cardiologisk forum · 2018. 5. 28. · allan rohold sydvestjysk sygehus mogens lytken larsen...

Cardiologisk ForumMedlemsblad for Dansk Cardiologisk Selskab • www.cardio.dk • 20. årgang • Februar 2015 • Nr. 1

Tema: Postmarketing Surveillance

Reportage fra DCS efterårsmøde 2014

Reportage fra Fællesmødet for DCS og DTS

ESC Guidelines

FYCs efterårsmøde 2014

1,7 mio. kr. til to hjerteforskningsprojekter på Gentofte Hospital

Cardiologisk Forum • 4 • Februar 2015

Kære medlemmer, kære læsere

Aktuelle udgave af Cardiologisk Forum har tema om »Postmarketing surveillance i kardiolo-gien« i Danmark. Temaet indeholder 3 bidrag, 2 fra vores kolleger der præsenterede ved det nylige fællesmøde 8. Januar hvor eftermiddagen havde samme tema. Den 3. præsentation om mitroflow-klappen er desværre ikke blevet repræsenteret ved et indlæg, endskønt invi-tation til et indlæg var ganske insisterende. Det 3. Indlæg er fra Dorte Stenver fra Sundheds-styrrelsen som på glimrende vis forklarer om regler og organisation på området set fra de re-gulerende myndigheders side. For at give det hele kolorit var også Peter Gøtsche inviteret til at komme med eksempler på post-maketing surveillance og big farma studehandler indenfor kardiologien, men han besvarede aldrig invitationen.

Vores årsmøde i 2015 er lagt senere end vanligt nemlig 11.-13. Juni. Af denne årsag er programmet ikke fastlagt endnu fra bestyrelsens side. Således er der ej heller et fastlagt tema for årsmødet. Det betyder at temaet i næste nummer af cardiologisk forum ikke læg-ger sig op ad årsmødets tema (og lige på årsmødet er der jo ofte flere temaer anyway). Te-maet i næste nummer bliver derfor »Hjertetransplantation og hjertepumper (LVAD) samt genterapi og stamcelleterapi indenfor hjertesygdomme«. En nærmere præsentation af te-maet findes i aktuelle udgave. Alle der har interesse for området inviteres til at sende indlæg til dette temanummer.

Når I indsender jeres bidrag, så send endelig billeder med. Billeder og figurer skal være i høj opløsning (minimum 300 dpi) for at jeres indlæg ser profesionelle ud. Opløsningen kan som regel kontrolleres ved at klikke på fil-navnet og undersøge »egenskaber« eller »proper-ties«.

Vi har på Cardiologisk Forum indgået aftale om endnu et år med bladkompagniet som distributør af cardiologisk forum. Det er min fornemmelse at distributionen har været til-fredsstillende. Hvis der skulle være medlemmer der ikke er tilfredse hører jeg meget gerne om det.

Aktuelt går jeg på barselsorlov i 6 uger, men modtager mails i perioden og de besvares efter bedste evne.

God læsefornøjelseRedaktøren

Dansk Cardiologisk Selskab Danish Society of Cardiology

Cardiologisk ForumFebruar 2015

Cardiologisk Forum udgives afDansk Cardiologisk Selskab

Udkommer 4 gange årligt iFebruar, April, August, Oktober

Redaktionskomité erSelskabets medieudvalg:Anne KaltoftDan HøfstenMikael Sander

Ansvarshavende redaktør:Mikael Sanderoverlæge, phdHjerteafdelingen, Bispebjerg HospitalBispebjerg Bakke 232400 København NV

Indlæg til CF sendes til [email protected] E-mail og billeder i JPEG.Deadline for stof til Cardiologisk Forum Juni 2015Debatindlæg: Mandag d. 11. maj. 2015 kl. 12Øvrigt stof: Mandag d. 18. maj. 2015 kl. 12

Layout: Birger Gregers DesignTryk: AKA-PRINT A/S

AnnonceekspeditionDCS's sekretariatHauser Plads 101127 København Ktelefon 33 91 79 60fax 33 91 79 64E-mail: [email protected]

ISSN: 1397-7385

Sekretariat/Secretariat:Postadresse/mailing address:Hauser Plads 10DK-1127 København KDenmark

Telefon/telephone +45 33 91 79 60Fax +45 33 91 79 64E-mail: [email protected]

Formand/President:Christian GerdesAarhus Universitetshospital, SkejbyTelefon: 7845 0000, kode 52062Email: [email protected]

Lægelig sekretær/ Secretary:Anne KaltoftAarhus Universitetshospital SkejbyTelefon: 7845 2012Email: [email protected]

Medlemmer/Members:Allan RoholdSydvestjysk Sygehus

Mogens Lytken LarsenAalborg Universitetshospital

Gunnar GislasonGentofte Hospital

Ole Gøtzsche Aarhus Sygehus

Hanne ElmingRoskilde Sygehus

Eva KorupAalborg Universitetshospital

Jacob Moesgaard LarsenAalborg Universitetshospital

Lene HolmvangRigshospitalet


Kære DCS

INDHOLD

Allerførst ønskes alle et godt nytår. Og på bestyrelsens vegne samtidig en kæmpe tak til alle, der i løbet af 2014 har bidraget til arbejdet for DCS i arbejdsgrupper, faste udvalg, ad hoc udvalg, som undervisere, de-battører og deltagere i vores møder.

Den nye Arbejdsgruppe for kardiovasku-lær farmakologi og toxikologi fik i oktober deres officielle ilddåb gennem arrangemen-tet af DCS’ efterårsmøde, der havde over-skriften »Polypharmacy, interactions and drug safety.« Mødet var velbesøgt og vig-tige emner blev fremlagt og diskuteret. Der er næppe tvivl om, at vi kan stramme op på vores omgang med kardiovaskulære droger, også selv om vi gør det i den bedste me-ning og i henhold til gældende guidelines. Selv om vi kan være stolte over at arbejde i et speciale, hvor evidensbaseret medicin vejer tungt og selv om vi kan være stolte over vores NBV, gav mødet desværre mange exempler på, at den sunde fornuft tilsynela-dende ofte er det første offer, når evidensen skal følges i en dagligdag, hvor klinikere i stigende grad er pressede på tid og dermed eftertænksomhed.

Det var en stor fornøjelse at kunne tilde-

le Thiesens legat til Erik Grove for hans store forskningsaktivitet og ikke mindst store en-gagement i FYC og uddannelse af både kol-leger og andre faggrupper med berøring til dansk kardiologi.

Deadline for dette indlæg var før af-holdelsen af fællesmødet med kirurgerne i januar 2015. Ved dette møde vil nye ESC guidelines atter blive diskuteret mht. endor-sement. Også i år har vi forsøgt at lægge diskussionerne på debatfora på cardio.dk, men deltagelsen i disse diskussioner har igen været beskeden. Om dette er et udtryk for stiltiende accept af arbejdsgruppernes oplæg, manglende interesse eller proble-mer med at anvende mediet, vides ikke med sikkerhed. Vi vil dog under alle omstændig-heder arbejde på, at debatfora gøres grafisk lettere tilgængelige og vil atter opfordre til, at brugerne af cardio.dk anvender mediet mere fremover.

DCS bestyrelse får mange henvendel-ser vedrørende udpegning af fagpersoner til diverse nationale og internationale råd, udvalg, skrivegrupper, reviews mv. Heldig-vis kan vi oftest ret hurtigt stille med bedste hold, da DCS medlemmerne altid beredvil-

ligt stiller op til disse opgaver. Andre gange kan det være sværere, idet der i stigende grad arbejdes med tætte deadlines, ligesom der må tages hensyn til en lang række for-hold vedr. personernes tillknytning til center, ikke-center, region, anciennitet mv. og dette skal balanceres på faglig forsvarlig vis. Alle hensyn kan selvsagt ikke altid tilgodeses og alle bliver derfor ikke altid tilfredse med de valg, som bestyrelsen træffer i sådanne si-tuationer. Men det er og bliver bestyrelsens og ikke mindst formandens lod at stå ved disse valg.

Vi er allerede i fuld gang med at forbere-de Årsmødet 2015, som i år afholdes 11.-13. juni i Nyborg. Vi glæder os meget til afprøv-ning af et nyt koncept med afholdelse af egne symposier torsdag aften; arbejdsgrup-perne er begyndt at sende forslag ind og det ser ud til, at der bliver kamp om pladserne. Ikke så ringe endda … Vi håber naturligvis igen i år på rekordtilmeldning og rekorden-gagement til Årsmødet 2015.

Christian Gerdes

DCS’s årsmøde 2015 6

Møder & kurser 6 Hold øje med cardio.dk og nyhedsbreve fra DCS kursus og CME-udvalg 6 Transesophageal ekkokardiografi for speciallæger 2015 7 Imaging for kardiologer 8

Reportager 10 DCS efterårsmøde 2014 10 Fællesmødet for DCS og DTS 15

Tema: Postmarketing Surveillance 22 Pharmacovigilance i Danmark og EU 22 Tilbagekaldelse af implanteret medicinsk udstyr – Et eksempel med ICD-elektroder 27 Post-marketing drug surveillance – Et akademisk perspektiv 31

Tema i næste nummer Hjertetransplantation og hjertepumper (LVAD) samt genterapi og stamcelleterapi indenfor hjertesygdomme 33

ESC Guidelines 34 Endorsement af Lungeemboliguideline 2014/5 34 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy 36 Endorsement af ESC guidelines om Non-kardiel kirurgi: kardiovaskulær vurdering og behandling 40 Endorsement af »2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization« 44 Endorsement af 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases 47

FYCs efterårsmøde 2014 52Over 1,7 mio. kr. til to hjerteforskningsprojekter på Gentofte Hospital 54


Møder & kurser

Sæt x i kalenderen

Program er endnu ikke udfærdiget

Husk generalforsamling fredag 12. juni 2015

DCS’s årsmøde 2015

11. juni – 13. juni 2015 på Hotel Nyborg Strand, Nyborg

Hold øje med cardio.dk og nyhedsbreve fra DCS kursus og CME-udvalg

Vi er på vej med kurser inden for elektrofysiologi i maj og juni med overskrifterne

Praktisk Pacemaker og ICD håndtering

Et praktisk kursus i indikationer for, praktisk håndtering af programmering af devices og fejlsøgning. Håndtering af VT og shock fra ICD berøres også.

EKG for speciallæger

Et avanceret kursus i EKG for speciallæger og erfarne HU læger. Kursusformatet er udtalt interaktivt og en hvis mængde forbere-delse må påregnes. Kursister skiftes til at gennemgå EKG og der suppleres relevante sygehistorier og behandlingsforslag. Et helt nødvendigt brush-up for den erfarne kardiolog og god, udfordrende og underholdende uddannelse for alle.

På vegne af Kursus- og CME-udvalget: Thomas Andreas Fischer og Jesper Kjærgaard


Møder & kurser

Transesophageal ekkokardiografi for speciallæger 2015

Tid: Torsdag d. 21. maj 2015, klokken 9.30 til 17.30

Sted: Hotel Nyborg Strand

Pris: 1200 kr. inkl. frokost. Prisen reduceres evt. ved stort antal tilmeldte 2 måneder før kursusstart

Med dette kursus ønsker Kursus- og CME-udvalget at tilbyde et kursus med fokus på speciallæger der foretager transesophageal ekkokardiografi. Som kursist vil du blive opdateret af danske eksperter omkring emner som hjerteklapsygdomme, proteseklapper, endokarditis, aortadissektion, kardiel embolikilde og GUCH. Samtidig vil der være mulighed for simulatortræning. Målgruppen er speciallæger i kardiologi, men HU-læger i sidste del af uddannelsen kan melde sig og vil blive sat på venteliste. Ledige pladser fordeles 2 måneder før kurset. Ved manglende tilslutning 2 måneder før kursusstart forbeholder udvalget sig ret til at aflyse kurset.

Kursusledelse: Ida Gustafsson og Klaus Peder Klausen

Foreløbigt program

Program:

09.30-10.00 Velkomst og kaffe

10.00-10.30 TEE standard undersøgelsen

10.30-11.00 Aortainsufficiens og aortastenose

11.00-11.15 Pause

11.15-11.45 Aortastentklapper - vurdering før og efter anlæggelse

11.45-12.30 Endokarditis og proteseklapvurdering

12.30-13.15 Frokost

13.15-14.15 Mitralinsufficiens og mitralstenose

14.15-14.30 Kaffe

14.30-15.00 Aortadissektion og aortaaneurisme

15.00-15.30 GUCH

15.30-16.00 Emboliudredning

16.00-17.30 Mulighed for Simulatortræning (frivilligt)


Møder & kurser

Imaging for kardiologerDCS kursus- og CME udvalg

Hotel Comwell, Middelfart onsdag d.27. maj 2015

Pris: 1200 kr. inkl. frokost. Prisen reduceres evt. ved stort antal tilmeldte 2 måneder før kursusstart

Kardiologen skal håndtere stadigt flere imaging-modaliteter, og indenfor hver enkelt modalitet er den teknologiske udvikling så hurtig at det kan være svært at følge med. Hvad er det nyeste inden for kardiovaskulære radiologiske undersøgelser, hvilken relevans har det for de kardiologiske patienter og hvad skal man vide for at kunne håndtere akutte kardiologiske patienter som udredes med de nyeste imaging modaliteter? Kurset henvender sig til den erfarne kliniske kardiolog, som ønsker en opdatering på nye teknologier in-denfor kardiologisk imaging.

Målgruppen er speciallæger i kardiologi, men HU-læger i sidste del af uddannelsen kan melde sig og vil blive sat på venteliste. Ledige pladser fordeles 2 måneder før kurset. Ved manglende tilslutning 2 måneder før kursusstart forbeholder udvalget sig ret til at aflyse kurset.

Kursusledelse: Dorte Guldbrand Nielsen og Jesper Khedri JensenForeløbigt program

09.30-09.45 Velkomst

09.45-11.15 Imaging af thorax inkl. Aorta (rtg og CT thorax) – Stevo Duvnjak, Odense 11.15-11.25 pause

11.25-12.30 Hjerte CT – Bjarne Nørgaard, Aarhus

12.30-13.15 Frokost

13.15-14.15 Hjerte MR – Won Young Kim, Aarhus

14.15-15.15 CT/MR af akutte cerebrale tilstande, TBA

15.15-15.30 Afslutning og evaluering

Principper for kurset

Hvad bør den generelle kardiolog vide om emnet på 45 minutterFokus på hvilke patienter der med fordel kan henvisesBasér undervisningen på cases og ikke for meget grundlæggende teori – det er der alligevel ikke tid tilDer udsendes lille før-quiz til deltagerne, så de er tunet lidt ind på emnet inden de kommer. Undervisere bedes sende ét spørgsmål med tre-fem svarmuligheder omkring dit emne til kursuslederneBede underviserne sende foredrag eller tanker bag foredrag til os på forhånd, så vi kan sikre at cases dækker dagens emner.

Krav til kursister

Svar på før-quizHvad vil du gerne have ud af kurset

COAGUCHEK and BECAUSE IT’S MY LIFE are trademarks of Roche. ©2013 RocheRoche Diagnostics A/S, Industriholmen 59, 2650 Hvidovre, tlf. 36 39 99 52. www.roche.dk

1 Levi M et al (2009). Sem Thromb Hem 35:527-542. 2 Wan JY et al (2008). Circulation 1:87-91. 3 Bloomfield HE et al (2011). Ann Int Med 154:472-482. 4 Barcellona D et al (2002). Haematologica 87:1081-1086. 5 Henegan C et al (2006). Lancet 367:404-411. 6 Henegan C et al (2012). Lancet 379:322-334.

Oplysning og involvering af patienter i deres egen behandling er ofte nøglen til succesfuld behandling. Ved at flytte patienter i konventionelt styret AK-behandling til selvstyret AK-behandling, er det muligt at forbedre sikkerhed og livskvalitet1,2,3. Involverede patienter har større chance for at være compliante, har længere tid i terapeutisk niveau (TTR) og potentielt færre komplikationer4. Måles INR ugentligt i stedet for månedligt øges TTR fra 50 % til 85 %5 og en høj TTR medfører færre utilsigtede hændelser2. Meta- analyser har desuden vist, at selvstyret AK-behandling nedsætter antallet af tromboemboliske hændelser5,6,3 uden at øge risikoen for alvorlige blødninger3 sammenlignet med konventionel AK-monitorering.

Patienter har stort udbytte af at være en aktiv del af deres AK-behandling

“Jeg kender min værdi”


Reportage

Reportage: DCS efterårsmøde 2014 23. Oktober i Nyborg

For tiden er DCS-møderne rigtig godt be-søgt og dette efterårsmøde var bestemt ingen undtagelse. Auditoriet var godt fyldt til et møde med temaet »polypharmacy, interactions, drug safety and oncocardiolo-gy«, som foregik på engelsk med hovedpræ-sentationer fra 4 internationale og 2 danske specialister.

Disse emner berører alle kardiologer dag-ligt og selvom vi har fået elektroniske ordi-nations- og medicin-liste systemer alle ste-der i Danmark så er der stort set ingen hjælp og støtte at hente fra programmerne i form af oplysning eller advarsel. Vi udarbejder derfor ofte egne uskrevne regler om hvorle-des man skal forholde sig til medicinkombi-nationer og maximum doser og vi videregi-ver disse tommelfingerregler mundtligt til hinanden og til vore yngre kolleger. Dette møde blev planlagt og styret af den nyligt opstartede DCS arbejdsgruppe for cardio-vaskulær farmakologi og toxikologi. Det var

en glimrende debut for denne arbejdsgruppe som arrangør af DCS møde.

I den første session blev medicinske in-teraktioner præsenteret kaleidoskopisk af Professor Stefan Aggewal fra Oslo. Der var fokus på de kardiologiske farmaka, men in-

DCS efterårsmøde 2014

teraktionerne til ikke kardiologiske farmaka og baggrunden for disse interaktioner samt individuelle forskelle i interaktioner blev for-søgt belyst. Polyfarmaci var derefter emnet for Birgitte Klint Poulsen fra Århus, og der var friskhed og fyndighed over den præsen-


Reportage

tation. For begge præsentationer tydeligt at de var velforberedte. Svære emner at dække i løbet af en forelæsning. Godt med case-historier så vi kan hægte pointerne op på »egne« oplevelser.

Inden frokost blev Thiessens legat overrakt til Erik Lerkevang Grove fra Århus og Aal-borg. Det var som sædvanlig en festlig præ-

sentation fra Advokat Jacobi, og en tydeligt rørt modtager fik repliceret på udmærket vis. Velfortjent.


Reportage

I næste session efter frokost var fokus mere specifikt på farmaka-inducerede arrytmier. Her er også ny viden på vej angående de ge-netiske faktorer der påvirker individuel risiko for at få incuceret arrytmi. Det var Profes-sor Hanno Tan fra Amsterdam der leverede indlægget om de genetiske faktorer, mens Steen Pehrson leverede »det kliniske per-spektiv«.

I sidste session om onkokardiology var der 2 internationale foredragsholdere, profes-sor Sarah Darby fra Oxford som fokuserede på viden om cardiotoxicitet hos patienter behandlet for cancer. Heriblandt et stort arbejde fra Darbys gruppe om betydning af stråleterapi i brystregionen, hvor der er


Reportage

Alt i alt et meget vellykket arrangement, den nyeste arbejdsgruppe under Dansk kar-diologisk selskab er kommet flyvende fra start.

blevet sammenlignet patienter der har mod-taget stråling for højresidig mammacancer vs patienter der har modtaget stråling for venstresidig mammacancer. Dernæst en præsentation fra professor Daniela Cardi-nale fra Milano, der præsenterede en ganske operationel fremgangsmåde til at monito-rere og rådgive onkologer og deres patienter omkring kardiel påvirkning af kemoterapi.Hver session blev fulgt op af en paneldis-kussion som var modereret af arbejdsgrup-pens medlemmer, således at eksperterne og tilhørerne fik præsenteret danske cases at forholde sig til i lyset af de netop overståede præsentationer. Jeg bifalder denne opbyg-ning af et møde.


Reportage

Efter mødet var der indkaldt rettidigt til ekstraordinær generalforsamling som blev overstået på 5 minutter med Anne Kaltoft som dirigent. Der var ingen ind-vendinger mod de af bestyrelsen fore-slåede vedtægtsændringer. De var præ-senteret til årsmødet 2014, men pgra vedtægtskrav om højt fremmøde til generalforsamlinger ifht vedtægtsæn-dringer, så var man nødt til at indkalde til ekstraordinær generalforsamling. Her var der så endnu færre fremmødte, men så er det gået korrekt til iht vedtæg-terne.

Redaktøren


Reportage

Reportage fra

Fællesmødet for DCS og DTS8. Januar 2015 på Hotel Nyborg Strand

Reportage: DCS/DTS fællesmøde 2015 afholdt 8. Januar i Nyborg

Årets fællesmøde startede traditionen tro med arbejdsgruppernes fremlæggelse af de guidelines der er præsenteret i Euro-

pean Society of Cardiologys regi i år (ved kongressen i Barcelona i septamber). Der var i år 5 nye ESC guidelines på områderne 1) lungeemboli der var gennemgået af ar-bejdsgruppen vedrørende akut kardiologi og blev præsenteret af Jesper Kjærgaard.; 2) hypertrofisk kardiomyopati der var gen-

nemgået af arbejdsgruppen vedrørende arvelige hjertesygdomme og blev præsen-teret af Ole Eschen; 3) aortasygdomme, der var gennemgået af arbejdsgruppen vedrø-rende ekkokardiografi og blev præsenteret af Niels Holmark Andersen; 4) præoperativ


Reportage

vurdering ved non kardiel kirurgi som var gennemgået af en sammensat gruppe med styring fra arbejdsgruppen vedrørende kar-diovaskulær farmakologi og toksikologi og blev præsenteret af Gunnar Gislasson og 5)kardiel revaskularisering som var gennemgå-et af arbejdsgruppen vedrørende interven-tionel kardiologi og koronar patofysiologi og en arbejsgruppe under dansk thoraxkirurgisk selskab og blev præsenteret af Anders Junker og Ivy Modrau. Alle guidelines er endorsed af DCS. De bemærkninger grupperne har til ESC-guidelines blev fremlagt i november-december på cardio.dk og der havde ingen kommentarer været fra DCS medlemmerne. Gruppernes syn på guidelines var da også generelt meget positiv.

Enkelte bemærkninger omkring guideli-nes 1) ESC guideline om non kardiel kirurgi fra ESC’s side blev udarbejdet i samarbejde med ESA (European Society of Anesthesio-logy) og vi havde fulgt op her i Danmark med også at gennemgå guidelines i sam-arbejde med anæstesilægegruppe under DSAIM (dansk selskab for anæstesi og inten-siv medicin. Vi kan i øvrigt i Danmark bryste os af at have ikke mindre end 3 danske kar-diologer med i forfattergruppen (joint task force committee) heriblandt en af arbejds-gruppeformændende og førsteforfatteren Steen Dalby Kristensen, 2) ESC guideline om revaskularisering er i ESC regi udarbejdet i samarbejde mellem ESC og EACTS (Europe-an Association for Cardio-Thoracic Surgery) og vi havde fulgt op med at gennemgå i


Reportage

samarbejde med en gruppe thoraxkirurger fra DTS.

I aktuelle udgave af Cardiologisk Forum har de danske grupperinger der har kom-menteret på guidelines også skrveet et resume af deres arbejde og kommentarer. Disse artikler i Cardiologisk Forum er for før-ste gang krydret med nogle figurer og tabel-ler i nogenlunde kvalitet, idet jeg direkte fra guidelines-kontoret i ESC har fået indhen-tet de figurer og tabeller der indgår i pocket guidelines i en høj kvalitet. Enkelte af de figurer og tabeller som grupperne ville have med som illustrationer var ikke tilgængelige for mig, men jeg håber at jeg næste år for-mår at få alle figurer i høj opløsning også fra den fulde tekst af guidelines.

På fællesmødet var der udover guidelines gennemgangen også foredrag om Copen-Heart data på hvordan det går hjerteklap-patienter efter operation ifht deltagelse i hjerterehabilitering. Der er efterhånden et enestående datasæt som tyder på at der i denne patientgruppe ser ud til at være væ-sentlig positiv betydning for morbiditet af at gennemgå et rehabiliteringsforløb. Det var nyudnævnte professor Anne Dorthe Zwisler og Kirstine Sibilitz der fremlagde data.

Der var ligeledes foredrag om åben hjer-tekirurgi på patienter med pågående anti-trombotisk behandling fra professor Anders Jeppsson fra Sahlgrenska. Det er besværligt at være kirurg med antitrombotisk behand-ling som er svær at måle på og hvis virkning ikke kan direkte revereteres.


Reportage

De sidste 3 foredrag på fællesmødet indgik i et tema om post-marketing surveil-lance, og vi hørte dels fra Christian Torp Petersen om hvorledes farmaka faktisk ofte findes at have ubeskrevne kardielle bivirk-ninger efter de er markedsført. Det eksem-pel der vender tilbage er NSAID præparater-ne, hvor ny dansk registerforskning påpeger at de ikke er ens ifht risiko for hjertesygdom og død. Formanden for yngre kardiologer Ja-cob Moesgaard fra Aalborg fortalte historien om Riata-eletroderne, der med større hyp-pighed end de bedste elektroder dysfunge-rer og det er vist at en sådan dysfunktion (som først blev detekteret efter markeds-


Reportage

føring) kan give målbart øget dødelighed. Ligeledes blev historien om post-marketing opdagelsen af mitroflow aortaklappen præ-senteret af Per Hostrup, thoraxkirurg fra Århus.

Som pendant til mødetemaet er temaet i aktuelle nummer af cardiologisk forum også post-marketing surveillance. De ovenstå-ende foredragsholdere er alle inviteret til at komme med indlæg, 2 af dem har gjort det og de er flankeret af et indlæg fra Sundheds-styrrelsen, hvor reglerne og organisationen på området bliver præsenteret. Området er vigtigt, idet der efter markedsføring af både farmaka og devices fortsat forekommer syg-dom og dødsfald der relaterer sig til behand-lingen og som i mange tilfælde kan undgås ved at benytte et andet device eller et andet farmaka. En af de fremtidige muligheder for forbedret surveillance er at benytte databa-serne på området. De danske databaser er ofte af en sådan kvalitet at post-marketing surveillance er en mulighed. Christian Torp Petersen kom med visioner på området som blandt andet var t alle databaser skal sam-les feks under Danmark Statistik og Statens Serum Institut og at adgang til at foretage database-forskning skal gøres gratis for de forskningsgrupper der måtte ønske det.

