+

CARDIONEUROPATÍA DIABÉTICA Y DISFUNCIÓN AUTONÓMICA

MEDICINA DEL DEPORTEDR ANDRES ORTIZDRA ANDREA HERNANDEZDRA YESSENIA SOLER

+PLAN DE CONFERENCIA

DEFINICIONES Diabetes Mellitus Neuropatia Diabetica Cardioneuropatia Diabetica (CAN)

FISIOPATOLOGIA DE NEUROPATIA DIABETICA

EPIDEMIOLOGIA

CAN Y MORBIMORTALIDAD

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

Aaron I. Vinik, MD and col., DIABETIC CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY, CIRCULATION JOURNAL OF THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2007

+DIABETES MELLITUS

Trastorno metabólico de múltiples etiologías caracterizado por

hiperglicemia crónica con alteraciones del

metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas resultantes de

defectos en la secreción de insulina, la acción de la

insulina, o ambos

Craig ME, Hattersley A, Pediatric Diabetes 2009

+DIAGNOSTICO

Síntomas clásicos de hiperglicemia (sed, poliuria, pérdida de peso, visión borrosa)

Glucosa en sangre al azar de 200 mg / dl o más, y confirmado en otra ocasión.

Ayunas valores de glucosa plasmática ≥ 126 mg / dl , 2 h glucosa de ≥ 200 mg / dl, y los valores de A1C ≥ 6.5 %

OMS 2006: glucemia ayunas ≥ 126 mg / dl o 2 h glucosa post valor ≥ 200 mg / dl .

Tolerancia alterada a la glucosa (IGT): glucosa en ayunas <126, y un nivel de glucosa 2 h ≥ 140 mg / dlpero <200 mg / dl

Alteración de la glucosa en ayunas: glucosa en ayunas de 110 a 125 mg / dl.

En 2011, OMS: valor de A1C ≥ 6.5 % se puede utilizar como una prueba de diagnóstico para la diabetes.

Standards of medical care in diabetes, American Diabetes association, 2011

+COMPLICACIONES

Retinopatía Diabética

Nefropatía diabética

Neuropatía diabética Neuropatía diabética

periférica Neuropatía diabética

autonómica Neuropatía diabética

central

Cetoacidosis

Pie diabetico

Infecciones

Enfermedad vascular periferica

Hipoglicemia

Standards of medical care in diabetes, American Diabetes association, 2011

+NEUROPATIA DIABETICA

AUTONOMICA

Complicaciones menos reconocido

Un subtipo de las polineuropatías periféricas que acompañan a la diabetes, DAN puede implicar todo SNA

SNA vasomotor, visceromotor y las fibras sensoriales inervan todos los órganos

Disfunción de uno o más sistemas

Afecta a todas las partes de los SNA

Subclínica: un año al diagnóstico DM 2 y dos años DM1

Aaron I. Vinik, MD and col., DIABETIC AUTONOMIC NEUROPATHY, AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2003

+ FISIOPATOLOGÍA NEUROPATIA DIABETICA AUTONÓMICA

Hipotesis: insulto metabólica de las fibras nerviosas, insuficiencia neurovascular, daño autoinmune, y deficiencia neurohormonal factor de crecimiento

Hiperglicémico acumulación de sorbitol y cambios en potencial de NAD: NADH daño neuronal y/o flujo sanguíneo de los nervios

Activación proteína C quinasa vasoconstricción y flujo sanguíneo neuronal

estrés oxidativoproducción de radicales libres daño endotelio vascular. oxido nitrico daño endotelio y neuronas ESTRÉS NISTROSATIVO

Aaron I. Vinik, MD and col., DIABETIC AUTONOMIC NEUROPATHY, AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2003

+

Mecanismos inmunes

factor de crecimiento neurotropico

Deficit ácidos grasos esenciales y la formación de productos finales de glicosilación avanzada (localizadas en los vasos sanguíneos endoneurales)

Dan lugar a flujo endoneurial y la hipoxia nervio con función nerviosa alterada

Necrosis celular y la activación de genes implicados en el daño neuronal

Aaron I. Vinik, MD and col., DIABETIC CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY, CIRCULATION JOURNAL OF THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2007

