cardiologia intervencionista resumen 2006

Cardiologia Cardiologia intervencionista resumen intervencionista resumen

20062006

Jose Manuel Vázquez RodríguezHospital Juan Canalejo. La Coruña

Indice 2006Indice 2006

Intervencionismo en el IAM Reperfusión en la fase aguda Intervencionismo durante la hospitalización

Stent liberador de fármacos: Trombosis intrastent. Tratamiento de la reestenosis

Varios

292 citas seleccionadas + noticias de los portales de cardiología

Intervencionismo en IAM: Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria vs facilitadaAngioplastia primaria vs facilitada

Pre-tratamiento con TNK: ASSENT-IVPre-tratamiento con TNK: ASSENT-IV

Diseño:Diseño:Pacientes con IAMEST. A 1-3 horas de hemodinámicaPacientes con IAMEST. A 1-3 horas de hemodinámicaAAS y HNF a todos. Clopidogrel si stent. Inhibidores IIb/IIIa contraindicados en grupo de TNKAAS y HNF a todos. Clopidogrel si stent. Inhibidores IIb/IIIa contraindicados en grupo de TNKObjetivo primario: muerte+shock cardiogénico+insuficiencia cardíaca a los 90 dias.Objetivo primario: muerte+shock cardiogénico+insuficiencia cardíaca a los 90 dias.Muestra: 4000 pacientesMuestra: 4000 pacientes

Suspendido prematuramente por aumento de mortalidad en el grupo pre-tratado con TNKSuspendido prematuramente por aumento de mortalidad en el grupo pre-tratado con TNK

TNK + ICP (n=828)

ICP (n=838)

Retraso:Retraso:TNK: 13 minTNK: 13 minICP: 115/107 minICP: 115/107 min

0

5

10

15

20

Muerte I CC Shock ReI AM RVT Obj.

Prim.

Resultados a 90 diasResultados a 90 dias

*

*

*

Objetivo primario: 18.6 vs 13.4 (p=0.0055)

* < 0.05

%

ASSENT-IV. Lancet 2006;367:569-578

IAM: Definiendo la mejor estrategiaIAM: Definiendo la mejor estrategia

Angioplastia vs fibrinolisis: MetaanálisisAngioplastia vs fibrinolisis: MetaanálisisDiseño:Diseño:

Analiza 22 ensayos clínicos que comparan ACTPp con FBL, desde 1990.Analiza 22 ensayos clínicos que comparan ACTPp con FBL, desde 1990. Pacientes incluidos: ACTP primaria (n: 3380), FBL (n: 3383)Pacientes incluidos: ACTP primaria (n: 3380), FBL (n: 3383)

Boersma. Eur H J 2006;27:779-88

IAM: Definiendo la mejor estrategiaIAM: Definiendo la mejor estrategia

Angioplastia vs fibrinolisis: RIKS-HIAAngioplastia vs fibrinolisis: RIKS-HIA

Diseño:Diseño: Registro sueco de Registro sueco de 26.205 pacientes26.205 pacientes con IAMEST y reperfusión en 15 hs entre 1999-2004 con IAMEST y reperfusión en 15 hs entre 1999-2004 Compara ACTP primaria (n: 7084), FBL prehospitalaria (n: 3078) y FBL hospital (n: 16043)Compara ACTP primaria (n: 7084), FBL prehospitalaria (n: 3078) y FBL hospital (n: 16043)

11,4

7,6

4,9

15,9

10,3

7,6

43,4

2

9,6 9

4,8

0

5

10

15

20

Muerte 30 d Muerte 1 año re- IAM IH reingreso IAM 1

año

%

FBL H

FBL preH

ACTPp8,6

5,6

3,8

11,4

8,9

4,5

11,9

86,7

16,3

11,8

7,3

0

5

10

15

20

< 2 hs > 2 hs < 2 hs > 2 hs

Mortalidad a 30 dias Mortalidad a 1 año

Stenestrand. JAMA. 2006;296:1749-1756

Intervencionismo en IAM: Intervencionismo en IAM: Stent Liberador de SirolimusStent Liberador de Sirolimus

¿Mejor que stent convencional?: TYPHOON¿Mejor que stent convencional?: TYPHOON

Diseño:Diseño: Pacientes con IAMEST en las primeras 12 horas. En 48 centros europeos. Excluidos: FBL previa, IC, FE < 30 %, re-IAM. TCI, multivaso, ostial, bifurcada, trombo severo. Grupos: 1) Stent Cypher (n=356), 2) Stent convencional (n=359). Subestudio angiográfico n=170. Inhibidores IIb/IIIa a discreción del médico. Clopidogrel 6 meses. AAS indefinidamente. Objetivo Primario: Fallo del vaso tratado: revascularización, re IAM o muerte relacionada con el vaso Trombosis del stent: - aguda y subaguda: oclusión angiográfica, reIAM con Q, muerte cardiaca

- crónica: reIAM y oclusión angiográfica.

