année, près de 20 millions de bébés prématurés viennent au
monde. Dix neuf millions dans les pays en voies de développement
(dont les 2 / 3 mourront avant d’avoir soufflé leur première bougie)
faute de soins ; un million dans les pays industrialisés, qui seront
sauvés grâce aux performances techniques des couveuses [7].
La prématurité concerne de ce fait une grande population de nouveau-
nés dans les pays du tiers monde et dont les pronostics restent grevé
de mortalité et de morbidité nom seulement à cause de l’immaturité
des organes fœtaux mais aussi à des lésions cérébrales obstétricales
qui compliquer l’adaptation néonatale.
La mortalité est d’autant plus importante que l’AG est faible de la
même manière que la mortalité est d’autant plus grande que le poids
est plus faible.
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2. La vie intra utérine :
2.1-Développement de l’œuf :
À partir de la fécondation dans la trompe, l’œuf va s’implanter dans
l’utérus et se développer pendant 38 semaines jusqu'à la naissance.
Très rapidement, les cellules se divisent en deux groupes :
- l’un externe, le trophoblaste, sera à l’origine du placenta.
- l’autre central, deviendra l’embryon [8].
Cette croissance intra-utérine comprend ensuite deux périodes :
la période embryonnaire
D’une duré d’environ deux mois, cette période est caractérisée par
l’individualisation de l’embryon (4 premières semaines) ; puis par la
mise en place des principaux organes qui prennent forme :
Embryogenèse, organogenèse, morphogenèse caractérisent cette
période embryonnaire.
Dès la 2eme semaine, les cellules se répartissent en trois couches
superposées qui s’enroulent les unes dans les autres :
- la couche externe ou ectoderme donnera naissance à la peau, au
cerveau et à l’ensemble du système nerveux ;
- la couche interne ou endoderme sera à l’origine des systèmes
digestifs et respiratoires ;
- la couche intermédiaire ou mésoderme donnera les muscles, les os et
le système circulatoire.
C’est grâce aux gènes du développement (Edward Lewis) que les
cellules embryonnaires vont donner des organes spécifiques de
chaque espèce : ils déterminent les axes antéropostérieur et
dorsoventral de l’embryon, puis ses segments successifs. Le cœur se
met à battre vers le 25eme jour.
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Pendant la période embryonnaire, une agression de l’œuf, quelle que
soit son origine, entraine une embryopathie et risque d’aboutir à une
malformation congénitale grave, voire à la mort [8].
La période fœtale :
Elle commence à partir du 3ème mois, l’embryon , dont l’essentiel des
organes est formé , devient fœtus. A part le cœur, ces organes ne sont
pas fonctionnels, ils vont subir des processus de maturation et de
croissance caractérisés par l’augmentation de la taille des cellules, leur
multiplication et leur différenciation.
Toutes les cellules contiennent l’intégrité du programme génétique de
l’enfant à venir, mais chacune de ces cellules n’exprimera qu’une
partie de ces gènes, fabriquant soit l’hémoglobine, soit les protéines
spécifiques à chaque organe. Certaines cellules se développent
intensément , d’autres beaucoup moins, et souvent vont disparaitre
même. La mort cellulaire programmée (apoptose) est en effet
indispensable au développement embryonnaire, tant pour faire
disparaitre les
tissus ancestraux qui n’ont plus de fonctions (la queue par exemple)
que pour affiner les détails morphologiques (doigts).
Une agression sévère à l’époque fœtale entraine une fœtopathie avec
des anomalies de la croissance (hypotrophie) ou des lésions tissulaires
particulièrement redoutables quand elles atteignent le système
nerveux [8].
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2.2 La croissance :
Pendant 38 semaines, l’embryon, puis le fœtus se développent dans un
milieu qui en principe, les mettait à l’abri de toute agression.
Nourriture et oxygène lui sont fournis grâce au placenta par
l’intermédiaire du cordon ombilical avec sa veine et ses deux artères.
Les nutriments principaux sont :
- le glucose qui est l’aliment énergétique exclusif, et est responsable
de la formation des réserves de graisses et de glycogène pendant le
3ème trimestre ;
- les acides aminés qui permettent la synthèse des protéines et des
acides nucléiques ; cette croissance est programmée grâce à des
activités enzymatiques et humorales propres au fœtus, et relativement
à celles de la mère, le placenta sert donc à la fois de poumons,
d’intestin et de reins ; nourriture, eau, oxygène, anticorps passent du
sang maternel au placenta, du placenta au cordon ombilical, tandis
que les déchets métaboliques empruntent le chemin inverse [9].
3. L’aventure de la naissance et adaptation des différentes
fonctions
Vivant dans un milieu clos, baignant dans le liquide amniotique, nourri
et oxygéné grâce au placenta par l’intermédiaire du cordon ombilical ;
le fœtus va devenir nouveau né en bravant brutalement les épreuves
dangereuses. Dans cette aventure, quatre modifications sont
importantes : modification respiratoire, circulatoire, régulation par le
rein du milieu intérieur, contrôle énergétique avec apparition de la
thermo régulation [10].
3.1 Les poumons
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Ils n’ont pas de rôle chez le fœtus, néanmoins ils se préparent à ses
fonctions futures.
- Au niveau des tissus
Bronches et bronchioles se multiplient, les capillaires s’insinuent entre
les alvéoles, de plus en plus nombreuses. Il existe déjà des
mouvements et des automatismes de ventilation qui n’entrainent pas
l’envahissement de la trachée et des bronches par le liquide
amniotique, sauf dans les cas de souffrance fœtale ; la lumière de la
trachée et des bronches est néanmoins remplie d’un liquide
pulmonaire qui sera évacué à la naissance, à la fois par compression
au moment du passage dans la filière pelvienne et par résorption au
niveau des lymphatiques du poumon.
- Au niveau chimique
Le poumon sécrète une substance, le surfactant qui a pour rôle
d’empêcher les alvéoles de se gonfler complètement au moment de
l’expiration, emprisonnant ainsi un air résiduel et favorisant les
échanges gazeux entre l’intérieur de l‘alvéole et l’intérieur des
capillaires sanguins [10].
3.2 La circulation fœtale
Le débit cardiaque est assuré à 50% par les ventricules gauche et
droit, tous les deux ont la même pression chez le fœtus ;
Le sang oxygéné est fourni au fœtus par la veine ombilicale et provient
du placenta. Les vaisseaux du placenta précisément du coté fœtal font
donc partie de la circulation fœtale, ils occupent un espace important
dans le système puisqu’ils reçoivent 60% du débit cardiaque.
Mais les poumons du fœtus ne reçoivent qu’une petite partie du flux
sanguin fœtal et s’explique d’une part par l’importance de la
résistance des vaisseaux pulmonaires; d’autre part par l’existence des
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court circuits appelés shunts qui ramènent directement le sang de la
petite circulation dans la grande. Il s’agit du trou de Botal et du canal
artériel. De ce fait, 12% seulement du débit cardiaque fœtal passe
dans les poumons.
Enfin, témoin de leur besoin important en oxygène ; le cerveau et le
cœur sont privilégiés [10].
Au moment de la naissance, le nouveau-né, séparé de sa mère, devra
brutalement se passer du placenta, mettra en route sa fonction
respiratoire et modifiera sa circulation pour isoler la petite circulation,
qui oxygénera le sang au niveau des poumons, et la grande circulation
qui oxygénera les tissus. Dans les conditions normales et habituelles le
placenta joue son rôle jusqu’à ce que les autres mécanismes soient en
place.
_ Coté poumons : lors du passage dans la filière pelvienne de la
mère, le thorax est comprimé et les poumons sont vidés du liquide
pulmonaire (40ml chez le nouveau-né à terme). Le thorax, une fois
dégagé grâce à son élasticité, va créer une dépression qui favorise
l’entrée d’air dans la trachée et dans les bronches. Le premier
mouvement respiratoire survient dans les vingt premières secondes ;
favorisé par les stimulations sensorielles et en particulier par le
refroidissement inévitable (l’enfant sort tout mouillé comme d’un bain).
Le déplissement alvéolaire se produit, il est brutal ; puis la première
expiration survient sur une glotte plus ou moins fermée, ce qui favorise
la distribution de l’air dans tout le poumon et la résorption du liquide
pulmonaire ; grâce au surfactant, une partie de l’air reste emprisonnée
dans les alvéoles, ce qui favorisent les échanges gazeux d’oxygène et
de CO2.
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_ Coté cœur : du fait de la dépression thoracique le sang afflue au
poumon par le ventricule droit. Les alvéoles, qui se déplissent
diminuent la résistance des parois des vaisseaux et le sang circule
plus facilement. Le retour de ce sang dans l’oreillette gauche
augmente la pression, ce qui a pour conséquence de plaquer la valvule
de Vieussus contre le trou de Botal et de le fermer [10].
La ventilation régulière s’installe, le canal artériel va se fermer sous
l’influence de la contraction des fibres musculaires formant ses parois,
stimulée par la pression d’oxygène qui augmente [10].
3.3 La régulation rénale
Pendant la vie fœtale, c’est le placenta qui se charge d’équilibrer le
milieu intérieur, mais le rein se prépare au relais en mettant en place
ses différentes fonctions au niveau glomérulaire et tubulaire.