+EPIDEMIOLOGIA NEUROPATIA

DIABETICA AUTONÓMICA

La prevalencia varía estudios en comunidad, clínica o centro de referencia terciario

Oxford, Inglaterra, la prevalencia variabilidad anormal del ritmo cardíaco16,7%

Ziegler et al. prevalencia en 1.171 pacientes diabéticos (647 DM1, 524 DM2) azar centros de diabetes en Alemania, Austria y Suiza. 25,3% de los pctes con DM1 y el 34,3% de DM2 hallazgos anormales en +2 de 6 pruebas de función autonómica. prevalencia de la CAN 16,8% DM1 y 22,1% DM2.

Verrotti et al. 47 de 110 niños y adolescentes diabéticos mostraron 1 o + pruebas anormales para la disfunción autonómica cardiovascular

+Neuropatía Diabética

Autonómica Cardiovascular (CAN) Daño a las fibras nerviosas autonómicas que inervan

los vasos sanguíneos y el corazón.

Alteraciones en el control de la frecuencia cardíaca y la dinámica vascular.

Reducción de la variabilidad de la frecuencia cardiaca es el indicador más temprano de la CAN. (2)

El balance simpático-vagal modula: el nodo sinusal (FC), ventrículos (vol telediastólico y de fin de sistole) y los vasos sanguíneos, incluyendo la microcirculación (resistencia periférica). (3)

1. Aaron I. Vinik, MD and col., Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy, circulation Journal of the American Heart Association, 20072. Maser and Lenhard • Cardiovascular Autonomic Neuropathy in Diabetes ,J Clin Endocrinol Metab, October 20053. Luiz Clemente de Souza Pereira Rolim, , Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy: Risk Factors, Clinical Impact and Early Diagnosis, Sociedad Brasileira de Cardiologia, 2007

+ Deterioro del control autónomo del sistema cardiovascular en el

ajuste de la diabetes después de la exclusión de otras causas.

La mayoría pctes con polineuropatía diabética (PNP) muestran algún grado de disfunción autonómica.

Los pacientes con predominio de signos autonómicos y los síntomas se considera que tienen neuropatía diabética autonómica (DAN).

Puede afectar a cualquier sistema de órganos: comienza en el sistema neurovascular piel (microcirculación pie) y en el sistema cardiovascular (CAN).

Afecta al sistema gastrointestinal (gastroparesia, estreñimiento y diarrea) y sistema genitourinario (incontinencia urinaria, vejiga neurogénica y disfunción eréctil).

CAN se puede subdividir en subclínico (en la que las alteraciones funcionales y reversibles son predominantes) y clínicos (alteraciones estructurales neuronales ya están presentes)

Luiz Clemente de Souza Pereira Rolim, , Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy: Risk Factors, Clinical Impact and Early Diagnosis, Sociedad Brasileira de Cardiologia, 2007

+ EPIDEMIOLOGÍA DE CAN Prevalencia del 1% al 90%. 1

Prevalencia edad, duración de diabetes y control glucémico deficiente. 1

Puede estar presente al momento del diagnóstico. 1

Puede manifestarse tambien como polineuropatía, microangiopatía y macroangiopatía. 1

Edad, diabetes, obesidad y tabaquismo factores de riesgo variabilidad del ritmo cardíaco en DM 2. 1

HbA1c, HTA, polineuropatía simétrica distal, la retinopatía y exposición a la hiperglucemia factores de riesgo dsllo CAN en DM tipo 1. 1

Esta neuropatía se puede encontrar aprox 25% de los pacientes DM1 y en el 34% DM2. 2

La prevalencia de la CAN en proporción a la edad, duración de DM y pobre control glucémico.2

1. Aaron I. Vinik, MD and col., DIABETIC CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY, CIRCULATION JOURNAL OF THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2007

2. 3. Luiz Clemente de Souza Pereira Rolim, , Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy: Risk Factors, Clinical Impact and Early Diagnosis, Sociedad Brasileira de Cardiologia, 2007

+PREDICTORES DE CAN

Control glucémico, presencia polineuropatía diabética, la retinopatía diabética, microalbuminuria o nefropatía diabética e insuficiencia renal

HTA, tabaquismo, HDL , LDL , TAG, obesidad en DM2, circunferencia abdominal, niveles de insulina en DM2, enferm CV,, uso fármacos antihipertensivos.