2,3 2,21,11,4

3,43,6

5,6

13,4

7,3

14,3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Muerte Re- I AM Trombosis

stent

RVT Fallo VT

Cypher (n: 356) Convencional (n: 359)

Spaulding. N Engl J Med 2006;355:1093-104.

Trombosis del stent Cypher Convencional

Aguda (<24 hs) 0.6 % 0.8 %

Subaguda (24 hs-30 dias)

2.5 % 2.2 %

Tardía (>30 dias) 0.3 % 0.6 %

Probada angiograficamente

2.0 % 3.4 %

%Incidencia a 12 meses

*= p<0.05

**

Intervencionismo en IAM: Intervencionismo en IAM: Stent Liberador de PaclitaxelStent Liberador de Paclitaxel

¿Mejor que stent convencional?: PASSION¿Mejor que stent convencional?: PASSION

Diseño:Diseño: Pacientes con IAMEST y reperfusión esperada en primeras 6 horas. En 2 centros holandeses. Excluidos: FBL previa, shock, IAM en stent previo, Grupos: 1) Stent Taxus (n=310), 2) Stent convencional (n=309). Inhibidores IIb/IIIa a discreción del médico. Clopidogrel al menos 6 meses. AAS indefinidamente. Objetivo Primario: revascularización de la lesión tratada, re IAM o muerte a los 12 meses. Trombosis del stent: oclusión angiográfica.

4,6

6,5

1,7 2

1 1

5,3

7,88,8

12,8

0

2

4

6

8

10

12

14

Muerte Re- I AM Trombosis

stent

RLT Combinado

Cypher (n: 310) Convencional (n: 309)

Laarman. N Engl J Med 2006;355:1105-13.

%

IAM en la fase subagudaIAM en la fase subaguda

Paciente de 68 años que acude a urgencias por dolor torácico de mas de 12 horas. Se diagnostica de IAM evolucionado y no se plantea tratamiento de reperfusión. ECO: aquinesia posterobasal, FEVI: 50 %. 2 días despues del ingreso se solicita un cateterismo.

Revascularización de la oclusión postIAMRevascularización de la oclusión postIAM

OAT: Test a la hipótesis de la arteria abiertaOAT: Test a la hipótesis de la arteria abierta

Hipótesis de la arteria abierta:Hipótesis de la arteria abierta:Mejora el remodelado ventricularMejora el remodelado ventricularFavorece la estabilidad eléctrica y disminuye la incidencia de arritmiasFavorece la estabilidad eléctrica y disminuye la incidencia de arritmiasProvee circulación colateral y protege frente a oclusiones futurasProvee circulación colateral y protege frente a oclusiones futuras

Pero:Pero:Posible complicación durante el procedimientoPosible complicación durante el procedimientoDaño miocárdico por embolización distalDaño miocárdico por embolización distalPérdida de colaterales por embolización distalPérdida de colaterales por embolización distal

OAT: poblaciónOAT: población

Pacientes con IAM en los días o semanas previas, estables clínicamente, sin

insuficiencia renal significativa, sin enfermedad coronaria de tronco común o 3

vasos, ni angina de reposo o isquemia severa residual, que presentan una

oclusión coronaria proximal en la coronariografía o una FE < 50 %.

El 69 % de los 124 pacientes estudiados con SPECT presentaban viabilidad de la región infartada

Elevación ST (n=1037/1039) 700 65% 681 63% 0,34Elevación ST, onda Q o pérdida de onda R 939 87% 932 86% 0,58Trombolíticos en las primeras 24 hs del IAM 225 21% 195 18% 0,1Prueba de isquemia no invasiva 290 27% 299 28% 0,68Isquemia en el territorio del IAM (n=290/299) Ausente 165 57% 186 62%

Objetivo Principal:Combinado de muerte, reinfarto e IC clase IV de la NYHA con ingreso hospitalario

OAT: ResultadosOAT: Resultados

Grupos

nRESULTADOS (TAE4a: Tasa acumulada estimada a 4 años) n TAE4a* n TAE4a* p HR IC 95% NNT/D RA

