cardiopathies congénitales maternelles organisation régionale du suivi
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Cardiopathies congénitales maternelles Organisation régionale du suivi. Capucine Coulon Hôpital jeanne de flandre Chru lille Groupe d’ etude en neonatologie 12 JUIN 2014. Position du problème. Femmes porteuses de cardiopathies congénitales atteignent l’âge de procréer - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
C. Coulon 12/06/14
CAPUCINE COULONHÔPITAL JEANNE DE FLANDRE
CHRU LILLE
GROUPE D’ETUDE EN NEONATOLOGIE12 JUIN 2014
Cardiopathies congénitales maternelles
Organisation régionale du suivi
C. Coulon 12/06/14
Position du problème
Femmes porteuses de cardiopathies congénitales atteignent l’âge de procréer
Désir de grossesse souvent prépondérant aux risques encourus
Information préconceptionnelle+++
C. Coulon 12/06/14
Epidémiologie
0,1 à 1,4% des grossesses se compliquent de maladies cardiovasculaires (Klein et Al, 2004)
Risque cardiovasculaire pendant la grossesse a augmenté ces 20 dernières années ↗Age 1ère grossesse ↗ Prévalence des FdRCV: diabète, obésité, HTA TTT des CCC s’est amélioré :
↗ prévalence des femmes en âge de procréer traitée pour ces pathologies.
C. Coulon 12/06/14
BEH 2010, La mortalité maternelle en France : bilan 2001-2006
Cardiopathies = cause de décès maternels hors causes obstétricales directes
2001-2003 Effectifs 2004-2006 Effectifs
Hémorragies 61 24% 55 26%Embolie amniotique 23 9% 34 16%
Thrombo embolie 26 10% 20 9%
HTA 29 12% 17 8%
Infections 12 5% 7 3%Maladies cardiaques 10 4% 11 5.2%
CMPP 6 2.4% 1 0.5%Dissection aortique 5 2% 3 1.4%
Total 250 213
8.4% 7.1%
Saucedo M, BEH janvier 2010. INVS
C. Coulon 12/06/14
Classification WHO
Classe de RisqueRisque de la grossesse en fonction
de la cardiopathie et de l’état médical
I Pas du risque de mortalité maternellePas ou légère du risque de morbidité maternelle
II Légère du risque de mortalité maternelle ou modérée de la morbidité.
III du risque de mortalité et/ou de la morbidité.Avis spécialisé nécessaire. Surveillance cardiaque/obstétricale rapprochée nécessaire pendant la grossesse, l’accouchement et le post partum.
IV du risque de mortalité maternelle et/ou du risque
de morbidité, Grossesse contre-indiquée. Si grossesse, discuter IMG. Si poursuite grossesse PEC comme classe III
ESC guidelines 2011
C. Coulon 12/06/14
WHO I
-Sténose pulmonaire non compliquée, légère ou modérée-Persistance du canal artériel non compliqué, léger ou modéré-Prolapsus valvulaire mitral non compliqué, léger ou modéré
Lésions simples réparées avec succès (CIV, CIA, persistance du canal artériel, retour veineux pulmonaire anormal)
ESV ou ESA isolés
C. Coulon 12/06/14
WHO II IIIOMS II (si isolés et non compliqués)•CIV, CIA non opérée•Tétralogie de Fallot réparée•La majorité des arythmies
OMS II-II (en fonction des caractéristiques individuelles)•Insuffisance ventriculaire gauche légère•Cardiomyopathie hypertrophique•Valvulopathie native hors OMS I ou IV•Coarctation opérée
OMS III•Valve mécanique•Ventricule droit systémique•Dérivation de Fontan•Cardiopathies cyanogènes non réparée•Cardiopathies congénitales complexes•Syndrome de Marfan avec dilatation aortique entre 40 et 45mm•Dilatation aortique entre 45 et 50 mm dans les aortopathies associées à une bicuspidie aortique
C. Coulon 12/06/14