Vincenza Spallone and col, CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY IN DIABTES: CLINICAL IMPACT, ASSESSMENT, DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT, Diabetes metabolism research and review 2011

+CONCLUSIONES

Correlaciones clínicas o marcadores de riesgo para la CAN son la edad, duración de la diabetes, el control glucémico, las complicaciones microvasculares (polineuropatía periférica, retinopatía y nefropatía), HTA y dislipidemia.

Factores de riesgo para CAN son control glucémico en DM1, y una combinación de HTA, dislipidemia, obesidad, y el control glucémico en DM2 .

Vincenza Spallone and col, CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY IN DIABTES: CLINICAL IMPACT, ASSESSMENT, DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT, Diabetes metabolism research and review 2011

+RECOMENDACIONES

Los candidatos para detección del CAN son pctes DM2 asintomáticos al momento del diagnóstico y pctes DM1 después de 5 años de enfermedad.

Mayor riesgo para CAN debido a un historial de mal control glucémico (hemoglobina A1c> 7%)

Presencia de factor de riesgo cardiovascular (HTA, dislipidemia y tabaquismo)

Presencia de complicaciones macro o microangiopáticas.

Adecuada selección pctes asintomáticos para la evaluación preoperatoria antes de procedimientos quirúrgicos mayores.

Vincenza Spallone and col, CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY IN DIABTES: CLINICAL IMPACT, ASSESSMENT, DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT, Diabetes metabolism research and review 2011

+

CAN Y MORTALIDAD

+CAN Y MORTALIDAD

Metanálisis – 15 estudios longitudinales

2900 pacientes seguidos 1-16 años

Dx de CAN basado en 2 Tests de reflejo autonómico anormales

R.R de 3,65 para mortalidad (95% intervalo de confianza 2,66-4,47)

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+VALOR PREDICTIVO DE CAN Y

MORTALIDAD

+ASOCIACION MORTALIDAD Y

CAN

HIPOTENSION ORTOSTATICA: aparición perjudica el pronostico, aumentando tasa de mortalidad cuando se asocia con Test de anomalías vagales (CART)

TAQUICARDIA: es asociada con muerte cardiovascular y por todas las causas, en diabéticos y en la población general y aumenta en pacientes con HTA e IC.

PRLONGACION QT: asociado con todas las causas de mortalidad cardiovascular

12 estudios (1319 DM1 y 3396 DM2) 9,2 años

+CAN COMO PREDICTOR

DE MORBILIDAD

+CAN Y MORBILIDAD

ISQUEMIA SILENTE MIOCARDIO (IMS) 20% CAN 10% no CAN

Metanalisis 12 estudios (1468 ptes) Intervalo confianza (1,5-2,5)

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+CAN Y MORBILIDAD

Estudio de IMS en asintomáticos (1123 DM 2)

Seguimiento 4,8 años (ic 2,14-8,75)

Asociación con muerte cardiaca ó IAM no fatal

CAN predictor de morbimortalidad en DM 1

Información pronóstica de muertes y/o evento eventos cardiacos adicionales a defectos de perfusión o presencia de ISM

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+CAN Y MORBILIDAD

Asociación de CAN con:

DISFUNCIÓN SISTÓLICA DE VI

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA EN AUSENCIA DE ENFERMEDAD CARDIACA

Difícil diferenciar cuando se presenta:

Fibrosis miocárdica intersticial

Enfermedad cardiaca crónica

Microangiopatia

Cambios metabólicos

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+CAN Y MORBILIDAD

4 estudios longitudinales

Duplicación del riesgo en ACV por aumento de rigidez arterial en DM 1 CART (Test reflejo autonómico) anormal Prolongación del QT

Posterior a 18 años

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+CAN Y MORBILIDAD

Aumento en morbilidad y mortalidad peri-operatoria en 7 de 8 estudios de CAN con inestabilidad hemodinámica durante anestesia general (paro cardiorrespiratorio, enfermedad cardiovascular)

Atenuación (no inmersión) y/ó Perdida del descanso nocturno de PA (inmersión reversa) en DM se asocia con hipertrofia de VI (transv) Aumento riesgo cardiovascular hasta 8 veces de presentar

eventos renales (longitudinal)

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+CONCLUSIONES Y

RECOMENDACIONES

+ Hay evidencia definitiva para un valor

predictivo de CAN sobre la mortalidad global (clase I).