Redaktøren

redefining antiplatelet performance1

AstraZeneca A/S AstraZeneca Nordic-Baltic Arne Jacobsens Allé 13 2300 København S Denmark T: 43 66 64 62 astrazenecacv.dk

1571

11.0

11 0

9/14

DK

Brilique (ticagrelor), der administreres sammen med acetylsalicylsyre (ASA), er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter med akut koronart syndrom (ustabil angina, non-ST-elevationsmyokardieinfarkt [NSTEMI] eller ST-elevationsmyokardieinfarkt [STEMI]), herunder medicinsk behandlede patienter og patienter behandlet med perkutan koronar intervention (PCI) eller koronar bypassoperation (CABG)2.

1. Wallentin L et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009; 361:1045–57 and Supplement. 2. Brilique (ticagrelor) SPC 24.07.2014.

improved outcomesstart here1

Brilique, ticagrelor, tabletter. Indikationer: Brilique, der administreres sammen med acetylsalicylsyre (ASA), er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter med akut koronart syndrom (ustabil angina, non-ST-elevationsmyokardieinfarkt [NSTEMI] eller ST-elevationsmyokardieinfarkt [STEMI]), herunder medicinsk behandlede patienter og patienter behandlet med perkutan koronar intervention (PCI) eller koronar bypassoperation (CABG). Dosering ≥ 18 år: Behandlingen indledes med en enkelt 180 mg mætningsdosis og derefter fortsættes med 90 mg to gange dagligt. Brilique tabletter (90 mg og 2 x 90 mg) kan knuses. Patienter, der tager Brilique, skal også tage ASA 75 -150 mg ASA dagligt, medmindre det udtrykkeligt er kontraindiceret. Det anbefales at behandle i op til 12 måneder. Hos patienter med akut koronart syndrom (AKS) kan præmatur seponering af en antitrombotisk behandling resultere i øget risiko for kardiovaskulært dødsfald eller myokardieinfarkt. Afbrydelser af behandlingen skal undgås. En patient, der springer en dosis Brilique over, må kun tage én 90 mg tablet (næste dosis) på næste planlagte doseringstidspunkt. Patienter, der behandles med clopidogrel, kan om nødvendigt skifte direkte over til Brilique. Skift fra prasugrel til Brilique er ikke undersøgt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne, aktiv patologisk blødning, intrakraniel blødning i anamnesen, moderat til svært nedsat leverfunktion, stærke CYP3A4-hæmmere. Advarsler og forsigtighedsregler Fuldstændigt produktresume bør konsulteres inden behandling, specielt i følgende tilfælde: Blødningsrisiko: Hos patienter med kendt øget risiko for blødning afvejes dette mod fordelene ved forebyggelse af aterotrombotiske hændelser. Hvis Brilique er klinisk indiceret, skal det bruges med forsigtighed hos patienter med blødningstendens og patienter med samtidig administration af lægemidler, der kan øge blødningsrisikoen. Operation: Patienterne skal rådes til at oplyse læger og tandlæger om, at de tager Brilique, før planlægning af kirurgi, og før de begynder at anvende ny medicin. Brilique skal seponeres syv dage før operation. Desuden: Patienter med risiko for bradykardihændelser, dyspnø, kreatininforhøjelser, forhøjet urinsyre, vedligeholdelsesdoser af ASA (>300 mg), risiko for interaktioner. Nøje klinisk observation og kontrol af labroatorieværdier anbefales ved samtidig anvendelse af digoxin. Interaktion: Ticagrelor er primært et CYP3A4-substrat og en mild hæmmer af CYP3A4. Ticagrelor er desuden et P-gpsubstrat og en svag P-gp-hæmmer, som kan øge eksponeringen af P-gp-substrater. Andre lægemidlers indvirkning på Brilique (ticagrelor): Stærke CYP3A4-hæmmere (fx cyclosporin), moderate CYP3A4-hæmmere, CYP3A4-induktorer, lægemidler, der ændrer hæmostasen. Indvirkning af Brilique (ticagrelor) på andre lægemidler: Simvastatin og lovastatin i doser over 40mg dagligt, -lægemidler der metaboliseres af CYP3A4, CYP3A4-substrater med snævert terapeutisk indeks, såsom digoxin eller cyclosporin. Anden samtidig behandling: På grund af potentiel farmakodynamiske interaktioner tilrådes dog forsigtighed under samtidig administration med lægemidler, der vides at ændre hæmostasen. SSRI’er. Fertilitet, graviditet og amning: Kvinder i den fertile alder skal anvende sikker kontraception. Graviditet: Må ikke anvendes. Amning: Bør ikke anvendes. Bivirkninger: De mest almindelige bivirkninger er dyspnø, kutane blødninger og næseblod. Øvrige almindelige bivirkninger er gastrointestinal blødning, subkutan eller dermal blødning, blå mærker, lidelser i immunsystemet, blødning fra indstikssted ved injektioner. Desuden ses andre typer af blødninger, omend sjældnere. Pakninger og priser: (ESP 8. december 2014) 90 mg 56 stk.: 684,30 kr.(401801); 90 mg 100 stk.: 1.192,25 kr.(056183); 90 mg 168 stk.: 1.986,80 kr (376246). Med hensyn til dagsaktuelle priser henvises til medicinpriser.dk. Udl.: B Generelt tilskud. Dansk repræsentant: AstraZeneca A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 2300 København S. Tlf. 43666462. Indikationsområde samt øvrig information i denne pligttekst er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé, dateret 24.07.2014. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos AstraZeneca, Arne Jacobsens Allé 13, 2300 København S eller ses på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside: http://www.ema.europa.eu



1571

11.0

11 0

9/14

DK

Brilique (ticagrelor), der administreres sammen med acetylsalicylsyre (ASA), er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter med akut koronart syndrom (ustabil angina, non-ST-elevationsmyokardieinfarkt [NSTEMI] eller ST-elevationsmyokardieinfarkt [STEMI]), herunder medicinsk behandlede patienter og patienter behandlet med perkutan koronar intervention (PCI) eller koronar bypassoperation (CABG)2.

1. Wallentin L et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009; 361:1045–57 and Supplement. 2. Brilique (ticagrelor) SPC 24.07.2014.

improved outcomesstart here1

Brilique, ticagrelor, tabletter. Indikationer: Brilique, der administreres sammen med acetylsalicylsyre (ASA), er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter med akut koronart syndrom (ustabil angina, non-ST-elevationsmyokardieinfarkt [NSTEMI] eller ST-elevationsmyokardieinfarkt [STEMI]), herunder medicinsk behandlede patienter og patienter behandlet med perkutan koronar intervention (PCI) eller koronar bypassoperation (CABG). Dosering ≥ 18 år: Behandlingen indledes med en enkelt 180 mg mætningsdosis og derefter fortsættes med 90 mg to gange dagligt. Brilique tabletter (90 mg og 2 x 90 mg) kan knuses. Patienter, der tager Brilique, skal også tage ASA 75 -150 mg ASA dagligt, medmindre det udtrykkeligt er kontraindiceret. Det anbefales at behandle i op til 12 måneder. Hos patienter med akut koronart syndrom (AKS) kan præmatur seponering af en antitrombotisk behandling resultere i øget risiko for kardiovaskulært dødsfald eller myokardieinfarkt. Afbrydelser af behandlingen skal undgås. En patient, der springer en dosis Brilique over, må kun tage én 90 mg tablet (næste dosis) på næste planlagte doseringstidspunkt. Patienter, der behandles med clopidogrel, kan om nødvendigt skifte direkte over til Brilique. Skift fra prasugrel til Brilique er ikke undersøgt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne, aktiv patologisk blødning, intrakraniel blødning i anamnesen, moderat til svært nedsat leverfunktion, stærke CYP3A4-hæmmere. Advarsler og forsigtighedsregler Fuldstændigt produktresume bør konsulteres inden behandling, specielt i følgende tilfælde: Blødningsrisiko: Hos patienter med kendt øget risiko for blødning afvejes dette mod fordelene ved forebyggelse af aterotrombotiske hændelser. Hvis Brilique er klinisk indiceret, skal det bruges med forsigtighed hos patienter med blødningstendens og patienter med samtidig administration af lægemidler, der kan øge blødningsrisikoen. Operation: Patienterne skal rådes til at oplyse læger og tandlæger om, at de tager Brilique, før planlægning af kirurgi, og før de begynder at anvende ny medicin. Brilique skal seponeres syv dage før operation. Desuden: Patienter med risiko for bradykardihændelser, dyspnø, kreatininforhøjelser, forhøjet urinsyre, vedligeholdelsesdoser af ASA (>300 mg), risiko for interaktioner. Nøje klinisk observation og kontrol af labroatorieværdier anbefales ved samtidig anvendelse af digoxin. Interaktion: Ticagrelor er primært et CYP3A4-substrat og en mild hæmmer af CYP3A4. Ticagrelor er desuden et P-gpsubstrat og en svag P-gp-hæmmer, som kan øge eksponeringen af P-gp-substrater. Andre lægemidlers indvirkning på Brilique (ticagrelor): Stærke CYP3A4-hæmmere (fx cyclosporin), moderate CYP3A4-hæmmere, CYP3A4-induktorer, lægemidler, der ændrer hæmostasen. Indvirkning af Brilique (ticagrelor) på andre lægemidler: Simvastatin og lovastatin i doser over 40mg dagligt, -lægemidler der metaboliseres af CYP3A4, CYP3A4-substrater med snævert terapeutisk indeks, såsom digoxin eller cyclosporin. Anden samtidig behandling: På grund af potentiel farmakodynamiske interaktioner tilrådes dog forsigtighed under samtidig administration med lægemidler, der vides at ændre hæmostasen. SSRI’er. Fertilitet, graviditet og amning: Kvinder i den fertile alder skal anvende sikker kontraception. Graviditet: Må ikke anvendes. Amning: Bør ikke anvendes. Bivirkninger: De mest almindelige bivirkninger er dyspnø, kutane blødninger og næseblod. Øvrige almindelige bivirkninger er gastrointestinal blødning, subkutan eller dermal blødning, blå mærker, lidelser i immunsystemet, blødning fra indstikssted ved injektioner. Desuden ses andre typer af blødninger, omend sjældnere. Pakninger og priser: (ESP 8. december 2014) 90 mg 56 stk.: 684,30 kr.(401801); 90 mg 100 stk.: 1.192,25 kr.(056183); 90 mg 168 stk.: 1.986,80 kr (376246). Med hensyn til dagsaktuelle priser henvises til medicinpriser.dk. Udl.: B Generelt tilskud. Dansk repræsentant: AstraZeneca A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 2300 København S. Tlf. 43666462. Indikationsområde samt øvrig information i denne pligttekst er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé, dateret 24.07.2014. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos AstraZeneca, Arne Jacobsens Allé 13, 2300 København S eller ses på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside: http://www.ema.europa.eu



1571

11.0

11 0

9/14

DK

Indikationer Brilique (ticagrelor), der administreres sammen med acetylsalicylsyre (ASA), er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter med akut koronart syndrom (ustabil angina, non-ST- levationsmyokardieinfarkt [NSTEMI] eller ST-elevationsmyokardieinfarkt [STEMI]), herunder medicinsk behandlede patienter og patienter behandlet med perkutan koronar intervention (PCI) eller koronar bypassoperation (CABG).

Voksne patienter, der lider af myokardieinfarkt (fra få dage, men ikke over 35 dage), iskæmisk slagtilfælde (fra 7 dage, men ikke over 6 måneder) eller påviste perifere kredsløbsforstyrrelse.Voksne patienter med akut koronarsyndrom.Forebyggelse af aterotrombotiske og tromboemboliske hændelser ved atrieflimren hos patienter med mindst én risikofaktor for vaskulære hændelser, og som ikke kan tage vitamin K-antagonist (VKA)-behandling, og som har en lav blødningsrisiko, er clopidogrel i kombination med ASA indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske og tromboemboliske hændelser inklusive apopleksi

Dosering Brilique (ticagrelor)-behandling skal indledes med en enkelt 180 mg ætningsdosis (to tabletter på hver 90 mg) og derefter fortsættes med 90 mg to gange dagligt. Brilique (ticagrelor) tabletter (90 mg og 2 x 90 mg) kan knuses.

Clopidogrel bør gives som en enkelt daglig dosis på 75 mg. Hos patienter med akut koronarsyndrom bør behandling med clopidogrel indledes med en enkelt initial mætningsdosis på 300 mg, hvorefter behandlingen består af 75 mg en gang daglig (sammen med acetylsalicylsyre (ASA) 75 mg – 100 mg/dag).Patienter, der er ældre end 75 år, bør ikke indlede behandlingen med clopidogrel med en mætningsdosis. Hos patienter med atrieflimren bør clopidogrel gives som en enkelt daglig dosis på 75 mg. ASA behandling (75-100 mg daglig) bør initieres og fortsættes i kombination med clopidogrel

Kontraindikationer Intrakraniel blødning i anamnesen , moderat nedsat leverfunktion, samtidig administration af Ticagrelor og stærke CYP3A4-hæmmere.

Stærkt nedsat leverfunktion, aktiv patologisk blødning

Særlige advarslerog forsigtighedsreglervedr. brugen

Brilique (ticagrelor) skal bruges med forsigtighed hos patienter med øget blødningsrisiko. Som følge af begrænset erfaring, skal Brilique (ticagrelor) anvendes med forsigtighed hos patienter med øget risiko for bradykardihændelser og der skal udvises forsigtighed ved samtidig administration af lægemidler der er kendt for at inducere bradykardi. Ticagrelor bør anvendes med forsigtighed hos patienter med en anamnese med astma og/eller KOL. Kreatininniveauerne kan blive forhøjet under behandling med Brilique (ticagrelor). Nyrefunktionen bør kontrolleres efter én måned og derefter ifølge rutinemæssig medicinsk praksis, idet der udvises særlig opmærksomhed hos patienter ≥ 75 år, patienter med moderat/alvorligt nedsat nyrefunktion samt hos patienter, der er i samtidig behandling med en angiotensinreceptorblokker. Der skal udvises forsigtighed, når Brilique (ticagrelor) administreres til patienter med en anamnese med hyperurikæmi eller podagra. Som en sikkerhedsforanstaltning frarådes brugen af Brilique (ticagrelor) hos patienter med urinsyrenefropati. Brilique (ticagrelor) bør ikke administreres samtidig med høje vedligeholdelsesdoser af ASA (>300 mg). Samtidig administration af Brilique (ticagrelor) og stærke CYP3A4-induktorer frarådes. Samtidig administration af Brilique (ticagrelor) og CYP3A4-substrater med snævert terapeutisk indeks frarådes. Brilique (ticagrelor) bør ikke anvendes samtidig med simvastatin- eller lovastatindoser, der overstiger 40 mg.

Plavix (clopidogrel) skal bruges med forsigtighed hos patienter med øget blødningsrisiko. Hos patienter med nedsat CYP2C19-metabolisme omdannes en mindre del af den anbefalede dosis af Plavix (clopidogrel) til den aktive metabolit og har derfor en mindre effekt på trombocytfunktionen. Anvendelse af lægemidler, der hæmmer aktiviteten af CYP2C19, kan forventes at resultere i nedsat niveau af Plavixs (clopidogrel) aktive metabolit, da Plavix (clopidogrel) til dels metaboliseres til dets aktive metabolit af CYP2C19. Den kliniske relevans af dette er usikker. Som en forholdsregel frarådes samtidig anvendelse af stærke eller intermediate CYP2C19-hæmmere.

Interaktioner Brilique (ticagrelor) er en mild CYP3A4-hæmmer. Samtidig behandling med stærke CYP3A4-hæmmere er kontraindiceret. Brilique (ticagrelor) bør ikke anvendes samtidig med doser af simvastatin eller lovastatin over 40 mg. Samtidig administration af Ticagrelor og potente CYP3Ainduktorer kan reducere eksponeringen for Ticagrelor og dets virkning. Brilique (ticagrelor) bør ikke administreres samtidig med CYP3A4-substrater med snævert terapeutisk indeks, da Brilique (ticagrelor) kan øge eksponeringen for disse lægemidler.

Brilique (ticagrelor) er desuden et P-gp-substrat og en svag P-gp-hæmmer, som kan øge eksponeringen af P-gp-substrater.

Da Plavix (clopidogrel) til dels metaboliseres til dets aktive metabolit af CYP2C19 kan anvendelse af medicin, der hæmmer aktiviteten af dette enzym, forventes at resultere i nedsat niveau af Plavixs (clopidogrel) aktive metabolit og nedsat klinisk virkning. Som en forholdsregel frarådes samtidig anvendelse af stærke eller intermediate CYP2C19-hæmmere. Anvendelse af omeprazol eller esomeprazol frarådes.

Fertilitet, graviditetog amning

Kvinder i den fertile alder skal anvende sikker kontraception under behandlingen med Brilique (ticagrelor) for at undgå graviditet. Brilique (ticagrelor) bør ikke anvendes under graviditeten.

Det foretrækkes det, at Plavix (clopidogrel) ikke anvendes under graviditet af sikkerhedsmæssige årsager. Som forholdsregel bør amning ophøre under behandling med Plavix (clopidogrel).

Bivirkninger almindelige/meget almindelige)

Dyspnø, epitaxis, gastrointestinal blødning, subcutan eller dermal blødning, blå mærker, blødning fra indstikssted.

Hæmatom, næseblod, gastrointestinal blødning, blå mærker, blødning ved indstikssted, diarré, mavesmerter, dyspepsi.

Priser ESP 8. december 2014) 90 mg 56 stk.: 684,30 kr.(401801); 90 mg 100 stk.: 1.192,25 kr. (056183); 90 mg 168 stk.: 1.986,80 kr (376246). Med hensyn til dagsaktuelle priser henvises til medicinpriser.dk

(ESP 8. december 2014) 75 mg 100 stk.: 67,40 kr.; 300 mg 30 stk.: 2.319,00 kr. Med hensyn til dagsaktuelle priser henvises til medicinpriser.dk

Pris pr. DDD (ESP 8. december 2014) 90 mg 56 stk.: 24,44 kr.(401801); 90 mg 100 stk.: 23,85 kr. (056183); 90 mg 168 stk.: 23,65 kr (376246).

(ESP 8. december 2014) 75 mg, 100 stk.: 0,67 kr.; 300 mg, 30 stk.: 19,33 kr.

Brilique (ticagrelor)

Brilique (ticagrelor) & Plavix (clopidogrel) – væsentlige produktforskelle

Plavix (clopidogrel)

Produktoversigten er ikke udtømmende. For yderligere oplysninger henvises til de fulde produktresumeer, der er tilgængelige på det Europæiske Lægemiddel Agenturs hjemmeside: www.ema.europa.eu



Resumé / abstract

Overvågning af lægemidlers sikkerhed (pharmacovigilance) efter påbegyndt mar-kedsføring er en ekstremt vigtig opgave af hensyn til patientsikkerheden. Efter en kort historisk gennemgang beskriver denne ar-tikel, hvordan overvågningen er organise-ret i Danmark og i EU. Hvilke aktører har et medansvar for, at overvågningen er effektiv? Hvad sker der med en bivirkningsindberet-ning efter modtagelsen i Sundhedsstyrelsen? Hvor kan man finde oplysninger om bivirk-ninger? Hvilke værktøjer og metoder har myndigheder og lægemiddelindustrien til rådighed? Hvordan fungerer lovgivningen i praksis? Endelig indeholder artiklen konkrete eksempler med særlig relevans for det car-diologiske speciale.

Pharmacovigilance og 3 historiske milepæle (thalidomid, EMA, lovgivning)

Systematisk indsamling af oplysninger om lægemidlers bivirkninger efter påbegyndt markedsføring (post-marketing surveil-lance) har fundet sted siden 1960erne. Thalidomid-katastrofen i 1961 viste, at der var et behov for at etablere et system for overvågning af bivirkninger. Thalidomid-sa-gen blev den første historiske milepæl med betydning for overvågning af lægemidlers sikkerhed (pharmacovigilance).

Opdagelsen af thalidomids teratogene effekt førte til, at mange vesteuropæi-ske lande etablerede nationale systemer, bestående af 3 elementer: en database til registrering af indsamlede data, en indbe-

retningsformular til brug for læger, samt en komite eller et nævn, der kunne vurdere de indsamlede data. I Danmark startede ind-samlingen af bivirkningsdata i 1968.

I de første 2-3 årtier foregik overvågning af bivirkninger i et nationalt miljø, forstået på den måde, at beslutninger blev truffet på baggrund af nationale data, selv i et af verdens mindste lande – Danmark – med 5.5 millioner indbyggere, svarende til 1.1 % af EU’s samlede befolkning. Udveksling af data på tværs af landegrænserne fandt sted i meget begrænset omfang, set i forhold til i dag. Et andet karakteristisk træk ved det oprindelige system var, at det kun involve-rede bivirkningsindberetninger fra læger og medicinalfirmaerne (indehavere af markeds-føringstilladelser). Patienter og pårørende var ikke en del af indberetningssystemet. Et tredje karakteristikum var, at myndigheder-

Pharmacovigilancei Danmark og EU



ne kun sjældent offentliggjorde oplysninger om bivirkningsdata.

På alle tre områder er der sket radikale ændringer. Fælleseuropæisk lovgivning, ad-gangen til internettet og en holdningsæn-dring i retning af øget åbenhed og styrket involvering af patienterne har banet vejen for disse ændringer. I dag træffes beslutnin-ger på grundlag af internationale erfarin-ger. Bivirkningsdata offentliggøres i stort omfang. Patienterne er blevet en aktiv del af systemet.

Den anden historiske milepæl indenfor pharmacovigilance blev nået med etable-ringen af det europæiske lægemiddelagen-tur, European Medicines Agency (EMA), i London i 1995. Med dannelsen af EMA blev der oprettet en arbejdsgruppe (Pharmacovi-gilance Working Party (PHVWP)), hvor myn-digheder fra alle EU lande var repræsenteret. I denne arbejdsgruppe blev alle væsentlige bivirkningssager lagt frem til diskussion, og beslutninger blev i stigende grad truffet på baggrund af internationale erfaringer, f.eks. beslutning om at tilføje bivirkninger til pro-duktresumeet, eller beslutning om at bede lægemiddelsindustrien om at lave yderligere undersøgelser.

Det var en klar styrkelse af overvåg-ningen, at myndighederne i 1995 fik bedre mulighed for at dele viden og udveksle syns-punkter. Men svagheden ved dette system var, at samarbejdet ikke havde et formelt lovgrundlag. Der var således grænser for, hvilke krav arbejdsgruppen kunne stille til lægemiddelindustrien. Der var endvidere indikationer på, at systemet kunne forbed-res. Frem for alt var der behov for en klar fordeling af ansvar og opgaver mellem de mange forskellige aktører. Der var behov for effektive og retligt bindende procedurer med tidsfrister, og for en mere risikobase-ret tilgang, med størst fokus på de alvorlig-ste problemer. Dette er baggrunden for den tredje historiske milepæl, der indtraf i juli 2012, hvor en omfattende fælleseuropæisk lovgivning med fokus på pharmacovigilance i EU trådte i kraft.

Aktørerne

Effektiv overvågning kræver et samarbej-de mellem mange forskellige aktører. De vigtigste er læger og andre sundhedspro-

fessionelle, patienterne (og de pårørende), lægemiddelindustrien, myndighederne (na-tionale og internationale), EU s forskellige lægemiddel-komiteer samt diverse medier, tidskrifter o.lign.

sundhedspersoners pligt til at indberette formodede bivirkninger.

I Danmark har læger (og tandlæger og jordemødre) pligt til at indberette formode-de bivirkninger ved lægemidler. Deres pligter er fastsat i § 4 i bekendtgørelse nr. 381 af 9. april 2014 om indberetning af bivirkninger ved lægemidler m.m.

Formodede alvorlige bivirkninger (bort-set fra bivirkninger som følge af medicine-ringsfejl) skal indberettes til Sundhedssty-relsen. Ved en alvorlig bivirkning fremkaldt af et lægemiddel til mennesker forstås en bivirkning, som er dødelig, livstruende, kræ-ver hospitalsindlæggelse eller forlængelse af hidtidig hospitalsindlæggelse, eller som resulterer i vedvarende eller betydelig in-validitet eller uarbejdsdygtighed, eller som er en medfødt anomali eller fødselsskade, jf. bekendtgørelsens § 3, stk. 4. Alvorlige bivirkninger skal indberettes til Sundheds-styrelsen senest 15 dage efter, at lægen har fået formodning herom, jf. bekendtgørel-sens § 4, stk. 5.

Der gælder en skærpet indberetnings-pligt i forhold til nye godkendte lægemidler, bortset fra generiske lægemidler. I de første 2 år fra faktisk markedsføring af lægemidlet er påbegyndt skal alle formodede bivirk-ninger (bortset fra bivirkninger som følge af medicineringsfejl) indberettes til Sund-hedsstyrelsen. Herefter omfatter indberet-ningspligten alle alvorlige eller uventede formodede bivirkninger. Sundhedsstyrel-sen kan dog i særlige tilfælde beslutte, at disse lægemidler skal være omfattet af den skærpede pligt til at indberette alle formo-dede bivirkninger i en længere periode, jf. bekendtgørelsens § 4, stk. 3. Ved en uventet bivirkning forstås en bivirkning fremkaldt af et lægemiddel, hvis art, alvor eller resultat ikke er nævnt i produktresumeet (det god-kendte resumé af lægemidlets egenskaber), jf. bekendtgørelsens § 3, stk. 6.

For generiske lægemidler gælder ind-beretningspligten kun for alvorlige eller uventede formodede bivirkninger. Denne indberetningspligt gælder fra faktisk mar-kedsføring af et generisk lægemiddel er påbegyndt. Sundhedsstyrelsen kan dog i særlige tilfælde beslutte, at et generisk læ-gemiddel skal være omfattet af pligten til at indberette alle formodede bivirkninger, jf. bekendtgørelsens § 4, stk. 4.