(IF-IP)Adjudicados centralizadamente

Objetivo primario 161 17,2% 140 15,6% 0,2 1,16 0,92-1,45 63 1,6%

Muerte de cualquier causa 87 9,1% 84 9,4% 0,83 1,03 0,77-1,4 333 -0,3%

Reinfarto 59 7,0% 44 5,3% 0,13 1,36 0,92-2 59 1,7%Insuficiencia cardiaca clase NYHA III o IV 173 18,2% 153 16,9% 0,24 1,14 0,92-1,42 77 1,3%

ICP

1082 1084

No ICP

Revascularización (excluyendo la asignada por protocolo) 170 18,4% 205 22,0% 0,03 0,81 0,66-0,99 28 -3,6%

Actitud post-IAMActitud post-IAM

VIAMI (n:216)VIAMI (n:216)

• Pacientes con IAM (291) en 12 hospitales holandeses.• La mitad tratados con FBL. Viabilidad en eco-dobutamina (216)• Aleatorizados: ICP directa o vigilancia e ICP si isquemia recurrente• Objetivo primario: muerte, reinfarto o angina inestable a 6 meses.

1,9 1,9 2

,8

6,6

0,0

0

5

10

15

20

Muerte Re- I AM Angina inestable Combinado Revascularización

I CP directa Vigilancia

*= p<0.05

**

*

Veen. WCC. Barcelona, Septiembre 2006

Varios sobre IAMVarios sobre IAM

La N-acetilcisteína disminuye la incidencia de nefropatía por contraste en la angioplastia primaria y disminuye la mortalidad y morbilidad intrahospitalaria.

Ins. Renal: mayor mortalidad a los 30 dias con ACTP primaria (40 %) que con FBL (8.3 %) o sin reperfusión (29.7 %).

PRAGUE-2 a 5 años: mejor traslado para ACTP primaria sobre la FBL local (mortalidad 36.5 vs 43.3 %, p < 0.05).

SHOCK a 6 años: superior la estrategia de revascularización: mortalidad 19.6 vs 32.8 % (p=0.03).

Esperanzadores resultados de stent liberador de Abciximab en el IAM

Los pacientes que llegan con onda Q tienen mayor mortalidad a 30 dias

Disminuir el retraso hasta ACTP primaria: importancia, estrategias...

Marenzi G. N Engl J Med 2006;354(26):2773-82.

Dragu. Am J Cardiol 2006;97:1142.

Widimsky.WCC. Barcelona Septiembre 2006

Hochman.JAMA 2006;295:2511-15

Kim.JACC 2006;47:933-8

Wong.Lancet 2006;367:2061-2067

Bradley. N Engl J Med 2006;355(22):2308-20. Bradley EH, Circulation 2006;113(8):1079-85. McNamara J Am Coll Cardiol 2006;47(11):2180-6. McNamara RL, J Am Coll Cardiol 2006;47(1):45-51. Moscucci M. N Engl J Med 2006;355(22):2364-5.

Stents liberadores de fármacos: Stents liberadores de fármacos: El problema de la trombosis tardía.El problema de la trombosis tardía.

La luz muestra una sombra: BASKET-LATELa luz muestra una sombra: BASKET-LATE

Diseño:Diseño: Pacientes del estudio BASKET que compara SLF con stent convencional. Incluye a 746 supervivientes a los 6 meses (se suspende Clopidogrel) sin IAM ni RLT Recoge los problemas entre el mes 7 y 18 después del implante del stent

0

1,2 1,3

4,1

1,3

4,9

6,7

4,5

1,3

2,6

0

5

10

Muerte

cardiaca

I AM Muerte+I AM RLT por

reestenosis

Eventos por

trombosis

Convencional

SLF

%

Eventos entre el mes 7 y 18 postimplante

• Los eventos trombóticos se presentan entre 15 y 362 días después de suspender Clopidogrel • La trombosis del stent provoca muerte o IAM en el 88 % de los casos.• El SLF evita 5 eventos por cada 100 pacientes a los 6 meses pero provoca 3 muertes o IAM entre el mes 7 y 18.

Eventos después de los 30 dias

ACC 2006. Atlanta. Marzo Pfisterer. JACC 2006;48:2584-91

0

2

4

6

8

10

Muerte I AM Muerte o I AM


Más leña al fuegoMás leña al fuego

Duke UniversityDuke University• Observacional. Eventos a los 2 años en pacientes sin incidencias a los 6 y 12 meses. n inicial: 1501 SLF / 3165 Convencional• Compara poblaciones con y sin clopidogrel a los 6 y 12 meses.

