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1Hospital móvil de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador.2instituto oncológico nacional “dr. juan tanca marengo” ion-SolCa. Guayaquil, Ecuador.

Recibido el 22 de julio de 2018, aceptado para publicación el 17 de agosto de 2018.

Correspondencia a:dr. xavier Wong a.xawong@uees.edu.ec

Carcinoma adenoneuroendocrino mixto de la ampolla de Vater: reporte de caso

Carlos Paredes M.1,AugustaVelascoA.2 y Xavier Wong-Achi2

Mixed adenoneuroendocrine carcinoma of the ampulla of Vater: Case report

Introduction:Mixedadenoneuroendocrinecarcinomas(MANEC)aretypesofbiphasictumors,morpho-logically recognized in the presence of a neoplastic formation constituted simultaneously by glandular epithelium and neuroendocrine cells. Only 19 cases located in the ampulla of Vater have been reported intheliterature.Withinthegastrointestinaltract,theseneoplasmspredominateinthestomachorcolon.Aim:ReportacaseofMANEC;reviewoftheepidemiology,prognosisandtreatmentofthesetumors.Materials and Method: Case presentation of a patient diagnosed with mixed adeno-neuroendocrine carcinoma of the ampullary region. Discussion:Theclinicalpresentation,managementandprognosisaresimilar to ampullary adenocarcinoma. These tumors are diagnosed with a histopathological examination oftheresectedspecimen.Bothcomponentsmustbehistologicallymalignant,andeachofthemmustre-present at least 30% of the lesion. Conclusion:MANECoftheampullaareraretumorsworldwide,beingthiscasethefirstreportedinourinstitute.Key words: duodenal neoplasms; ERCP; adenoneuroendocrine carcinoma; pancreaticoduodenectomy.

Resumen

Introducción:Loscarcinomasadenoneuroendocrinosmixtos(MANEC)sontiposdetumoresbifásicos,reconocidosmorfológicamente ante la presencia de una formación neoplásica constituida demanerasimultáneaporepitelioglandularycélulasneuroendocrinas.Dentrodeltractogastrointestinal,estasneo-plasias predominan en el estómago o el colon. Solo 19 casos localizados en la ampolla de Vater han sido reportados por la literatura. Objetivo:ReportaruncasodeMANEC;revisarlaepidemiología,pronósticoy tratamiento de estos tumores. Materiales y Método: Presentación de caso clínico de una paciente con diagnóstico de adenocarcinoma neuroendocrino mixto de la región ampular. Discusión: La presentación clínica,elmanejoyelpronósticosonsimilaresaldeladenocarcinomaampular.Sediagnosticanconelexamenhistopatológicodelamuestraresecada.Amboscomponentesdebenserhistológicamentemalignos,y cada uno de ellos debe representar al menos el 30% de la lesión. Conclusión:LosMANECampularessontumorespococomunesanivelmundial,siendoésteelprimercasoreportadoennuestroinstituto.Palabras clave: neoplasias duodenales; CPRE; carcinoma adenoneuroendocrino; pancreatoduodenecto-mía.

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VersióninpressID298

Introducción

El carcinoma adenoneuroendocrino mixto (MA-NEC,porsussiglaseninglés)esunapatologíarara.La primera descripción de un tumor gastrointestinal con componentes exocrinos y neuroendocrinos fue publicado por Cordier en 19241. Desde entonces,pocos casos han sido reportados en la literatura. En 1987Lewinsugiriólaclasificacióndeestetipodeneoplasias en tres subtipos diferentes2,yen2010laOMSpublicóunanuevaclasificaciónbasadaenel

índicemitóticoycuantificacióndeKi673,4. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes

añososydegéneromasculino2. Estos debutan sin sintomatologíaespecíficani imágenescaracterísti-cas,siendomayormentediagnosticadosdemaneraincidental como hallazgo posterior a estudios histo-patológicos e inmunohistoquímicos. En cuanto alocalización, según los registros se ha observadomayorincidenciaenestómago,vesícula,páncreasycolon,siendolalocalizaciónenduodenomuyrara4,5.