L’équilibre acido-basique et l’équilibre ionique (sodium, potassium)
sont pris en charge dès la naissance, mais cette régulation est encore
limitée et ne peut répondre qu’à des situations d’exceptions [8].
3.4 Le contrôle énergétique
Il doit prendre en charge, essentiellement, la lutte contre le
refroidissement (surtout en produisant de la chaleur à partir des
réserves plus particulièrement celle de la « graisse brune », située
surtout autour des gros troncs artériels, du cou, de la région inter
scapulaire, mais aussi celle de glycogène et de lipides accumulés dans
les dernières semaines de gestation).
Le nouveau-né qui baignait dans le liquide amniotique, naît comme
sortant de l’eau, et l’évaporation, si on n’essuie pas l’enfant, déclenche
une déperdition calorique considérable. Si l’on n’y prend pas garde, en
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un quart d’heure, la température d’un nouveau né peut descendre de
37° à 33° dans une pièce où il fait 20 à 23°C [8].
4. Etiologies de la prématurité
4.1 Les plus fréquentes :
- Grossesses multiples, elles représentent 10 à 20 % des menaces
d'accouchement prématuré.
-Anomalies utéro-placentaires : béance cervico-isthmique,
malformation utérine, insuffisance placentaire, placenta prævia,
hydramnios.
- Toxémie gravidique et HTA incontrôlée.
- Infections : génito-urinaires (streptocoque B, E.Coli) ou
généralisées (grippe, rubéole, CMV, toxoplasmose, le paludisme,
listériose,...).
- Facteurs favorisants :
• âge < 18 ans ou > 35 ans,
• tabagisme,
• multiparité,
• mauvaises conditions socio-économiques : fatigue liée au travail
professionnel ou familial, déplacements quotidiens, position
debout prolongée, surmenage... [3, 11].
4.2 Prématurité par décision médicale :
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
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Il s'agit d'enfants pour lesquels le risque de poursuivre une grossesse
est plus important que celui de déclencher un accouchement
prématuré.
- toxémie gravidique et HTA maternelle,
- RCIU,
- diabète maternel,
- iso-immunisation rhésus,
- placenta prævia hémorragique et hématome rétro-placentaire,
- souffrance fœtale aiguë.
Ces enfants représentent 20 à 30% des prématurés dans un service
spécialisé [3, 11].
5. Affirmer la prématurité : déterminer l'âge gestationnel
Afin de déterminer le terme d'un nouveau-né, on peut avoir recours à
différents critères [12]:
5.1. Date des dernières règles
L'existence de cycles irréguliers ou de métrorragies du 1er trimestre
rendent l'estimation difficile à partir de ce seul critère [12].
5.2. Echographie précoce (< 12 SA) pendant la grossesse
Quand elle est réalisée, elle permet de préciser le terme avec une
faible marge d'erreur [12].
5.3. Morphogramme
Les valeurs du poids, de la taille et du périmètre crânien doivent être
reportées sur des courbes établies sur une population de référence.
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
31
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Ces critères ne sont cependant pas fiables en cas d'hypotrophie ou de
RCIU. Le périmètre crânien, reste l'élément le plus corrélé au terme,
sauf en cas de RCIU global [6].
- CRITÈRE DE MATURATION MORPHOLOGIQUE (TABLEAU I) : ces
critères ont une meilleure sensibilité que l’examen neurologique, mais
ont une reproductibilité modérée. Ils s’intéressent au développement
des plis- plantaires, de la chevelure, du lanugo, de la position des
testicules et de l’écartement des grandes lèvres, de la croissance du
cartilage de l’oreille, de l’aspect et de la consistance de la peau, de
l’aspect du mamelon et de la taille de l’aréole, de la présence ou non
d’un œdème et de la longueur des ongles. Ces critères ne sont pas
affectés par l’hypotrophie ni par les pathologies habituelles du
prématuré. Le poids du placenta est un critère trop imprécis pour être
utilisé valablement [6]
- EXAMEN NEUROLOGIQUE (TABLEAU II ) voir annexes
L'examen neurologique permet de quantifier le terme avec une assez
bonne précision. Il évalue la maturation cérébrale de l'enfant sur
différents critères : le tonus passif (extension des 4 membres chez les
grands prématurés, flexion des membres supérieurs à partir de 34 SA,
quadri flexion à 40 SA), les mouvements spontanés, les réflexes
archaïques et les réflexes oculaires.
Cependant, cet examen neurologique n'est que peu contributif dès
qu'il existe une pathologie interférant avec l'examen lui-même ou bien
une atteinte neurologique [6].
5.4. Examens électro physiologiques
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
32
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
EEG, potentiels évoqués visuels et auditifs peuvent donner une
estimation assez précise du terme en l'absence de pathologie
neurologique [6].
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Tableau IDiagnostic de maturation morphologique ou score de Farr
0 1 2 3 4
Peau
Couleur (en dehors du cri)
Rouge sombre Rose Rose pâle,irrégulier
Pâle
Transparence Nombreuses veinules
collatérales très visibles
sur l'abdomen
Veines et collatérales
visibles
1 ou 2 gros vaisseaux nettement visibles
1 ou 2 vaisseaux peu
nets
Absence de vaisseaux visibles
Texture Très fine, "gélatineuse" à
la palpation
Fine et lisse Lisse et un peu épaisse
Desquamation superficielle ou éruption
fugace
Epaisse, rigideCraquelures des
mains et des pieds
ParcheminéeCraquelures profondes
Desquamation abondante
Oedème (des extrémités) Evident, pieds et mains
Non évidentPetit godet tibial
Absent
Lanugo (enfant soutenu en position ventrale vers la lumière)
Absent Abondant, long et épais sur tout
le dos
Clairsemé dans le bas du
dos
Présence de surfaces glabres
Absent sur au moins la moitié
du dos
Oreilles
Forme Pavillon plat Rebord de
l'hélix à peine ébauché
Début d'enroulement
sur une partie de l'hélix
Enroulement complet de
l'hélixDébut de saillie de l'anthélix
Reliefs nets bien
individualisés
Fermeté Pavillon pliable ne
revenant pas à sa forme initiale
Pavillon pliable revenant
lentement à sa forme initiale
Cartilage mince
L'oreille revient
rapidement en place
Cartilage sur tout le bord
L'oreille revient immédiatement
en place
OGE
Masculins (testicules) Aucun testicule
intrascrotal
Au moins un testicule
abaissable
Au moins un testicule descendu
Féminins (grandes lèvres)
Grandes lèvres ouvertes
Petites lèvres saillantes
Grandes lèvres incomplètement
recouvrantes
Grandes lèvres bord à bord
Tissu mammaire (diamètre mesuré entre le pouce et l'index)
Non palpable Inférieur à 0,5 cm
Entre 0,5 et 1 cm
Supérieur à 1 cm
Nodule mamelonnaire Mamelon à peine visibleAréole = 0
Mamelon netAréole plane
Mamelon netAréole
surélevée
Mamelon netAréole de diamètre
supérieur à 0,7 cm
Plis plantaires Absents Minces traits rouges sur la
moitié antérieure de la
plante
Plis plus marqués sur le tiers antérieur
Indentations sur les deux tiers
antérieurs
Indentations profondes sur toute la plante
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Diagnostic de maturation morphologique ou score de Farr (suite)
Score Age gestationnel Score Age gestationnel Score Age gestationnel
567891011121314
28,129,029,930,831,632,433,233,934,635,3
15161718192021222324
35,936,537,137,638,138,539,039,439,740,0
25262728293031323334
40,340,640,841,041,141,241,341,441,441,4
6. Physiopathologie
Le prématuré est caractérisé par une absence de réserve et une
immaturité biologique [12].
6.1- Absence de réserves
C’est surtout lors du 3ème trimestre de la grossesse que se constituent
les réserves fœtales : énergétiques (graisses, glycogène), en oligo-
éléments (fer, calcium,…) et en vitamines (surtout D) [12].
6.2- Immaturité biologique
Ceci concerne un certain nombre de grandes fonctions biologiques,
mais aussi certaines voies métaboliques particulières :
Thermorégulation,
Synthèse de surfactant,
Automatisme respiratoire,
Epithélium vasculaire,
Fonctions tubulaires rénales,
Immunité humorale,
Immunité cellulaire,
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35
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Synthèse de prothrombine à partir de la vitamine K,
Glucuroconjugaison hépatique de la bilirubine,
Synthèse d’érythropoïétine,
Digestion de graisses [12].
7. Aspect clinique
Le prématuré est un petit enfant bien proportionné, au visage menu et
gracieux. Il est recouvert de vernix caseosa. Sa peau est fine et
érythrosique, parfois rouge vif. Elle est douce et de consistance
gélatineuse. Il existe parfois un œdème au niveau des extrémités. Le
lanugo, plus ou moins important, recouvre ses épaules et son dos.
L'absence de relief et la mollesse du pavillon de l'oreille, de même que
l'absence de striation plantaire, la petite taille des mamelons et
l'aspect des organes génitaux externes sont des critères importants de
prématurité ; ils sont à comparer aux critères de maturation
neurologique. Le prématuré a un tonus qui est fonction de son âge
gestationnel. Le prématuré < 32 SA a des mouvements spontanés en
salve [12].