Sundhedsstyrelsen offentliggør en ajour-

Pharmacovigilance – de vigtigste aktører:• Læger og andre sundhedspersoner • Patienter (evt. pårørende)• Lægemiddelindustrien (indehavere af

en markedsføringstilladelse)• Myndighederne• EU komiteer• Medier (fagtidsskrifter og nyhedsme-

dier)

Medierne, både de faglige tidskrifter og ny-hedsmedierne, en vigtig aktør. Mediernes formidling af nyheder om bivirkninger er et vigtigt bidrag til at øge kendskabet til disse blandt læger og patienter. Dette vil ikke bli-ve yderligere behandlet i denne artikel.

Læger og andre sundhedspersoner spiller en hovedrolle i overvågning af lægemidlers bivirkninger. Til forskel fra myndighederne er de tæt på patienten og kan selv obser-vere bivirkningerne. Men lægerne har ikke overblik over, hvor mange andre patienter, der eventuelt også får den samme bivirk-ning. Derfor er det meget vigtigt, at læger indberetter observerede formodede bivirk-ninger til myndighederne. Disse sørger for at sende indberetningen videre, dels til det firma, der markedsfører produktet, dels til EU’s og WHO s databaser (se også neden-for, vedrørende signal generering). I nogle tilfælde er det nødvendigt at indhente sup-plerende oplysninger fra den indberettende læge. Også alle indberetninger modtaget fra patienter forsøges bekræftet af den behand-lende læge.

Regler for indberetning af bivirkninger og håndtering af disse

De konkrete regler om lægers indberetning af formodede bivirkninger varierer i de for-skellige EU-lande.

Det er således medlemsstaterne, der beslutter, om der skal fastsættes regler om


ført liste over de lægemidler, hvor læger skal indberette alle formodede bivirkninger og eksponeringsreaktioner på Sundhedssty-relsens hjemmeside – link til siden (http://sundhedsstyrelsen.dk/da/medicin/sikker-hed/bivirkninger/medicin-med-skaerpet-indberetningspligt).

For magistrelle lægemidler og lægemid-ler, der anvendes som følge af en særlig udleveringstilladelse, gælder der en skærpet indberetningspligt. Alle formodede bivirk-ninger ved magistrelle lægemidler og læge-midler, der anvendes som følge af udleve-ringstilladelse (bortset fra bivirkninger som følge af medicineringsfejl) skal indberettes til Sundhedsstyrelsen. Det gælder i hele det tidsrum, hvor lægemidlet sælges eller udle-veres, jf. bekendtgørelsens § 4, stk. 2.

Det følger af bekendtgørelsens § 4, stk. 6, at for lægemidler til mennesker gælder indberetningspligten ikke for formodede bivirkninger som følge af medicineringsfejl. Læger kan dog indberette formodede bi-virkninger som følge af medicineringsfejl til Sundhedsstyrelsen, jf. § 4, stk. 6, 2. pkt.

I 2003 indførte Danmark som det første EU-land regler om, at patienter og pårøren-de kan foretage indberetning af formodede bivirkninger. Med den nye EU-lovgivning om lægemiddelovervågning fra 2012 blev der indført regler om, at patienter i hele EU skal kunne indberette formodede bivirkninger til deres nationale myndigheder.

Både læger, andre sundhedspersoner, patienter og pårørende kan indberette ved hjælp af en elektronisk blanket, der findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside – link til siden (http://sundhedsstyrelsen.dk/da/medicin/sikkerhed/bivirkninger/meld-en-bivirkning/mennesker.aspx).

Ifølge Sundhedsstyrelsens årsrapport for bivirkninger for 2013 (http://sundheds-styrelsen.dk/da/nyheder/2014/~/media/4891054B1FBD42B49C70F13354612413.ashx?m=.pdf) modtog styrelsen i alt 6681 indberetninger, hvilket er en stigning på 35% i forhold til 2012. Heraf kom 47% fra læger og 36% fra patienter / pårørende. Ifølge EMAs årsrapport blev der i den EU’s database (Eudravigilance) registreret ca. 1 million indberetninger i 2013, hvilket er en gennemsnitlig stigning på 26% i forhold til året før. Andelen af indberetninger fra pa-tienter steg med 62%.

Alle bivirkninger indberettet til den dan-


ske database kan findes på Sundhedssty-relsens hjemmeside i form af drug analysis prints (DAP). Endvidere udgiver Sundheds-styrelsen et elektronisk nyhedsbrev, Nyt om Bivirkninger, månedligt (juli undtaget), hvor aktuelle sager beskrives. Alle indberetnin-ger registreret i EMA s database er offent-liggjort på EMA s hjemmeside www.ema.europa.eu. På denne hjemmeside offentlig-gøres også mange oplysninger om lægemid-lers bivirkninger.

Lægemiddelindustrien har også ansvar for at monitorere bivirkninger, så længe et lægemiddel er på markedet (life-cycle management). Lovgivningen stiller udfør-lige krav til, hvorledes og i hvilket omfang indehaveren af markedsføringstilladelsen for et lægemiddel skal registrere, indberette, analysere og følge op på bivirkningsdata (se også nedenfor, vedrørende pharmacovigi-lance værktøjer).

Tilsvarende stiller lovgivningen udfør-lige krav til myndighederne (de nationale og EMA) med hensyn til håndtering af bivirk-ningsdata. Eksempelvis skal en indberetning om en alvorlig bivirkning sendes videre til medicinalfirmaet senest 15 dage efter mod-tagelsen (og vice versa hvis det er firmaet der modtager indberetningen). Medicinal-firmaet skal indberette alle ikke-alvorlige formodede bivirkninger set i Danmark til Sundhedsstyrelsen senest 90 dage efter, at firmaet har fået kendskab hertil. Sundheds-styrelsen sender også indberetninger om ikke-alvorlige formodede bivirkninger til medicinalfirmaet.

EU komiteer

Myndighederne i EU er repræsenteret i for-skellige komiteer, der samarbejder omkring overvågning af lægemidlers sikkerhed. Med den nye lovgivning i 2012 blev arbejdsgrup-pen nedlagt og en ny komité, Pharmacovigi-lance Risk Assessment Committee (PRAC), oprettet. PRAC arbejder tæt sammen med Committee for Human Medicinal Products (CHMP, EU s registreringskomite) og den såkaldte koordinationsgruppe (CMD(h), der koordinerer aktiviteter for nationalt god-kendte lægemidler).

PRAC består af i alt 38 medlemmer, idet hvert af de 28 EU medlemslande samt fra Norge og Island har et medlem. Derudover

har EU Kommissionen udpeget 6 eksperter (indenfor pharmacoepidemiologi, vacciner, kommunikation og signaler) samt 2 med-lemmer som repræsentanter for henholdsvis sundhedsprofessionelle og patienter.

PRAC holder 11 4-dages møder årligt, og såvel dagsorden som referat fra møderne offentliggøres på EMAs hjemmeside www.ema.europa.eu.

Vedrørende PRACs mandat, se nedenfor, beskrivelsen af pharmacovigilance værktø-jer.

Pharmacovigilance værktøjer (engelsk »tools«) og metoder

De vigtigste værktøjer / metoder der anven-des i overvågningen af lægemidlers sikker-hed er følgende: Indberetninger, signal ge-nerering, periodiske sikkerhedsopdateringer, risikostyringsprogrammer og sikkerheds-studier. I februar 2014 blev der med yderli-gere europæisk lovgivning tilføjet endnu et værktøj indenfor pharmacovigilance – post-authorisation efficacy studies (PAES); dette vil ikke blive yderligere behandlet i denne artikel.

Pharmacovigilance – de vigtigste værktøjer og metoder:• Bivirkningsindberetninger – »op-

fundet« i 1960erne• Signal generering – anvendt i årtier

med metodeudvikling pågår stadig• Periodiske sikkerhedsopdaterin-

ger (Periodic Safety Update Reports, PSUR) – indført i EU i 1995

• Risikostyringsprogrammer (Risk Management Plans, RMP) – indført i EU i 2005

• Sikkerhedsstudier efter påbegyndt markedsføring (Post-Authorisation Safety Studies, PASS) – velkendt me-tode

• Studier af effekt efter påbegyndt markedsføring (Post-Authorisation Efficacy Studies, PAES) – nyligt ind-ført i pharmacovigilance

Bivirkningsindberetninger udgør stadig en hjørnesten i overvågningen, selvom det er



mere end 50 år siden, at indberetningssy-stemet blev opfundet, og selv om de ikke i sig selv udgør et videnskabeligt bevis for en kausal sammenhæng mellem en mistænkt bivirkning og et lægemiddel. Indberetninger indsendt af læger eller patienter på formo-det mistanke kaldes spontane indberetnin-ger. Disse indberetningers funktion er dels at danne grundlag for signal generering, dels at inspirere til hypoteser om mulige sammen-hænge mellem et lægemiddel og en bivirk-ning. Disse hypoteser kan / skal efterfølgen-de afprøves i videnskabelige studier.

For eksempel førte indberetninger om venøs thromboemboli og andre cardiova-skulære bivirkninger ved brug af p-piller til omfattende registerstudier, der har bidraget til den betydelige viden, som vi i dag har på dette område, herunder at ikke kun mæng-den af østrogen, men også typen af gesta-gen har betydning for, hvilken risiko der er for blodpropper ved de forskellige typer og generationer af p-piller.

Der er udviklet forskellige kvantitative og kvalitative metoder til søgning efter signa-ler om nye, hidtil ukendte bivirkninger i de nationale og internationale databaser, der er oprettet af myndighederne. Lægemiddelin-dustrien har også oprettet egne databaser. Både myndigheder og lægemiddelindustrien foretager jævnligt søgninger i disse databa-ser efter mulige nye signaler. Eksempelvis identificerede EMA i 2013 over 2000 mulige signaler. Kun for ca. 100 af disse var der dog behov for en nærmere analyse. Og for ca. halvdelen af disse var der tilstrækkelig dokumentation til at kræve nye oplysnin-ger indføjet i produktresumeet. Med andre ord – indberetninger af bivirkninger fører til løbende opdatering af produktresumeerne til gavn for patientsikkerheden.

En periodisk sikkerhedsopdatering er en rapport, som lægemiddelfirmaer (som ho-vedregel) skal indsende til myndighederne med fastlagte intervaller, normalt hyppigst i de første år efter påbegyndt markedsføring af lægemidlet og derefter sjældnere. En sik-kerhedsopdatering skal indeholde oplysnin-ger om forbruget af lægemidlet i alle de lan-de, hvor lægemidlet markedsføres, både for den konkrete periode (halvt år, helt år, flere år) og kumulativt siden påbegyndt markeds-føring. Den skal også indeholde en sammen-fatning af oplysninger, der er relevante for vurdering af lægemidlets fordele og risici,

herunder resultaterne af alle undersøgelser, oplysninger om eventuelle nye signaler og opfølgning på tidligere signaler. Endelig skal den indeholde en videnskabelig vurdering af forholdet mellem fordele og risici ved læge-midlet på grundlag af en grundig gennem-gang af efficacy og safety data.

Det er myndighedernes opgave at gen-nemgå rapporterne og vurdere, om de er enige i lægemiddelfirmaernes konklusioner. Myndighederne vurderer også i den forbin-delse, om der er behov for at iværksætte sikkerhedsforanstaltninger, herunder om der er behov for at ændre, suspendere eller tilbagekalde markedsføringstilladelsen. I de fleste tilfælde er det vurderingen, at forhol-det mellem fordele og risici fortsat er gun-stigt, og at der ikke er grund til ændring af produktresumeet, endsige til at suspendere eller tilbagekalde markedsføringstilladelsen. I nogle (sjældnere) tilfælde vil der være be-hov for at iværksætte foranstaltninger i for-hold til markedsføringstilladelsen. Der vil ty-pisk være behov for en ændring/opdatering af produktresumeet. Ifølge EMAs årsrapport var der behov for ændringer af produktresu-meer for ca. 20% af PSUR i 2013.

Et risikostyringssystem og en risiko-styringsplan er et andet vigtigt værktøj, som firmaerne skal levere for at kunne få markedsføringstilladelse, og som firmaer-ne løbende skal opdatere efter påbegyndt markedsføring. En risikostyringsplan (RMP) består af følgende dele:

• Sikkerheds-specifikation (safety specifi-cation)

• Her skal firmaet beskrive lægemidlets sikkerhedsprofil på baggrund af data fra de studier, der går forud for mar-kedsføring, herunder hvilke risici og potentielle risici der er identificeret*.

• Pharmacovigilance plan • Her skal firmaet redegøre for, hvorle-

des man vil forsøge at uddybe kend-skabet til sikkerhedsprofilen*

• Forebyggende tiltag (risk minimization measures)

• Her skal firmaet redegøre for behovet for og typen af forebyggende tiltag*

*Eksempel: Hvis QT-forlængelse er en iden-tificeret risiko, er det nødvendigt at sikre, at patienter i særlig risiko for at få hjerteryt-meforstyrrelser ikke får lægemidlet, hvilket

typisk vil resultere i en kontraindikation i produktresumeet. Hvis hepatotoxicitet er en potentiel risiko bør produktresumeet indeholde oplysninger om dette, i afsnittet om forsigtighed og særlige advarsler. End-videre skal firmaet fremlægge en plan for, hvorledes det kan undersøges nærmere, om lægemidlet er hepatotoksisk og i hvilket omfang.

Som tilfældet er med PSUR foretager myndighederne en grundig vurdering af RMP. Det samme gælder med hensyn til protokoller for sikkerhedsundersøgelser ef-ter påbegyndt markedsføring (Post-Authori-sation Safety Studies, PASS) og resultatet af PASS studier.

Samarbejdet mellem PRAC, CHMP og CMD(h)

På møderne i PRAC gennemgås de vigtig-ste sikkerhedssignaler, PSUR, RMP og PASS. For hvert enkelt lægemiddel er der udpeget ét medlemsland, en såkaldt rapporteur, der har ansvar for, at en vurdering bliver lavet, og som også fremlægger sagen i PRAC. Konklusionerne på de respektive diskussio-ner formidles videre til henholdsvis CHMP eller CMD(h), hvis PRAC vurderer, at der er behov for at iværksætte foranstaltninger i forhold til markedsføringstilladelserne, her-under produktresumeerne. CHMP sender en udtalelse til Europa-Kommissionen, der træffer afgørelse i sagen. Hvis der er enig-hed i CMD(h) implementerer medlemssta-ternes myndigheder beslutningen efterføl-gende. Hvis der ikke kan opnås enighed i CMD(h), træffer Europa-Kommissionen en beslutning, der er bindende for medlems-staterne. CHMP behandler sager, hvori der indgår et lægemiddel, der er godkendt ved en fællesskabsmarkedsføringstilladelse efter lægemiddelforordningen. CMD(h) behandler sager om lægemidler, der er godkendt ved nationale markedsføringstilladelser.

Konkrete eksempler på bivirkningssager behandlet i PRAC

Kardiovaskulære bivirkninger, og lægemidler anvendt indenfor cardiologien med ikke-car-diovaskulære bivirkninger, er ofte på dags-



Bivirkningssager behandlet i PRAC i oktober-november 2014:

Lægemiddel / indikation Bivirkning(er) / kilde Konklusion / status

Testosteron / hypogonadisme Myocardieinfarkt, venøs thromboemboli / kliniske forsøg, observationelle studier, metaanalyser m.m.

Gennemgang af alle tilgængelige data viste ingen entydig sammenhæng, men oplysninger i produktre-sumeet vil blive uddybet for at styrke patientsikker-heden (PRAC minutes oktober 2014 3.3.2)

Amiodarone / arrhythmi Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone se-cretion (SIADH) / 15 individuelle sygehistorier identi-ficeret i litteraturen

Indehaveren af markedsføringstilladelsen er anmo-det om at indsende en gennemgang af alle tilgænge-lige data; emnet kommer på dagsordenen igen i star-ten af 2015 (PRAC minutes oktober 2014 4.1.1.)

Ivabradine / angina pectoris Bradycardi, myocardieinfarkt / SIGNIFY studiet Ivabradine bør kun anvendes til symptomatisk AP be-handling; ved manglende effekt efter 3 måneders be-handling bør ivabradine seponeres (PRAC minutes november 2014 3.3.1)

Bisphosphonates / forebyggelse af knogletab ved osteoporose og malign sygdom med knoglemeta-staser

Hjerteklap deformitet / registerstudier Sagen afsluttet idet gennemgang af alle tilgængelige data ikke gav holdepunkt for en kausal sammenhæng (PRAC minutes November 2014 4.3.1)

Clarithromycin / macrolid antibiotikum til infektio-ner i luftveje m.m.

Øget risiko for cardiovaskulær død / randomiserede placebokontrolledere studier (CLARICOR), kohorte studier og metaanalyser

Modstridende fund i litteraturen og entydig kausal sammenhæng er ikke påvist. Informationen i pro-duktresumeet vil blive uddybet. Yderligere undersø-gelser afventes og emnet vil komme på PRAC agen-daen igen (PRAC minutes november 2014 11.3.1)

Umeclidinium bromide in combination with vilanter-ol / COPD

Cardiovaskulære og cerebrovaskulære bivirkninger / data i registreringsansøgningen der medfører krav om udførelse af et sikkerhedsstudie efter påbegyndt markedsføring

Vurdering af protokol version 1 for observationelt kohorde studie hvis formål er at belyse / kvantificere forekomst af hjerte- kredsløbsbivirkninger, herunder i sammenligning med tiotropium; indehaveren af markedsføringstilladelsen anmodet om at indsende revideret protokol; emnet kommer på dagsordenen igen i starten af 2015 (PRAC minutes November 2014 7.1.3)

ordenen i PRAC. I tabellen nedenfor gives eksempler på sager der har været behandlet

i oktober-november 2014. Flere detaljer om sagerne end de nedenfor angivne kan findes

på EMA s hjemmeside (præcis reference til mødereferat (minutes) er angivet).

I dette nummer annoncerer i alfabetisk rækkefølge:

AstraZeneca • BMS/Phizer • MSD • Roche Diagnostic • Servier • St. Jude Medical • Vifor

Annoncering i CF giver DCS økonomisk mulighed for at formidle væsentlige kardiologiske informationer, både

gennem bladet men ikke mindst til kursus- og mødeaktiviteter.

Annoncørerne takkes for dette samarbejde, der til gavn for begge parter følger Læge foreningens principper

for uafhængighed.



Jacob Moesgaard Larsen, 1. Reservelæge.Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitets-hospital.

Indledning

Implanterbart medicinsk udstyr er inno-vative produkter under konstant og hastig udvikling. Der er vedvarende efterspørgsel fra klinikerne efter nye og opdaterede pro-dukter, og device-firmaerne gør hvad de kan for at vinde den skarpe konkurrence med at udvikle de bedste produkter. Den relative hurtige vej fra idé til klinisk brug kan være en fordel for patienterne, der således hele tiden tilbydes nyeste teknologi. Men prisen er at der indimellem kommer produkter på markedet, der senere viser sig at være mindre pålidelige. Der har været talrige ek-sempler med tilbagekaldelse fra markedet af implanteret medicinsk udstyr med alvorlige uventede defekter fx brystimplantater, hof-teproteser, ICD-elektroder og hjerteklappro-teser. I denne artikel beskrives tilbagekaldel-sen af en fejlbehæftet ICD-elektrode (Riata) fra firmaet St. Jude Medical og håndteringen heraf, der har været koordineret af Dansk Cardiologisk Selskabs (DCS) arytmi-arbejds-gruppe.

Godkendelse af medicinsk implanterbart udstyr og til-bagekaldelse fra markedet

En stor del af de implanterbare kardiologiske produkter udvikles i USA og godkendes til klinisk brug via de amerikanske sundheds-myndigheder Food and Drug Administration (FDA). Den mest anvendte vej til godkendel-se er via den hurtige og billige 510(k) path-way uden klinisk testning, hvilket kun kan ske hvis produktet betragtes som en opda-teret forbedring af et allerede eksisterende godkendt produkt. Denne vej til godkendel-se er overrepræsenteret blandt kardiologi-ske elektroniske implanterbare produkter, der senere trækkes tilbage fra markedet på grund af uventede høje fejlrater. Den mest

alvorlige grad af tilbagekaldelse kaldes class I recall eller mere neutralt class I advisory, hvor brug af produktet med rimelig sand-synlighed er forbundet med alvorlig sund-hedsfare eller død. Ved mere innovative produkter kræver FDA den langsommere og betydelig mere kostbare vej til godkendelse med omfattende klinisk testning (premarket approval pathway). I EU er godkendelsen af medicinsk udstyr under mindre streng kon-trol end i USA. I EU kræves blot godkendelse via en decentral CE-mærkning i ét af med-lemslandene. Et CE-mærket produkt kan efterfølgende således anvendes i Danmark uden yderligere godkendelse via Sundheds-styrelsens Enhed for Medicinsk Udstyr.

Tilbagekaldelsen af to po-pulære ICD-elektroder i 2007 og 2011

En ICD kan implanteres som primær eller se-kundær profylakse hos patienter med øget risiko for pludselig hjertedød. I Danmark blev den første ICD implanteret i 1989, og siden 2007 er antallet af nyimplantationer steget til et plateau på nu ca. 1100-1200 årligt. Pulsgeneratoren implanteres typisk subkutant i venstre pectoralis region og forbindes til hjertet med en ICD-elektrode i højre ventrikel og evt. supplerende pace-elektroder i højre atrium og sinus corona-rius. Designet på ICD-elektroder er kraftigt forbedret over de seneste årtier, men de er stadig det svageste led i systemet. Indenfor de seneste år har der været to alvorlige class I recalls af de meget populære og tynde ICD-elektroder Sprint Fidelis fra Medtronic og Riata fra St. Jude Medical, der på ver-densplan begge er blevet implanteret i mere end 200.000 patienter. Disse elektroder blev godkendt af FDA til klinisk brug uden forud-gående klinisk testning.

Sprint Fidelis elektroderne blev tilba-gekaldt i oktober 2007 på grund af en øget risiko for fraktur af de elektriske ledere i elektroden med risiko for terapisvigt og særligt elektrodestøj med ofte multiple inappropriate shocks. Kort efter tilbagekal-

delsen blev udviklet en softwareopdatering LIA (Lead Integrity Alert), som har nedsat men ikke elimineret risikoen for inappro-priate shock, idet at man nu ofte kan nå at inaktivere ICD-enheden med en magnet før stødafgivelse. Antallet af patienter med ak-tive Sprint Fidelis elektroder er støt faldende i takt med at de ofte skiftes profylaktisk i forbindelse med planlagt batteriskifte. De første 5 år var merudgiften som følge af til-bagekaldelsen for Medicare i USA estimeret til 287.000.000 USD.

Riata elektroderne blev tilbagekaldt i november 2011 på grund af øget risiko for udvikling af isolationsdefekter enten som følge af abrasion af den ydre beskyttende bløde silikone udfra (outside-in), for eksem-pel i lommeområdet, men særligt på grund af såkaldt eksternalisering med abrasion indefra (inside-out), hvor elektrodens indre elektriske ledere eroderer ud af elektroden til omgivelser (Figur 1). Initialt var der stor usikkerhed om prævalens og incidens af eks-ternalisering og betydningen heraf for den elektriske funktion af elektroden, idet at de elektriske ledere også er beskyttet af en eks-tra isolerende intern teflonbelægning. Det første systematiske studie med røntgengen-nemlysning af aktive Riata-elektroder er fra Nordirland og viste en prævalens af eks-ternalisering på 15%, der ikke var forbun-det med en øget forekomst af prævalente elektriske abnormiteter. I studiet blev ikke udført systematisk test med højvoltsstød. Siden er publiceret flere cases med Riata-elektroder med normale lavvolts test af den elektriske funktion men ved afgivelse af højvoltsstød synligøres isolationsdefekten pludselig med kortslutning og abnorm lav shockimpedans, der straks hindrer den fulde energiafgivelse med terapisvigt (aborted shock). Et registerstudie baseret på frivilligt rapporterede data til FDA’s Manufacturer and User Facility Device Experience (MAU-DE) database har vist at flere cases med dødsfald på baggrund af kortslutninger i højvoltsdelene i Riata-elektroderne, der dog i den givne undersøgelse ikke havde relation til synlig eksternalisering. Tests der estime-rer højvoltsimpedans ud fra lavvoltsstød ty-

Tilbagekaldelse af implanteret medicinsk udstyr– Et eksempel med ICD-elektroder



der ikke på at være pålidelige til at detektere disse isolationsdefekter, og der foreligger ingen publicerede undersøgelser med syste-matisk højvoltstest af Riata-elektroder med og uden eksternalisering. I Danmark har vi ligeledes primært fokuseret på lavvoltsfunk-tionen af ICD-elektroden i vores Riata-un-dersøgelser. Hidtil er der således ingen gode systematiske data på om disse tilbagekaldte ICD-elektroder rent faktisk pålideligt kan levere et livsredende stød, når det virke-lig gælder. Samlet er spektret af elektriske abnormiteter ved Riata-elektroderne altså mere broget og mindre forudsigeligt end ved Sprint Fidelis elektroderne, og der findes ingen softwarealgoritmer med alarmer, som pålideligt kan detektere isolationsdefekterne ved Riata-elektroderne.

Håndtering af Riata ICD-elektrode tilbagekaldelsen i Danmark

Da tilbagekaldelsen af Riata-elektroder-ne blev annonceret internationalt, med et »Dear Doctor letter« fra St. Jude Medical i

november 2011, anbefalede FDA ingen gen-nemlysning af elektroderne og ej heller in-tensiveret kontrol af den elektriske funktion. Der var imidlertid stor international usik-kerhed om pålideligheden af elektroderne og særligt betydningen af den beskrevne isolationsdefekt med eksternalisering. Vi valgte i Danmark at angribe problemet sy-stematisk på nationalt plan koordineret via DCS’s arytmigruppe. Herved kunne vi sikre os en evidensbaseret håndtering af patien-terne med en hurtig initial identificering af patienter med aktive Riata-elektroder via det danske ICD-register. Primo 2012 blev via DCS’s arytmigruppe således nedsat en ad hoc arbejdsgruppe med repræsentation fra de fem ICD-implanterede centre. Delta-gerne i arbejdsgruppen har i forløbet været: Jacob Moesgaard Larsen, Sam Riahi, Søren Pilkjær Hjortshøj, Anna Margrethe Thøger-sen (Aalborg); Jens Cosedis Nielsen (Aar-hus); Jens Brock Johansen, Susanne Schmidt Pedersen (Odense); Jens Haarbo (Gentofte); Regitze Videbæk, og Helen Høgh Petersen (Rigshospitalet).