Existe alguna evidencia para un valor predictivo de CAN sobre la morbilidad (clase II).

Hipotensión ortostática, cuando CAN avanzada , se asocia con un aumento adicional del riesgo en la mortalidad impulsada por anomalías HRV (clase III).

Algunas anomalías cardiovasculares, asociadas a CAN, se asocian a una mayor mortalidad: taquicardia (clase II), QTi prolongado(clase II), y la no inmersión- estado (clase III).

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+RECOMENDACIONES

CAN es un marcador de riesgo en mortalidad (A)

Factor de riesgo para morbilidad (B)

Factor de progresión de nefropatía diabética (C)

Hipotensión ortostática se asocia con peor pronóstico en neuropatía cardiovagal (C)

QT prolongado tiene valor pronóstico en diabetes (B)

Estatus de no inmersión esta asociado con pronóstico cardiovascular adverso en diabetes (C)

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+

IMPACTO CLINICO DE CANMANIFESTACIONES CLINICAS

+MANIFESTACIONES CLINICAS

TAQUICARDIA SINUSAL

INTOLERANCIA AL EJERCICIO

HIPOTENSION ORTOSTÁTICA

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+HIPOTENSION ORTOSTATICA

6-32% de pacientes diabéticos

Punto de corte para caída de PAS (20-30 mm Hg)

Intolerancia al ortostatismo 4-18 % Síntomas incapacitantes (predominio matutino) Dificultan tratamiento anti HTA Pueden ocasionar caídas del adulto mayor

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+

+EVALUACION DE CAN

Evaluación de síntomas y signosCARTS basado en FC y PAMBPA

+EVALUACION DE SINTOMAS

La presencia de CAN se encuentra de manera incidental en pacientes diabeticos ó con sospecha en los hallazgos clínicos o métodos diagnósticos como EKG, monitoreo ambulatorio de PA

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+TAQUICARDIA

Método fácil y rápido

Es reflejo de disfunción autonómica diabética

Deterioro vagal y/o hiperactividad simpática

Evidencia recomienda usarlo para :

Estratificación de riesgo

Objetivo terapeútico de pacientes con alto riesgo

Desacondicionamiento, IC, obesidad, anemia

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+INTOLERANCIA AL EJERCICIO

Capacidad de ejercicio disminuida con respuesta de FC, PA, y gasto cardiaco

disminuidas con el ejercicio.

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+INTOLERANCIA AL EJERCICIO

Severidad de CAN es inversamente proporcional con FC máx en el ejercicio

Pacientes diabéticos sin evidencia de enfermedad cardiaca con neuropatía vagal cardiaca asintomática

pacientes con neuropatía vagal e hipotensión ortostática Disminución capacidad de

ejercicio+ Disminución respuesta de PA

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+HIPOTENSION ORTOSTÁTICA

Paciente con de pie durante 3 minutos con posterior: PAS 20 -30 mm Hg PAD 10 mm Hg

Si excluimos otras causas de ortostatismo se puede sugerir CAN AVANZADA que debe ser confirmada con CART.

Hipotensión ortostática debe ser evaluada en diabéticos princialmente > de 50 años

Facilidad y valor pronóstico

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+PROLONGACION DEL QT

Definición: QT corregido

> 460 en mujeres < 450 en hombres

Desequilibrio de inervación simpática

Cambios intrínsecos metabólicos y en los electrolitos miocárdicos

Hipertrofia del VI

Enf arterial coronaria

Factores genéticos

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+PROLONGACION QT

Aumento de la tasa del QT nocturno en ausencia de enfermedad coronaria, disfunción ó hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Prolongaciones reversibles del QT Hiperinsulinemia hipo/hiperglicemia en sanos y diabéticos

QT prolongado se asocia en DM 1 a hipoglicemia nocturna que produce estimulo simpático (dead in bed)