8. Pathologies et mesure générale de prise en charge du
Prématuré
L’absence de réserve et l’immaturité globale des organes et des
fonctions exposent le prématuré à des risques et diverses pathologies
à prévenir, à dépister et à traiter. Ceci va se manifester par des
troubles multiples selon l’AG [13].
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
8.1 Pathologies des premiers jours
8.1.1 Hypothermie
Elle est due au déséquilibre entre une thermogenèse limitée et une
thermorégulation intense.
Grave quand la T° < 35°C avec des risques d’hypoglycémie,
d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), de pathologie de
surfactant secondaire et d’hémorragies péri et intra ventriculaire
(HPIV). L’hypothermie aggrave la morbidité et la mortalité.
Elle nécessite une prévention adaptée : chaîne de chaud depuis la
réanimation en salle de naissance et le transport médicalisé jusque
dans l’unité spécialisé avec une T° ambiante de neutralité thermique
de l’enfant : hygrométrie à 50%, incubateur à double paroi ou tunnel,
bonnet, chaussons, couverture en plastique alvéolé ou en aluminium
[13].
8.1.2 Anomalies cardio- vasculaires
La tension artérielle du prématuré est très sensible à des facteurs tels
que l’asphyxies, l’hypercapnie, les apnées, les gavages, l’hypothermie.
_ L’hypotension artérielle (< 4cmHg) du prématuré est présente chez
près de la moitié des prématuré de très petit poids de naissance.
_ l’hypertension artérielle est favorisée par gavages [13].
8.1.3 Anomalies respiratoires
Le retard de réabsorption du liquide alvéolaire (RRLA) : il réalise un
syndrome interstitiel transitoire qui évolue en général favorablement
[14].
La maladie des membranes hyaline (MMH) : la maladie des
membranes hyalines (MMH) est due à une insuffisance de surfactant
réalisant un syndrome alvéolaire. Sa fréquence est de 12% entre 31 et
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
36 SA. Elle est rare mais peut se voir au delà de la 36ème SA. Elle est
d’autant plus fréquente que l’AG est plus faible. 35% entre 31- 32 SA,
5% entre 35 et 36 SA. Cette fréquence est multipliée par trois en cas
de naissance par césarienne. Elle se manifeste cliniquement par une
détresse respiratoire intense et précoce. Elle nécessite toujours une
ventilation mécanique et une oxygénothérapie importantes avec
apport de surfactant [14].
Les apnées : elles sont très fréquentes chez le prématuré <32 SA. Ce
sont des arrêts de la ventilation alvéolaire d’une durée supérieure ou
égale à 20 secondes et ceux d’une durée inférieure mais qui
s’accompagne d’une bradycardie à moins de 100 cycles/ min et/ou
d’une chute de la SaO2 avec cyanose [14].
Il peut s’agir d’apnées syndromiques qui sont alors l’expression d’une
autre pathologie (respiratoire, persistance du canal artériel, HPIV,
méningite, ischémie cérébrale, métabolique, anémie, reflux gastro-
oesophagien, infections, hyperstimulation vagale par des prothèses) ou
bien d’apnées idiopathiques dues à une immaturité neurologique.
Seules ces dernières peuvent bénéficier efficacement d’un traitement
analeptique respiratoire par tri- méthyl- xanthine : caféine ou
théophylline [14].
8.1.4 Anomalies hémodynamiques
- Le retour à la circulation fœtale (RCF) : II réalise une hypoxémie
réfractaire due à un shunt Droit ——> Gauche par le foramen ovale ou
le canal artériel. Le RCF est secondaire à une hypothermie, une
acidose, une hypoxie ou une hypercapnie. Il apparaît dès que la
pression artérielle pulmonaire devient supérieure à la pression
artérielle systémique et peut donc compliquer n'importe quelle
pathologie respiratoire grave. Il met en jeu le pronostic vital de l'enfant
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
et nécessite toujours une hyperventilation plus ou moins associée à un
support ionotrope et/ou des vasodilatateurs [13].
- La persistance du canal artériel (PCA) : elle réalise un tableau de
fuite diastolique aortique éventuellement compliquée de surcharge
pulmonaire et de défaillance cardiaque, secondaire à un shunt Gauche
——> Droite au travers du canal artériel encore perméable. La cause
en est le retard de fermeture du canal artériel favorisé par l'existence
d'une pathologie respiratoire initiale.
Le traitement repose sur la restriction hydrique, la fermeture
'chimique' du Canal Artériel par l’utilisation des anti-prostaglandines :
L’indométacine (inhibiteur des prostaglandines) ou la ligature
chirurgicale du canal artériel en cas d'échec ou de contre-indication de
l'indométacine [13].
8.1.5 Anomalies neurologiques
- L'hémorragie péri et intra ventriculaire (HPIV) : retrouvées
dans 15-50% des cas chez les prématurés < 1500g selon les séries.
Elles sont dues à la fragilité de l'endothélium vasculaire cérébral, aux
troubles de l'hémostase, à l'hypothermie, à l'hypoxie ou à
l'hypercapnie. Elles réalisent 4 stades évolutifs de gravité croissante.
Le pronostic neurologique est largement compromis dans les stades III
et IV mais il n'est pas toujours normal dans les stades I et II [13].
- La leucomalacie péri ventriculaire (LMPV) : elle touche 15-25%
des prématuré < 1500g. Elle réalise une ischémie multifocale de
cerveau profond due à des modifications du débit sanguin cérébral soit
anténatales soit postnatales induites par un collapsus, une hypoxie
prolongée, une hypercapnie, une PCA. L'évolution se fait vers la
nécrose et la cavitation. Le pronostic dépend de l'étendue ou non de
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
l'ensemble du cerveau et de l'importance de l'atteinte des zones
postérieures [13].
8.1.6 Anomalies métaboliques
- L'hypoglycémie : C'est lorsque le taux de glucose < 1,6 mmol/l
(0,30g/l), elle existe chez 6-10% des prématurés alors qu'elle ne
touche que 0,3% des nouveau- nés globalement. Elle est due à un
excès de dépenses (thermorégulation et respiration), à de trop faibles
réserves (stock de glycogène) et l'immaturité de la néoglucogenèse.
Sa symptomatologie est très diversifiée (trémulations, apnée, cyanose,
refus du biberon, insuffisance respiratoire, convulsions, hypothermie,
accès de pâleur, (roubles du tonus) mais ne doit en aucun cas être
attendue avant de
mettre en route un apport précoce de glucose : en gavage gastrique
continu pour les enfants proches du terme et exempts de pathologie
particulaire, sinon par perfusion d’une solution de sérum glucose à
10% continu pour assurer u apport de 0,3-0,6g/kg/h de glucose. La
surveillance de la glycémie capillaire par Dextrostix® doit être
systématique pour tout prématuré dès la salle de naissance. Toute
hypoglycémie méconnue ou non traitée est grevée de lourdes
séquelles neurologiques. En cas d'hypoglycémie, il faut pratiquer une
injection IV de 3- 4ml/kg de sérum glucose à 10% suivie d'un relais par
perfusion IV continu assurant des apports de 0,3-0,6 g/kg/h de glucose
[13].
- L'hyponatrémie : Na < 130 mmol/l, elle est due à une
Immaturité tubulaire avec fuites urinaires sodées et à l'insuffisance
hormonale et/ou inactivité sur le tubule. Elle réalise une rétention
hydrique dans le secteur interstitiel. C'est la raison pour laquelle,
l'apport hydrique initial doit être restreint [13].
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
40
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
- L'hypocalcémie : elle est modérée si < 2 mmol/l et sévère si < 1,75
mmol/l. Elle est due à l'action de la calcitonine (sollicitée par les
hormones glucoformatrices), à l'hyperphosphorémie initiale, à la
carence en vitamine D maternelle et à la privation du calcium
maternel. Elle touche dans sa forme modérée plus de 50% des
prématurés. Elle entraîne une hyperexcitabilité avec trémulations et
hypertonie, mais parfois dans les cas les plus graves, des convulsions,
cyanose, apnées, vomissements, œdèmes, cardiomégalie, tachycardie,
troubles ECG (allongement du segment QT). Le traitement repose
avant tout sur la prévention par un apport précoce de calcium (0,3
g/kg/l) et de vitamine D (1500 Ul/j). Devant une hypocalcémie vraie, la
supplémentassions calcique doit être majorée de 1000 à 1500 mg/m2/]
de calcium élément en IV puis Per Os en association à la vitamine D.
Devant des troubles neurologiques ou cardiaques graves, il faut
pratiquer une injection IV très lente de chlorure de calcium à la dose
de 10 à 20 mg/kg/J [13].
8.1.7 Susceptibilité aux infections
- Les infections bactériennes maternofoetales : infections
transmises par la mère à son nouveau né avant ou pendant
l'accouchement ou au passage de la filière génitale. Elle peut être
manifestée dès les premières minutes de vie, mais elle peut aussi
connaître un temps de latence plus long. En pratique, on retient
l'étiologie maternelle d'une infection lorsqu'elle se déclare dans les 72
premières heures de vie ; cependant, une infection nosocomiale sévère
peut survenir dans ces délais. En dehors du traitement symptomatique
d'une détresse respiratoire et/ou hémodynamique, le traitement
repose essentiellement sur une antibiothérapie adaptée [13].