Belært af gode erfaringer fra den forud-gående Sprint Fidelis tilbagekaldelse, blev

valgt en strategi med en kort patientinfor-mation om tilbagekaldelsen per brev med samtidig indkaldelse til subakut ekstraor-dinær kontrol med detaljeret røntgengen-nemlysning, almindelig lavvoltstest af ICD-systemet, og en uddybende forklaring om betydning af tilbagekaldelsen tilpasset den enkelte patients ønsker og behov. Den efter-følgende ambulante opfølgning blev intensi-veret, og efter 1 år blev igen lavet en omfat-tende kontrol med røntgengennemlysning. Ved baseline og efter 1 år fik patienterne desuden et valideret spørgeskema til vur-dering af den psykologiske påvirkning af at leve med en ICD-elektrode, der pludselig er blevet tilbagekaldt fra markedet. For at sikre en høj kvalitet i den radiologiske vurdering af ICD-elektroderne, inviterede vi en inter-national ekstern ekspert Dominic Theuns fra Rotterdam med stor viden om Riata-tilba-gekaldelsen til at deltage i arbejdet.

Tilbagekaldelsen af Riata-elektroderne har modsat i USA haft en meget lille eks-ponering i den danske presse med kun en enkelt artikel i Jyllandsposten mere end 1 år efter tilbagekaldelsen [1]. Vi havde på daværende tidspunkt set alle patienter am-bulant mindst én gang og kunne udmelde at alle relevante patienter var orienteret og undersøgt og undgik dermed unødigt stress af de øvrige patienter i den danske ICD-po-pulation.

Resumé af resultaterne af de danske Riata-undersøgelser

Data indsamlede ved de danske Riata-undersøgelser er baseret på en nærkom-plet national kohorte med 298 patienter med aktive tilbagekaldte Riata-elektroder. Data er blevet anvendt som grundlag for en evidensbaseret klinisk håndtering med en national fælles vejledning (se nedenfor), rapportering til Sundhedsstyrelsen med årlige interne rapporter, tre videnskabelige publikationer i det amerikanske tidsskrift Heart Rhythm [2-4], og en ph.d.-afhandling om emnet (forsvar 23. januar 2015) [5]. De vigtigste fund i de tre studier var:

• I. Den første screening med røntgengen-nemlysning viste en prævalens af ekster-nalisering på 11% uden øget forekomst

Figur 1 Røntgengennemlysning af en Riata-elektrode med eksternalisering. De blå pile markerer eksternali-seringen af de elektriske ledere og den stiplede dobbeltpil længden af eksternaliseringen uden for den beskyt-tende ydre silikonebeklædning. De to hvide pile markerer elektrodetykkelsen (2,3-2,7 mm alt efter elektrode-submodel).



af prævalente elektriske abnormiteter ved eksternalisering.

• II. Over tid blev udviklet nye eksternalise-ringer med incidensrate 3,7 per 100 per-sonår og eksisterende eksternaliseringer progredierede i størrelse 4 mm. Der var en relativ høj incidensrate af elektriske abnormiteter for alle Riata-elektroder på 7,1 per 100 personår med en incidensra-teratio på 4,4 (p = 0,002) for elektroder med eksternalisering ved baseline. Hyp-pigste elektriske abnormiteter var støj og impedansændringer. I løbet af det før-ste år blev 38 Riata-elektroder skiftet, hvoraf 15 blev ekstraheret med to alvor-lige major komplikationer (én paradoks emboli med apoplexi og ét dødsfald) og én minor komplikation (stort lomme-hæmatom). Dette må ses som en vigtig påmindelse om at elektrodeekstraktion kan være risikofyldt og kun bør udføres på specialisere centre (Figur 2).

• III. Spørgeskemaerne blev sammenlignet med en matchet gruppe af ICD-patien-ter uden en tilbagekaldt ICD-elektrode. Patienter med Riata-elektroder havde i den akutte fase efter tilbagekaldelsen en lidt dårligere accept af at leve med deres ICD og en lidt højere grad af ICD-relaterede bekymringer, hvor kun sidst-nævnte blev signifikant forbedret over 1 års opfølgning. Særligt hos kvinder hav-de beskeden om tilbagekaldelsen en stor negativ påvirkning af det almene velbe-findende.

Der er en 2 års opfølgning undervejs, men resultaterne herfra foreligger endnu ikke.

Resumé af de danske anbefalinger for håndtering af patienter med Riata-elektroder På baggrund af de danske og internationale Riata-undersøgelser er i ad hoc arbejdsgrup-pen udarbejdet en national vejledning for den kliniske håndtering af patienterne, som efterfølgende er godkendt af DCS’s arytmi-gruppe. Det samlede anbefaling findes på ICD-registrets hjemmeside, www.icddata.dk, der er tilgængelig med password for alle hospitaler, der implanterer og følger device-patienter. Nedenfor er et kort resumé.

Alle patienter med en aktiv Riata-elek-trode bør gennemlyses én gang årligt og hvis muligt tilbydes hjemmemonitorering eller alternativt ses til ambulant kontrol hver tredje måned til almindelig ICD-test uden højvoltsstød. Ved elektriske abnormiteter anbefales at skifte ICD-elektroden. Ved eks-ternalisering anbefales at skifte ICD-elektro-den hos højrisikopatienter (fx ved sekundær profylaktisk ICD eller tidligere ICD-terapi) og at overveje at skifte elektroden hos lavri-sikopatienter (fx primær profylaktisk ICD uden tidligere terapi). Ved forestående elek-tivt batteriskifte og en elektrisk velfunge-rende elektrode uden synlig eksternalisering bør strategien være baseret på en individuel vurdering med udgangspunkt i patientens ønsker. Ved elektrodeskifte baseres valget mellem at efterlade eller ekstrahere elektro-den på en individuel vurdering. Ekstraktion anvendes primært hos yngre patienter med forventet lang restlevetid.

Principperne i den danske vejledning stemmer godt overens med flere internatio-nale retningslinjer men særligt værdien af gennemlysning og betydningen af ekster-nalisering er stadig omdiskuteret grundet modstridende konklusioner i forskellige stu-dier, som blandt andet skyldes varierende grader af patientselektion, loss to follow-up, og oftest manglende statistisk styrke til at undersøge særligt sammenhængen mellem eksternalisering og elektrisk performance. FDA har i 2012 ændret deres anbefaling til at aktive Riata-elektroder bør røntgengen-nemlyses ligesom vi gør i Danmark. Interna-tionalt er nu startet studier, der vil fokusere

mere på elektrodernes højvoltsfunktion, der hidtil kun er ganske sparsomt belyst.

Hvad kan vi generelt lære af tilbagekaldelsen af Riata-elektroderne?1. Den aktuelle postmarketing overvågning af medicinsk udstyr er for passiv og dermed insufficient. Der gik mere end 3 år fra den første publicerede case beskrev eksternali-sering i 2008 til at Riata-elektroderne blev tilbagekaldt i 2011. I USA er overvågning af medicinsk udstyr primært baseret på passi-ve systemer med publicering af kasuistikker, selekteret return product analysis af ekstra-heret udstyr, og frivillig indrapportering af defekter til FDA’s MAUDE database. I Dan-mark er producenter, importører, distribu-tører og sundhedspersoner ligeledes forplig-tet til at indrapportere alvorlige hændelser med medicinsk udstyr, der efterfølgende behandles centralt via Sundhedsstyrelsens Enhed for Medicinsk Udstyr. Herudover har vi en mere proaktiv mulighed for opspo-ring af produkter med problemer via Dansk Pacemaker og ICD Register, der efter tilba-gekaldelsen af Riata-elektroderne har fået indbygget et modul til realtime online-ana-lyse af produkt-performance. Dette giver en bedre mulighed for tidligt at detektere eventuelle problem-devices. På dette om-råde har vi i Danmark en unik mulighed for at være en aktiv medspiller i internationale samarbejder om postmarketing overvåg-ning på grund af vores stærke tradition for

Figur 2 Nærbillede af en ekstraheret Riata-elektrode med eksternalisering af de elektriske ledere uden for den ydre silikonebelægning. Den blå farve på de elektriske ledere er en ekstra isolerende teflonbeklædning, der of-test vil sikre normale værdier ved en lavvolts ICD-test trods eksternalisering. Til venstre ses mørkt størknet blod inde i elektroden pga. isolationsdefekten. Til højre ses fastbundet rødt fibrøst væv.


Indlæg til CF sendes til [email protected]

som E-mail og billeder i JPEG.

Deadline for stof til Cardiologisk Forum April 2014

Debatindlæg: Mandag d.11. maj 2015 kl. 12:00

Øvrigt stof: Mandag d. 18. maj 2015 kl. 12:00

Husk deadlinen for Juni-nummeret 2015


registerforskning med unikke nærkomplette registreringer i nationale forskningsdataba-ser og kliniske kvalitetsdatabaser.

2. Der er store fordele ved at koordinere håndteringen af en tilbagekaldelse af me-dicinsk udstyr på nationalt plan med for-ankring i arbejdsgrupperne i DCS. Herved har vi selv muligheden for at sikre at vores patienter hurtigt får den rette information om problemstillingen i stedet for at dags-ordenen i pressen sættes med historier, som eventuelt unødigt kan skræmme hele device-populationen. Selv ved et relativt optimalt forløb med hurtig informering af alle patienter via vores ICD-ambulatorier ses ved Riata tilbagekaldelsen en synlig men dog lille negativ psykologisk påvirkning af patienterne.

3. En systematisk videnskabelig tilgang til at undersøge tilbagekaldt implanteret udstyr er vigtigt på nationalt plan, da de danske nærkomplette data giver en unik mulighed for at få det mest retvisende billede af pro-blemets omfang og betydning uden farv-ning af eventuelle økonomiske interesser, der kan være vanskelige at gennemskue i nogle internationale studier med selektere-de populationer og modstridende resultater. Det er også et godt internationalt signal at sende fra den danske kardiologi, at vi lige-som tidligere udmærker os ved på nationalt plan at være i stand til at arbejde sammen på tværs af de kardiologiske afdelinger om

forskning og udvikling til gavn for vores pa-tienter.

4. Både nationalt og internationalt har un-dersøgelserne af isolationsdefekter ved Ri-ata-elektroder synliggjort at lavvoltstest af pace-sense-funktionen med eventuel sup-plerende lavvoltsstød til estimering af høj-voltsimpedansen ikke nødvendigvis sikrer en velfungere højtvoltsfunktion af et ICD-sy-stem. Pålideligheden af højvoltsfunktionen over tid er altså et område, hvor der ge-nerelt for alle ICD-elektroder mangler systematiske prospektive data. Dødeligt terapisvigt er i praksis svært at detektere, idet at der ikke udføres en ensartet obliga-torisk systematisk post mortem aflæsning af ICD’er ved pludselig uventet død. I den danske kardiologiske nationale behandlings-vejledning har anbefalingen det seneste år været at man ved dødsfald sender ICD’en til aflæsning på ICD-center og at fundene ved aflæsning skal journalføres.

Taksigelser

På vegne af ad hoc Riata-arbejdsgruppen vil jeg gerne takke for den store hjælp med gennemførelsen af Riata-undersøgelserne i Danmark. Dette har kun været muligt på grund af en ekstraordinær indsats fra en stor gruppe af læger, sygeplejersker, ICD-tekni-kere, og sekretærer på landets ICD-centre og henvisende kardiologiske afdelinger. Ar-

bejdet har været økonomisk støttet af Hjer-teforeningen, ICD-Registret og kardiologisk Afdeling i Aalborg. Herudover har der været en positiv aktiv dialog med St. Jude Medical i Danmark om håndteringen af patienterne i forbindelse med tilbagekaldelsen.

Referencer (danske publikationer om Riata-elektroderne)

1. Wilkins S, Gottschalck A, Kristensen M. Steens liv var i lægernes hænder. Jyllandsposten 21. Juni 2013.

2. Larsen JM, Riahi S, Nielsen JC, Videbaek R, Haar-bo J, Due KM, Theuns DA, Johansen JB. Nation-wide fluoroscopic screening of recalled Riata defibrillator leads in Denmark. Heart Rhythm 2013: 821-7.

3. Larsen JM, Nielsen JC, Johansen JB, Haarbo J, Petersen HH, Thøgersen AM, Hjortshøj SP. Pro-spective nationawide fluoroscopic and electri-cal follow-up of recalled Riata defibrillator leads in Denmark. Heart Rhythm 2014: 2141-7.

4. Larsen JM, Riahi S, Johansen JB, Nielsen JC, Pe-tersen HH, Haarbo J, Pedersen SS. The patient perspective on the Riata defibrillator lead advi-sory: a Danish nationwide study. Heart Rhythm 2014: 2148-55.

5. Larsen JM. The St. Jude Medical Riata defibril-lator lead advisory – Experience from a Danish nationwide cohort. PhD-thesis (defence Jan 23 2015).



Gunnar H. Gislason1,2 og Christian Torp-Pe-dersen3

1Hjertemedicinsk afdeling, Gentofte Hospi-tal og 2Hjerteforeningen3Institut for Medicin og Sundhedsteknologi, Aalborg Universitet

»Primum non nocere« – »First, do no harm«

Thomas Sydenham (1624-1689)

Viden om effekt og sikkerhed af lægemid-ler og medicinsk udstyr er nøje styret af de krav, som myndigheder gennem tiden har stillet for at give tilladelse til markeds-føring. Således har nye lægemidler på det tidspunkt, de markedsføres, en stor sikker-hedsdatabase, hvorimod ældre lægemidler har en meget begrænset. Og for medicinsk udstyr er der fortsat begrænset viden om sikkerhed, når de kommer på markedet. Mange lægemidler og medicinsk udstyr an-vendes i praksis i meget længere tid og på lidt ændrede indikationer i forhold til mar-kedsføringsgrundlaget. Derfor kan opfølg-ning af effekt og sikkerhed ikke standse på tidspunktet for markedsføring. På moderne dansk kalder man denne opfølgning for »post marketing surveillance«, og begre-bet lyder som noget, der bør foregå på lidet kreative kontorer langt fra den akademiske verden. Men grænsen mellem søgen efter nye brugbare resultater og trist overvågning er flydende, og vores opfattelse er, at post-marketing surveillance i bredeste forstand er en akademisk udfordring med et stort po-tentiale, ikke mindst i Danmark.

På baggrund af krav fra myndigheder an-vender medicinalindustrien store ressour-cer på at følge bivirkninger til lægemidler og medicinsk udstyr efter markedsføring. De centrale metoder er frivillig rapporte-ring og gennemførelse af randomiserede og ikke-randomiserede undersøgelser efter markedsføring. Når brugen af et lægemid-del stiger fra tusinder i et registreringspro-gram til millioner på verdensplan, kan man opdage hidtil ukendte bivirkninger. Statinet,

cerivastatin, var på markedet i kort tid, før der blev påvist fatal rhabdomyolyse hos omkring 50 patienter, og midlet blev truk-ket tilbage1. Men frivillig rapportering er et tveægget sværd, og mange kardiologer kan huske ståhej der kom fordi 2 dronedarone-behandlede patienter blev levertransplante-ret. Dette leverproblem viste sig at være et falsk signal2.

Registre er blevet en væsentlig kom-ponent i post marketing surveillance. Det er næsten et standardkrav fra myndighe-der, at der etableres systematiske register-undersøgelser efter markedsføring af nye lægemidler. Store forskningsinstitutioner såsom DUKE universitetet i USA er meget involveret i at etablere og rapportere regi-stre specifikt oprettet for at monitorere nye lægemidler. Administrative registre findes i forbindelse med forsikringsordninger i USA, Canada og Taiwan. Offentlige registre findes i England og i de skandinaviske lande. Der er flere, men antallet af steder hvor der er systematiske data tilgængelige for monito-rering af medicinsk udstyr og lægemidler er ret begrænset.

»The good news is that statistical analysis is becoming easier and cheaper. The bad news is that statistical analysis

is becoming easier and cheaper«

Charles F. Hofacker (1983)

Danmark har en solid tradition for registre-ring af sundhedsydelser i samfundet og har unikke ressourcer i de nationale admini-strative databaser, som kan linkes på indi-vidniveau med CPR-nummeret. Indenfor post-marketing overvågning har vi enestå-ende muligheder for at studere lægemid-delforbrug og sygdomme i Landspatient-registret og Lægemiddelstatistikregisteret. Udover de sundhedsspecifikke registre har man mulighed for at koble demografiske og socioøkonomiske informationer: Civilsta-tus, indkomst, uddannelse, arbejdsmarked-stilknytning, bopæl mm. Der ligger uanede muligheder for forskere og akademiske miljøer for at undersøge forskellig medicin i

specifikke patientgrupper eller hele befolk-ningen, og kun fantasien sætter grænser. Netop i disse år bliver mulighederne endnu bedre. Med den forskerordning, som Serum-instituttet netop har frigivet, vil det være muligt at få helt opdaterede oplysninger om lægemidler og sygdomme. Og en stor del af landet leverer nu data, således at samtlige laboratorieresultater kan følges for en stor del af befolkningen. Udstyret hjælper også udviklingen. Store computere falder i pris og en parallel udvikling af Internet og software gør det muligt at arbejde med landsdæk-kende data på en måde, som sikrer indivi-dets beskyttelse. Den løbende udvikling af muligheder, hvor analyser kan involvere de-taljerede oplysninger om det enkelte individ og samtidigt bevare og sikre den enkeltes anonymitet, vil forhåbentlig medvirke til, at den gode udvikling kan fortsætte trods tilta-gende streng lovgivning fra EU.

De nye og store muligheder stiller imid-lertid også krav til besiddelse af et solidt metodologisk og statistisk kendskab samt klinisk indsigt for at undgå metodologiske faldgruber og fejlfortolkninger af resulta-ter, som kan have katastrofale følger. Og de metoder, som anvendes, bliver tiltagende komplekse med tiltagende muligheder. Når netværksanalyse og andre teknikker fra bioinformatikken bliver anvendt, så stiger afstanden til klinisk viden, og muligheden for misforståelser og fejlagtige resultater øges. En forkert analyse kan i værste fald lukke en virksomhed uden grund, og derfor er det kritisk, at der skabes de nødvendige alliancer mellem klinisk viden og metodolo-gisk viden.

De kardiologiske forskningsmiljøer bør være opmærksomme på de store mulighe-der, der ligger i at deltage i denne udvikling. I Danmark ligger data allerede klar til ana-lyse, og det er en stor fordel for forskertræ-ning, hvor der altid er et begrænset tidsrum til både at indsamle, analysere og rappor-tere resultater. Og resultater, som er baseret på en hel befolkning, har stor chance for at give et stort impact. I vores miljø har den nemme adgang til data gjort det muligt at uddanne mange forskere både prægraduat

Post-marketing drug surveillance – Et akademisk perspektiv



og postgraduat - og se dem publicere i de bedste tidsskrifter. Som eksempel har vi la-vet analyser af risikoen ved NSAID i hele be-folkningen samt hos patienter med erkendt hjerte-karsygdom3-5, undersøgelser af for-dele og risici ved kombination af forskellige antitrombotiske medicamina hos patienter med atrieflimmer og iskæmisk hjertesyg-dom6-8, kardiovaskulær risiko ved diabete-smedicin9 mm. Og disse forskere, som i ung alder har publiceret meget, bliver vel mod-taget på de bedste steder i USA og Europa og kan på den måde hurtigt få etableret et internationalt netværk. Vi ser, at denne udvikling er med til at bringe mange videre fra at være juniorforskere til at blive senior-forskere. Og dette trin er nødvendigt for at bibeholde en aktiv forskerkarriere samtidig med klinisk uddannelse. Alt for mange falder fra efter ph.d. At have registerforskning som en del af paletten bør være en naturlig del af alle større forskningsmiljøer.

Referencer

1. Furberg CD, Pitt B. Withdrawal of cerivastatin from the world market. Current controlled trials in cardiovascular medicine. 2001;2:205-207

2. Friberg L. Safety of dronedarone in routine clini-cal care. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2376-2384

3. Gislason GH, Jacobsen S, Rasmussen JN, Ras-mussen S, Buch P, Friberg J, Schramm TK, Abildstrom SZ, Kober L, Madsen M, Torp-Peder-sen C. Risk of death or reinfarction associated with the use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs after acute myocardial infarction. Circulation. 2006;113:2906-2913

4. Fosbol EL, Gislason GH, Jacobsen S, Folke F, Hansen ML, Schramm TK, Sorensen R, Rasmus-sen JN, Andersen SS, Abildstrom SZ, Traerup J, Poulsen HE, Rasmussen S, Kober L, Torp-Peder-sen C. Risk of myocardial infarction and death associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (nsaids) among healthy individuals: A nationwide cohort study. Clinical pharmacology and therapeutics. 2009;85:190-197

5. Lamberts M, Lip GY, Hansen ML, Lindhardsen J, Olesen JB, Raunso J, Olsen AM, Andersen PK, Gerds TA, Fosbol EL, Torp-Pedersen C, Gislason GH. Relation of nonsteroidal anti-inflammatory drugs to serious bleeding and thromboem-bolism risk in patients with atrial fibrillation receiving antithrombotic therapy: A nationwide

cohort study. Ann Intern Med. 2014;161:690-698

6. Olesen JB, Lip GY, Kamper AL, Hommel K, Kober L, Lane DA, Lindhardsen J, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Stroke and bleeding in atrial fibril-lation with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2012;367:625-635

7. Sorensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, Hvel-plund A, Andersson C, Jorgensen C, Madsen JK, Hansen PR, Kober L, Torp-Pedersen C, Gislason GH. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vita-min k antagonists in denmark: A retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet. 2009;374:1967-1974

8. Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, Lassen JF, Olesen JB, Mikkelsen AP, Sorensen R, Kober L, Torp-Pedersen C, Hansen ML. Antiplatelet therapy for stable coronary artery disease in atrial fibrillation patients taking an oral anti-coagulant: A nationwide cohort study. Circula-tion. 2014;129:1577-1585

9. Schramm TK, Gislason GH, Vaag A, Rasmus-sen JN, Folke F, Hansen ML, Fosbol EL, Kober L, Norgaard ML, Madsen M, Hansen PR, Torp-Pedersen C. Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabe-tes, with or without a previous myocardial infarction: A nationwide study. Eur Heart J. 2011;32:1900-1908


Tema i næste nummer Se annoncen på bagsiden

Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvåg-ning. Overvåg patienterne nøje for tegn og symptomer på overfølsomhedreaktioner i mindst 30 minutter efter hver administration af Ferinject. Forkortet produktinformation: ferinject® (ferricarboxymaltose) (B03AC jern, parenterale midler) Rx (F).50 mg/ml injektions- og infusionsvæske, opløsning. Indehaver af markedsførings-tilladelsen: Vifor France SA. Indikationer*: Behandling af jernmangel, når orale jernpræparater er ineffektive eller ikke kan anvendes. Diagnosen skal være baseret på labo-ratorieprøver. Dosering og indgivelsesmåde*: Den kumulative dosis til mætning af jern med Ferinject bestemmes på basis af patientens legemsvægt og hæmoglobinniveau. Dosis må ikke overskrides. Patienter med legemsvægt 35 kg til < 70 kg og hæmoglobinniveau < 10 g/dl: 1500 mg. Patienter med legemsvægt 35 kg til < 70 kg og hæmoglobinniveau ≥ 10 g/dl: 1000 mg. Patienter med legemsvægt ≥ 70 kg og hæmoglobinniveau < 10 g/dl: 2000 mg. Patienter med legemsvægt ≥ 70 kg og hæmoglobinniveau ≥ 10 g/dl: 1500 mg. En kumulativ dosis jern på 500 mg må ikke overskrides for patienter med legemsvægt < 35 kg. For overvægtige patienters ved-kommende skal det normale forhold mellem vægt og blodvolumen estimeres, når jernbehovet bestemmes. For patienter med en Hb-værdi på ≥ 14 g/dl bør der gives en indledende dosis på 500 mg jern. Jernparametre bør kon-trolleres før indgivelse af ny dosis. Efter mætning af jern bør der foretages regelmæssige bedømmelser for at sikre, at jernniveauet korrigeres og bevares. Maksimal tolereret engangsdosis: En engangsdosis Ferinject bør ikke over-skride 1000 mg jern (20 ml). 1000 mg jern (20 ml) må ikke administreres mere end én gang om ugen. Intravenøs injektion: Ferinject kan indgives som intravenøs injektion med ufortyndet opløsning op til 1000 mg jern (op til mak-simalt 15 mg pr. kg legemsvægt). For doser større end 200 mg og op til 500 mg jern bør Ferinject administreres ved en hastighed på 100 mg/minut. For doser over 500 mg og op til 1000 mg jern bør Ferinject administreres i løbet af mindst 15 minutter. Intravenøs infusion: Ferinject kan ind-gives som intravenøs infusion op til en maksimal enkeltdo-sis på 1000 mg jern (op til maksimalt 20 mg pr. kg legems-vægt). Indgivelsesmåde: Ferinject må kun indgives intravenøst: som bolusinjektion eller under hæmodialyse ufortyndet direkte på den venøse side af dialyseapparatet eller som dråbeinfusion. Ved dråbeinfusion må Ferinject kun fortyndes med steril 0,9% m/V natriumkloridopløs-ning. Ferinject må ikke indgives subkutant eller intra-muskulært. Hæmdialyseafhængig, kronisk nyresygdom: En enkelt, maksimal, daglig injektionsdosis på 200 mg jern må ikke overskrides hos hæmodialyseafhængige, kroniske nyrepatienter. Pædiatrisk population: Anvendelse af Ferinject til børn er ikke undersøgt. Ferinject anbefales derfor ikke til børn under 14 år. Kontraindikationer: Kendt overfølsomhed over for Ferinject eller over for et eller flere af hjælpestofferne; anæmi, der ikke skyldes jern-mangel, f.eks. anden mikrocytær anæmi; tegn på jernover-skud, eller forstyrrelser i jernudnyttelsen. Bivirkninger*: Immunsystemet: ikke almindelige: overfølsomhed herun-der anafylaktoid reaktion. Nerve systemet: almindelige: hovedpine, svimmelhed. Ikke almindelige: paræstesier. Vaskulære sygdomme: ikke almindelige: hypotension, hypertension, rødmen. Luftveje, thorax og mediastinum: sjældne: dyspnø. Mavetarmkanalen: almindelige: kvalme, abdominal-smerter, obstipation, diaré. Ikke almindelige: smagsforstyrrelser, opkastning, dyspepsi, flatulens. Hud og subkutane væv: almindelige: udslæt. Ikke almindelige: kløe, urticaria. Knogler, led, muskler og bindevæv: ikke almindelige: myalgi, rygsmerter, arthralgier. Almene symptomer og reaktioner på administrations-stedet: almindelige: reaktioner på injektionsstedet. Ikke alminde-lige: feber, træthed, brystsmerter, kulderystelser, utilpas-hed, perifere ødemer. Undersøgelser: almindelige: forbi-gående nedsættelse af phosphor i blodet, øget alaninamino-transferase. Ikke almindelige: Øget aspar-tat-aminotransferase, øget gamma-glutamyltransferase, øget lactatdehydrogenase i blodet. Der er ingen bivirknin-ger med ukendt hyppighed. Interaktioner*: Reducerer absorptionen af peroralt jern, ved samtidig administration. Derfor må oral jernbehandling, om nødvendigt, ikke påbegyndes før mindst 5 dage efter den seneste injektion af Ferinject. Pakning og priser inkl. recepturgebyr (AUP) pr. 29.10.2014: 5x2 ml vnr. 145795 DKK 2032,10 og 5x10 ml vnr. 145817 DKK 10338,90 og 20 ml vnr. 400244 DKK 4149,80. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B Tilskud: Intet tilskud. Produktinformationen er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen god-kendte produktresumé. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortede i forhold til det af Læge middel-styrelsen godkendte produktresumé dateret den 11.04.2014. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Vifor Pharma Nordiska AB.