Metanálisis 17 estudios (4584 DM) índice de CAN asociado a QT prolongado especificidad 86% sensibilidad 28%

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+CONCLUSIONES

FC en reposo no es signo específico de CAN (IV)

Se sugiere CAN avanzada cuando se excluyen otras causas de ortostatismo en diabéticos que debe ser confirmada por CART (I)

Indicadores de CAN específicos pero no sensibles Hiptensión ortostática (clase III) Prolongación del QT (clase II) Inmersión reversa de MAPA(III)

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+CAMBIOS MINIMOS O NULOS DE

LA FC NOCTURNA

MAPA evalúa: PA circadiana, patrones y anormalidades Relaciones con disfunción autonómica, alteración del

sueño. Evaluación del tratamiento de PA Evaluación de anormalidades circadianas crónicas de la PA Herramienta para pronostico, diagnostico y tratamiento de

la HTA.

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+RECOMENDACIONES

Síntomas y signos son criterios suficientes para CAN pero debe motivar a realizar un teste para CAN para un Dx preciso (B)

Se aconseja valoración de síntomas de ortostatismo en pacientes diabéticos (B)

Se aconseja prueba de ortostatismo anualmente principalmente en > de 50 años y en diabéticos con HTA (B)

Test para CAN ofrece herramientas para pacientes con diabetes quienes quieren iniciar un programa de ejercicio que evitando resultados adversos (C)

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+RECOMENDACIONES

Pacientes diabéticos con taquicardia deberían someterse a test Dx de CAN (C)

FC en reposo se puede utilizar para estratificación de riesgo cardiovascular (C)

QTc prolongado puede ser utilizado para estratificación de riesgo cardiovascular (B)

MAPA No se debe utilizar para Dx de CAN (C)

MAPA debe utilizarse para mirar patrón en diferentes condiciones (B)

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+RECOMENDACIONES

En presencia de inmersión reversa se debe referir a un test para CAN (C)

MAPA puede usarse en pacientes con CAN para estratificar riesgo de mortalidad cardiovascular (C)

MAPA se puede utilizar para medir progresion de nefropatia diabética y ajuste de medicamentosv (C)

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+DIAGNOSTICO

CARDIONEUROPATIA DIABETICA

Pruebas de Reflejos Autonomicos Cardiovasculares (CART)

Variabilidad del Ritmo Cardiaco (VRC)

Sensibilidad del Baroreflejo (BRS)

Actividad Muscular Neural Simpatica (MSNR)

Catecolaminas Plasmaticas

Imagenes Diagnosticas Simpatica Cardiaca

Bernardi L et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 654–664.

+Prueba Reflejos Autonomicos

Cardiovasculares (CART) Evalua la funcion autonomica por medio de maniobaras

fisiológicas

Medición de la respuesta de la FC y PA

PARASIMPATICO SIMPATICO

Variación de latido a latido con la

respiracion profunda (I/E)

R/ de PA a isometria muscular sostenida

Maniobra de valsalva (FC)

Maniobra de valsalva (PA)

Cambio postural (FC) Hipotension Ortostatica

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+PRUEBAS DE FUNCION AUTONÓMICA

+VENTAJAS

Gold Standard para medir la funcion autonomica

No invasivos, seguros

Buena sensibibilidad , especificidad, reproducibles y estandarizados

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+VRC

La VRC es la variación del ritmo cardiaco latido a latido secundaria a la influencia autonómica del nodo sinoatrial.

La VRC provee un estimado del control autonómico simpático y parasimpático en condiciones normales

En la CAN ( perdida de la inervacion autonomica) el estiramiento del nodo sinusal influye 100 % en la VRC.

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+VRC

Dominio temporal y frecuencial

Hallazgos de VRC CAN

PARASIMPATICO SIMPATICO

High Frecuency

↑Low FrecuencyINDICE 30:15 con el

ortostatismo

SDANN, PNN50, RMSSD

TEMPORAL FRECUENCIAL

SDANN LH

PNN 50 HF

RMSSD

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.Bernardi L et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 654–664Vinik et al. Circulation. 2007; 115: 387- 397

+Respuesta cardiovascular al ortostatismo e

índice 30:15

-Índice 30:15 normal es mayor de 1.04.