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
41
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
- Les infections bactériennes nosocomiales touchent environ 30%
des prématurés. Le prématuré est d'autant plus à risques d'infections
nosocomiales qu'il né plus prématurément (immaturité et naïveté
immunologique) et qu'il est plus malade et ainsi porteur de diverses
sondes et cathéters et soumis à divers prélèvements et investigations
plus ou moins invasives, avec une hospitalisation prolongée.
L'antibiothérapie de première intention est orientée selon les points
d'appel clinique vers les germes Gram négatifs (entéropathies) ou vers
les staphylocoques (présence de cathéter). Cependant en l'absence
d'orientation clinique précise, il est nécessaire, dans l'attente des
résultats bactériologiques, de recourir à une triple antibiothérapie
active à la fois sur les germes Gram négatifs et sur les staphylocoques.
Cependant la prévention de ces infections est essentielle reposant sur
les éléments architecturaux et de fonctionnement des unités de
néonatologie et de réanimation : box individuel, nettoyage quotidien,
stérilisation entre chaque malade, circuits différenciés entre le 'propre'
et le 'sale'. D'autre part, l'asepsie des soins est fondamentale : lavage
des mains avant et après chaque soin, port d'une blouse spécifique à
l'enfant lors des soins, utilisation de matériel à usage unique, asepsie
chirurgicale pour l'introduction des prothèses endo- vasculaires [13].
- Les infections non bactériennes
II s'agit d'infections parasitaires, virales ou mycosiques
maternofoetales dont la prise en charge sera adaptée en fonction des
résultats des examens complémentaires.
Toute anomalie survenant chez un nouveau-né doit faire évoquer en
première intention une infection [13].
8.1.8 Anomalies hépatiques
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
- L'hypovitaminose K1 : elle induit une hypoprothrombinémie avec
un risque hémorragique important. Sa prévention repose sur l'injection
systématique à tout nouveau-né de 3 à 5 mg de vitamine K1 dans la
première heure de vie afin de ramener les valeurs correspondantes
aux normes pour l'AG.
- L'ictère : il touche plus de 80% des prématurés. Il est dû à une faible
glucuroconjugaison hépatique de la bilirubine associée à d'autres
éléments : taux d'albumine bas, hypoglycémie, cycle entéro-hépatique
déficient, éventuelle collection sanguine localisée. Son risque est une
encéphalopathie : ictère nucléaire. Sa prévention repose sur la
surveillance répétée du taux de bilirubine et la mise sous
photothérapie [13].
8.1.9 Anomalies hématologiques :
- L'anémie secondaire précoce
Elle est due à un défaut de synthèse et/ou de réponse à
l'érythropoïétine, à la faible masse globulaire du prématuré, à sa
croissance rapide, aux prélèvements sanguins, aux hémorragies et aux
infections. Le nadir se situe vers 4 à 8 semaines de vie pour atteindre
ensuite un plateau vers 3 à 4 mois.
Le traitement repose sur les transfusions sanguines (l'érythropoïétine
obtenue par géni génétique est à l'essai), traitement précoce des
infections, hémorragies en cause [13].
- L'anémie secondaire tardive
La prévention et le traitement reposent sur la supplémentation du
prématuré
- en fer à raison de 2mg/kg/j à débuter dès le 15e jour de vie
- acide folique
- et en vitamine E [13].
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
43
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
8.1.10 Anomalies digestives
- Le résidu gastrique et syndrome de stase duodéno- pylorique
:
Ils réalisent une intolérance digestive transitoire à la quantité et/ou à
l'osmolarité du lait introduit dans l'estomac. Un repos digestif de 24 à
48h suivi d’une réintroduction très progressive, suffit généralement
[13].
- Le retard à l'élimination du méconium : syndrome du bouchon
méconial : C'est une occlusion néonatale due à une immobilité du
méconium dans le côlon gauche. Le thermomètre ou le toucher rectal
peuvent permettre de lever cet obstacle. Parfois, ce n'est que le
lavement à la Gastrografine® qui fait le diagnostique et le traitement.
Il convient néanmoins de rechercher une mucoviscidose ou une
maladie de HISCHSPRUNG [13].
- les vomissements et/ou régurgitations : redoutables à cause du
risque de fausse route. Le traitement repose sur l'administration des
anti émétiques ou des anti reflux [13].
- les ballonnements : ils sont fréquents chez les prématurés
notamment en cas de très petit poids de naissance. Le traitement
repose sur l'administration des antispasmodiques [13].
L'entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) : elle touche 1 à 3% des
prématurés (surtout < 32 SA) et 10 à 25% de ceux avec insuffisance
respiratoire. Elle est due à plusieurs facteurs plus ou moins associés :
ischémie mésentérique, pullulation microbienne intra-luminale, hyper
osmolarité digestive, infections. Elle réalise un tableau d'occlusion
avec péritonite et infarctus mésentérique dans un contexte d'infection
généralisée. Les pronostics vital et fonctionnel sont en jeu. Le
diagnostic est confirmé par la mise en évidence d'air extra-luminal :
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
pneumatose pariétale, pneumopéritoine. Le traitement repose toujours
sur la prise en charge ventilatoire, hémodynamique, nutritionnelle, une
antibiothérapie adaptée. Les formes les plus graves nécessitent une
prise en charge chirurgicale [13].
8.2- Pathologies tardives
8.2.1 L'anémie tardive
Elles sont d'origine carentielle : faibles réserves en fer et en folate qui
se constituent lors du dernier trimestre de la grossesse. Sa prévention
repose sur la prescription systématique de fer et de folate lors de la
sortie de l'unité de néonatologie [14].
8.2.2 La dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) :
C'est une insuffisance respiratoire chronique avec
oxygénodépendance persistante après le 28e jour de vie chez le
nouveau-né ayant présenté une détresse respiratoire initiale ayant
nécessité une ventilation assistée pendant au moins les 3 premiers
jours de vie. Le traitement repose sur la ventilation mécanique sur
intubation endotrachéale pendant plusieurs semaines au moins et,
après le sevrage de la ventilation, l'oxygénothérapie constitue le
traitement respiratoire principale selon les cas [14].
8.2.3 La rétinopathie du prématuré (RDP): il s'agit d'une
rétinopathie vasculaire proliférative, initialement rétinienne pure puis
secondairement rétino-vitrée (La fibroplasie rétro- lentale est réservée
aux formes sévères). De très nombreux facteurs sont incriminés dans
sa survenue, au premiers rang desquels se situe l'hyperoxémie
(Pa02>100 mmHg) On peut les résumer par la formule suivante :
Immaturité (toujours) + hyperoxémie (souvent) + autre (s) facteur (s)
[transfusion, hémorragie cérébrale, exposition à la lumière, apnées,
etc.] (parfois) = RDP. Sa prévention repose sur la stricte surveillance
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
45
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
de toute oxygénothérapie, évitant toute hyperoxémie jusqu'à 41-42
SA. Cependant le rôle préventif de l'administration de la vitamine E est
controversé. On s'accorde généralement à recommander la
prescription précoce, par voie parentérale ou orale, d'une dose
physiologique (5mg/j), et non pharmacologique, de cette vitamine chez
le nouveau né de très faible poids de naissance [13].
8.2.4 Le rachitisme
II est d'abord dû à une hypophosphorémie et à une hypocalcémie qu'il
convient de corriger par une supplémentation adaptée. Il s'y associe
une carence en vitamine D qui doit être traitée et prévenue par
l'apport systématique de 1500 Ul/j de vitamine D à tout nouveau-né.
Ainsi en matière de médecine, l'état du prématuré passe par plusieurs
phases : Une 1ère phase où son état est le plus critique, une 2ème phase
de récupération progressive et une dernière phase où se rapprochant
de sa 40 SA corrigé son état est stable et très satisfaisant.
En somme, le prématuré est un être fragile de part sa condition
biologique et physique. Sa survie nécessite un investissement
considérable très souvent fait au détriment de la satisfaction d'autres
besoins (éducation, alimentation, habillement, loisirs) [13]
9. Prise en charge du prématuré
Le pronostic du prématuré est très dépendant de la prise en charge
périnatale.
Ceci est particulièrement sensible pour les grands prématurés dont la
naissance doit être organisée dans la mesure du possible (transfert in
utero) dans un centre obstétrico-pédiatrique spécialisé (type III). La
prévention des complications néonatales commence avant la
naissance par la prise en charge obstétricale adaptée. Lorsqu’on craint
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
46
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
un accouchement très prématuré, 3 mesures sont à prendre pour
améliorer le pronostic néonatal [15]:
• le transfert maternel dit <<transfert in utero>>vers un centre de
type III (structure obstétricale+structure de soins intensifs)
• La corticothérapie anténatale sous forme bétametasone. ce
traitement administré en cure de 48h (12mg par jour pendant 2 jours)
à transformé le pronostic des grands prématurés. Ces corticoïdes
accélèrent la maturation pulmonaire fœtale, facilitent l’adaptation
cardio-respiratoire à la naissance et diminuent le taux d’hémorragies
intra ventriculaires et de leucomalacies périventriculaires.