I næste nummer af Cardiologisk Forum bliver temaet »hjertetransplantation og hjertepumper (LVAD) samt genterapi og stamcelleforskning indenfor hjertesygdom-me«. Der er her tale om en »sidste-chance« behandling, som for hjertetransplantations vedkommende gælder svært hjertesyge pa-tienter der ikke er ramt af for megen co-mo-biditet og som ikke har for høj alder, og som for genterapi og stamcelleterapi er behand-linger på forsøgsstadiet. Vi kender alle sam-men patienter som vi har henvist til vurde-ring af mulighederne for disse terapiformer. I det aktuelle temanummer ønsker jeg at få belyst hvad status er for disse behandlings-former i Danmark. Der går rygter om at de danske resultater indenfor hjertetransplan-tation er bedre end de fleste stader, men kan vi sammenligne os med andre ifht pt-populationerne der transplanteres? Hvor-dan er udviklingen ifht donor-tilgangen og consent fra danskere til at donere organer? Lad os få de danske tal om hjertetransplan-tation præsenteret krydret med lidt hold-ninger fra de 2 centre hvor transplantatio-

nerne foregår. Hvordan er situationen for de implanterbare pumper (LVAD), hvilke bruges og hvor mange bruges? Hvad er komplika-tionsraten feks mht infektioner? Overser vi denne mulighed med LVAD som behandling for visse grupper af hjertepatienter? Genter-api og stamcelleterapi projekter foregår flere steder i landet, men giver det nogensinde patienterne en forbedring? Hvad er status i Danmark, hvor foregår der forskning på om-rådet og hvad er resultaterne?

De centre og specialister der arbejder indenfor disse terapiformer vil blive inviteret til at give indlæg til temanummeret, men vanen tro er indlæg fra alle andre medlem-mer af DCS også velkomne uanset daglige funktionsområde. Den type indlæg der gi-ver bedst mening til Cardiologisk Forum er indlæg med holdninger og visioner, de må meget gerne være velillustrede indlæg og da med figurer og tabeller i 300 dpi opløsning eller bedre.

Redaktøren

Tema i næste nummer af Cardiologisk Forum:

Hjertetransplantation og hjertepumper (LVAD) samt genterapi og stamcelleterapi indenfor hjertesygdomme


ESC Guidelines

ESC GUIDELINES

2014 ESCGuidelines on the diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolismThe Task Force for the Diagnosis and Management of AcutePulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)

Endorsed by the European Respiratory Society (ERS)

Authors/Task Force Members: Stavros V. Konstantinides* (Chairperson) (Germany/Greece), Adam Torbicki* (Co-chairperson) (Poland), Giancarlo Agnelli (Italy),Nicolas Danchin (France), David Fitzmaurice (UK), Nazzareno Galie (Italy),J. Simon R. Gibbs (UK), Menno V. Huisman (The Netherlands), Marc Humbert†

(France),NilsKucher (Switzerland), IreneLang (Austria),MareikeLankeit (Germany),John Lekakis (Greece), Christoph Maack (Germany), Eckhard Mayer (Germany),Nicolas Meneveau (France), Arnaud Perrier (Switzerland), Piotr Pruszczyk (Poland),Lars H. Rasmussen (Denmark), Thomas H. Schindler (USA), Pavel Svitil (CzechRepublic), Anton Vonk Noordegraaf (The Netherlands), Jose Luis Zamorano (Spain),Maurizio Zompatori (Italy)

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Stephan Achenbach(Germany), Helmut Baumgartner (Germany), Jeroen J. Bax (Netherlands), Hector Bueno (Spain), Veronica Dean(France), Christi Deaton (UK), Çetin Erol (Turkey), Robert Fagard (Belgium), Roberto Ferrari (Italy), David Hasdai(Israel), Arno Hoes (Netherlands), Paulus Kirchhof (Germany/UK), Juhani Knuuti (Finland), Philippe Kolh (Belgium),Patrizio Lancellotti (Belgium), Ales Linhart (Czech Republic), Petros Nihoyannopoulos (UK), Massimo F. Piepoli

* Corresponding authors. StavrosKonstantinides, Centre for Thrombosis andHemostasis, JohannesGutenbergUniversityofMainz, UniversityMedical CentreMainz, Langenbeckstrasse1, 55131Mainz, Germany. Tel:+49 613 1176255, Fax:+49 613 1173456. Email: [email protected], andDepartment of Cardiology, Democritus University ofThrace, Greece. Email: [email protected].

Adam Torbicki, Department of Pulmonary Circulation and Thromboembolic Diseases, Medical Centre of Postgraduate Education, ECZ-Otwock, Ul. Borowa 14/18, 05-400 Otwock,Poland. Tel: +48 22 7103052, Fax: +48 22 710315. Email: [email protected].†Representing the European Respiratory Society

Other ESC entities having participated in the development of this document:

ESCAssociations:Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardio-vascular Imaging (EACVI), Heart Failure Association (HFA), ESC Councils: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council for Cardiology Practice (CCP),Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC)

ESCWorkingGroups:Cardiovascular Pharmacology andDrug Therapy, Nuclear Cardiology andCardiacComputed Tomography, Peripheral Circulation, PulmonaryCirculation andRight Ventricular Function, Thrombosis.

Disclaimer: The ESCGuidelines represent the views of the ESC andwere produced after careful consideration of the scientific andmedical knowledge and the evidence available at thetime of their publication.The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESCGuidelines and any other official recommendations or guidelines issued by

the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encouraged to take the ESCGuidelines fully intoaccount when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeutic medical strategies; however, the ESCGuidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accurate decisions in consideration of each patient’shealth condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient’s caregiver. Nor do the ESC Guidelines exempt health professionals fromtaking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities, in order tomanage each patient’scase in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also the health professional’s responsibility to verify the applicable rulesand regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

National Cardiac Societies document reviewers: listed in the Appendix.

& The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: [email protected].

European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080doi:10.1093/eurheartj/ehu283

by guest on January 13, 2015D

ownloaded from


ESC Guidelines

Ad hoc arbejdsgruppen for DCS endorse-ment af guideline vedr lungeemboli har læst ESC Guidelinen fra 2014 med titlen ’2014 ESC guideline on the diagnosis and manage-ment of acute pulmonary embolism’.

Arbejdsgruppen har anbefalet DCS s besty-relse, at DCS tiltræder (’endorser’) guide-linen med nedenstående kommentarer/forbehold. Indstillingen har været i høring blandt medlemmerne i november 2014, hvor der ikke har været kommentarer, og den har været diskuteret på DCS/DTS fæl-lesmøde den. 8. januar 2015, hvor der heller ikke fremkom nye forbehold. Guidelinen er således tiltrådt.

Gruppen har efter sin gennemgang an-ført følgende forbehold og kommentarer:

Kap 3.9. Den diagnostiske sensitivitet af ek-kokardiografi er lav, men ekkokardiografi er et vigtigt redskab til risikostratificering med umiddelbar konsekvens for behandlingsstra-tegi og bør udføres tidligt hos alle ikke-lav risiko patienter med bekræftet LE, lige som den danske anbefaling af, at alle med ab-norm ekkokardiografi under indlæggelsen eller som ikke har fået foretaget ekkokardio-grafi, får foretaget ekkokardiografi efter 3 måneder mhp. tidligt opsporing af CTEPH.

Kapitel 5.2.1. DCS finder, at alle typer lav-molekylært heparin kan anvendes, men da Fondaparinux ikke er indregistreret til indi-kationen dyb venetrombose eller lungeem-boli bør dette ikke anvendes. Nadroparin er ikke indregistreret i Danmark

Kapitel 5.2.2: afsnit 2: DCS anbefaler, i tråd med NBV kap 14, at Warfarinbehandling indledes med daglig dosis på 5 mg og ikke 10 mg, heller ikke til yngre raske patienter < 60 år

Kapital 5.2.3.: Edoxaban findes endnu ikke på markedet i Danmark. Kan ikke anvendes

Kap 8.1: På grund af stråledosis for mor og foster anbefaler guidelines scintigrafi til gravide mistænkt for LE, og kun i uafkla-rede tilfælde CT angiografi. DCS mener, at CT kan anvendes som første valg, hvor CT scanning kan udføres med lav stråledosis, og at diagnostik i tilfælde, hvor den gravide er påvirket, går forud for den lave risiko ved CT

skanning, som derfor bør udføres akut uden at afvente scintigrafi.

CT angiografi er implementeret som førstevalg på alle landet akut modtagelser og kan udføres døgnet rundt. Hos patien-ter med mistanke om lungeemboli og risiko, som vurderes som intermediær eller høj, hvis diagnosen bekræftes, vil CT angiografi være en bedre og hurtigere tilgængelig diag-nostisk modalitet, som kan udføres med ac-ceptabel strålemængde.

Kap. 8.2.4: Guideline foreslår udredning for uerkendt malignitet hos patienter med uprovokeret LE i form af anamnese, objek-tiv undersøgelse, almindelige blodprøver samt rtg thorax. DCS foreslår, at der sup-pleres med CT af thorax (hos rygere), CT af abdomen, samt PSA hos mænd og GU hos

Shock / hypotension?

Clinical suspicion of PE

Diagnostic algorithmas for suspected not high-risk PE

Assess clinical risk(PESI or sPESI)

RV function (echo or CT)a

Laboratory testingb

Intermediate risk

Intermediate–low risk Low riskcHigh-risk Intermediate–high risk

A/C;hospitalizatione

A/C; consider earlydischarge and

home treatment, if feasiblef

Primary reperfusion

A/C; monitoring;consider rescue

reperfusiond

No

PE confirmed

PESI Class III–IVor sPESI ≥1

Consider further risk stratification

Both positive One positiveor both negative

PESI Class I–IIor sPESI = 0

PE confirmed

Yes

Diagnosticalgorithm

as for suspected high-risk PE

kvinder i tilfælde med uprovokeret LE og be-tydende cancer suspicio.

Det er ikke gruppens holdning, at alle patienter med uprovokeret LE skal gennem-gå ekstensiv cancerudredning, men samtidig vurderes sensitiviteten af de i ESC guideli-nen foreslåede tiltag som utilstrækkelig hos patienter, hvor den kliniske mistanke om malignitet er betydelig.

Den af bestyrelsen nedsatte ad hoc arbejdsgruppen har bestået af Benedikte Haastrup, Erik Lerkevang Grove, Kiomars Mahboubi, Morten Lock Hansen, Jesper Kjærgaard (form.) og Ulrik Mortensen, og har således repræsenteret arbejdsgrupperne for Akut Kardiologi, Trombokardiologi, Ima-ging, Ekkokardiografi, ligesom der har været repræsentanter fra både højtspecialiserede og regionsenheder

Endorsement af Lungeemboliguideline 2014/5


ESC Guidelines

ESC GUIDELINES

2014 ESCGuidelines on diagnosis andmanagement of hypertrophic cardiomyopathyThe Task Force for the Diagnosis and Management of HypertrophicCardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC)

Authors/Task Force members: Perry M. Elliott* (Chairperson) (UK) Aris Anastasakis(Greece), Michael A. Borger (Germany), Martin Borggrefe (Germany), FrancoCecchi(Italy), Philippe Charron (France), Albert Alain Hagege (France), Antoine Lafont(France),GiuseppeLimongelli (Italy),HeikoMahrholdt (Germany),WilliamJ.McKenna(UK), Jens Mogensen (Denmark), Petros Nihoyannopoulos (UK), Stefano Nistri (Italy),Petronella G. Pieper (Netherlands), Burkert Pieske (Austria), Claudio Rapezzi (Italy),Frans H. Rutten (Netherlands), Christoph Tillmanns (Germany), HughWatkins (UK).

Additional Contributor: Constantinos O’Mahony (UK).

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Stephan Achenbach(Germany), Helmut Baumgartner (Germany), Jeroen J. Bax (Netherlands), Hector Bueno (Spain), Veronica Dean(France), Christi Deaton (UK), Çetin Erol (Turkey), Robert Fagard (Belgium), Roberto Ferrari (Italy), David Hasdai(Israel), ArnoW. Hoes (Netherlands), Paulus Kirchhof (Germany/UK), Juhani Knuuti (Finland), Philippe Kolh(Belgium), Patrizio Lancellotti (Belgium), Ales Linhart (Czech Republic), Petros Nihoyannopoulos (UK),Massimo F. Piepoli (Italy), Piotr Ponikowski (Poland), Per Anton Sirnes (Norway), Juan Luis Tamargo (Spain),Michal Tendera (Poland), Adam Torbicki (Poland), WilliamWijns (Belgium), StephanWindecker (Switzerland).

Document Reviewers: David Hasdai (Israel) (CPG Review Coordinator), Piotr Ponikowski (Poland) (CPG ReviewCoordinator), StephanAchenbach (Germany), FernandoAlfonso (Spain), Cristina Basso (Italy), NunoMiguel Cardim(Portugal), Juan Ramon Gimeno (Spain), Stephane Heymans (Netherlands), Per Johan Holm (Sweden), Andre Keren

* Corresponding author: Perry M. Elliott, Cardiology Department, The Heart Hospital, 16-18 Westmoreland Street, London W1G 8PH, United Kingdom, Tel: +44 203 456 7898,Email: [email protected]†Other ESC entities having participated in the development of this document:Associations: European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart RhythmAssociation (EHRA), Heart Failure Association of the ESC (HFA).

WorkingGroups:Cardiovascular Pharmacology andDrug Therapy,WorkingGrouponCardiovascular Surgery,WorkingGrouponDevelopmental Anatomyand Pathology,WorkingGroup on Grown-up Congenital Heart Disease, Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.

Councils: Cardiology Practice, Cardiovascular Primary Care.

The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESCGuidelinesmay be translated or reproduced in any formwithoutwritten permission from the ESC. Permission can beobtained upon submission of awritten request toOxfordUniversityPress, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC.

Disclaimer: The ESCGuidelines represent the views of the ESC andwere produced after careful consideration of the scientific andmedical knowledge and the evidence available at thetime of their dating.The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESCGuidelines and any other official recommendations or guidelines issued by

the relevant public health authorities, in particular in relationship to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encouraged to take the ESCGuidelines fullyinto accountwhen exercising their clinical judgment, aswell as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeuticmedical strategies. However, the ESCGuidelines do not override, in anywaywhatsoever, the individual responsibility of health professionals tomake appropriate and accurate decisions in considerationof eachpatient’s healthcondition and in consultationwith thatpatient and,whereappropriate and/ornecessary, thepatient’s caregiver.Nordo theESCGuidelines exempthealthprofessionals fromtaking carefuland full considerationof the relevantofficial updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities in order tomanage eachpatient’s case in light of thescientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also the health professional’s responsibility to verify the applicable rules and regulationsrelating to drugs and medical devices at the time of prescription.

National Cardiac Societies document reviewers: listed in Appendix 1

&The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: [email protected].



ownloaded from


ESC Guidelines

Kommentarer til og endorsement af:

2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy1

Denne guideline er vurderet af en ad hoc ar-bejdsgruppe nedsat af DCS’s arbejdsgruppe for arvelige hjertesygdomme.

DCS medlemmer: Ole Eschen, Henning Bundgaard, Henning Mølgaard, Peter Søga-ard, Nicolai Ihlemann, Steffen Helqvist, To-mas Zaremba. DTS medlem: Jens Lund.

Guidelinen er diskuteret på DCS-DTS fællesårsmøde d. 8. januar, 2015, og herefter indstillet til endorsement.

Resume

Aktuelle guidelines1 er en opdatering af ESC guidelines fra 2003 2. Guidelinen er på 55 sider med tilhørende 506 referencer. Guide-linen har dansk medforfatter og dansk refe-rent ( J. Mogensen, OUH og H. Bundgaard, RH). Der tale om en meget dybdegående gennemgang af alle aspekter af hypertro-fisk kardiomyopati (HCM) med angivelse af klare anbefalinger med angivelse af evidens-niveauer.

Arbejdsgruppen for arvelige hjerte-sygdomme opdaterede i 2013 rapporten Arvelige hjertesygdomme3 og disse dan-ske anbefalinger vedrørende HCM er i det væsentligste i overensstemmelse med den nye ESC guidelines anbefalinger med enkelte mindre afvigelser.

Som noget væsentligt nyt indeholder denne guideline et nyt og forbedret redskab til vurdering af risikoen for pludselig hjerte-død med tilhørende online risiko-kalkulator. Arbejdsgruppen anbefaler at denne nye risi-ko-beregning tages i anvendelse i DK.

Arbejdsgruppen anbefaler at godkende de europæiske guidelines med en række forbehold og kommentarer gældende for danske forhold. For hvert forbehold henvi-ses til sidetal i den elektroniske version af guidelines, der blev publiceret i European Heart Journal (2014) doi:10.1093/eurhe-arth/ehu284

Hovedbudskaber

Generelt findes få randomiserede kontrol-lerede forsøg med patienter med HCM, og mange af rapportens anbefalinger er baseret på observationsstudier og retrospektive op-

gørelser. Mange af anbefalingerne baseres derfor på »expert consensus«.

Diagnosen

Denne guideline har adopteret »ESC’s posi-tion statement on classification of car-diomyopathies«4, hvor kardiomyopatier defineres ud fra specifikke morfologiske og funktionelle kriterier. HCM diagnosen kan stilles når der påvises maksimal venstre ven-trikel vægtykkelse ≥ 15mm, når dette ikke alene kan forklares udfra abnorm pre- eller afterload (fx klap-sygdom eller hyperten-sion). Herefter inddeles HCM i familiære/genetiske og ikke-familiære/ikke-geneti-ske undertyper UDEN hensyntagen til evt. ekstra-kardielle fund. Dette er valgt af ESC for at tilpasse guidelines til den kliniske diagnostiske proces. Derfor kræves ved før-ste diagnose en omhyggelig gennemgang af symptomer, objektive fund, stamtræ, ekg, billeddiagnostik og biokemiske analyser for at afklare ætiologien og adskille patienter med HCM relateret til mutationer i gener, der koder for proteiner i hjertets sarkomer, fra patienter med HCM med anden ætiologi (fx metaboliske sygdomme, infiltrative/af-lejringssygdomme, m.fl (s.6)). Herved ad-skiller ESC guidelinen sig på nogle punkter fra ACCF/AHA guidelines fra 20115, hvori sidstnævnte sygdomme betegnes syndro-mer med LV hypertrofi.

Ekkokardiografi anbefales anvendt som første undersøgelse og der gives specifikke anbefalinger for, hvilke projektioner, der anvendes til vurdering af maksimal venstre ventrikel vægtykkelse (LVMWT). Der an-befales 2D parasternale tværsnit på mindst 3 niveauer for at sikre præcis udmåling af LVMWT. M-mode i parasternalt længdesnit anses for upræcist. Guidelinen anbefales anvendelse af ekkokardiografisk protokol specifik for HCM, hvilket denne arbejdsgrup-pe anbefaler indført. Arbejdsgruppen findes det dog vigtigt at understrege, at laveste usikkerhed findes ved udmåling af LVMWT septalt og i bagvæggen midtventrikulært i parasternalt view og for apikale segmen-ter bedst i apikale views (i erkendelse af, at det kan være svært at sikre, at tværsnit-tene er vinkelrette på ventrikelvæggen). I

erkendelse af transthorakal ekkokardiografis begrænsninger gives specifikke anbefalinger for indikationer for supplerende undersø-gelser med ekko-kontrast, TEE og MRI/CT (s.14/55), som anbefales indført.

Ekkokardiografisk bestemmelse af ven-stre ventrikel udløbsobstruktion (LVOTO) (p.11/55, afsnit 5.4.3): I rapporten anbefales måling af LVOTO i hvile og under Valsalva manøvre, men også i siddende og evt. i stående stilling. Kommentar: Siddende og stående scanning anvendes i dag ikke ruti-nemæssigt i DK, men oftere anvendes ved symptomatiske patienter uden betydende gradient i hvile eller ved Valsalva, gradient-måling under cykel-stress-test. Gradient-måling siddende og stående kan overvejes anvendt.

Genetisk testning, genetisk rådgivning og familiescreening

Indikationerne for familiescreening, genetisk rådgivning og gentestning er i det væsent-ligste i overensstemmelse med anbefalin-gerne anført i DCS rapporten. ESC guideli-nen anbefaler således genetisk testning af alle, der opfylder de diagnostiske kriterier for HCM, når svaret vil kunne anvendes i ka-skade screeningen af familien (Evidens:IB), eller hvis specifik genetisk ætiologi mistæn-kes, - med mindre ikke-familiær genese på-vises. ESC guidelinen indikerer vigtigheden af, at hele denne håndtering varetages i cen-tre med multidisciplinære teams under kar-diologisk ledelse (class IIa). Arbejdsgruppen anbefaler tilsvarende, at patienten henvises til et center for arvelige hjertesygdomme til genetisk rådgivning, gentestning, families-creening, behandling, opfølgning mv..

Børn anbefales screenet fra 10 års al-deren i ESC rapporten (s.18/55), eller evt. tidligere, hvis særlige forhold eller familiens ønsker taler herfor. Dette er i rimelig over-ensstemmelse med anbefalingerne i DCS rapporten.

Hyppigheden af kontrolbesøg

For familier uden påvist gen-mutation eller


med fund af mutation af usikker betydning, anbefaler ESC guidelinen hyppige kontroller af slægtninge, initielt hver 6-12 måned (p. 17/55), senere med større intervaller. I DCS rapporten anbefales slægtninge kun kon-trolleret så hyppigt indtil 18 års alderen og ved fravær af symptomer eller diagnostiske fund anbefales herefter kontrol hvert 5. år. Arbejdsgruppen anser den nuværende DCS anbefaling for at være tilstrækkelig, særligt når slægtningen er grundigt informeret om, hvilke symptomer, der bør føre til fremskyn-det kontrol.

Sportsudøvelse blandt patienter med HCM og fænotypiske raske slægtningeI ESC rapporten anbefales, at patienter med HCM afstår fra kompetitiv sport og intens fysisk aktivitet – særligt når der er risikofak-torer for SCD og LVOTO. Dette er i overens-stemmelse med DCS rapporten, hvori der dog supplerende tilføjes, at patienter med

HCM anbefales sportsudøvelse på motions-plan som led i almindelig sund levevis. Der anbefales individuel rådgivning for sports-udøvelse af de fænotypisk raske genbærere (p.19/55) (class IIB). I DCS rapporten anbe-fales ikke restriktioner, og dette synspunkt finder arbejdsgruppen bør opretholdes.

Diagnostisk tilgang til udredning af symptomer

Behandling af left ventricular outflow tract obstruktion:

Anbefalede retningslinjer for overvejelse om enten septal alkohol ablation eller my-ectomi er i overensstemmelse med NBV’en og DCS rapporten. Atrieflimren (AFLI) an-befales aggressivt behandlet med AK-be-handling og anvendelse af CHA

2DS

2-VASc

score anbefales IKKE anvendt (s.30/55) pga. den relativt høje risiko for tromboembolisk event ved HCM. ESC guidelinen anbefaler en meget tæt monitorering af HCM patienten med henblik på påvisning af asymptomatisk AFLI (og VT): Patienter med forstørret ven-

stre atrium (>45mm) og sinusrytme anbe-fales Holter-monitoreret med 6-12 mdrs in-terval for at detekterer asymptomatisk AFLI. Herudover anbefales alle at få taget EKG med 6 mdrs. interval. Kommentar: Eviden-sen herfor er sparsom og arbejdsgruppen anbefaler individuel tilgang til hyppigheden af monitorering, men er enig i anbefalingen af aggressiv AK-behandling. Vi støtter ESC anbefalingen af overvejelse af AFLI-ablation ved farmakologisk resistent AFLI hos patien-ter uden svær dilatation af venstre atrium (class IIa).

Device behandling m.h.p. afhjælpning af LVOTO er belyst i få studier og kan være gavnligt specielt hos ældre patienter, men det er sjældent anvendt behandlingsmoda-litet i DK hos ikke pacemakerafhængige pa-tienter. Behandling med biventrikulær pace-maker (CRT) anbefales i HCM-guidelinen overvejet allerede ved LVEF <50 %, LBBB med QRS duration >120 msec og NYHA II-IV. Her adskiller anbefalingen sig fra NBV’en og ESC’s pacing guidelines 6 og evidensen er sparsom. Der er ingen RCT af CRT ved HCM

2-D and Doppler echocardiography at rest, Valsalva and standing

Maximum provokedpeak

LVOTO ≥50 mmHg

(see 9.1 Symptomaticleft ventricular outflow

tract obstruction)

Maximum provoked peakLVOTO <50 mmHg

Asymptomatic* Symptomatic

Repeat echocardiography1 year


LVOTO ≥50 mmHg


LVOTO <50 mmHg

(see 9.1 Symptomaticleft ventricular outflow

tract obstruction)

Medical therapy(see Chap 9. Management

of Symptoms and complications)

Exercice stressechocardiography

ESC Guidelines


og denne arbejdsgruppe anbefaler, at de al-mindelige guidelines for pacing /CRT fortsat anvendes.