WHO IV (grossesse contre indiquée)• HTAP (toutes étiologies confondues)
• Cardiopathie préexistante avec dysfonction VG • FEVG<30%; NYHA III et IV
• CMPP avec persistance dysfonction VG
• Rétrécissement mitral sévère• Rétrécissement aortique serré symptomatique
• Syndrome de Marfan avec dilatation aortique > 45 mm• Dilatation aortique>50mm dans les aortopathies avec bicuspidie
aortique
• Coarctation native sévère
C. Coulon 12/06/14
1ère situation: Cardiopathie connue avant la grossesse
Avis préconceptionnel Fléchage expertise anesthésiste/obstétricien/cardiologue
A/O/C Adaptation thérapeutique « Autorisation » pour la mise en route d’une grossesse
La grossesse est en cours Poursuite de la grossesse envisagée/envisageable? Schéma de prise en charge à mettre en œuvre ( HDJ fléché
pour expertise A/O/C) Adaptation thérapeutique
C. Coulon 12/06/14
2ème situation: Cardiopathie découverte pendant la grossesse
Bilan cardiologique
Thérapeutique à instaurer
Evaluation du risque materno-fœtal
Schéma de prise en charge/surveillance
C. Coulon 12/06/14
Hôpital de Jour Cardiologie et Grossesse
Jeanne de Flandre (Mercredi matin) 2011
Partenariat obstétrique/anesthésie/cardiologie/chirurgie cardiovasculaire/pédiatrie
« Plan de suivi » de la grossesse Rythme des cs cardio, obstétricales, écho fœtales Terme d’accouchement Modalités d’analgésie, de déclenchement, d’accouchement,
autorisation des efforts expulsifs ou non Surveillance du péripartum (lieu? mater, USIC, CCV… modalités
de surveillance?) Contraception (stérilisation tubaire?)
C. Coulon 12/06/14
Suivi
OMS classe I Suivi cardiologique limitée à 2 consultations spécialisées
OMS classe II Suivi cardiologique trimestriel
OMS classe III Suivi cardiologique et obstétrical bimensuel
OMS classe IV Contre-indiquer la grossesse voire IMG d’indication maternelle Sinon : suivi comme classe III
C. Coulon 12/06/14
Suivi fœtal
Risque majoré de cardiopathies congénitalesEchographie cardiaque fœtale Risque majoré
Hypoperfusion utérine RCIU, MIU, FCS
Prématurité induiteAdaptation thérapeutique
Risque tératogène IEC, ARA IIRisque néonatal (β-bloquants)Risque de transmission génétique (ex Marfan)Mode de révélation de Sd microdélétionnels (22q1.1)
C. Coulon 12/06/14
Situations particulières
Tocolyse Atosiban +++, β2+ toujours contre indiqués, inhibiteurs
calciques au cas par casMaturation pulmonaire fœtale
En hospitalisation, risque surcharge et décompensation (OAP)
Déclenchement Préférer maturation mécanique (ballon) PG locales à discuter au cas par cas
Ocytocine attention aux bolus (débit modéré)Césarienne en CCV sur cardiopathies à haut risque
de décompensation (RM serré, RAo serré)
C. Coulon 12/06/14
Consultation préconceptionnelle
Cs préconceptionnelle cardiologique
Puis consultation conjointe anesthésiste/obstétricien Type de cardiopathie, NYHA, potentiel évolutif, TTT
(observance, tératogénicité)
Discussion au cas par cas
Balance bénéfice/risque
Information claire et éclairée
C. Coulon 12/06/14
Conclusion
Consultation préconceptionnelle ++
Indications opératoires avant la grossesse Valvulopathies, dilatation aortique…
Evaluation du risque de la grossesse sur le potentiel évolutif de la cardiopathie et réciproquement Classification WHO
Prise en charge en niveau de soins adapté au type de cardiopathie
« Team » multidisciplinaire