Laaplicaciónsistemáticadeinmunohistoquímica

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ha permitido establecer la presencia de compo-nentes celulares neuroendocrinos en neoplasias exocrinas.

Materiales y Método

Descripción de un caso clínico y revisión biblio-gráficasobreeltema.Lainformaciónfueobtenidaapartirdelahistoriaclínicadelpaciente,revisiónyanálisisdelaliteraturapublicadamedianteelusodemotoresdebúsquedaybasededatosdelregistrodetumoresdelInstitutoOncológicoNacional“Dr.JuanTancaMarengo”ION-SOLCA de la ciudad de Guayaquil,Ecuador.

Caso clínico

Pacientedegénerofemeninode60añosdeedadsinantecedentesderelevancia,acudealaconsultapordolorabdominalenhipocondrioderecho,alzatérmicaeictericia,acompañadadecoluriayacolia.Datos de laboratorio: leucocitos 12.000 u/l; neutró-filos:80%;bilirrubinatotal:15,6mg/dl;bilirrubinaconjugada:11,4mg/dl;amilasa:126mg/dl;lipasa:81 mg/dl.

Se le realiza a la paciente colangiopancreato-grafía retrógrada endoscópica (Figura 1) donde se evidenció lesión neoplásica en ampolla de Vaterde3x2cm.Seprocedióconesfinterotomíaselec-tiva,contomademuestraparabiopsiayposteriorcolocacióndestentmetálicoenconductocolédoco(Figura2).Informepatológicoposteriorarevisióndebloquesyplacas:adenocarcinomadetipointesti-nal,sobreadenomavelloso.LapacienteessometidaapancreatoduodenectomíaportécnicadeWhipple,cursandopostquirúrgicosincomplicaciones.

Segúnestudiopatológico,seevidenciaenlama-croscopíaampolladeVaterengrosada,obstruidaporlesiónredondeadade2,3x1,8cm.Eldiagnósticoesconfirmadoporhistopatologíaeinmunohistoquí-mica: presentando 35% de componente neuroendo-crinoy65%decomponenteadenocarcinoma(Figu-ra3).Porinmunohistoquímica,elcomponenteneu-roendocrinoresultópositivoaSynaptofisina,CD56yfocalmenteparacromogranina-A,ynegativoenelcomponenteadenocarcinoma.Además,elKi67diounporcentajede80%enelcomponenteneuroen-docrino (clasificándolo así como de alto grado) y65%enelcomponenteadenocarcinoma(Figura4).Diagnósticofinal:adenocarcinomaneuroendocrinomixtotipocolisión,segúnlaclasificaciónpropuestapor Lewin. La estadificación tumoral patológica

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Figura 1. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Figura 2. Posterior a esfinteroto-mía selectiva y toma de muestras, se realiza colocación de stent metálico.

Figura 3. Visión microscópica con tinción de hematoxilina eosina. H/E 4x, tumor adenoneu-roendocrino mixto. A: 10x, células neoplásicas formando cordones y luces glandulares. B: 40x, área poco diferenciada de células neoplásicas con núcleos pleomórficos, hipercromáticos con patrón sincitial.

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fuedeT3N0M0.Enlaactualidad,lapacientecursaclínicamenteestable,sinevidenciaderecidivadelaenfermedad.

Discusión

En el MANEC se presentan los componentesde tumor neuroendocrino y de adenocarcinoma en diferentedistribución; según la clasificaciónde laOMS2010,serequierequeloscomponentes,tantoneuroendocrino como glandular exocrino, repre-sentenmás del 30% de la constitución del tumorpara ser denominado adenocarcinoma neuroendo-crino mixto2. En el presente caso el componente deadenocarcinomarepresentabael65%deltumor.Dehecho,haymuchavariaciónenelporcentajedecomponentes entre el adenocarcinoma y el tumor neuroendocrino. Sin embargo, aquellos que seajustanaloscriteriosdeMANECsoninfrecuentes,y solo se pueden encontrar informes de casos en la literatura, ypor lo tanto, nuestro conocimiento esinadecuado. Lewin3 describió varios subtipos; de éstos,lavariantecompuestaocombinadaescarac-

terizada por presentar su estructura celular mezclada dentro de la misma lesión; la de colisión se presenta como dos estructuras histológicas separadas dentro delmismotejido,yenlavarianteanficrinaseob-serva que las célulasmuestran una diferenciaciónbivalente (características neuroendocrina y ade-nocarcinomatoidea) dentro de su citoplasma. De acuerdoconesteesquemadesubtipos,elcasoquepresentamos fue considerado como un carcinoma tipo colisión.