Risiko for pludselig hjertedød

Guidelinen indeholder opdateret informa-tion om vurderingen af risikoen for pludse-lig hjertedød. Klasse I indikationer for ICD er uændrede: overlevet hjertestop pga VF eller VT eller patienter med symptomatisk sustained VT. For vurdering af tilbud om primær profylaktisk ICD anbefaler arbejds-gruppen, at den foreslåede online kalkulator anvendes i DK (http://doc2do.com/hcm/webHCM.html). Den er meget anvendelig til at identificere patienter med lav risiko

ICDgenerally not

indicatedb

ICDmay be

considered

ICDshould beconsidered

INTERMEDIATERISK

5–year risk ≥4%–<6%

HCM-Risk SCDScore

HCM Risk-SCD variables:• Age• Family history of sudden cardiac death• Unexplained syncope• left ventricular outflow gradienta

• Maximum left ventricular wall thicknessa

• Left atrial diametera

• NSVT

Recommended assessment:

History2-D/Doppler echocardiogram48–hour ambulatory ECG

LOW RISK5–year risk

<4%

HIGH RISK5–year risk ≥6%

ICDrecommended

Life expectancy>1 year

• Cardiac arrest due to VT or VF

• spontaneous sustained VT causing syncope or haemodynamic compromise

PRIMARY PREVENTION SECONDARY PREVENTION

ESC Guidelines

uden ICD indikation. Kalkulatoren angiver 5 års risiko for SCD; < 4 %, ICD generelt ikke anbefalet; 4-6 %, ICD overvejes og > 6 %, ICD bør overvejes. Anbefaling fra arbejds-gruppen er at anvende denne nye metode. I den samlede individuelle vurdering kan evt. indgå supplerende undersøgelser ( fx. MR scanning og arbejdstest). MR scanning af cor med påvisning af udbredt Late Gadolinium Enhancement (LGE) har været foreslået i litteraturen anvendt i risikostratificering, men aktuelle guideline anbefaler ikke MR scanning rutinemæssigt indført til formålet (s.14/web table 4). Arbejdsgruppen tilslutter sig at SCD-risiko vurderingen kan reduce-res fra hvert år til intervaler på 1-2 år hos stabile patienter (class IB). Arbejdsgruppen tilslutter sig ligeledes anbefalingen af SCD

risiko-vurdering ca. 1-3 og 6-12 måneder ef-ter PTSMA eller myektomi.

Risikoscore for børn

Som noget nyt bemærkes, at denne ESC guideline indeholder anbefalinger for SCD-risikoscoring af børn (p.35/55). Det anses af arbejdsgruppen for værdifuldt, at der nu foreligger en sådan anbefaling.

References:1. Authors/Task Force members, Elliott PM, An-

astasakis A, et al. 2014 ESC Guidelines on diag-nosis and management of hypertrophic cardio-myopathy: The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014;.

2. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, et al. American College of Cardiology/European So-ciety of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Con-sensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2003;24:1965-91.

3. Arvelige Hjertesygdomme. Jensen HK., Bund-gaard H., Tfelt-Hansen J., Eschen O. (Accessed 06/09, 2014, at http://www.cardio.dk/doc-man/doc_download/496-arvelige-hjertesyg-domme).

4. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, et al. Clas-sification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of Cardi-ology Working Group on Myocardial and Peri-cardial Diseases. Eur Heart J 2008;29:270-6.

5. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiol-ogy Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Associa-tion for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardio-vascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011;58:e212-60.

6. European Society of Cardiology (ESC), Europe-an Heart Rhythm Association (EHRA), Brignole M, et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiol-ogy (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace 2013;15:1070-118.


ESC Guidelines

ESC/ESA GUIDELINES

2014 ESC/ESAGuidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment andmanagementThe Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascularassessment and management of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA)

Authors/Task Force Members: Steen Dalby Kristensen* (Chairperson) (Denmark),Juhani Knuuti* (Chairperson) (Finland), Antti Saraste (Finland), Stefan Anker(Germany), Hans Erik Bøtker (Denmark), Stefan De Hert (Belgium), Ian Ford (UK),Jose Ramon Gonzalez-Juanatey (Spain), Bulent Gorenek (Turkey),Guy Robert Heyndrickx (Belgium), Andreas Hoeft (Germany), Kurt Huber (Austria),Bernard Iung (France), Keld Per Kjeldsen (Denmark), Dan Longrois (France),Thomas F. Luscher (Switzerland), Luc Pierard (Belgium), Stuart Pocock (UK),Susanna Price (UK), Marco Roffi (Switzerland), Per Anton Sirnes (Norway),Miguel Sousa-Uva (Portugal), Vasilis Voudris (Greece), Christian Funck-Brentano(France).

ESCCommittee for Practice Guidelines: Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Stephan Achenbach (Germany),Helmut Baumgartner (Germany), Jeroen J. Bax (Netherlands), Hector Bueno (Spain), Veronica Dean (France),Christi Deaton (UK), Cetin Erol (Turkey), Robert Fagard (Belgium), Roberto Ferrari (Italy), David Hasdai (Israel),ArnoW. Hoes (Netherlands), Paulus Kirchhof (Germany/UK), Juhani Knuuti (Finland), Philippe Kolh (Belgium),Patrizio Lancellotti (Belgium), Ales Linhart (Czech Republic), Petros Nihoyannopoulos (UK), Massimo F. Piepoli(Italy), Piotr Ponikowski (Poland), Per Anton Sirnes (Norway), Juan Luis Tamargo (Spain), Michal Tendera (Poland),Adam Torbicki (Poland), WilliamWijns (Belgium), StephanWindecker (Switzerland).

ESAClinical Guidelines Committee: Maurizio Solca (Chairperson) (Italy), Jean-Francois Brichant (Belgium),Stefan De Herta, (Belgium), Edoardo de Robertisb, (Italy), Dan Longroisc, (France), Sibylle Kozek Langenecker(Austria), Josef Wichelewski (Israel).

* Corresponding authors: Steen Dalby Kristensen, Dept. of Cardiology, Aarhus University Hospital Skejby, Brendstrupgardsvej, 8200 Aarhus Denmark. Tel: +45 78452030;Fax: +45 78452260; Email: [email protected] Knuuti, Turku University Hospital, Kiinamyllynkatu 4–8, P.O. Box 52, FI-20521 Turku Finland. Tel: +358 2 313 2842; Fax: +358 2 231 8191; Email: [email protected]



ESCAssociations: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA); EuropeanAssociation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); European Association of Cardiovas-cular Imaging (EACVI); European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI); European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA).

ESC Councils: Council for Cardiology Practice (CCP); Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC).

ESCWorkingGroups: Cardiovascular Pharmacology andDrug Therapy; Cardiovascular Surgery; Hypertension and theHeart; Nuclear Cardiology andCardiacComputed Tomography;Thrombosis; Valvular Heart Disease.

Disclaimer. The ESCGuidelines represent the views of the ESC andwere produced after careful consideration of the scientific andmedical knowledge and the evidence available at thetime of their dating. The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recommendations orguidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encouraged to take the ESCGuidelines fully into account when exercising their clinical judgment as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeutic medical strategies;however, theESCGuidelines donotoverride, in anywaywhatsoever, the individual responsibilityof healthprofessionals tomakeappropriate andaccuratedecisions in considerationof thecondition of each patient’s health and in consultationwith that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient’s caregiver. Nor do the ESCGuidelines exempt health profes-sionals from taking full and careful consideration of the relevant official updated recommendations or guidelines issued by competent public health authorities in order to manage eachpatient’s case in the light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also the health professional’s responsibility to verify theapplicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

&The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: [email protected].



ownloaded from


ESC Guidelines

Endorsement af ESC guidelines om Non-kardiel kirurgi: kardiovaskulær vurdering og behandling

Af Gunnar Gislason og Anne-Marie Schjer-ning Olsen, på vegne af arbejdsgruppen for Kardiovaskulær Farmakologi og Toksikologi.

ESC har i 2014 udgivet nye Guidelines med fokus på kardiovaskulær vurdering og hånd-tering af patienter hvor kardiovaskulær syg-dom er en potentiel årsag til komplikatio-ner ved non-kardiel kirurgi (European Heart Journal (2014) 35, 2383–2431 doi:10.1093/eurheartj/ehu282). Bestyrelsen for Dansk Cardiologisk Selskab har derfor indstillet arbejdsgruppen for Kardiovaskulær Farma-kologi og Toksikologi til at nedsætte og lede en ad hoc arbejdsgruppe med henblik på evaluering af guidelines i forhold til danske forhold og eventuel endorsement af disse.

Der blev nedsat en multi-disciplinær ar-bejdsgruppe med deltagelse af følgende:

Arbejdsgruppen for Kardiovaskulær Far-makologi og Toksikologi: • Gunnar H. Gislason (GEH)• Anne-Marie Schjerning Olsen (GEH)• Emil Fosbøl (Hvidovre)• Ann Banke (OUH)• Christian Torp-Pedersen (AAU)• Charlotte Andersson(GEH)• Jonas Bjerring Olesen(GEH) • Morten Schou (Herlev)• Anne-Merete Boas Soja (Herlev)

Arbejdsgruppen for Ekkokardiografi • Nana Valeur (Bispebjerg)

Arrytmi Arbejdsgruppen • Sam Riadhi (AAU)• Søren Hjortshøj(AAU)

Arbejdsgruppen for Interventionel Kardio-logi og Koronar Patofysiologi• Svend Eggerts Jensen (AAU)

Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Me-dicin (DSAIM): • Niels Christian Melsen (AAU) • Sven Felsby (AU)• Teit Mantoni (RH) • Christian Meyhoff (Herlev)

Non-kardiel kirurgi er associeret med en gennemsnitlig komplikationsrate på 7-11%, samt en dødelighed på 1-2%, afhængig af forebyggende tiltag. Omkring 40-50% af disse skyldes kardiovaskulære komplika-

Can you...

Take care of yourself?Eat, dress,

or use the toilet?

Walk indoorsaround

the house?

Walk 100 mon level ground

at 3 to 5 km per h?

Can you...

Climb two flights of stairsor walk up a hill?

Do heavy work around the house like

scrubbing floors of lifting or moving heavy

furniture?

Participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, football, basketball, or skiing?

1 MET

4 METs

4 METs

Greater than 10 METs

Functional Capacity

Patient on NOAC presenting with bleeding

Check haemodynamic status, basic coagulation tests to assess for an

anticoagulation effect (e.g. aPTT for dabigatran, etc), renal function, etc.

Delay next dose ordiscontinue treatmentMinor

Symptomatic/supportive treatment

Mechanical compression

Fluid replacement

Blood transfusion

Oral charcoal if recently ingested*

Moderate–severe

Consideration of rFVIIa or PCC

Charcoal filtration* / Haemodialysis*Very severe


ESC Guidelines

Kapitel Sidetal Arbejdsgruppens bemærkninger

3 2389-2395

3.2.1 2389 Carotis stentning nævnes som et alternativ til CEA, men indikationen for dette indgreb er nærmest ikke-eksisterende undtagen i helt enestående tilfælde.

3.2.2 2390 Der mangler kommentar omkring robot-kirurgi som vinder ind overalt og har pga. ekstrem lejring i længere tid en større kardiova-skulær og hæmodynamisk implikation. Dette bør inddrages i vurderingen omkring valg af operationsmetode.

3.6 2392-2395 Non-invasiv stress test før høj-risiko procedure ved lavt funktionsniveau og mere end 3 CRI point, kan overvejes ved færre risiko markø-rer, men anbefales ikke til lav-risiko procedurer. Dette svarer til DCS nuværende NBV vejledning, mere specifikt er anført myokar-diescintigrafi, men også stress ekkokardiografi, som kun udføres i begrænset omfang i DK.

4 2395-2405

4.1 2395-2398 Behandling med beta-blokker perioperativt i forbindelse med ikke-kardiel kirurgi er meget omdiskuteret. Efter at en del af de større hol-landske studier på området er blevet miskrediteret, foreligger der kun sparsomt med evidens for denne behandling. Derfor mener vi, at følgende områder bør nedtones:

1. Perioperativ fortsættelse af beta-blokker hos patienter, som allerede er i behandling præoperativt, Class I.

Vi er enige i denne anbefaling, hvad angår patienter med hjertesvigt og patienter med tidligere akut myokardieinfarkt. Men der er evidens for, at beta-blokade øger risikoen for hypotension og apopleksi i forbindelse med ikke-kardiel kirurgi.Derfor vil vi anbefale en nuanceret vurdering af risiko og nytte af betablokkerbehandling til den enkelte patient for andre patient-grupper.

2. Opstart med beta-blokker præoperativt hos patienter, som skal have udført højrisikokirurgi, og som har mindst 2 kliniske risikofak-torer, Class IIb.

Der mangler gode studier, som understøtter dette. POISE studiet har vist, at metoprolol sænker risikoen for perioperativt akut myokar-dieinfarkt, men øger risikoen for hypotension, apopleksi og død. POISE studiet er blevet kritiseret for at sætte patienter i behandling med en høj dosis metoprolol umiddelbart før operation. Det er almindeligt accepteret, at beta-blokkere skal titreres forsigtigt til hjerteinsuffi-cienspatienter, men det er aldrig direkte dokumenteret. Derfor finder vi, at POISE skal veje tungt ved aktuelle anbefalinger. Vi vil derfor anbefale, at man ikke rutinemæssigt indleder behandling med en betablokker umiddelbart før kirurgi.

4.1.1 2396 Der kan eksistere ikke-kardielle indikationer for alpha-2 receptor agonistbehandling under anæstesi, f.eks. profylakse mod shive-ring hos risikopatienter.

tioner. Det er derfor afgørende at forebyg-ge, for at hindre at komplikationer opstår inden, under og efter non-kardiel kirurgi. Disse guidelines fokuserer på kardiovaskulær håndtering af patienter hvor kardiovasku-lær sygdom er potential årsag til kompli-kationer under non-kardiel kirurgi. Risikoen for perioperative komplikationer afhænger af den underliggende årsag til operationen, patientens almene tilstand og funktionssta-tus, den bagvedliggende komorbiditet samt hvor hastende og omfangsrigt det kirurgiske indgrebet er.

Formålet med disse guidelines er at be-skrive hvordan man vurderer den periope-rative risiko i forhold til kliniske risikofakto-rer og typen og omfanget af det kirurgiske indgreb, at introducere og beskrive en trinvis tilgang til præoperativ kardiel risikovurde-ring, at adressere effekten af patientens funktionsstatus og forskellige komorbidi-teter på perioperativ risiko, at beskrive me-toder til at reducere den kardiovaskulære risiko, og at være tilgængelig til anvendelse i klinisk praksis.

De væsentligste nyheder i disse guidelines er følgende:

1. Multi-disciplinært team af eksperter bur-de inddrages i den præoperativ vurdering af patienter med kendt høj risiko for kar-diovaskulære komplikationer hvor der er planlagt høj-risiko non-kardiel kirurgi.

2. Præoperativ risiko vurdering, som af-hænger af typen og omfanget af den ki-rurgiske intervention, er blevet opdateret

3. Der er foreslået anvendelse af risiko-scorings algoritmer til vurdering af den enkelte patients perioperative risiko, eks. Lees score (revised cardiac risk index -http://www.mdcalc.com/revised-car-diac-riskindex-for-pre-operative-risk/) og NSQIP score (http://www.surgicalrisk-calculator.com/miorcardiacarrest), samt anbefalinger omkring anvendelse af bio-markører (BNP og troponiner)

4. Præoperativ opstart af betablokkere er ikke anbefalet til alle patienter, men kan overvejes hos patienter planlagt for høj-risiko operationer og som har kliniske

risikofaktorer, eller har kendt iskæmisk hjertesygdom.

5. Der er opdaterede anbefalinger om peri-operativ håndtering af trombocythæm-mer- og antikoagulationsbehandling (in-klusiv NOAKs)

6. Anbefalinger om optimal tidspunkt for non-kardiel kirurgi efter revaskularisering er blevet opdateret

7. Der er opdateret afsnit om håndtering af følgesygdomme og komorbiditet ved non-kardiel kirurgi

8. Håndtering og anbefaling om periope-rativ monitorering er blevet opdateret og udvidet i samarbejde med eksperter indenfor anæstesi.

Arbejdsgruppen indstiller til DCS, at 2014 guidelines vedrørende non-kardiel kirurgi; Kardiologisk udredning og behandling god-kendes, med følgende bemærkninger og forbehold.


ESC Guidelines

4.2.2 2400-2401 Dual anti-platelet therapy (side 2401 - sidste afsnit):1. »For patients with a very high risk of stent thrombosis, bridging therapy with intravenous, reversible glycoprotein inhibitors, such as eptifibatide or tirofiban, should be considered«. Der savnes dokumentation for at anbefale netop disse to glykoproteinhæmmere på bekostning af abciximab. I øvrigt markedsføres tirofiban (Aggrastat) tilsyneladende ikke længere i Danmark. 2. “The use of LMWH for bridging in these patients should be avoided« Udsagnet er udokumenteret og i modstrid med daglig praksis.

4.4.2 2405 Udsagnet »For patients with less complex disease (low SYNTAX scores) or left-main coronary disease (low or intermediate SYNTAX scores) PCI is an acceptable alternative« er i modstrid med ESC’s nye revaskulariserings guidelines (p2561).

5 2406-2416

5.1 2406-2407 I Danmark anbefaler vi TTE ved mistænkt HF pga. manglende stringente cut off værdier for BNP/NT-proBNP og MR-proANP. Ved risikostratificering af patienter med HF benyttes let tilgængelige demografiske variable, volumen status, LVEF og NYHA klasse - BNP/NT-proBNP kan tages i tvivls tilfælde, men analysen skal ikke forsinke behandlingsforløbet.

Det anbefales at patienter til høj/intermediar risiko procedure, der er kendt med eller mistænkt for hjertesvigt får foretaget ekkokardio-grafi (og BNP) medmindre den nyligt er foretaget. Vi er enige i dette, men tilføjer gerne, at hos asymptomatiske stabile hjertesvigt patienter i fuld antikongestiv behandling må indi-kationen for ekkokardiografi vurderes individuelt.

Ved behov for LVEF vurdering og samtidig dårligt ekkokardiografisk indblik, foreslås at LVEF kan vurderes med kontrast ekkokardio-grafi, udover MRI.

5.4 2410-2411 Fornyet ekkokardiografi skønnes ikke nødvendigt, såfremt der foreligger en ekkokardiografi af nyere dato (indenfor et år) og såfremt kar-diale symptomer er stationære.

5.4.1 2410 Fund af enkelte småløb af ventrikulære ekstrasystoler hos patienter uden kardiel anamnese er ikke indikation for præoperativ kar-diologisk udredning.

5.4.4 2411 Ved procedurer varende over 8 timer skal magneten løftes kortvarigt væk fra ICD enheden og placeres på ICD’en igen (Biotronik ICD enheder hæmmes ved magnetplacering i 8 timer).

5.6 2413-2414 Ved det tilfælde at en patient har haft TCI på baggrund af carotis stenose indenfor 6 måneder før en non-kardiel operation anbefa-les individuel vurdering i det enkelte tilfælde med hensyn til mekanisk revaskularisering pga. manglende evidens for forbedring af outcome.

Et nyligt dansk studie (Jørgensen et al, JAMA. 2014;312(3):269-77) har vist, at strokepatienter har øget kardiovaskulær risiko efter kirur-gi, i særlig grad hvis tidsrummet mellem tilfældet af stroke og operationen er mindre end 9 måneder. Risikoen synes særlig høj de første 3 måneder. Ved planlægning af den operative procedure anbefales det om muligt at være opmærksom på den øget risiko de første 9 måneder.

7 2419-2421

7.4 2419 Selvom risikostratificering med »Surgical Apgar Score« virker lovende, mangler der stadig evidens for at det kan ændre forløbet og nedsætte risikoen for den enkelte patient.

7.6 2422 NSAID nedsætter det postoperative opoidbehov og de uspecifikke NSAID (eks. ibuprofen og naproxen) har ikke vist at øge det perioperative morbiditet. Derfor kan postoperativ smertebehandling med NSAID kan være indicieret hos patienter uden erkendt hjerte-karsygdom.Vi fastholder anbefalingen at NSAID bør så vidt muligt undgås hos patienter med nyre- og hjerteinsufficiens, kendt iskæmisk hjer-tesygdom og hos kardial høj-risikopatienter. Ved planlægning af den postoperative smertebehandling bør altid foregå individuel vurdering af risiko og fordele ved behandlingen.


ESC Guidelines

ESC/EACTS GUIDELINES

2014 ESC/EACTSGuidelines onmyocardialrevascularizationThe Task Force on Myocardial Revascularization of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC) and the European Associationfor Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Developedwiththespecial contributionof theEuropeanAssociationofPercutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)

Authors/Task Forcemembers: StephanWindecker* (ESC Chairperson) (Switzerland),Philippe Kolh* (EACTSChairperson) (Belgium), Fernando Alfonso (Spain),Jean-Philippe Collet (France), Jochen Cremer (Germany), Volkmar Falk (Switzerland),Gerasimos Filippatos (Greece), Christian Hamm (Germany), Stuart J. Head(The Netherlands), Peter Juni (Switzerland), A. Pieter Kappetein (The Netherlands),Adnan Kastrati (Germany), Juhani Knuuti (Finland), Ulf Landmesser (Switzerland),Gunther Laufer (Austria), Franz-Josef Neumann (Germany), Dimitrios J. Richter(Greece), Patrick Schauerte (Germany), Miguel Sousa Uva (Portugal),Giulio G. Stefanini (Switzerland), David Paul Taggart (UK), Lucia Torracca (Italy),Marco Valgimigli (Italy),WilliamWijns (Belgium), and AdamWitkowski (Poland).

* First andcorresponding authors: StephanWindecker,Cardiology,BernUniversityHospital, Freiburgstrasse4,CH-3010Bern, Switzerland.Tel:+41316324770; Fax:+41316324299;Email: [email protected]

Philippe Kolh, Cardiovascular Surgery Department, University Hospital (CHU, ULg) of Liege, Sart Tilman B 35, 4000 Liege, Belgium. Tel: +32 4 366 7163; Fax: +32 4 366 7164;Email: [email protected]

National Cardiac Societies document reviewers: listed in Addenda

The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESCGuidelinesmay be translated or reproduced in any formwithoutwritten permission from the ESC. Permission can beobtained upon submission of awritten request toOxfordUniversityPress, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC.‡Other ESC entities having participated in the development of this document:

Associations:AcuteCardiovascularCareAssociation (ACCA), EuropeanAssociation forCardiovascular Prevention&Rehabilitation (EACPR), EuropeanAssociationofCardiovascularImaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association of the ESC (HFA).

Working groups:Working Group on Cardiac Cellular Electrophysiology,Working Group on Cardiovascular Magnetic Resonance,Working Group on Cardiovascular PharmacologyandDrug Therapy,WorkingGrouponCardiovascular Surgery,WorkingGrouponCoronary Pathophysiology andMicrocirculation,WorkingGrouponNuclearCardiology andCardiacComputed Tomography, Working Group on Peripheral Circulation, Working Group on Thrombosis, Working Group on Valvular Heart Disease.

Councils: Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care, Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions.

Disclaimer2014:TheESCGuidelines represent the viewsof theESCandwereproducedafter careful considerationof the scientific andmedical knowledge and theevidence available atthe time of their dating.

The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESCGuidelines and any other official recommendations or guidelines issued bythe relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encouraged to take the ESCGuidelines fully intoaccount when exercising their clinical judgment as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeutic medical strategies; however, the ESCGuidelines do not in any way whatsoever override the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accurate decisions in consideration of each patient’shealth condition and, where appropriate and/or necessary, in consultation with that patient and the patient’s care provider. Nor do the ESC Guidelines exempt health professionalsfrom giving full and careful consideration to the relevant official, updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities, in order to manage eachpatient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also the health professional’s responsibility to verify theapplicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.


European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehu278

European Heart Journal Advance Access published September 10, 2014


ownloaded from


ESC Guidelines

Ivy Modrau, Anders Junker, Christian Juhl Terkelsen

August 2014 blev de nye revaskulariserings guidelines fremlagt ved den årlige European Society of Cardiology (ESC) kongres. Guide-lines er udarbejdet i et samarbejde mellem ESC og European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) 1.

Som vanligt har DCS og DTS vurderet hvorvidt guidelines skal endorses, og i den forbindelse er guidelines blevet forelagt den invasive arbejdsgruppe under DCS, samt gennemgået af en arbejdsgruppe under DTS.

Arbejdsgrupperne fremsatte et begræn-set antal forbehold (Tabel 1, nr. 1-5), der som led i høringsfasen blev suppleret med yderligere et forbehold omkring observa-tionsperioden forud for implantation af profylaktisk ICD (Tabel 1, nr. 6). Dette for-behold blev fremsat af forfattere til NBV-kapitel 20: Jacob Moesgaard Larsen, Steen Pehrson, Jesper Hastrup Svendsen, Gowsini Joseph, og Henrik Kjærulf Jensen.

Ved vintermødet mellem DCS og DTS den 8. januar 2015 blev guidelines gennemgået af Ivy Modrau, Afdeling T, Aarhus Univer-sitetshospital og Anders Junker, Afdeling B, Odense Universitetshospital. Der var ikke yderligere indvendinger, hvorfor guidelines blev endorset med ovennævnte forbehold.

Ved gennemgangen af guidelines blev føl-gende fremhævet:

Tabel 1. Forbehold i forbindelse med en-dorsement af »2014 ESC/EACTS Guideli-nes on myocardial revascularization«

bureaukrati med indførelse af skriftligt samtykke (tabel 4).

