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CARDIOMYOPATHIE DILATÉE Stéphanie Demers
Éric Peters Anthony Sultan
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PLAN DE PRÉSENTATION
➤ Definition
➤ Pathophysiologie
➤ Presentation clinique
➤ Traitement
➤ Considérations anesthésiques
➤ Pronostic
➤ Bibliographie
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OBJECTIFS DU COLLÈGE ROYAL
4.3 Démontrer ses connaissances sur le sujet suivant:
4.3.3 Pathophysiologie
4.3.3.1 Démontrer une compréhension d’une maladie cardique pré-existante dans la prise en charge d’une chirurgie non-cardiaque et d’une chirurgie cardiaque. L’anesthésiologiste doit démontrer son habileté à prendre en charge:
4.3.3.1.7 Cardiomyopathies
4.3.3.1.7.1 Cardiomyopathie dilatée
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DÉFINITION
Maladie progressive du muscle cardiaque définie par:
1. Dilatation ventriculaire
2. Anomalie de contractilité
3. Épaisseur du VG préservée (ou diminuée)
* VD peut aussi être atteint
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CARACTÉRISTIQUES
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DÉFINITION
➤ 1ère cause pour transplantation cardiaque
➤ 3ème cause d'insuffisance cardiaque
➤ Incidence 400.00-500.000 nouveaux cas par année aux USA
➤ Débuts des manifestations clinique ~30 à 50 ans
➤ Incidence plus élevée chez les patients noirs
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ÉTIOLOGIES
➤ Idiopathique ++
➤ Génétique
➤ Maladie cardiovasculaire
➤ Infectieux (dont myocardites virales)
➤ Toxines (ROH, agents chimiques ...)
➤ Peripartum
➤ Sarcoïdose
➤ Vasculites
➤ Maladies neuro-musculaires
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PATHOPHYSIOLOGIE
➤ Dilatation du VG avec peu ou pas d'hypertrophie
➤ Hypertrophie --> masse du VG / taille de la cavité
➤ ⬇ fonction systolique >> diastolique
➤ ⬇ Output cardiaque
➤ ⬆ volumes telediastoliques et télésystoliques
➤ Dilatation progressive --> RM + IT
➤ ⬇⬇ Output cardiaque
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PATHOPHYSIOLOGIE
Initialement:
- ⬇CO compensée par ⬆Stroke Volume, ⬆FC
- compensation neuro-hormonale
- Accompagné d'une ⬆ résistance vasculaire périphérique
--> TA préservée
--> shift à droite de la courbe de dissociation Hb/O2
* mécanismes de compensations rapidement épuisés
* ⬇ contractilité, ⬆ dilatation = ⬇⬇ fonction systolique
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PATHOPHYSIOLOGIE
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PATHOPHYSIOLOGIE
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PRÉSENTATION CLINIQUE Présentation entre 30-50 ans
Fatigue
Faiblesse
Diminution de la tolérance à l’exercice
Symptômes insuffisance cardiaque gauche
Symptômes d’insuffisance cardiaque droite: ascite, OMI
Examen physique
B3
Jugulaires distendues
Souffle cardiaque (régurgitation mitrale)
Investigation
ECG: Normal, bas voltage, anomalies non-spécifique ST, hypertrophie VG, Défauts de conductions, augmentation du volume des oreillettes
FA ou tachycardie sinusale
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PRÉSENTATION CLINIQUE
Rayon-X pulmonaire: cardiomégalie, épanchement pleural, surcharge pulmonaire
Écho cardiaque: mesure des ventricules, valves, DDx
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TRAITEMENT MÉDICAL
CMP dilatée: traiter comme une insuffisance cardiaque chronique
- IECA/ARA
- Bêta-bloqueurs
- Spironalactone
- Digoxin
- Pacing bi-ventriculaire
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TRAITEMENT MÉDICAL
Anticoagulation
* patients à risque d'embolisation pulmonaire et systémique (stade sanguine dans le ventricule dilaté et hypo-contractile, menant à l'activation de la cascade de coagulation *
- Risque élevé d'embolisation cardiaque chez les patients avec:
-- dysfonction systolique élevée
-- FA
-- atcd thrombo-embolique
-- thrombus cardiaque visualisé à l'écho
➤ Warfarin, Dabigatran
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MANAGEMENT PRÉ-OPÉRATOIRE
➤ Traitement médical optimisé > 1 semaine
➤ Traitement des arythmies (FA ++)
➤ Écho cardiaque (dysfonction VG/VD, valvulopathies)
➤ Corriger désordres électrolytiques (K+, Mg2+...)
➤ Considérer anesthésie régionale si non contrindiquée
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CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES
Monitoring per-opératoire
- canule artérielle
- ETO/Doppler œsophagien
- +/- Swan
- +/- TVC
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CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES
Visées anesthésiques
1. Éviter la tachycardie
2. Minimiser les effets des agents anesthésiques et des agents inotropes négatifs
3. Prévenir l'⬆ de la post-charge
4. Maintenir une précharge adéquate en présence d'une ⬆ pression télédiastolique du VG
** envisager anesthésie régionale si possible (patients ss ACO)
** taux de mortalité péri-opératoire élevé
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CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES
1. Maintenir un rythme sinusal / éviter la tachycardie
- si FA rate +/- rythm control adéquat
- Sick Sinus Syndrome, TSVP, TV
- normaliser électrolytes au préalable
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CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES
2. Éviter ou minimiser les effets des agents inotropes négatifs
Induction
Tous les médicaments d’induction peuvent être utilisés
Ajustement des doses selon l'état hémodynamique
Attention: temps de circulation lent !!
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CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES
Traitement
Dobutamine
Dopamine
Inhibiteur de la phosphodiesterase
Levosimendin
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CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES
3. Prévenir l’augmentation de la post-charge
Mais le traitement de la pression artériel devrait être considéré si un changement de 10% survient
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CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES
Maintenir une précharge adéquate en présence d'une ⬆ pression télédiastolique du VG
- suivi serré de la volémie (euvolémie visée)
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PRONOSTIC
➤ Sombre ...
➤ Majorité des patients deviennent insuffisants cardiaques
➤ Traitement vise surtout à atténuée l'IC plutôt que de la guérir
➤ Possibilité de transplantation cardiaque mais attente très longue
➤ ⬆ taux de mortalité chez les hommes, ⬆âge, IC sévère
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BIBLIOGRAPHIE
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3708228/pdf/jcdr-7-1174.pdf
http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/9/6/189.full.pdf+html
http://emedicine.medscape.com/article/152696-overview#a1
http://medcraveonline.com/JACCOA/JACCOA-02-00041.pdf
Kaplan
Stoeltings
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