Acorde a la literatura revisada, los pacientestienden a cursar con sintomatología inespecíficacomodolorabdominal,náuseasyvómitos;elcasoreportadodebutóconclínicaquesugeríauncuadrocolestásico.Eldiagnósticoporimágenesesdema-yorimportancia,laendoscopíanospermiterealizartoma de biopsia. A su vez estudios como tomografía computarizada, resonancia magnética o ecografíabrindaninformaciónútil.Eldiagnósticodefinitivose realiza a travésdel estudiohistopatológico, asícomoelinmunohistoquímicoposterioralacirugía6. Enla inmunohistoquímicaparaconfirmarelcom-ponente neuroendocrino se utiliza la tinción para cromograninaA,Synaptofisina,CD56ylaenolasa,

Figura 4. A: 4x, tinción de inmunohistoquímica de Synaptofisina, el componente de carcinoma neuroendocrino muestra una fuerte positividad. B: 4x, la tinción de inmunohistoquímica muestra que células de carcinoma neuroendocrino son positivas para Cd56. C: 4x, tinción de inmunohistoquímica de cromogranina-a, muestra positividad focal y difusa en células de carcinoma neuroendocrino. d-e: 4x, tinción de inmunohistoquímica de CK7 y CK20, moderada y difusa positividad citoplasmática de células de adenocarcinoma. F: 4x, tinción para Ki67 muestra en las células del carcinoma neuroendocrino un índice de proliferación alto (80%).

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siendo necesario el resultado positivo de dos de las mismas para su diagnóstico2. En nuestro caso, seevidenció positividad para synaptofisina y CD56,mientras la cromogranina-A resultó positiva focal-mente, confirmándoseeldiagnósticodeMANEC.Laestadificacióndel tumordependedel tamañoyextensión delmismo, la invasión ganglionar y dela diseminación a otros órganos.Mientras que ladeterminación del grado histológico se basa en el conteomitóticoyelíndicedeKi67.

El tratamiento se basa en la cirugía, siendo lapancreatoduodenectomía el procedimiento óptimo para carcinomas localizados en la ampolla de Vater. Sinembargo,parapacientesquenopuedantolerarlaescisiónradical, laescisiónlocalpuedeserunaopciónválida.Posterioraestosedebeadoptaruntratamiento multimodal con radioterapia adyuvante y/oquimioterapia7,8.

ElMANECdelaampolladeVateresunsubtiporaro de tumor ampular con comportamiento agresivo ydemalpronóstico.Laseriemásgrandepublicadade2.564adenocarcinomasperiampularesresecadosmostró una supervivencia media estimada de 22 meses9, sinembargo,nomenciona lapresenciadetumores mixtos con componente neuroendocrino,por lo que la cifra de supervivenciamedia no sepuede aplicar al caso clínico específicamente. Enotros reportes la supervivencia en 5 años varía de 33 a 53%10.Asuvez,elcompromisodeganglioslinfáticos, los márgenes quirúrgicos positivos, elestadio avanzado y tumores poco diferenciados se asocian con una supervivencia significativamentemenordespuésde la resecciónquirúrgica11,12. Va-rios autores han sugerido que el pronóstico debedepender principalmente del estadio del adenocar-cinoma,mientrasqueotros sugierenqueel tumorneuroendocrino tiene una mayor capacidad de in-vasióny,porlotanto,afectamásalpronósticoque

eladenocarcinoma.Creemosrazonabletratarsegúnel componente más agresivo del tumor13,14. En la actualidad,lapacientedelpresentecasocursael6°mespostquirúrgicoestable, en seguimientopor laconsulta externa.