3. Tiden til revaskularisering ved stabil AP er fra politisk side bestemt til 4 uger og ikke som i guidelines 6 uger.

4. Vedrørende Heart-teams bør man i udvalgte til-fælde overveje tilstedeværelse af anæstesiolog.

5. Man bør overveje udregning af SYNTAX score i forbindelse med konferencer mhp. valg af optimal revaskularisering (PCI eller CABG) og register-forskning.

6. Guidelines anbefaler latenstid op til 6 mdr. efter revaskularisering før stillingtagen til primær pro-fylaktisk ICD. DCS anbefaler stillingtagen indenfor 3 mdr. som også anført i NBV med formuleringen: »Primær profylaktisk implantation anbefales til patienter med Iskæmisk hjertesygdom, EF ≤ 35%, NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling. Der anbefales en latenstid på 90 dage efter AMI og CABG samt en individuel vurdering efter PCI«

Heart teams

Guidelines fremhæver vigtigheden af at valg af revaskulariserings-strategi sker på heart-team konferencer med deltagelse af thorax-kirurg, invasiv cardiolog og non-invasive kardiolog, samt efter behov med suppleren-de input fra andre specialer hvor nok spe-cielt tænkes på anæstesiologer. Guidelines anbefaler at institutioner har protokoller for hvilke patienter som kan få foretaget ad hoc PCI, uden at blive diskuteret på hjertekon-ference, mens patienter med LM-stenose, proximal LAD-sygdom eller 3-kars-sygdom som udgangspunkt bør diskuteres på hjer-tekonference inden valg af behandlings-strategi.

Brug af SYNTAX score

Ved valg af behandlingsstrategi, medicinsk, PCI eller CABG, bør Heart Teamet inddrage koronar anatomi, øvrige sygdomme, alder, komorbiditet, samt patient preference og hospital/operatør erfaring. Forskellige mo-deller er udviklet til at guide valg af behand-lingsstrategi baseret på anatomisk komple-xitet og klinisk risiko. Ved valg mellem PCI eller CABG bør man have kendskab til og i visse tilfælde udregne SYNTAX-scoren. Vel vidende at SYNTAX studiet anvendte en 1.generations TAXUS stent, og at de stents vi anvender i dag er associeret med lavere risiko for MAjor Cardiac and Cerebrovascu-lar Events (MACCE), har man også i guide-lines udvidet indikationsområdet for PCI, hvor man dog stadig bør prioritere CABG ved LM-sygdom med SYNTAX score >32 og 3-kar sygdom med SYNTAX score >23 (Tabel 2).

STEMI tid til behandling

Der har de seneste år i forbindelse med dis-kussionen om decentralisering af PCI været en heftig debat om hvor lang tid der må gå First Medical Contact (FMC) til PCI, det så-kaldte system delay. Guidelines anbefaler nu system delay under 120 minutter hvis man transporteres med ambulance eller indlæg-ges på lokalt sygehus, og Door-To-Balloon (DTB) tider under 60 minutter hvis man er selvhenvender på et PCI-center. Dette er i tråd med de forbehold som DCS vedtog ved seneste endorsement af STEMI-guidelines 2012 (Figur).

Endorsement af »2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization«

1. Guidelines anbefaler KAG indenfor 24 timer hos alle med TnT forhøjelse, d.v.s. alle NSTEMI-patienter. Der er ikke randomiserede studier til at underbygge dette, og for nuværende er der kun i en post-hoc analyse af TIMACS studiet fundet gevinst ved tidlig KAG hos dem med høj GRACE-score. Arbejdsgruppen opfordrer til at hjertepakkeforløb for stabiliserede patienter med NSTEMI håndhæves, at patienter som har ustabil hæmodynamik og patienter som ikke kan stabili-seres på medicinsk behandling får foretaget akut KAG, men finder ikke at der er evidens for at alle NSTEMI-patienter skal have foretaget invasiv un-dersøgelse indenfor 24 timer«.

2. Vedrørende informeret samtykke så er det i Danmark tilstrækkeligt med mundligt informeret samtykke, hvorfor vi ikke kan anbefale yderligere

during the second half of the 5-year follow-up. In the ASCERT regis-try of elective patients .65 years of age with two- or three-vesselCAD, 86244patients underwentCABGand103549patients under-went PCI (78% with early-generation DES). Using propensity scoresand inverse probability adjustment, mortality at 4 years—but not at1 year—was lower for CABG than for PCI (16.4% vs. 20.8%; RR0.79; 95% CI 0.76–0.82).26 The observational nature of the studiesdoes not permit assessment of how each patient was selected foreach kind of treatment and, despite statistical adjustments, residual con-founders cannot be excluded. Early-generation DES were used, whichare devoid of the advantages of the newer generation.125–131,133

There is notable consistency in the findings on the survival advantageof CABG over PCI for more severe three-vessel CAD.

7. Revascularization innon-ST-segment elevation acutecoronary syndromesNon-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS)is themost frequentmanifestationofACS, andmortality andmorbid-ity remain high and equivalent to those of patients with ST-segmentelevation myocardial infarction (STEMI) during long-term follow-up.The keyobjectives of coronary angiography and subsequent revascu-larization are symptom relief and improvement of prognosis. Overallquality of life, length of hospital stay, and potential risks associatedwith invasive and pharmacological treatments must also be consid-ered when deciding on a treatment strategy.Early risk stratification is important, in order to identify patients at

high immediate- and long-term risk for death and cardiovascularevents, in whom an early invasive strategy with adjunctive medicaltherapy may reduce that risk. Patients in cardiogenic shock, or afterresuscitation, should undergo immediate angiography (within 2hours) because of the high likelihood of critical CAD, but it is

equally important to identify patients at low risk, in whom invasiveand medical treatments provide little benefit or may even causeharm.Details on risk stratification, particularly with respect to the in-terpretation of troponins, are found in the ESC Guidelines onNSTE-ACS.180

7.1 Early invasive vs. conservative strategyA meta-analysis of seven RCTs that compared routine angiographyfollowed by revascularization against a selective invasive strategy,showed reduced rates of combined death and myocardial infarction[odds ratio (OR) 0.82; 95%CI 0.72–0.93; P ¼ 0.001].181 The routinerevascularization strategy was associated with a risk of early deathand myocardial infarction during the initial hospitalization;however, four of the seven trials included in this meta-analysiswere not contemporary, due tomarginal use of stents and glycopro-tein (GP) IIb/IIIa receptor inhibitors. Anothermeta-analysis, coveringseven trials with more up-to-date adjunctive medication, showed asignificant reduction in risk for all-cause mortality (RR ¼ 0.75; 95%CI 0.63–0.90; P, 0.001) and myocardial infarction (RR ¼ 0.83;95% CI 0.72–0.96; P ¼ 0.012), for an early invasive vs. conservativeapproach at 2 years without excess of death and myocardial infarc-tion at 1 month.182 A further meta-analysis of eight RCTs showed asignificant lower incidence of death, myocardial infarction, or rehos-pitalization for ACS (OR ¼ 0.78; 95% CI 0.61–0.98) for the invasivestrategyat 1 year.183 Thebenefitwas carriedmainly by improvedout-comes in biomarker-positive (high-risk) patients. In a gender-specificanalysis, a similar benefit was found in biomarker-positive women,compared with biomarker-positive men. Importantly, biomarker-negative women tended to have a higher event rate with an early in-vasive strategy, suggesting that early invasive procedures should beavoided in low-risk, troponin-negative, female patients. A morerecent meta-analysis, based on individual patient data from threestudies that compared a routine invasive- against a selective invasivestrategy, revealed lower rates of death and myocardial infarction at

Recommendation for the type of revascularization (CABGor PCI) in patients with SCADwith suitable coronary anatomyfor both procedures and low predicted surgical mortality

Recommendations according to extent of CAD CABG PCI

Classa Levelb Classa Levelb Ref c

One or two-vessel disease without proximal LAD stenosis. IIb C I C

One-vessel disease with proximal LAD stenosis. I A I A 107,108,160, 161,178,179

Two-vessel disease with proximal LAD stenosis. I B I C 108,135,137

Left main disease with a SYNTAX score 22. I B I B 17,134,170

Left main disease with a SYNTAX score 23–32. I B IIa B 17

Left main disease with a SYNTAX score >32. I B III B 17

Three-vessel disease with a SYNTAX score 22. I A I B 17,157,175,176

Three-vessel disease with a SYNTAX score 23–32. I A III B 17,157,175,176

Three-vessel disease with a SYNTAX score >32. I A III B 17,157,175,176

CABG ¼ coronary artery bypass grafting; LAD ¼ left anterior descending coronary artery; PCI ¼ percutaneous coronary intervention; SCAD ¼ stable coronary artery disease.aClass of recommendation.bLevel of evidence.cReferences.

ESC/EACTS Guidelines Page 21 of 100


ownloaded from

Tabel 2. Anbefalinger angående valg af revaskulariserings-strategi hos patienter med sta-bil iskæmisk hjertesygdom med koronar anatomi tilgængelig for både CABG og PCI.


Symptom Onset

FMC STEMI diagnosis

Primary-PCI capablecentre

Primary PCI

Coronary angiography

Yes No

No

Yes

Rescue PCI

EMS or non primary-PCIcapable centre

PCI with FMCTB ≤120 min and DI-DO ≤30 min

ImmediateFibrinolysis

SuccessfulFibrinolysis?

Immediatetransfer toPCI centre

Immediatetransfer toPCI centre

Immediate

3-24h

PatientDelay

DI-DO

DTB

<60

min

FMCT

B <9

0 m

in

Tota

l Isc

haem

ic Ti

me

FMCTB <120 m

in

If cardiogenic shock, immediate transfer to PCI centre

ESC Guidelines

NSTEMI tid til behandling

Ved stillingtagen til tidspunkt for KAG hos patienter med NSTEMI anfører guidelines troponin forhøjelse som et »primary high-risk kriterium«, sammen med »Dynamiske ST- eller T-taks forandringer (symptomati-ske eller silent)« og »GRACE-score ≥140«. Ved mindst et high-risk kriterum anbefales KAG indenfor 24 timer. Det er ikke i tråd med at der også præsenteres en tabel (Tabel 3) hvor nogle stadig skal prioriteres til KAG indenfor 72 timer, idet alle NSTEMI-patien-ter jo per definition har forhøjet troponin. Der er ikke videnskabelig evidens for at alle patienter skal prioriteres til KAG indenfor 24 timer, hvilket har affødt det forbehold som er anført i tabel 1. Det var en post-hoc subgruppe analyse af TIMACS studiet som viste gevinst ved tidlig revaskularisering hos patienter med GRACE score over 140. Uæn-dret bør patienter selvfølgelig prioriteres til akut KAG/revaskularisering hvis de ikke

kan stabiliseres medicinsk, er hæmodyna-misk påvirket, eller har livstruende arytmier (Tabel 3). Uændret bør man bruge GRACE score med nødvendige forbehold.

Triple terapi og varighed af dual-therapy

Guidelines anbefaler at man undlader brug af ticagrelor og prasugrel i forbindelse med triple terapi. Ved triple terapi anbefales end-videre at man stiler mod INR 2.0-2.5 ved brug af vitamin K antagonist, og reducerer dosis ved brug af dabigatran (til 100 mg*2) eller rivaroxaben (til 15 mg daglig). Varighed af dual-terapi er uændret 1 mdr. ved stabil iskæmisk hjertesygdom hvor man implante-rer bare-metal stent, mens den er reduceret til 6 mdr. ved stabil iskæmisk hjertesygdom hvor man implanterer drug-eluting stents. Ved akut koronart syndrom anbefales uæn-dret 12 måneders dual-terapi uanset valg af stent.

Reference List

1 Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, Filippatos G, Hamm C, Head SJ, Juni P, Kappetein AP, Kastrati A, Knuuti J, Landmesser U, Laufer G, Neumann FJ, Richter DJ, Schau-erte P, Sousa UM, Stefanini GG, Taggart DP, Torracca L, Valgimigli M, Wijns W, Witkowski A. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular In-terventions (EAPCI). Eur Heart J 2014 October 1;35(37):2541-619.

success but similar in-hospital mortality and morbidity.191 Completerevascularization at the time of the index procedure did not result inlower mortality rates over 3 years, as compared with a staged pro-cedure strategy.192 However, incomplete revascularization appearsto be associated with more 1-year adverse event rates.193

CABG was compared with PCI in a propensity-matched analysisamongpatientswithmultivessel disease from theACUITY trial.189 PCI-treated patients had lower rates of stroke,myocardial infarction, bleed-ing, and renal injury, similar 1-month and 1-year mortality, but signifi-cantly higher rates of unplanned revascularization at both 1 monthand 1 year. However, only 43% of CABG patients could be matchedand there was a strong trend for a higher rate of major adversecardiac events (MACE) at 1 year with PCI, compared with CABG(25.0% vs. 19.5%, respectively; P ¼ 0.05). These results are consistentwith the 1-year and 5-year outcomes of the multivessel SYNTAXtrial, which included 28.5% of patients with a recent ACS, in both thePCI and theCABGarms.17,157 However, a subanalysis of these patientshas not been reported.Culprit-lesion PCI does not necessarily require a case-by-case

review by the Heart Team when, on clinical or angiographicgrounds, the procedure needs to be performed ad hoc afterangiography. This is the case when there is continuing or recurrentischaemia, haemodynamic instability, pulmonary oedema, recur-rent ventricular arrhythmias, or total occlusion of the culprit cor-onary artery requiring urgent revascularization. For all otherscenarios, revascularization should be discussed in amultidisciplin-ary setting, with protocols based on the SYNTAX score at each in-stitution, defining specific anatomical criteria and clinical subsetsthat can be treated ad hoc or transferred to CABG. Afterculprit-lesion PCI, patients with scores in the two higher tercilesof the SYNTAX score should be discussed by the Heart Team, inthe context of functional evaluation of the remaining lesions. Thisalso includes the assessment of patients’ comorbidities and individ-ual characteristics.

7.3.1 Coronary artery bypass surgeryAs there is no randomized study comparing an early- with a delayedCABG strategy, the general consensus is to wait 48–72 hours inpatients who had culprit-lesion PCI and have residual severeCAD. In a large database analysis of unselected patients admittedfor ACS, performance of early CABG, even in higher-risk patients,was associated with low in-hospital mortality.194 In registries, un-adjusted and adjusted analyses showed no difference in outcomesbetween patients undergoing early (≤48 hours) or in-hospital late(.48 hours) surgery, although CABG was delayed more often inhigher-risk patients, suggesting that timing might be appropriatelydetermined by multidisciplinary clinical judgement.195 Therefore,in patients assigned for CABG, timing of the procedure should bedecided on an individual basis, according to symptoms, haemo-dynamic stability, coronary anatomy, and signs of ischaemia.When there is continuing or recurrent ischaemia, ventriculararrhythmias, or haemodynamic instability, CABG should beperformed immediately. Patients with LM or three-vessel CADinvolving the proximal LAD should undergo surgery during thesame hospital stay. In this decision process, it is important toconsider the risk of bleeding complications when initially applyingaggressive antiplatelet treatment; however, pre-treatment with a

dual antiplatelet regimen should be considered only as a relativecontraindication to early CABG and does require specific surgicalmeasures to minimize bleeding.

7.3.2 Percutaneous coronary interventionThe safety and efficacyofDES havenot beenprospectively tested in aspecific population of patients with NSTE-ACS, but this subset com-prises up to 50% of patients included in most stent trials particularlythose with an all-comer design. There is no particular safety concerninNSTE-ACSasnew-generationDEShave shownsuperior safety andefficacy in both SCAD and STEMI patients. Accordingly, new-generation DES are preferred over BMS as the default option.196

Dual Antiplatelet therapy (DAPT) should be maintained for12 months, irrespective of stent type.

Recommendations for invasive evaluation andrevascularization in NSTE-ACS

Recommendations Classa Levelb Ref.c

Urgent coronary angiography(<2 hours) is recommended inpatients at very high ischaemicrisk (refractory angina, withassociated heart failure,cardiogenic shock,life-threatening ventriculararrhythmias, or haemodynamicinstability).

I C

An early invasive strategy (<24hours) is recommended in patientswith at least oneprimary high-risk criterion(Table 7).

I A 185,187

An invasive strategy (<72 hoursafter first presentation) isindicated in patients with atleast one high-risk criterion (Table 7) or recurrentsymptoms.

I A 180

Non-invasive documentation of inducible ischaemia isrecommended in low-riskpatients without recurrentsymptoms before deciding oninvasive evaluation.

I A 180,197,198

It is recommended to base therevascularization strategy(ad hoc culprit-lesionPCI/multivessel PCI/CABG) onthe clinical status andcomorbidities as well as thedisease severity, i.e. distributionand angiographic lesioncharacteristics (e.g. SYNTAXscore), according to the localHeart Team protocol.

I C

New-generation DES areindicated for percutanoustreatment of significantcoronary lesions in ACSpatients.

I A 125,129,132,133,196,199,200

aClass of recommendation.bLevel of evidence.cReferences.ACS ¼ acute coronary syndromes; CABG ¼ coronary bypass graft surgery; DES ¼drug-eluting stent; NSTE-ACS ¼ non-ST-segment elevation acute coronarysyndrome; PCI ¼ percutaneous coronary intervention; SYNTAX ¼ SYNergybetween percutaneous coronary intervention with TAXus.

ESC/EACTS Guidelines Page 23 of 100


ownloaded from

Tabel 3. Anbefalinger vedrørende timing af KAG ved NSTEMI


ESC Guidelines

ESC GUIDELINES

2014 ESCGuidelines on the diagnosis andtreatment of aortic diseasesDocument covering acute and chronic aortic diseases of the thoracicand abdominal aorta of the adult

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseasesof the European Society of Cardiology (ESC)

Authors/Task Force members: Raimund Erbel* (Chairperson) (Germany),Victor Aboyans* (Chairperson) (France), Catherine Boileau (France),Eduardo Bossone (Italy), Roberto Di Bartolomeo (Italy), Holger Eggebrecht(Germany), Arturo Evangelista (Spain), Volkmar Falk (Switzerland), Herbert Frank(Austria), Oliver Gaemperli (Switzerland), Martin Grabenwoger (Austria),Axel Haverich (Germany), Bernard Iung (France), Athanasios John Manolis (Greece),Folkert Meijboom (Netherlands), Christoph A. Nienaber (Germany), Marco Roffi(Switzerland), Herve Rousseau (France), Udo Sechtem (Germany), Per Anton Sirnes(Norway), Regula S. von Allmen (Switzerland), Christiaan J.M. Vrints (Belgium).

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Stephan Achenbach(Germany), Helmut Baumgartner (Germany), Jeroen J. Bax (Netherlands), Hector Bueno (Spain), Veronica Dean(France), Christi Deaton (UK), Çetin Erol (Turkey), Robert Fagard (Belgium), Roberto Ferrari (Italy), David Hasdai(Israel), Arno Hoes (The Netherlands), Paulus Kirchhof (Germany/UK), Juhani Knuuti (Finland), Philippe Kolh

* Corresponding authors: Raimund Erbel, Department of Cardiology, West-German Heart Centre Essen, University Duisburg-Essen, Hufelandstrasse 55, DE-45122 Essen, Germany.Tel: +49 201 723 4801; Fax: +49 201 723 5401; Email: [email protected].

Victor Aboyans, Department of Cardiology, CHRU Dupuytren Limoges, 2 Avenue Martin Luther King, 87042 Limoges, France. Tel: +33 5 55 05 63 10; Fax: +33 5 55 05 63 84;Email: [email protected]


ESCAssociations:Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous CardiovascularInterventions (EAPCI).

ESC Councils: Council for Cardiology Practice (CCP).

ESC Working Groups: Cardiovascular Magnetic Resonance, Cardiovascular Surgery, Grown-up Congenital Heart Disease, Hypertension and the Heart, Nuclear Cardiology andCardiac Computed Tomography, Peripheral Circulation, Valvular Heart Disease.


Disclaimer: The ESCGuidelines represent the views of the ESC andwere produced after careful consideration of the scientific andmedical knowledge and the evidence available at thetime of their dating.The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESCGuidelines and any other official recommendations or guidelines issued by

the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of health care or therapeutic strategies.Health professionals are encouraged to take the ESCGuidelines fully intoaccount when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeutic medical strategies; however, the ESCGuidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accurate decisions in consideration of each patient’shealth condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient’s caregiver. Nor do the ESC Guidelines exempt health professionals fromtaking full and careful consideration of the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities in order to manage each patient’scase in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also the health professional’s responsibility to verify the applicable rulesand regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

National Cardiac Societies document reviewers: listed in the Appendix.




ACUTE CHEST PAIN

High probability (score 2-3)or typical chest pain

Medical history + clinical examination + ECG STEMIa: see ESC guidelines

HAEMODYNAMIC STATEUNSTABLE

Low probability (score 0-1)TTE + TOE/CTb

STABLE

AASconfirmed

AASexcludedConsideralternatediagnosis

D-dimersd,e + TTE + Chest X-ray TTE

Consideralternatediagnosis

No argumentfor AD

Signsof AD

Widenedmedia-stinum

DefiniteType A-AD c

Inconclusive

Refer on emergencyto surgical team andpre-operative TOE

CT (or TOE)

AASconfirmed

Consideralternatediagnosisrepeat CT

if necessaryAASconfirmed

Consideralternatediagnosis

CT (MRI or TOE)b

Endorsement af 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseasesDocument covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult

ESC Guidelines

Nærværende guideline er reelt den før-ste omfattende retningslinje omhandlende stort set alle aspekter indenfor aortasyg-dom. Den seneste ESC udgivelse fra 2001 omhandlede alene diagnostik og behandling af aorta dissektion. De nye 2014 guidelines dækker ligeledes aspekter vedrørende aneu-rismer, calcification, medfødte og genetiske årsager til aortasygdom, inflammation (aor-titis) samt tumores i aorta. Desuden er der inkluderet et omfattende afsnit om udred-ning og behandling af sygdom i abdominal aorta. Selve publikationen er ret omfattende (62 sider) inkluderende 550 referencer.

Guidelines blev præsenteret i august 2014 ved ECS i Barcelona af Raimund Erbel (Tyskland) og Victor Aboyans (Frankrig). Henning Mølgaard (AUH) var udpeget af DCS som reviewer.

Vurderingen af disse guidelines har været varetaget af arbejdsgruppen for ekkokardio-grafi ved formand Ulrik Markus Mortensen via en ad hoc arbejdsgruppe bestående af Niels Holmark Andersen (AUH), Jacob Eifer Møller (OUH), Henning Mølgaard (AUH), Peter Skov Olsen (RH).

Resumé

Overordnet set, er emnet aortasygdom stadig præget af mangel på store randomi-serede studier og trials, og trods den meget omfattende gennemgang af litteraturen er det stadig klasse C evidens, som præger de fleste anbefalinger. I nærværende artikel præsenteres nogle få væsentlige punkter, samt arbejdsgruppens forbehold.

Aortaklinikker

I indledningen af guidelines opfordres der til at etablere multidisciplinære »aorta-teams« med deltagelse af thoraxkirurger, radiolo-ger, kardiologer og karkirurger, for at kunne skræddersy optimale behandlingsforløb for gruppen af patienter med aortasygdom. Endvidere anbefales det at have et stort volumen af patienter, håndteret i et sådan

team, for at holde den højst mulige behand-lingskvalitet (side 6).

Flowchart ved mistanke om akut thorakalt aortasyndrom

Ved patienter med akutte brystsmerter, hvor akut thorakalt aortasyndrom mistænk-tes, præsenterer guidelines et flowchart, til anvendelse i forbindelse med den initiale diagnostik. Flowchartet er logisk opbygget, og det skal fremhæves at D-Dimér anbefa-les anvendt ved den indledende vurdering af den hæmodynamisk stabile patient, mis-tænkt for aortadissektion.

Der er et væsentligt forbehold i skemaet vedrørende den initiale diagnostiske vur-dering af den akut syge og ustabile patient, hvor det alene bør anbefales at foretage TTE og CT skanning, frem for at supplere med en TEE. Desuden tilrådes det, at der anvendes EKG-gatede CT-optagelser til at be- eller afkræfte aortadissektion, for at minimere fejldiagnostik.

I forlængelse heraf fastslår guidelines,

at fund af et intramuralt hæmatom i aorta skal betragtes og behandles som en akut dissektion.

Blodtryksbehandling ved akut aortadissektion

Guidelines efterlader ikke mange anvisnin-ger vedrørende akut behandling af hyper-tension ved aortadissektion. Der angives nogle få linjer til anvisningen af blodtryks-reduktion ved kronisk aortadissektion, som ikke kan anvendes i den akutte situation. Gennemlæses ESC’s hypertensions-guideli-nes fra 2013, er der heller ikke nogen anvis-ning om præparatvalg, dosering og behand-lingsstrategi. Derfor må det stadig anbefales at bruge farmaka med kort halveringstid, såsom labetalol, NTG og nitroprussid.

Elektiv aorta ascendens kirurgi

Det anbefales at kirurgisk behandling af ascendens aneurismer/ektasi, hos patienter


ESC Guidelines

med en normal tricuspid aortaklap, tilbydes en aortaklapbevarende teknik (David opera-tion, eller modifikationer heraf). Operatio-nen er teknisk krævende, og det anbefales derfor, at dette udføres på centre med stor erfaring i heri.

Aortaklapbevarende aortarodsoperation på patienter med betydende aortainsuf-ficiens eller en bikuspid aortaklap bør kun udføres på absolut ekspertniveau.

Screening af aortasygdom

Guidelines berører flere aspekter af scree-ning, og nævner opportunistisk screening af abdominale aortaaneurismer som en mulig-hed, når patienter alligevel ses i kardiologisk regi. Denne anbefaling præsenteres der dog ikke evidens for.

Desuden anbefales det at overveje fa-miliescreening for at finde familiemedlem-mer med bikuspid aortaklap. Der er dog ikke tilkommet nye data, som kan underbygge dette udsagn, og arbejdsgruppen anbefaler derfor fortsat at være restriktiv med tilbud-det om familieudredning (se nedenfor).

Profylaktisk medicinsk behandling af aortasygdom

Der er nævnt nogle få medicinske tiltag for at forebygge aortasygdom i guidelines. Blandt andet anbefales det at overveje be-tablokade til patienter med bikuspid aortak-lap og en aorta ascendens diameter på over 40 mm. Dette udsagn er dog ikke under-støttet af en reference, og kan ikke anbefa-les i Danmark.