-10-29 años: >1.17.-30-49 años: >1.09.-50-65 años: >1.03.

Decúbito 3 min

VC 6 cpm

Ortostatismo 3 min

Latido 15 (ms)

Latido 30 (ms)

Índice 30/15

Índice E/I

FC

(lp

m)

VC 10-12cpm Latido 30

Latido 15

Índice 30/15 = 0,89

Indice 30:15 .

Mujer DM

45 años

+

VC 10-12cpm

Latido 30702 ms(85 lpm)

Latido 15726 ms (83 lpm)

Índice 30/15 = 0,96

VC 10-12cpm

Latido 30 728 ms (82 lpm)

Latido 15678 ms (88 lpm)

Índice 30/15 = 1,07

Comparación de índice 30:15 en dos sujetos de la misma edad.

Ortostatismo

OrtostatismoCambio postural

Cambio postural

Mujer DM

28 años

Mujer Sana

28 años

+ Comparación de índice 30:15 en dos sujetos de la misma edad.

Mujer DM

28 años

Mujer Sana

28 años

+DIAGNOSTICO

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+Factores de ConfusionPruebas Autonomicas

Cardiovasculares

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+Factores de ConfusionPruebas Autonomicas

Cardiovasculares

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+Factores de ConfusionPruebas Autonomicas

Cardiovasculares

+RECOMENDACIONES

El Dx de CAN se basa en la respuesta de la FC al a respiracion profunda, al cambio de posicion (indice 30:15), maniobra de valsalva y la r/ de la PA al decubito ( Nivel A)

Para el Dx y seguimiento de CAN, es necesario mas de una prueba de FC y la evaluacion de hipotension ortostatica ( Nivel B)

El uso de CART debe estar estandarizada y minimizar variables de confusion ( Nivel A)

Los rangos normales de FC de las pruebas segun edad son necesarios ( Nivel A)

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+RECOMENDACIONES

FC de las pruebas segun edad son necesarios ( Nivel A)

DX y Estadificacion

1. Una pruba cardiovagal anormal: Posible o CAN temprana

2. Dos pruebas cardiovagales : Dx confirmado

3. La presencia de Hipotension Ortostatica + Test anormal de FC: CAN avanzada o severa

Nivel de Evidencia BSpallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+ESTADIFICACION

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+Utilidad del Diagnostico de CAN

Ejercicio

Realizar pruebas de funcion autonomica antes de una prueba de esfuerzo

Basar prescripcion en percepcion de esfuerzo ( Pobre respuesta en FC e hipotension ortostatica inducida por el ejercicio).

CAN severa contraindica ejercicio vigoroso.

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+Utilidad del Diagnostico de CAN

1. En pacientes asintomaticos , la evaluacion de CAN se podria usar como estratificacion del riesgo cardiovascular (Nivel C).

2. La evaluacion de CAN se podria utilizar para identificar los paciente de alto riesgo para desarrolar isquemia miocardica silentes ( Nivel U)

3. En pacientes sintomaticos con CAN, se puede guiar el tratamiento para un manejo optimo de glicemia y sintomas como hipotension ortostatica ( Nivel B)

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

+Importancia de la AF en CAN

Los pacientes con DM 1 con terapia intensiva de insulina desarrollan 53 % menos de CAN.(1)

Los DM 2 con control de factores de riesgo cardiovasculares desarrollan menos CAN. (2)

La AF mejorar el control glicemico y los factores de riesgo cardiovasculares para aumentar la VRC y prevenir el CAN o disminuir la progresion de la cardioneuropatica

1. Anonymous. The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Diabetologia 1998; 41:416–423

2. Gaede P, Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2diabetes. NEnglJMed 2008; 358:580–591.

+TRATAMIENTO

Prevencion y progresion de CAN por medio de cambios en el estilo de vida, mejoria de VRC ( Nivel B) Reduccion de peso Ejercicio aerobico de intensidad moderada

Manejo de hipotension ortostatica sintomatica con medidas no farmacologicas (B) y farmacologicas midodrine (A) y fludocortisona (B)

No hay tratamiento farmacologicos y no farmacologicos bien establecidos para dar una recomendacion.

Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.

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