**

Eisenstein. JAMA. 2007;297:159-168

• Ensayos clinicos: 14 (8 > 1 año). Pacientes: 6675• Trombosis angiografica intrastent

0,0

0,5

1,0

TIS global TIS > 1 año

Bavry. Am J Med 2006;119:1056-61

MetaanálisisMetaanálisis

*= p<0.05

SLF + Clopidogrel

SLF

Convencional +Clopidogrel

Convencional

Selección a 6 meses. Incidencia a 24 mesesn: 1216 SLF / 2393 Convencional

0

2

4

6

8

10

Muerte I AM Muerte o I AM

**

*

Selección a 12 meses. Incidencia a 24 mesesn: 528 SLF / 1190 Convencional% %

Nordman. Eur H J 2006;27:2784-814


Aportando mas luz: ESTROFAAportando mas luz: ESTROFA

Diseño:Diseño: Registro español de 13500 pacientes tratados con SLF en 17 hospitales. Seguimiento hasta 4 años: mediana 18 meses. Trombosis intrastent (TIS) probada en la angiografía.

De la Torre.TCT 2006. Washington. Octubre

Trombosis del stent Incidencia

Aguda (<24 hs) 0.15 %

Subaguda (24 hs-30 dias)

0.56 %

Tardía (30 dias-6 meses) 0.11 %

Muy tardía (>6 meses)

0.37 %

Global 1.2 %


¿Serán sombras chinescas?¿Serán sombras chinescas?

SLF

Convencional

%

• Metaanálisis Cypher (hasta 4 años)• Trombosis angiografica intrastent y eventos

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

TI S global TI S > 1 año I AM Muerte Muerte cardiaca Muerte/ I AM

M. B. Leon. TCT octubre 2006. Washington

%

• Metaanálisis Taxus (hasta 4 años)• Trombosis angiografica intrastent y eventos

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

TI S global TI S > 1 año I AM Muerte Muerte cardiaca Muerte/ I AM

G. W. Stone. TCT octubre 2006. Washington

Holmes. Eur H J 2006:27:2815-22

Difícil de definir por su baja incidencia y el largo tiempo necesario La definición de trombosis intrastent interfiere en los resultados. Por el momento los SLF no aumentan la mortalidad global

(tampoco la disminuyen). La incidencia de trombosis intrastent es similar en ambos tipos

de stent... ...pero la trombosis muy tardía, aunque escasa, es casi exclusiva

de los SLF y provoca muerte o IAM en un alto porcentaje. No sabemos si esta mayor tendencia a la trombosis continuará

indefinidamente o si se limitará en el tiempo. La causa?: retraso en la cicatrización, reacciones de

hipersensibilidad, atrofia de la pared arterial...


Definiendo el problemaDefiniendo el problema

Clopidogrel (+AAS): Mantener un año o indefinidamente.

Riesgo de hemorragia moderada o grave. CHARISMA. N Engl J Med 2006;354:1-12 Necesidad de suspender pre cirugía. Coste. Dudosa eficacia

Evitar SLF en sospecha de retirada o abandono Abandono del 14 % a los 30 dias post IAM. Mortalidad al año x 10 (7.5 % vs

0.7). Spertus. Circulation 2006;113:2803

Identificar resistentes a Clopidogrel Seleccionar el tipo de lesiones para SLF:

Predictores de TIS IAM, uso IIb/IIIa, bifurcaciones, lesiones en injertos. Ins. Renal, reestenosis

intrastent, retirada de Clopidogrel, multiples stents, arteria pequeña, disección residual.

BASKET-LATE Kuchulanti. Circulation 2006;113:1108-13. Balaguer. REC 2006;59:842-5 Riesgo-beneficio: ¿SLF solo en vasos pequeños (<2.8-3.0 mm)?

SLF de segunda generación Reabsorbibles, asociar liberación de heparina, mejorar el polímero, otros

antiproliferativos.


Soluciones propuestas: una jaula de grillosSoluciones propuestas: una jaula de grillos

SLF parecen incrementar el riesgo de trombosis tardía intrastent pero no el de muerte o IAM.

No hay razones para pensar que hay diferencias en la seguridad entre los 2 tipos de stents disponibles.

No hay razones definitivas para prolongar el tratamiento con Clopidogrel pero se hace una referencia a las guías de la ACC/AHA/SCAI que recomiendan 12 meses.

Evitar implantar SLF en situaciones para las que no se ha aprobado su uso: particularmente, bifurcaciones, stents solapados y vasos con trombo.