• un bilan infectieux maternel complet et au moindre doute, une
antibiothérapie maternelle.
-L’accueil en salle de naissance doit être préparé
- Information auprès de l’équipe obstétricale sur la cause
d’accouchement prématuré sur les dernières thérapeutiques
anténatales reçues.
- Matériel de réanimation respiratoire au minimum aspiration pour
désobstruction, ballon d’oxygène fonctionnel avec masque néonatal,
matériel d’intubation prêt, si on attend un grand prématuré ;
- Linge pour sécher l’enfant et incubateur en marche afin de le
réchauffer immédiatement ;
- la présence du pédiatre est indispensable, il assure avec la sage
femme les premiers soins : réanimation respiratoire, antibiothérapie
éventuelle. Il décide du transfert et du type de transport [15].
9.1 Les soins du prématuré :
Les soins du prématuré « moyen » sans détresse vitale sont
habituellement assurés dans un service de pédiatrie néonatale.
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
47
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Actuellement, certaines maternités ont une structure médicalisée
(unité dite<<mères-kangourou>>) pouvant prendre en charge des
prématurés de plus 34-35SA à faible risque. Les soins comportent :
- le maintien en incubateur ;
- Tous les soins doivent être faits avec une asepsie rigoureuse
- Une alimentation précoce en gavage gastrique, discontinue toutes les
3 heures ou continue si l’enfant est très petit ou hypoglycémique. On
utilise le lait maternel enrichi en protides et en calcium ou un lait
artificiel pour les prématurés. Les besoins initiaux sont de 60-80ml/kg
et peuvent atteindre 160-180ml/kg vers le 10ème jour. Une
supplémentation en vitamines D, E, C et en acide folique est
nécessaire.
L’alimentation doit être différée et l’enfant perfusé s’il est très petit
(33-34SA), s’il a été réanimé à la naissance ou s’il a le moindre signe
respiratoire pathologique ;
- Un bilan infectieux est demandé si l’accouchement prématuré est
inexpliqué ou au moindre signe pathologique ; en cas de doute, une
antibiothérapie immédiatement mise en routine :
- Les apnées du prématuré répondent habituellement bien au
traitement par citrate de caféine ;
- Les soins de nursing sont très importants :
Installation confortable du nouveau né (<<cocooné>>), limitation des
stimulations nociceptives (bruit, lumière, limitation des prélèvements).
La prise en compte de la douleur a longtemps été négligée chez les
nouveau-nés et plus encore chez les prématurés. Elle est maintenant
possible grâce à une sémiologie de la douleur relativement bien
codifiée (il existe des grilles spécifiques habituellement reproduites
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
48
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
dans les dossiers de soins néonatals) et à une meilleure connaissance
des thérapeutiques antalgiques utilisables pour le nouveau-né [15].
9.2 La surveillance porte sur :
• des paramètres cliniques : état respiratoire et hémodynamique
surtout dans les premières heures, mesure régulière de la
température (le prématuré se défend aussi mal contre le froid
que contre un réchauffement excessif), observation des selles et
des résidus gastriques, examen clinique quotidien et
biquotidien [15];
• Egalement sur des paramètres biologiques : Glycémie à la
bandelette avant chaque gavage, vérification de la calcémie vers
24 heures, contrôle régulier de la numération (la constitution
d’une anémie est fréquente), le dosage de la bilirubine et la mise
sous photothérapie précoce en cas d’ictère [15].
Malgré tous les moyens techniques mis en œuvre autour du nouveau
né, il faut veiller à intégrer les parents à l’univers de leur bébé (qu’ils
n’en soient pas << dépossédés >>) et préserver les relations parents-
enfant afin de permettre un épanouissement familial ultérieur.
Les grands prématurés nécessitent une prise en charge en unité de
soins intensifs spécialisée. Les soins sont souvent lourds : réanimation
respiratoire, nutrition parentérale, hospitalisation prolongée,
fréquemment émaillée de complication ; la surveillance neurologique
(échographie transfontanellaire, ECG) doit être attentive [15].
10. Mortalité et morbidité de la prématurité
Un certain nombre de données sont actuellement disponibles pour
apprécier le pronostic des prématurés [16].
10.1 Evolution globale
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
49
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
- Chez les < 32 SA et/ou < 1500 g
• mortalité : 30 %
• séquelles majeures : 20 %
• séquelles mineures : 35 %
• normaux : 15 %
- 40 % des survivants ont besoin d'une éducation spécialisée [16].
10.2 Facteurs influençant la mortalité
- la mortalité est une fonction inverse de l'âge gestationnel :
100 % à 22 SA et 30 % à 28 SA
- critères de survie chez le prématuré, par ordre décroissant :
• âge gestationnel plus grand,
• poids de naissance plus élevé,
• fille,
• grossesse singleton [16].
10.3 Facteurs influençant la morbidité :
- le pourcentage de séquelles majeures est indépendant du terme
- éléments favorisant les séquelles : HPIV, PCA, poids < 750g et durée
de ventilation [17].
10.4 Séquelles : [16].
- données générales chez les < 32 SA et/ou < 1500 g
Type de séquelles
TOTAL Séquelles majeures
Séquelles mineures
Pschycomotrices Visuelles Auditives Langage
45 % 28 % 6 % 10 %
17 % 2 % 2%
20 %
28 % 26 % 4 % 20 %
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
50
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Respiratoires 27 % 1 % 26 %
- fibroplasie rétro-lentale :
• < 1500 g : 50 % dont 2 % de cécité
• 1000-1500 g : 0,5 % de cécité
• < 1000 g : 8 % de cécité, 7 % de déficit visuel mineur, 85 %
normaux [16].
- bronchodysplasie pulmonaire :
• > 1500 g : 5 %
• < 1500 g : 20 %
• < 1000 g : 50 %
• < 700 g : 90 % [16].
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
METHODOLOGIE
1. Cadre et lieu d’étude :
Elle s’est déroulée dans l’unité de réanimation et de néonatologie du
service de pédiatrie du CHU Gabriel TOURE
1.1 Hôpital Gabriel Touré :
Situé au centre de la ville de Bamako, l’Hôpital Gabriel Touré reçoit les
patients de toutes les communes de Bamako et ceux référés par les
autres localités du Mali. Malgré l’existence des centres de santé
communautaires, les centres de santé de références et les centres de
protection maternelle et infantile l’influence reste encore très élevée.
1.2 Le service de pédiatrie :
Ce service est un bâtiment en étage et est composé de quatre box de
consultation, une salle de pesée, une salle d’attente, un bureau pour le
major de la consultation externe et sept services d’hospitalisation qui
se repartissent comme suit :
- La pédiatrie B qui comprend la pédiatrie I et la pédiatrie II (Rez de
chaussé)
- La pédiatrie A qui comprend la pédiatrie III, la pédiatrie IV, l’unité
Kangourou, l’unité d’Oncologie et l’unité de réanimation pédiatrique
et de néonatologie
• L’unité de réanimation pédiatrique et de
néonatologie :
Divisée en quatre salles d’hospitalisation
- La Réa I : salle où sont admis les nourrissons
- La Réa II, où notre étude s’est déroulée est une salle où sont admis
les prématurés et tous les nouveau nés de poids inférieurs à 2500
grammes.
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
53
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
La visite des nouveau nés s’effectue chaque jour et chaque nouveau
né est vu en présence d’au moins un des parents.
- la Réa III : salle où sont admis les nouveau nés à terme de poids
supérieurs à 2500 grammes et ceux d’âge inférieur à 2 mois.
L’équipement de cette unité est sommaire, composé de couveuses, de
tables pour photothérapie, de tables de réanimation utilisées comme
tables chauffante, des dispositifs pour gaz médicaux (oxygène et air),
des sources de vide pour aspirateurs. Cependant, il n’existe pas
d’aspirateur pour la ventilation mécanique assistée pour la prise en
charge du prématuré.
1.3 Organisation de la consultation externe :
La consultation externe est faite tous les jours de 24h/ 24h. Elle est
assurée de 8h à 16h par deux équipes venant de deux des quatre
unités de pédiatrie (Pédiatrie I, II, III, IV) et de 16h à 8h par une équipe
de garde. Les jours fériés, la garde est de 8h à 8h (24 heures). Les
équipes sont constituées par un médecin pédiatre, des CES, des
internes et des infirmiers. A l’entrée, après l’accueil et la pesée, les
enfants sont vus par ordre d’arrivée. Les nouveau-nés et les urgences
sont pris immédiatement. Un registre est tenu dans chaque box pour
l’enregistrement des malades ; la plupart des nouveau-nés admis dès
la naissance et surtout les prématurés montent directement en
réanimation pour être examinés sous la lampe chauffante ou aspirés.
2. Période et type d’étude :
Il s’agit d’une étude prospective, allant du 15octobre 2008 au 15
Janvier 2009
3. Population d’étude :
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
54
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Il s’agit des nouveau-nés admis dans le service de néonatologie pour
prématurité et qui sont décédés.
4. Critères d’inclusion :
Ont été inclus tous les nouveau nés prématurés âgés de 0 à 72 heures
de vie et hospitalisés dans le service de pédiatrie dont la prématurité a
été documentée par le score de Dubowitz et dont les parents étaient
consentants.