Efter gennemgangen af guidelines er der publiceret et nyt studie på børn/unge med Marfan, hvor det blev undersøgt om Ate-nolol eller Losartan havde noget effekt på aorta dilatation. Resultaterne var desværre ganske neutrale. Da studiet ikke havde no-gen placebogruppe, er det ikke muligt at udtale sig om naturhistorien, men studiet viser dog at hæmning af TGF-beta ikke har nogen særlig effekt, sammenlignet med en betablokker.

Der har ikke været kommentarer i for-bindelse med internethøringen, og der var ligeledes ikke ønsker om ændringer eller til-føjelser ved fremlæggelsen af guidelines til DCS/DTS mødet i januar.

Indstilling

Ad hoc-arbejdsgruppen indstiller til DCS, at nærværende guideline godkendes med føl-gende bemærkninger:

Kapitel Sidetal Arbejdsgruppens bemærkninger

1 9-10, 20-21 Vedrørende CT undersøgelse af aorta, mhp at diagnosticere/udelukke aortadis-sektion, tilrådes det, at der anvendes EKG-gatede CT optagelser, for at minimere bevægelsesartefakter og øge den diagnostiske sikkerhed.Endvidere bør det understreges, at den initiale diagnostiske strategi, ved mis-tanke om aortadissektion er TTE og CT.

2 12 Det synes ikke videnskabeligt understøttet at anvende pulse wave velocities i den diagnostiske udredning af patienten med aortasygdom.

3 15-17 Kirurgisk behandling af aorta ascendens, inddrager i stigende grad den aortak-lapbevarende teknik (David operation, eller modifikationer heraf). Operationen er teknisk krævende, og det anbefales derfor, at såfremt der er mulighed for at udføre aortaklapbevarende kirurgi, bør dette udføres på center med stor erfa-ring i heri.Aortaklapbevarende aortarodsoperation på patienter med bikuspid aortaklap bør alene udføres på ekspertniveau.

4 19 Det anbefales at se bort fra brug af procalcitonin som en del af det diagnostiske armamentarium ved akut aortadissektion (tabel 5). Til gengæld bør brugen af D-Dimér fremhæves (tabel 5).

5 23-24 Medicinsk behandling mhp. akut blodtryksreduktion er kun nævnt sporadisk. Det understreges derfor, at der fortsat anbefales brug af farmaka med kort hal-veringstid, såsom labetalol, NTG og nitroprussid).

6 24 Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) er anført som en rekommandation ved ukompliceret type B dissektion (tabel). I sådanne tilfælde, bør det i stedet anbefales at foretage serielle undersøgelser af aortas dimensioner, og ved tegn til dilatation eller komplikation da overveje TEVAR.

7 25 Det fremhæves at guidelines stadig fastslår, at et intramuralt hæmatom i aorta skal betragtes og behandles som en aortadissektion.

8 38 Håndtering af patienter med genetisk eller kromosomal årsag til aortasygdom (Marfan, Turner etc.) bør, jf. specialeplanen, foretages på RH og AUH.

9 38-39 Patienter med vaskulær Ehlers Danlos tilbydes, i Danmark, behandling med betablokkeren Celiprolol. Denne type patienter skal ligeledes følges på RH eller AUH.

10 41 Angående screening af familiemedlemmer til personer med en bikuspid aortak-lap er der ikke tilkommet ny viden i de seneste år. Derfor bør holdningen være uændret i forhold til de forbehold, som blev anført ifm. endorsement af Valvular Heart Disease Guidelines fra 2012. Anbefalingen er således stadig, at ved pa-tienter med bikuspid aortaklap tilrådes screening af 1. gradsslægtninge, hvis der er bikuspid aortaklap hos mindst 2 i en familie, eller bikuspid aortaklap hos én og aortaaneurisme eller aorta dissektion hos en anden i familien.

11 41 Det anbefales, i guidelines, at patienter med bikuspid aortaklap på >45 mm bør ses årligt. Dette skal i stedet bero på en individuel vurdering af progressionsha-stighed, kropsoverflade, grad af aortainsufficiens, ledsagende coarctation etc.

12 42 Man bør se bort fra anbefalingen om betablokker behandling til patienter med bikuspid aortaklap og aortaektasi (tabel, højre kolonne), da evidensen desangå-ende, er for ringe.

Vedligeholdelsesdosis 7,5 mg. 1 tablet 2 x dagligt

Procoralan® (Ivabradin) er indiceret til kronisk angina pectoris og hjertesvigt.

Procoralan® (Ivabradin)1 reducerer kardiovaskulær død og hospitalisering ved forværret hjertesvigt.2

Patienter med kronisk hjertesvigt> i NYHA klasse II til IV> i sinusrytme> med systolisk dysfunktion (EF< 35 %)> med hvilepuls > 75 slag/min, i kombination

med standard behandling inklusiv betablokker eller når betablokker er kontraindiceret eller ikke tolereres

Forkortet produktinformation: Procoralan® (Ivabradin): Ivabradin er et rent hjertefrekvenssænkende stof, som selektivt og specifikt hæmmer den kardiale pacemaker If ionkanalstrøm. Indikation: Symptomatisk behandling af kronisk stabil angina pectoris hos voksne med koronararteriesygdom og normal sinusrytme og hjertefrekvens ≥ 70 slag i minuttet. Ivrabradin er indiceret til voksne som ikke tåler betablokkere eller for hvem betablokkere er kontraindiceret, eller i kombination med betablokkere til patienter, som ikke opnår tilstrækkelig kontrol med optimal dosering af en betablokker. Behandling af kronisk hjerteinsufficiens: Ivabradin er indiceret ved kronisk hjerte-insufficiens af NYHA-klasse II til IV med systolisk dysfunktion hos patienter med normal sinusrytme og hjertefrekvens på ≥ 75 slag/min. i kombination med standardbehandling inkluderende betablokker, eller når betablokker er kontraindiceret eller ikke tolereres. Dosering: Symptomatisk behandling af kronisk stabil angina pectoris: Det anbefales, at beslutningen om at initiere eller titrere behandlingen foregår med mulighed for seriemåling af hjertefrekvens, EKG- eller ambulant 24-timers monitorering. Startdosis af Ivabradin bør ikke overskride 5 mg to gange dagligt hos patienter under 75 år. Hvis patienten efter 3 til 4 ugers behandling stadig har symptomer, og hvis startdosis er veltolereret og hjertefrekvensen i hvile forbliver over 60 slag/min., kan dosis øges til den næste højere dosis hos patienter, der får 2,5 mg to gange dagligt eller 5 mg to gange dagligt. Vedligeholdelsesdosis bør ikke overskride 7,5 mg to gange dagligt. Hvis der ikke ses forbedringer i symptomerne på angina inden for 3 måneder efter behandlingsstart, skal Ivabradinbehandlingen stoppes. Seponering skal også overvejes, hvis der kun er begrænset symptomatisk respons, og når der ikke er nogen klinisk relevant reduktion i hjertefrekvensen i hvile inden for 3 måneder. Hvis hjertefrekvensen i hvile permanent falder til under 50 slag/min, eller hvis patienten får symptomer på bradykardi som f.eks. svimmelhed, træthed, eller hypotension, skal dosis nedsættes, herunder den laveste dosis på 2,5 mg to gange daglig. Hjertefrekvensen skal monitores efter dosisreduktion. Behandlingen skal stoppes, hvis hjertefrekvensen forbliver under 50 slag/min eller symptomer på bradykardi persisterer på trods af dosisreduktion. Behandling af kronisk stabil hjerteinsufficiens: Den normalt anbefalede initialdosis er 5 mg ivabradin to gange dagligt. Efter to ugers behandling kan dosis øges til 7,5 mg to gange dagligt, hvis hjertets hvilefrekvens er over 60 slag/min., eller reduceres til 2,5 mg to gange dagligt, hvis hvilefrekvensen vedvarende er under 50 slag/min. eller ved symptomer som svimmelhed, træthed eller hypotension på grund af bradykardi. Hvis hjertefrekvensen ligger mellem 50 og 60 slag/min., skal dosis fastholdes på 5 mg to gange dagligt. Hvis hvilefrekvensen i løbet af behandlingen vedvarende falder til under 50 slag/min., eller hvis patienten får symptomer på grund af bradykardi, skal dosis nedtitreres til den nærmeste lavere dosis hos patienter, der får 7,5 mg to gange dagligt eller 5 mg to gange dagligt. Hvis hjertefrekvensen vedvarende stiger til over 60 slag/min., kan dosis optitreres til den nærmeste højere dosis hos patienter, der får 2,5 mg to gange dagligt eller 5 mg to gange dagligt. Behandlingen skal seponeres, hvis hjertefrekvensen forbliver under 50 slag/min., eller hvis der er vedvarende symptomer på grund af bradykardi. Hos patienter på 75 år og derover, bør det overvejes at starte med en lavere dosis hos disse patienter (2,5 mg to gange daglig, dvs. en halv 5 mg tablet to gange daglig), før dosis om nødvendigt øges. Dosisjustering er ikke nødvendig til patienter med nyreinsufficiens og kreatininclearance over 15 ml/min og patienter med mild leverinsufficiens. Der bør udvises forsigtighed ved anvendelse af Ivabradin til patienter med moderat leverinsufficiens. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne, hjertefrekvens i hvile under 70 slag/min før behandlingen, kardiogent shock, akut myokardieinfarkt, svær hypotension (< 90/50 mmHg), svær leverinsufficiens, syg sinus-syndrom, sinuatrialt blok, ustabil eller akut hjerteinsufficiens, afhængighed af pacemaker (hjertefrekvensen styres udelukkende af pacemaker), ustabil angina pectoris, 3. grads AV-blok, samtidig behandling med stærke CYP3A4-hæmmere som fx azol-antimykotika (ketoconazol, itraconazol), makrolidantibiotika (clarithromycin, erythromycin per os, josamycin, telithromycin), hiv-proteasehæmmere (nelfinavir, ritonavir) og nefazodon. Samtidig behandling med verapamil eller diltiazem, som er moderate CYP3A4-hæmmere med hjertefrekvenssænkende egenskaber Graviditet, amning og kvinder i den fødedygtige alder, som ikke anvender antikonception. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Ivabradin er kun indiceret som symptomatisk behandling af kronisk stabil angina pectoris, idet Ivabradin ikke har gavnlig virkning på kardiovaskulære udfald (fx myokardieinfarkt eller kardiovaskulær død). Eftersom hjertefrekvensen kan variere betydeligt over tid, bør seriemålinger af hjertefrekvensen, EKG eller ambulant 24-timers monitorering overvejes ved bestemmelse af hjertefrekvensen i hvile før initiering af ivabradinbehandlingen samt hos patienter i ivabradinbehandling, når titrering overvejes. Dette gælder også for patienter med lav hjertefrekvens, især hvis hjertefrekvensen falder til under 50 slag/min, eller efter dosisreduktion Ivabradin er ikke egnet til behandling eller profylakse af hjertearytmi og vil sandsynligvis være uden effekt i tilfælde af takyarytmi (fx ventrikulær eller supraventrikulær takykardi). Ivabradin kan derfor ikke anbefales til patienter med atrieflimren eller andre hjertearytmier, der påvirker sinusknudens funktion. Risikoen for udvikling af atrieflimren er øget hos patienter i Ivabradinbehandling og atrieflimren kan være hyppigere hos patienter, der samtidigt tager amiodaron eller potente klasse I antiarytmika. Det anbefales, at patienter i behandling kontrolleres regelmæssigt for atrieflimren og patienten skal informeres om tegn og symptomer på atrieflimren. Hvis atrieflmren opstår, skal fortsat behandling overvejes. Kan ikke anbefales til patienter med 2. grads AV-blok. Må ikke anvendes til patienter, hvis hjertefrekvens i hvile var under 70 slag/min før behandlingen. Samtidig anvendelse af Ivabradin med hjertefrekvenssænkende calciumantagonister som f.eks. verapamil eller diltiazem er kontrindiceret. Før behandling af hjerteinsufficiens skal patienten være stabil, og forsigtighed bør udvises hos patienter med hjerteinsufficiens af NYHA-klasse IV. Anvendelse af Ivabradin anbefales ikke umiddelbart efter et slagtilfælde. Der skal iagttages forsigtighed hos patienter med retinitis pigmentosa. Anvendelse hos patienter med kongenit QT-syndrom eller hos patienter, som behandles med QT-forlængende lægemidler, skal undgås. Når der foretages ændringer i behandlingen hos patienter med kronisk hjerteinsufficiens, der er i behandling med Ivabradin, skal blodtrykket kontrolleres med passende intervaller. Bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form for arvelig lactasemangel (Lapp lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption. Samtidig indtagelse af grapefrugtjuice skal undgås. Bivirkninger: lysfænomener (fosfener, fotopsier), uskarpt syn, bradykardi, atrieflimren, ventrikulære ekstrasystoler, AV-blok af 1. grad, hovedpine, svimmelhed, ukontrolleret blodtryk. Overdosering kan medføre svær og forlænget bradykardi. Svær bradykardi skal behandles symptomatisk i en specialafdeling. Udl. B, Enkelttilskud til angina pectoris og generelt klausuleret tilskud til hjertesvigt (for yderligere information se www.sundhedsstyrelsen.dk). Priser og pakninger (ESP) pr. 24. november 2014 (se dagsaktuelle priser på ”medicinpriser.dk”): 5mg, 56 stk. 521,85 kr. (varenr. 041086); 5mg, 112 stk. 998,90 kr. (varenr. 0410966); 7,5mg, 56 stk. 521,85 kr. (varenr. 041105); 7,5mg, 112 stk. 966,90 kr. (varenr. 041114). Registreringsindehaver: Les Laboratoires Servier, Frankrig. Dansk repræsentant: Servier Danmark A/S, Roskildevej 39, 2000 Frederiksberg. Fuldt produktresumé kan rekvireres fra Servier Danmark A/S.Godkendt af CHMP den 20.11.2014. Afventer EC afgørelse.

1. Procoralan® (Ivabradin) European Medecines Agency Summary of product characteristics2. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomized placebo-controlled study. Lancet. 2010; 376:875-885.

EZETROL® (EZETIMIBE, MSD)(t) INDIKATIONER Primær hyperkolesterolæmi: EZETROL administreret samtidig med et statin er indiceret som tillægsbehandling til diæt til patienter med primær (heterozygot familiær og non-familiær) hyperkolesterolæmi, som ikke behandles tilstrækkeligt med et statin alene. EZETROL monoterapi er indiceret som tillægsbehandling til diæt til patienter med primær (heterozygot familiær og non-familiær) hyperkolesterolæmi, hvor behandling med et statin er utilstrækkelig eller ikke tåles. Homozygot familiær hyperkolesterolæmi: EZETROL administreret samtidig med et statin er indiceret som tillægsbehandling til diæt. Homozygot sitosterolæmi: EZETROL er indiceret som tillægsbehandling til diæt. (t) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Tabletter, 10 mg, 1 tablet dagligt. Anvendelse til børn: Initiering af behandling skal foretages af specialist. Børn og unge ≥ 10 år (pubertetsstadie: drenge: Tanner Stage II og derover; piger: mindst ét år efter menarche): Dosisjustering ikke nødvendig. Begrænset klinisk erfaring med børn og unge (10-17 år). Ved administration sammen med et statin bør der tages hensyn til dosisinstruktionen for statin til børn. Børn >6 år og <10 år: Der er begrænset dokumentation for sikkerhed og effekt i denne aldersgruppe. Børn <6 år: Ingen dokumentation for brug af Ezetrol i denne aldersgruppe (t) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne. Aktiv leversygdom ved samtidig administration af et statin. (t) INTERAKTION: Cholestyramin, fenofibrat, ciclosporin, warfarin eller øvrige antikoagulantia eller fluindion. (t) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. (t) BIVIRKNINGER OG RISICI: EZETROL monoterapi: Almindelig (≥1/100 til <1/10): Mavesmerter, diarré, flatulens, træthed. Ikke almindelig (≥1/1.000 til <1/100): Øget ALAT og/eller ASAT; øget CPK, stigning i gammaglutamyltransferase, unormal leverfunktionstest, hoste, dyspepsi, gastroøsofageal refluks, kvalme, artralgi, muskelkramper, nakkesmerter, nedsat appetit, hedeture, hypertension, brystsmerter, smerter. EZETROL sammen med et statin: Almindelig (≥1/100 til <1/10): Øget ALAT og/eller ASAT, hovedpine, myalgi. Ikke almindelig (≥1/1.000 til <1/100): Paræstesi, tør mund, gastritis, pruritus, udslæt, urticaria, rygsmerter, muskelsvaghed, smerter i ekstremiteterne, asteni, perifert ødem. EZETROL sammen med fenofibrat: Almindelig (≥1/100 til <1/10): Mavesmerter. Børn (10-17 år): I studie set øget ALAT og/eller ASAT. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Trombocytopeni, svimmelhed, paræstesi, dyspnø, pankreatitis, obstipation, erythema multiforme, myalgi, myopati/ rhabdomyolyse, asteni, overfølsomhed herunder udslæt, urticaria, anafylaksi, angioødem, hepatitis, cholelithiasis, cholecystitis, depression. Risici: Bør ikke anvendes til patienter med moderat eller svær leverinsufficiens eller ved mistanke om myopati. PAKNINGER OG PRISER: Der henvises til dagsaktuelle priser på medicinpriser.dk (AUP, 22. december 2014, inkl. recepturgebyr): Vnr. 400573, 28 stk., kr. 433,60; Vnr. 477017, 98 stk., kr. 1.251,30. UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt klausuleret tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme Ltd., [email protected] på produktresumé dateret: 02.10.2013 © Copyright 2014 Merck Sharp & Dohme.(t) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD Danmark ApS.Ref. 1: Produktresumé for Ezetrol (Ezetimibe), 2. oktober 2013Se venligst Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé inden receptudskrivelse

Januar 2015 CARD-1134898-0000

TIL PATIENTER MED HYPERKOLESTEROLÆMI SOM IKKE NÅR DERES LDL-C MÅL PÅ STATIN I MONOTERAPI

LDL-C BEHANDLING FORSTÆRKET VIA VIRKNING I BÅDE LEVER OG TARM1

EZT_Ann210x297_LaegeMaga_22122014.indd 1 22/12/14 10.11


Foreningen af Yngre Cardiologer

Referat af FYC’s efterårsmøde 2014

Emne: Sportskardiologi

FYC afholdte et velbesøgt efterårsmøde på First Hotel Grand i Odense den 6. novem-ber 2014. Emnet var interessant, men også ukendt for mange, uanset anciennitet inden for kardiologien og adskillige uden for egne rækker inkl. en lektor ved Københavns uni-versitet deltog også.

Hvad er sportskardiologi?

Overlæge Hanne Rasmussen fra Sportskar-diologisk klinik, Hjerteafdelingen Bispebjerg og Frederiksberg Hospital kridtede banen op

og fortalte om det store spænd af patienter, udfordringer og opgaver der ligger inden for sportskardiologien i Danmark.

Eliteidrætsudøvere i Danmark anno 2014

Herefter fortalte en af vores egne FYC’ere Susanne Glasius Tischer om sit spændende ph.d projekt på selvsamme Sportskardiolo-gisk klinik og karakteriserede de danske eli-teudøvere samt de problemer, der kan være mellem at skelne det fysiologiske ekstreme - men sunde sportshjerte, fra en patologisk tilstand. Selv ikke symptomer, kunne man stole på, eftersom forbløffende mange elite-idrætsudøvere angav symptomer der kunne stamme fra hjertet når adspurgt.

Den forpustede idrætsudøver set med kardiologiens øjne

Efter en kort pause præsterede overlæge Niels Holmark Andersen, fra Aarhus Uni-versitetshospital Skejby endnu en gang at levere en ikke bare informativ, men også særdeles morsom gennemgang af relevante sportskardiologiske cases.

Sudden Death in Master Athletes

Afslutningsvis fortalte overlæge Mats Bör-jesson fra Karolinska Universitetssygehus på klingende svensk om de såkaldte »master athletes« som er på alder med eller ældre

FYCs efterårsmøde 2014First Hotel Grand, Odense den 6. november 2014


Foreningen af Yngre Cardiologer

end de fleste læger og de problemer den hidrører denne voksende gruppe af særdeles aktive mennesker. Vi var nogle blandt til-hørerne, der blev lidt betænkelig ved næste planlagte sportsudøvelse! Det var meget informativt, men desværre må bestyrel-sen beklage at nogle af tilhørerne havde svært ved at forstå Mats. Særligt uheldigt eftersom han havde tilbudt at holde det på engelsk.

Afslutningsvis vil vi gerne gøre opmærk-som på at næste FYC møde er Årsmødet, der forventes at blive den 18-19 april 2015 på samme location – men dog har vi bedt dem skrue op for varmen!

Bestyrelsen i FYC, december 2014


Professor Gunnar Gislason samt læge og ph.d.-studerende Anne-Christine Huth Ru-wald fra Hjerteafdelingen på Gentofte Ho-spital har modtaget mere end 1,7 mio. kr. til to forskningsprojekter.

Forebyggelse af ICD-terapi med medicin

Det Frie Forskningsråd har doneret knap 1 mio. kr. til et projekt om, hvorvidt man med korrekt medicinering af hjertepatienter med pacemakere kan undgå unødvendig ICD-terapi.

En pacemaker med indbygget hjertestar-ter (ICD-pacemaker) er anerkendt og vidt udbredt som forebyggelse mod pludselig død hos hjertesvigtspatienter eller patienter, der har overlevet et hjertestop. Undersøgel-ser viser imidlertid, at stød fra pacemakeren også kan forværre hjertesvigt og påvirke pa-tientens livskvalitet negativt.

Forskningsprojektet, som Anne-Christine Huth Ruwald står i spidsen for, skal afdække, om unødvendig ICD-terapi kan forebygges, hvis man finder den optimale kombination og dosering af hjerterytmestabiliserende medicin til patienten. Hvis det er tilfældet, vil det give en bedre og mere individuel behandling og på sigt resultere i både en forbedret prognose for patienten samt øget livskvalitet.

Trafikulykker blandt ICD-patienter

Det andet projekt, som Anne-Christine Huth Ruwald ligeledes er frontfører på, sætter fo-kus på trafiksikkerhed blandt patienter med ICD-pacemakere. Denne patientgruppe kan opleve pludselige hjerterytmeforstyrrelser, der kan medføre stød fra pacemakeren og/eller besvimelse. Sker dette i trafikken, kan det få fatale konsekvenser for både ICD-pa-tienten og andre medtrafikanter.

Ingen studier har tidligere undersøgt risi-koen for trafikulykker blandt danske ICD-pa-tienter. Desuden har det aldrig været under-

søgt, hvorvidt ICD-patienterne overholder de gældende kørselsbegrænsninger, fx at man ikke må køre i bil i tre måneder efter, at man har fået indopereret ICD-pacemakeren. Det er også uvist, om det nuværende infor-mationsniveau vedrørende kørselsbegræns-ninger er tilstrækkeligt. Projektet vil derfor bidrage med vigtig viden, der ikke kun vil gavne ICD-patienten, men også samfundet som helhed i form af bedre trafiksikkerhed.

Projektet om trafiksikkerhed blandt ICD-patienter har fået bevillinger på i alt 770.000 kr. fra henholdsvis Arvid Nilssons fond, Eva & Henry Frænkels mindefond samt Ingeniør August Frederik Wedell Erich-sens legat.

Over 1,7 mio. kr. til to hjerteforskningsprojekter på Gentofte Hospital

Kort om Anne-Christine Huth Ruwald:

• Læge og ph.d.-studerende på Hjerteme-dicinsk Afdeling, Gentofte Hospital

• Netop vendt hjem til Danmark efter to år på University of Rochester i New York, USA

• Privat: Bor i Virum med sin mand og søn

EXPECT THE BEST OF ALL WORLDS FROM YOUR LEFT ATRIAL APPENDAGE OCCLUDER

TURNING WHAT IF INTO WHY NOT.™

CAUTION: Device not available in the United States. Product referenced is approved for CE Mark. Device depicted may not be available in all countries. Check with your St. Jude Medical representative for product availability in your country.

Brief Summary: Prior to using these devices, please review the Instructions for Use for a complete listing of indications, contraindications, warnings, precautions, potential adverse events and directions for use. Unless otherwise noted, ™ indicates that the name is a trademark of, or licensed to, St. Jude Medical or one of its subsidiaries. ST. JUDE MEDICAL and the nine-squares symbol are trademarks and service marks of St. Jude Medical, Inc. and its related companies. © 2014 St. Jude Medical, Inc. All Rights Reserved.

SJM-AMU-1114-0020 | This document is for international use only.

Patient anatomies come in all shapes and sizes and your stroke prevention device should too.

The AMPLATZER™ Amulet™ left atrial appendage occluder is designed to completely seal the

left atrial appendage at the orifice with better control and minimal steps. The proximal positioning

and flexible nitinol design are intended to fit a broad range of LAA sizes, and may be

repositioned or recaptured as needed for optimal placement.

Go to www.sjm.com/Amulet to learn more about how AMPLATZER™ technology makes the Amulet device the clear choice for LAA occlusion.

Se produktresumé på side 33

Their world awaits

Jernmangel er en almindelig og alvorlig comorbiditet ved kronisk hjertesvigt.1

Flere studier viser, at jernmangel medfører forringet livs-kvalitet og nedsat fysisk funktionsevne – uafhængigt af forekomsten af anæmi.2-6 Med Ferinject (ferricarboxymaltose) kan du hurtigt fylde jerndepoterne op.

Referencer: 1. Klip et al. Am Heart J. 2013 Apr;165(4):575–582. 2. Ponikowski P, et al. 2014a. Eur Heart J 2014 Aug 31. pii: ehu385. 3. Comín-Colet et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:164–72. 4. Jankowska et al. J Cardiac Fail 2011;17:899–906. 5. Okonko DO et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:1241–51. 6. Anker et al. NEJM 2009;361:2436–2448.

Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Overvåg patienterne nøje for tegn og symptomer på overfølsomhedreaktioner i mindst 30 minutter efter hver administration af Ferinject.

Fylder hurtigt jerndepotene

DK/FER/14/0023

Vifor Pharma Nordiska AB • Torshamnsgatan 30 A • SE-164 40 Kista • Sweden • Tlf. +46 (0)8-558 066 00 • [email protected]