Conclusión

ElMANECesuntumordebajaincidenciaani-velmundial,ypuedecausarerroresdediagnósticosi no se sospecha del mismo. La sintomatología es inespecífica;lasimágenesrevelanlapresenciadeltumor y permiten la toma de muestra para biopsia. La histopatología e inmunohistoquímica permitendar un diagnóstico preciso y confiable. El trata-mientoesquirúrgicoydebeestarenfocadohaciaelcomponente de pobre diferenciación y mayor agresi-vidad. La epidemiología de estos tumores en nuestro medionohasidoanalizada,esnecesarioeldiseñodeestudiosquepermitanestablecersuprevalencia,así como el seguimiento y tiempo de sobrevida de lospacientesposterioraltratamientoquirúrgico.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores declaranqueparaestainvestigaciónnosehanreali-zado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de sucentrode trabajosobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento in-formado: Losautoresdeclaranqueenesteartículono aparecen datos de pacientes.

Conflictos de interés: Nohay.

Referencias

1. CordierR.Lescellulesargentaffinesdanslestumeursintestinalis.ArchIntMedExp.1924;1:59-63.

2. ZhenH,Wei-DongX,YongL,SongH,JunC,JianA.Mixedadenoneuroendocrine carcinoma of the ampulla: Two case reports. WorldJGastroenterol. 2015;21:2254-9.

3. LaRosaS,MarandoA,SessaF,CapellaC. Mixed Adenoneuroendocrine Carcinomas(MANECs)oftheGastrointestinal Tract: An Update.

Cancers 2012;4:11-30. 4. MinayaA,GarcíaJ,MendozaF,

NogueralesF,GranellJ.Largecellneuroendocrine-adenocarcinona mixed tumour of colon: Collision tumour with peculiar behaviour. What do we know about these tumours? Annals of Medicine and Surgery 2015;4;399:403.

5. RindiG,PetroneG,InzaniF.The2010WHOclassificationofdigestiveneuroendocrine neoplasms: a critical appraisal four years after its introduction. EndocrPathol.2014;25:186-92.

6. JainA,SinglaS,Jagdeesh

KS,VishnumurthyHY.Mixedadenoneuroendocrine carcinoma of cecum:Arareentity.JClinImagingSci.2013;3:10.

7. KwokCM.MixedAdenoneuroendocrineCarcinoma of the Stomach. Case Rep Gastroenterol. 2015;9:241-5.

8. AcostaA,WileyE.PrimaryBiliaryMixed Adenoneuroendocrine Carcinoma (MANEC).ArchPatholLabMed.2016;140:1157-62.

9. HeJ,AhujaN,MakaryMA,CameronJL,EckhauserFE,ChotiMA,etal.2564resected periampullary adenocarcinomas

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CAsos ClíniCos

at a single institution: trends over three decades.HPB(Oxford)2014;16:83-90.

10. OnishiI,KitagawaH,HaradaK,MaruzenS,SakaiS,MakinoI,etal.Intraductalpapillaryneoplasmofthebile duct accompanying biliary mixed adenoneuroendocrinecarcinoma.WorldJGastroenterol. 2013;19:3161-4.

11. WestgaardA,TafjordS,FarstadIN,CvancarovaM,EideTJ,MathisenO,et al. Pancreatobiliary versus intestinal histologictypeofdifferentiationisan

independent prognostic factor in resected periampullary adenocarcinoma. BMC Cancer2008;8:170.doi:10.1186/1471-2407-8-170.

12. KleinF,JacobD,BahraM,PelzerU,PuhlG,KrannichA,etal.Prognosticfactors for long-term survival in patients with ampullary carcinoma: the results of a 15-year observation period after pancreaticoduodenectomy. HPB Surg. 2014;2014:970234. doi: 10.1155/2014/970234.

13. MahansariaS,AgrawalN,AroraA,BihariC,AppukuttanM,Chattopadhyay T. Ampullary Mixed Adenoneuroendocrine Carcinoma: SurpriseHistology,FamiliarManagement.IntJSurgPathol2017;25:585-91.doi:10.1177/1066896917712454.

14. MaxN,RotheA,LangnerC.Mixedadenoneuroendocrine carcinoma of the ampulla of Vater: A case report. Mol Clin Oncol.2016;5:95-98.DOI:10.3892/mco.2016.858.

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