5. Critères de non inclusion :
N’ont pas été inclus dans notre étude :
- Les nouveau-nés prématurés âgés de plus de 72 heures de vie
- Les prématurés non hospitalisés dans le service de pédiatrie
- Les prématurités non documentées par le score de Dubowitz
-Les prématurés sortis vivants
-Les prématurés décédés et dont les parents n’étaient pas
consentants.
6. Les variables étudiés :
Caractéristiques sociodémographiques :
- Age et sexe de l’enfant
- Age des parents
- Profession des parents
-Provenance de l’enfant
Facteurs favorisant la prématurité
- Conditions sociodémographiques
- Anomalies utero placentaires
- Pathologies au cours de la grossesse
Déroulement de la grossesse
Déroulement de l’accouchement
Mode d’évacuation ou de transfert
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Caractéristiques cliniques du NNE
Associations morbides
← - SFA
← - INN
← - Malformation
7. Echantillonnage :
Nous avons procédé à un échantillonnage exhaustif de tous les
patients répondant à nos critères d’inclusion pendant la période
d’étude.
8. Collecte des données
Les données ont été recueillies sur des fiches d’enquête individuelles
à partir des dossiers individuels d’hospitalisation et du registre
d’hospitalisation
9. L’analyse et le traitement des données :
Ont été faits à partir des logiciels spss 12. 0 pour Windows, Excel
version 2007
10. Aspects éthiques :
La confidentialité des données a été préservée. Les inclusions ont été
faites après un consentement éclairé des parents ou de la famille.
11. Définitions opérationnelles
Mortalité : sur le plan qualitatif, c’est l’exposition d’une population à
des affections qui ne sont pas nécessairement mortelles.
Mortalité néonatale : c’est le nombre de décès d’enfants nés vivants
survenant au cours des quatre premières semaines de vie (28 JOURS)
Morbidité : C’est l’action de la mort sur une population exposée en un
lieu et dans un espace de temps déterminé.
Mortalité périnatale : C’est le nombre de morts nés plus le nombre
de décès au cours des sept premiers jours de vie.
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Facteurs de risques : Ce sont des facteurs qui augmentent le risque
d apparition d une maladie.
Nouveau né : C’est l’enfant depuis sa naissance jusqu'à 28eme jour de
vie.
Eutrophique : un nouveau né est eutrophique, si son poids se situe
entre le 3e et le 97e percentile pour son âge gestationnel.
Hypotrophique, si son poids est inferieur au 3e percentile pour son
âge gestationnel.
En pratique, on parle en général d’hypotrophie quand le retard de
croissance n’affecte que le poids.
Age gestationnel : C’est la durée de la grossesse calculée en
semaines d’aménorrhée (donc à partir du 1er jour des dernières règles).
Détresse respiratoire : C’est l’ensemble des tableaux cliniques
comportant des difficultés respiratoires et des anomalies
d’oxygénation du sang artériel.
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
57
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
RESULTATS DESCRIPTIFS
Pendant notre période d’étude, 210 prématurés ont été admis au service de réanimation pédiatrique, 109 sont décédés soit un taux de 51,9%.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
M oins de 18 ans 18 à 35 ans Supérieur à 35 ans
13,4
82,4
4,2
Figure 1 : Répartition des mères en fonction de l’âge
Tableau I : Répartition des mères en fonction de la profession
Référence Fréquence Pourcentage
Ménagère 71 65,1élève ou étudiante 24 22,0Commerçante 7 6,4Fonctionnaire 3 2,8Couturière 3 2,8Coiffeuse 1 0,9Total 109 100
Les femmes au foyer étaient les plus représentées soit un taux de
65,1%
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
17,5
69,7
12,8 Aucune
1-3 CPN
>3CPN
Figure 2 : Répartition des mères en fonction du Nombre de CPN
17,5% des mères n’avaient fait aucune CPN.
Tableau II : Répartition des mères en fonction de la notion de
pathologie retrouvée à l’échographie
Echographie Fréquence Pourcentage
Pathologique 5* 11,9Non pathologique 37 88,1Total 42 100
5* : Les 5 cas de pathologies étaient repartis comme suit : placenta
praevia (2), hématome retro placentaire (1), oligoamnios (1),
hydrocéphalie (1).
Il reste à noter que dans 67 cas l’échographie n’avait pas été faite.
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
60
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Tableau II I : Répartition des mères en fonction des critères infectieux
Critères infectieux Fréquence(N=109)
Pourcentage
Fièvre maternelle 71 64.7Leucorrhée 41 37.8Brulure mictionnelle 10 9.2
Dans 64,7%, les mères victime de la prématurité ont présenté de la fièvre dans les 48heures avant l’accouchement
Tableau IV : Répartition des mères en fonction du bilan prénatal
Bilan prénatal Fréquence Pourcentage
Résultats BW Négatif 55 50,5
Sérologie toxoplasmose Négatif 38 34.9
Sérologie rubéole Positif 1 0,8
Les sérologies de la syphilis, de la toxoplasmose et de la rubéole n’ont pas été faites respectivement dans 49,5%, 65,1% et 99,2%.
Tableau V : Répartition des mères en fonction de la voie
l’accouchement
Voie d’accouchement Fréquence Pourcentage
Basse 96 88,2Césarienne 13 11,8Total 109 100
Environ un prématuré sur dix était né par césarienne soit un taux de
11,8%
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
29,4
70,6
gemellaire Non gemellaire
Figure 3 : Répartition des mères en fonction de la notion de
gémellité
La gémellité était représentée dans 29,4%.
52.3
47.7
masculin féminin
Figure 4 : Répartition des nouveau-nés prématurés en fonction du
sexe
Nous avons observé une prédominance masculine, soit 52,3 %.
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
62
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Tableau VI : Répartition des nouveau-nés prématurés en fonction de
l’Age gestationnel selon DUBOWITZ
Age gestationnel selon Dubowitz Fréquence Pourcentage
≤ 28 SA 60 55,029 - 32 SA 33 29,533 – 37 17 15,5Total 109 100
Plus de la moitié des prématurés avait un âge gestationnel inferieur ou
égal 28SA
Tableau VII : Répartition des nouveau-nés prématurés en fonction de
la référence
Référence Fréquence Pourcentage
CSCOM 45 41.3
CSRef 35 35,3
Maternité CHU Gabriel TOURE 18 16.5Cabinet de soins privé 5 4.6Maternité CHU Point G 3 2.8Non réferé 3 2,5
Total 109 100
La plupart des prématurés provenait d’un CSCOM ou d’un centre de
santé de référence avec des taux respectifs de 41,3 et 35,3%
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
63
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Tableau VIII : Répartition des nouveau-nés prématurés en fonction du
moyen de transfert
Moyen de transfert Fréquence Pourcentage
Taxi 49 45,4Ambulance 39 36,1A pieds* 18 16.5Voiture personnelle 1 0,8Moto 1 0,8Total 109 100
A pieds * : En provenance de la maternité située au sein du CHU
Gabriel TOURE.
9.2
82.4
7.60.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Moin s d'1H 1H à 3H 3H à 6H P lus de 6H
Figure 5 : Répartition des nouveau-nés prématurés en fonction de
leur âge à l’admission
Plus de 4 prématurés sur cinq étaient parvenus au service de pédiatrie
entre une heure et trois heures de vie
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
64
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Tableau IX : Répartition des nouveau-nés prématurés en fonction de
la notion de réanimation.
Réanimation à la naissance Fréquence Pourcentage
0xygenation+soins 23 21,0MCE 18 16,8Non réanimée 68 62,2Total 109 100
L’interrogatoire avait retrouvé la notion de réanimation dans 37,8%
des cas.
34.5
50.4
15.1
0
10
20
30
40
50
60
<1000g 1000 à 1500g >1500g
F igure 6 : Répartition des nouveau-nés prématurés en fonction du
poids à l’admission
Les prématurés de très poids de naissance étaient les plus exposés au décès avec 50,4%
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
65
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
92.4
7.6
eutroph ique hypotrophique
F igure 7 : Répartition des nouveau-nés prématurés en fonction de la trophicité
Tableau X : Répartition des nouveau-nés en fonction d’anomalies à l’entrée
Anomalies à l’entrée Fréquence Pourcentage
Détresse respiratoire 5 4,2Hypothermie 44 40,3Détresse Respiratoire + Hypothermie 60 55,5Total 109 100
Tous les prématurés décédés étaient admis dans un tableau soit de
détresse respiratoire, soit d’hypothermie, soit les deux à la fois.
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66
CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Tableau XI : Répartition des nouveau-nés prématurés en fonction du
diagnostic retenu
Diagnostic Fréquence Pourcentage
Prématurité 47 42,9Infection néonatale 41 37,8SFA 18 16,8Syndrome poly malformatif 3 2,5Total 109 100
Plus de la moitié des prématurés avait une pathologie associée soit
57,1%
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
La prématurité demeure un problème préoccupant en médecine
périnatale, particulièrement dans les pays en voie de développement,
où la précarité des conditions socio-économiques des populations joue
un rôle considérable dans sa prévalence et sa prise en charge.
La procédure de recrutement a permis de garantir la validité des
données recueillies.