Un poco de orden, de momento: llega la FDAUn poco de orden, de momento: llega la FDA

Tratamiento de la reestenosis intrastentTratamiento de la reestenosis intrastent

RIBS II (n= 300)RIBS II (n= 300)

Alfonso. JACC 2006;47:2152-60

PACCOCATH ISR I (n= 52)PACCOCATH ISR I (n= 52)

5%

43%

0%

23%

4%

31%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Reestenosis 6 m RLT 6m Muerte, I AM, ACV,

RLT 1 año

Balón con Paclitaxel Balón

Scheller. N Engl J Med 2006;355:2113-24

P=0.002

p=0.01

• Reestenosis intrastent• Stent sirolimus (n: 76)• Angioplastia con balón (n: 74)

11

39

11

30

12

31

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Reestenosis 9 m RVT 1 año Muerte, I AM, RVT 1

año

Cypher Balón

p<0.001

p<0.004p<0.003

• Reestenosis intrastent única• Balón recubierto de Paclitaxel (n: 26)• Balón convencional (n: 26)

p=0.02

Reestenosis intrastent: ¿adiós Reestenosis intrastent: ¿adiós braquiterapia?braquiterapia?

12,4%21,6%

10,8%21,6%

8,5%19,2%

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Muerte, IAM,

RVT

RVT

RLT

Stent Sirolimus Braquiterapia

SIRS (n= 384)SIRS (n= 384)

• Reestenosis intrastent difusa• Lesiones largas 15-40 mm. Arteria: 2.5-3.5 mm• Stent sirolimus (n: 259)• Braquiterapia (n: 125)

p=0.023

p=0.008

p=0.004

TAXUS V ISR (n= 384)TAXUS V ISR (n= 384)• Reestenosis intrastent única.• Lesiones < 47 mm. Arteria: 2.2-3.75 mm• Stent Paclitaxel (n: 195)• Braquiterapia (n: 201)

11,3%19,0%

10,0%17,0%

6,2%13,0%

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Muerte, IAM,

RVT

RVT

RLT

Stent Paclitaxel Braquiterapia

p<0.05

p=0.01

p=0.03

9 meses 9 meses

SISR. JAMA 2006;295:1264-1273TAXUS V ISR, JAMA; 295; 1253-1263

Más sobre intervencionismo coronarioMás sobre intervencionismo coronario

Tratamiento del tronco común izquierdo: Estudios monocéntricos con pocos pacientes y escaso

tiempo de seguimiento. Necesidad de revascularización: menor con cirugía Eventos clínicos: igual o menor con SLF.

ICP mas coste-efectivo que la cirugía en pacientes de alto riesgo tras 5 años de seguimiento.

Rapamicina oral (14 días) reduce la incidencia de reestenosis a los 9 meses y de eventos clínicos al año.

Dosis inicial de Clopidogrel a estudio: de 300 a 900 mg.

Chieffo A. Circulation 2006;113(21):2542-7. Lee MS. J Am Coll Cardiol 2006;47(4):864-70. Palmerini. Am J Cardiol 2006;98(1):54-9.

Stroupe KT. Circulation 2006;114(12):1251-7.

Rodriguez. J Am Coll Cardiol 2006;47(8):1522-9.

Montalescot. JACC 2006;48:931-8

Intervencionismo no coronarioIntervencionismo no coronario

Valvulas: Implante retrógrado de la válvula aórtica Implante de CoreValve en humanos La anuloplastia mitral necesita mas desarrollo

CIA y FOP Cierre de FOP tiene un beneficio moderado sobre la

migraña, reduciendo el nº de crisis pero no el cese definitivo.

Resultados prometedores con un dispositivo bioabsorbible para CIA pequeña y FOP.

Webb. Circulation 2006;113:842-850

Webb. Circulation 2006;113:851-55

Grube. Circulation 2006;114:1616-24.

Dowson. MIST I. ACC. Atlanta. Marzo 2006

Mullen. EuroPCR. Paris. Mayo 2006

Conclusiones.Conclusiones.

La angioplastia primaria es la mejor opción en el IAMEST.

Demostrar isquemia o viabilidad post-IAM antes de indicar coronariografía.

Los SLF mejor que convencional en el IAM (a un año). Con cautela ¿En DA?

Prevenir el deterioro Renal en el IAM tratado con ICP.

Ajustar las indicaciones de SLF en cada paciente

Clopidogrel: 12 meses en los casos de mayor riesgo, aunque no hay una justificación científica para prolongar mas de 6 meses.

SLF mejora el tratamiento de la reestenosis intrastent.

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