1- Limites et difficultés de notre étude.
Notre étude portait sur la mortalité chez les prématurés dans le service
de pédiatrie du centre hospitalier universitaire Gabriel Touré.
Contrairement au reste du monde, très peu d’études ont été réalisées
à ce propos au Mali.
Cependant, nous avons été confronté à un certain nombre de
problèmes tels que :
- Des difficultés relatives à l’obtention exacte des informations
concernant le déroulement de la grossesse.
- A ce jour l’autopsie n’étant pas pratiquée au Mali, beaucoup de
points obscurs demeurent sur les circonstances réelles du décès
des prématurés.
Malgré ces limites, cette étude a permis d’apprécier les principales
caractéristiques sociodémographiques, et cliniques du nouveau-né
prématuré décédé au service de pédiatrie du CHU Gabriel Touré.
2-Données épidémiologiques :
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Au terme de notre étude nous avons colligé 109 cas de décès sur 210
nouveau-nés prématurés soit un taux de 51,9%. Au mali, dans le
service de réanimation pédiatrique du CHU Grabriel Touré, selon les
études de F. Sonia [5], Y.SANGARE [18] et M.DIAWARA [4] ces taux
étaient respectivement de 33%, 61% et 50%.
3-Données sociodémographiques.
3.1- provenance des prématurés
Les prématurés ont été référés surtout des centres de santé
communautaire (CSCOM) et des centres de santé de référence (CSref)
soit respectivement 41,3 et 35,3%
Selon l’étude de F. Sonia [5], les centres de santé de référence (CSref)
venaient en tête et les centres de santé communautaire (CSCOM) soit
respectivement 31,4% et 27,1%. Ceci pourrait s’expliquer par le fait
que les CSCOM et les CSref constituent le 1er niveau de la pyramide
sanitaire. Le risque d’accouchement prématuré n’étant pas perçu
comme indicateur de référence au niveau supérieur.
3.2- Profession des mères :
Tout comme dans la plus part des études réalisées au Mali, les femmes
au foyer étaient majoritaires avec un taux de 65,1%. Ce taux est
inférieur à celui de F. Sonia [5] qui avait constaté un taux de 92%.
Plusieurs auteurs confirment ce constat entre autres M. DIAWARA [4],
N.LIBEND [19] dans le service de pédiatrie du CHU Gabriel Touré et
A.KEITA [20] dans le service de gynéco-obstétrique du même centre
hospitalier et qui ont respectivement trouvé : 76%, 60,4% et 72,7%.
En effet dans la population générale, le faible taux de scolarisation est
beaucoup plus accentué pour le sexe féminin et plaiderait ainsi en
faveur des travaux ménagés comme activité principale des femmes au THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Mali. Cependant au vu de ces résultats, une recherche plus poussée
pourrait aider à établir une relation entre l’occupation de femme au
foyer et cet évènement.
3.3- Age de la mère :
La tranche d’âge de 18 à 35 ans était majoritaire avec un taux de
82,4%. Par ailleurs l’âge moyen était de 23,1±6,2 pour des extrêmes
de 15 et 38 ans soit une médiane de 20 ans. Ces résultats corroborent
avec ceux de F. Sonia [5] selon lesquels pour la même tranche le taux
était de 69,5% avec une moyenne de 23,47 ±7,16 ans avec extrêmes
de 15 et 45 ans. Selon l’étude de N.LIBEND [19] la tranche d’âge
majoritaire était celle de 21 – 35 ans avec un taux de 60%. Notre
résultat est comparable à celui de M. DIAWARA [4] et A.KEITA [20]
chez qui l’âge minimal était respectivement de 15 et 16 ans et l’âge
maximal de 40 et 41 ans.
3.4- Conditions de transfert :
Le transfert des nouveau-nés n’a été médicalisé que dans 36,1% des
cas au cours de notre étude. Dans l’étude de P. Togo [21] dans le
service de pédiatrie du CHU Gabriel Touré, ce taux était de 12,3%. Les
prématurés transférés à pieds provenaient de la maternité située au
sein du CHU Gabriel TOURE.
Cette médicalisation du transfert se résumait à une ambulance non
équipée et rarement accompagnée par un agent de santé.
49 prématurés soit un taux de 45,4% ont été transférés par les
transports en commun.
4- Données cliniques
4.1- Type et suivi de la grossesse.
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Dans 29,4% des cas, les prématurés étaient issus d’une grossesse
gémellaire. Ce taux est inférieur à celui de F. Sonia [5] qui estimait à
un tiers la survenue de la prématurité en cas de gémellité.
Près de 70% (69,7%) avaient subi une à trois consultations prénatales.
Cependant 17,5% n’en avaient subi aucune. Le manque de suivi d’une
grossesse peut favoriser une issue fatale de la grossesse voire
entrainer la survenue d’une prématurité.
Moins les femmes font les CPN, plus elles s’exposent aux risques
d’accouchement prématuré. Ceci se comprend aisément du fait qu’il
s’agit du meilleur procédé de suivi correct de la grossesse en vue de
prévenir les pathologies.
4.2- Sexe
Les données que nous avons recueillies ont montré un taux de décès
et un facteur de risque plus important chez les garçons que les filles
soit 52,3%. Ce résultat rejoint celui de Y. SANGARE [18] qui a retrouvé
dans son étude une prédominance masculine soit 50,1%. Dans les
études de F. Sonia [5] et de M. DIAWARA [4], la prédominance
féminine était observée soit des pourcentages respectifs de 60,2% et
62% pour les filles avec un sexe ratio= 1,21
Selon plusieurs études le sexe masculin serait un facteur de risque
chez les enfants de faible poids de naissance [16]. Cependant un plus
grand échantillon permettrait de confirmer cette affirmation en ce qui
concerne la mortalité péri et néonatale dans notre population.
4.3- Age gestationnel
55% des prématurés décédés avaient un âge gestationnel inférieur ou
égal à 28 SA. Ce qui rejoint l’étude menée par M. DEHAN et
collaborateurs [22] qui ont trouvé 50% de décès pour la même THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
tranche d’âge. Au Togo ; A. BALAKA et collaborateurs [23] au CHU de
Lomé, ont retrouvé 60,9% de décès chez les prématurés de moins de
31SA.
4.4- Poids de naissance
La moitié des prématurés décédés soit un taux de 50,4% avait un
poids de naissance compris entre 1000 et 1500g. En Côte d’Ivoire ;
selon l’étude de T. MUBOMTO [24] dans un hôpital rural, plus de la
moitié des prématurés décédés soit un taux de 66,6% avait un poids
de naissance inférieur à 1250g. A. BALAKA et collaborateurs [23] ont
trouvé un taux de mortalité de 93,7% chez les prématurés de moins de
1000g.
4.5- Délai de consultation :
La majorité des prématurés a été admise le jour même de leur
naissance plus précisément entre la première et la troisième heure de
vie tout comme dans l’étude de Sonia où la grande majorité des
prématurés était admise dans les 24 heures qui suivent la naissance.
Cette durée courte s’explique d’une part par le fait que les prématurés
sains sont très souvent mis en observation pendant 48-72h. Il n’existe
pas de service d’accueil pour élevage des prématurés et d’autre part
par la surmortalité des prématurés malades ou de très faibles poids au
cours des premières 48 heures.
La durée de séjour des prématurés décédés était nettement inférieure
à celle des prématurés vivants ceci s’explique par un fort taux de
mortalité dans les premières 48h d’hospitalisation.
4.6- Diagnostic retenu.
Dans près de 60% (57,1%) des cas les nouveau-nés présentaient
d’autres affections en plus de leur état de prématurité. L’infection THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
néonatale était le chef de file de ces pathologies avec un taux de
37,8% suivie de la souffrance fœtale aigue (SFA) et du syndrome
malformatif pour des taux respectifs de 16,8 % et 2,5%. Ce constat
confirme les observations d’une autre étude réalisée dans le service en
2004 [25]
Dans l’étude de F. Sonia [5], 46% des prématurés souffraient
d’infections néonatales. Ces constats sont conformes aux données de
la littérature qui affirment que la prématurité prédispose à la survenue
d’infection néonatale mettant en cause le pronostic vital.
La sérologie de la syphilis a été négative dans la moitié cas. Aussi 71
mères n’ont pas fait la sérologie de la toxoplasmose tout comme 108
mères pour la sérologie de la rubéole. Par ailleurs, l’analphabétisme, le
manque d’hygiène et le non suivi des grossesses pourraient être
incriminés comme facteurs de risque. Le taux de mortalité élevé
associé à cet état des nouveau-nés serait potentialisé par les infections
en faveur de l’immaturité de leur système immunitaire.
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
CONCLUSION
Sur une période de 3 mois allant du 15 octobre 2008 au 15 Janvier
2009 nous avons mené une étude prospective dans le service de
pédiatrie du centre hospitalier universitaire sur la mortalité des
prématurés. Sur un nombre total de 210 prématurés reçus dans le
service pendant la période de l’étude, nous avons enregistré 109
décès soit un taux de 51,9%. Les mères étaient âgées de 23 ans en
moyenne pour des extrêmes de 15 et 38 ans. La grande majorité
d’entre elles étaient des femmes au foyer comme cela peut être sous
entendu par un faible taux de scolarisation dans un pays en voie de
développement. Le genre masculin était prédominant avec un taux de
52,3%.
La majorité d’entre eux avait un âge gestationnel inferieur ou égal 28
SA et un poids de naissance compris entre 1000 et15OOg Cependant
55,5% avaient une détresse respiratoire associée à une hypothermie à
l’admission et 37,8% souffraient d’infection néonatale.
Les facteurs de risques clairement identifiés sont le faible poids de
naissance, les détresses respiratoires, l’hypothermie et l’infection. Il
nous parait urgent de conduire une étude à large échelle pour évaluer
le risque lié à l’infection.
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
RECOMMANDATIONS
A la lumière de nos résultats, nous formulons les recommandations
suivantes en vue d’éviter une issue fatale du prématuré et d’améliorer
le profil évolutif de la grossesse :
Aux autorités :
Mettre en place un véritable programme de prévention de
l’accouchement prématuré et une meilleure prise en charge des
prématurés
Introduire le système de transport médicalisé vers les structures
spécialisées.
Doter le service de réanimation de l’hôpital Gabriel Touré de
matériels suffisants permettant une meilleure prise en charge
des prématurés.
Instaurer les programmes de formation et de recyclage régulier
du personnel médical et para médical qualifié en tenant compte
des contraintes locales (par exemple la méthode kangourou) et la
nécessité d’aboutir à des attitudes consensuelles.
Aux personnels de Santé
Multiplier les séances d’IEC pendant les consultations prénatales
Sensibiliser toutes les femmes enceintes pour un suivi régulier de
la grossesse.
Recyclages et formations continues.
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Assurer une meilleure prise en charge des nouveau-nés dans les
salles d’accouchement et dans les unités de réanimation et de
néonatologie.
Aux populations
Prendre conscience de l’importance des consultations prénatales
qui permettent de détecter les grossesses à risque.
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
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HEUZEY ; M. ODIEVRE ; G.F.PENNECOT ; E. VILMER
PEDIATRIE Pour le praticien : 4eme édition
16-L. DONATO, M. DREYFUS , J.J. BALDAUF, J. RITTER,
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Bamako : Thèse de médecine 2OO2 no02 M 85THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE
FMPOS 2009
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
19-N. LIBEND GILLES THIERRY
Evaluation métabolique du nouveau né (0 – 7 jours) :
Glycémie - Calcémie – Kaliémie.
Bamako : Thèse de médecine, 2003, n° 03 M 37
20-A. KEITA
La menace d’accouchement prématuré : aspect socio-
épidémiologique, clinique et thérapeutique
Bamako : Thèse de médecine, 2003, n° 03 M 45
21-M. DEHAN, M. VODAVAR, Y. GOUJARD et Coll
Devenir des prématurés de moins de 33 SA d’âge gestationnel.
Résultat préliminaire mené en 1985 dans la région parisienne
22-P. TOGO
Les urgences du nouveau né dans le service de pédiatrie du CHU
Gabriel Touré
Bamako thèse de médecine 2008, n°08M16
23- B. BALAKA, S. BAETA, A. D. AGBERE, K. BOKO, K.
KESSIE, K. ASSIMADI
Facteurs de risques associés à la prématurité au CHU de Lomé, Togo
24- T. MUTOMBO
Mortalité néonatale dans un hôpital rural.
Cas de l’hôpital protestant de Dabou (Côte d’Ivoire)
25-L. MOYO
THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE FMPOS 2009
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Morbidité et mortalité néonatale dans le service réanimation
pédiatrique de l’Hôpital Gabriel Touré
Bamako : Thèse médecine 2004no4M110
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
ANNEXES
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
QUESTIONNAIRE
I. IDENTIFICATION :
1. N° fiche /____/2. Sexe /____/ (1 : masculin ; 2 : féminin)3. Lieu de naissance : ………………………………………..4. Référence /___/ (1 : Maternité CHU Gabriel TOURE ; 2 : Maternité
CHU Point G 3 : CSCOM de…………………..; 4 : CSRef de………………….; 5 : cabinet de soins privé ; 6 : Autres :………………………………
5. Non référé6. Age /____/ en heures 7. Heure d’entrée :…………………………
II. PARAMETRES SOCIO- ECONOMIQUES
MERE
1. Age mère : /____/2. Taille mère /_____/ cm3. Profession mère /____/ 1 : ménagère; 2 : fonctionnaire ; 3 :
commerçante ; 4 : élève/étudiante ; 5 : couturière ; 6 : coiffeuse, 7 autres à préciser……………………………)
III. DEROULEMENT DE LA GROSSESSE ACTUELLE1. Nombre de CPN /…………. / 2. Gémellité : 1 oui 2 Non3. Pathologie à l’échographie : 1 oui 2 NonSi oui préciser ……………………………………………………4. Fièvre maternelle 72 h avant l’accht : 1oui 2 Non5. Leucorrhée pathologique : 1 oui 2 Non6. Brulure mictionnelle : 1 oui 2 Non7. BW : 1= positif ; 2= Négatif ; 3 Non fait8. Toxo : 1= positif ; 2= Négatif ; 3 Non fait9. Sérologie HIV : 1= positif ; 2= Négatif ; 3 Non fait10. Rubéole : 1= positif ; 2= Négatif ; 3 Non fait11. ECBU + FV : 1= positif ; 2= Négatif ; 3 Non fait12. GS/Rh : à préciser : ………………………………….
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
IV. ACCOUCHEMENT :1. Eutocique par voie basse 1 oui 2 Non 2. Dystocique par voie basse : 1 oui 2 Non3. Césarienne : 1 oui 2 Non4. RPPE : 1 oui 2 Non5. Si oui Durée de la rupture : …………….heure6. Durée du travail : 1 < 12 heures 2 >12 heures7. Réanimé à la naissance : 1 oui 2 Non 8. Si oui type de réanimation……………………………………….9. Autre à préciser : …………………………………………………….V. Mode d’évacuation ou de transfert :
1. Accompagné par une équipe médicalisée 1-Oui 2-Non2. Accompagné par les parents 1-Oui 2-Non3. Moyens de transport : 1= ambulance médicalisé 2 =taxi 3= Sotrama 4= moto 5=autres à préciser :……………………………….
VI. EXAMEN PHYSIQUE DU NNE1. Age Gestationnel en (SA)
a- Selon Dubowitz 1= < 28 SA ; 2= 29-32 SA ; 3= 33 à 37b- Selon la DDR ou la mère
1= < 28 SA ; 2= 29-32 SA ; 3= 33 à 37c- Selon l’échographie précoced- 1= < 28 SA ; 2= 29-32 SA ; 3= 33 à 372- Poids : ……………………grammes
3- taille ……………………..… cm4- Périmètre crânien ……… cm5- Trophicité : 1 = eutrophique ; 2 = hypotrophique
6- Anomalies à l’entrée : 1 Détresse respiratoire 2 hypothermie 3 convulsion 4 malformation 5 souffrance fœtale 6 autres ……………….………..
7- Diagnostic : ………………………………………
FICHE SIG NALETIQUE THESE DE MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PAR ANNE MARIE SAMAKE
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
Nom : SAMAKE Prénoms : Anne marieTitre de la thèse : Caractéristique des prématurés décédés au niveau du
service de pédiatrie du CHU Gabriel TOURE à propos de 109 CAS
Année universitaire : 2008-2009 Pays d’origine : MALI
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMPOS
Centre d’intérêt : Pédiatrie, Santé publique, épidémiologie.
Résumé : La prématurité est un problème de santé publique dans les pays en
voie de développement. Au Mali la prévalence de la prématurité reste élevée
malgré les efforts fournis par les autorités politiques et sanitaires.
Peu d’études ont été consacrées à ce sujet et les caractéristiques des prématurés
sont souvent floues.
Dans le but d’apporter notre contribution, nous avons décidé de faire une étude
portant sur les caractéristiques des prématurés décédés au niveau du service
pédiatrique du CHU Gabriel Touré. Nous avons fait une étude prospective allant
d’octobre 2008 au janvier 2009.
Au cours de notre étude ; nous avons enregistré 109 cas de décès sur les 210
prématurés admis au service et conformément au critère d’inclusion soit un taux
de 51,9%.
Les caractéristiques des prématurés décèdes se résument à cet enfant
hypothermique (40,3%) né d’une mère ménagère (71%) n’ayant fait aucune
CPN (17,5), aucun examen échographique (61,5) et qui a été référée d’un
Cscom (41,3) par le taxi (45,4%) dont l’âge gestationnel ne dépassait pas 28 SA
(55,5%) et venu dans un tableau d’infection (37,8%).
82% des nouveau-nés ont été admis au service 1 à 3 heures après leur naissance
avec un poids variant entre 1000g et 1500g dans la moitié des cas.
La notion des réanimations à été retrouvée des 37,8% et plus de la moitié des
prématurés avait une pathologie associée.
MOTS CLES : Prématurité, Caractéristiques, Décès.
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CARACTERISTIQUES DES PREMATURES DECEDES AU NIVEAU DU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU GABRIEL TOURE
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant
l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre Suprême d’être
fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-
dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de
parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances
médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses !
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque !
Je le jure !
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