cardiopatia isquemica en el anciano revespcardio

25 819

portantes en el desarrollo de estrategias que permitantrasladar la informacin desde los ensayos clnicos hastala prctica mdica diaria.

Palabras clave: Ensayos clnicos aleatorizados. Infartode miocardio. Estudios observacionales.

(Rev Esp Cardiol 2001; 54: 819-826)

Ischemic Heart Disease in the Elderly

In the field of Cardiology, older patients are the most fre-quently seen in clinical practice. In the USA, 60% of thepatients hospitalized with acute myocardial infarction are65 or older, as are almost 80% of the patients with heartfailure. Population in industrialized countries is aging pro-gressively and this fact is particularly pronounced in Spain,where, as calculated, the population pyramid will be inver-ted in the next 50 years and people over 65 will be a majo-rity group. We know that age is a determinant factor in theprognosis of illness. With age, comorbidity increases, sexdistribution changes, mortal complications have a higherincidence, and there are structural and mechanical functio-nal changes. The specific characteristics of this group ofpatients and their enormous impact in clinical practicehave led us to reconsider the medical focus used to appro-ach this very important aspect of public health. Many ofthe larger randomized clinical trials have included a na-rrow spectrum of older patients despite the great relevan-ce that the study of this group might have. On the otherhand, the extrapolation of the results obtained in youngerpatients to older patients implies that the average resultsof the study may be assigned to a heterogeneous popula-tion, not taking into consideration the specificities of eachsubgroup. Therefore, there is a need to create innovativestrategies to optimize the results in the older patient group.Even though clinical trials are a very useful tool to esta-blish the effectiveness of a therapy, from a methodologicalpoint of view, they should include a higher number of olderpatients, and the observational studies undertaken with arigorous methodology should be more frequently used togenerate new knowledge and put the established know-ledge info practice. Furthermore, observational studiescan be particularly important in the development of strate-gies that allow the translation of information from the clini-cal trials to daily clinical practice.

ED I TO R I A L

Cardiopata isqumica en el ancianoHarlan M. Krumholz

Yale University School of Medicine. New Haven, CT. EE.UU.

Conferencia Especial del XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Espaolade Cardiologa

Correspondencia: Dr. H.M. Krumholz.Yale University School of Medicine. New Haven, CT. EE.UU.

Dentro del campo de la cardiologa, las personas an-cianas constituyen el grupo mayoritario de pacientes conque nos enfrentamos en la prctica clnica. En losEE.UU., el 60% de los pacientes hospitalizados por un in-farto de miocardio y casi el 80% de los que se presentancon insuficiencia cardaca son mayores de 65 aos. Lapoblacin de los pases industrializados est envejecien-do de manera progresiva y esta tendencia es particular-mente acusada en Espaa, donde se calcula que la pir-mide poblacional se habr invertido en los prximos 50aos y las personas de ms de 65 aos representarn elgrupo mayoritario. Sabemos que la edad de los pacienteses un factor determinante en el pronstico de su enfer-medad. Con el envejecimiento aumenta la comorbilidad,vara la distribucin de los sexos, hay una mayor inciden-cia de complicaciones mortales y se producen cambiosestructurales y en la funcin mecnica del corazn. Lascaractersticas propias de este grupo de pacientes y suenorme impacto en la prctica clnica hacen que deba-mos reconsiderar el enfoque mdico con el que se estabordando este aspecto tan importante de la salud pbli-ca. Muchos de los amplios ensayos clnicos aleatorizadoshan incluido un espectro estrecho de pacientes ancianosa pesar de la gran relevancia que pudiera tener el estudioen este subgrupo poblacional. Por otra parte, la extrapo-lacin de los resultados obtenidos en pacientes ms jve-nes al grupo de ancianos implica que el resultado mediodel estudio puede ser aplicado a una poblacin heterog-nea sin considerar las particularidades de cada subgrupo.Por todo ello se plantea la necesidad de crear estrategiasinnovadoras que permitan optimizar los resultados en elgrupo de pacientes ancianos. Si bien los ensayos clnicosconstituyen una herramienta muy til desde el punto devista metodolgico para establecer la efectividad de unaterapia, deben incluir un mayor nmero de pacientes an-cianos, y los estudios observacionales llevados a cabocon una metodologa rigurosa deberan utilizarse cadavez ms para generar nuevos conocimientos y poner aprueba los conocimientos establecidos. Adems, los es-tudios observacionales pueden ser particularmente im-

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 15/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Key words: Randomized clinical trials. Myocardial in-farction. Observational studies.

(Rev Esp Cardiol 2001; 54: 819-826)

Los pacientes ancianos no representan un subgrupominoritario o particular dentro del total de enfermosatendidos por los cardilogos. Muy al contrario, cons-tituyen la mayor parte de los casos clnicos con los quenos enfrentamos en la prctica diaria. Si observamos elporcentaje por edades de todos los pacientes que hantenido un infarto de miocardio podemos constatar quelas personas mayores de 65 aos son la gran mayora.El anlisis del porcentaje de pacientes hospitalizadosen los EE.UU. con cualquier enfermedad cardiovascu-lar demuestra que aproximadamente el 80% de los en-fermos con insuficiencia cardaca y el 60% de aquelloscon infarto agudo de miocardio son mayores de 65aos (fig. 1). En Espaa, las predicciones del InstitutoNacional de Estadstica sobre los cambios en la edadde la poblacin durante los prximos aos indican unaumento considerable en el nmero de personas mayo-res de 75 aos y una estabilizacin con tendencia a labaja en el nmero de personas de menor edad. As, secalcula que en el ao 2010 algo ms del 35% de la po-blacin habr rebasado esta edad. En el ao 2050 Es-paa ser el pas europeo con ms pacientes ancianos.La pirmide de su poblacin se habr invertido y laspersonas mayores de 65 aos sern el grupo mayorita-rio.

SON DIFERENTES LOS PACIENTESANCIANOS?

Hay razones para pensar que existen importantes di-ferencias debidas a la edad. Cualquiera que se enfrentea la prctica clnica sabe que la edad del paciente pue-de ser determinante en el pronstico de su enferme-dad; a mayor edad, mayor incidencia de complicacio-nes y de enfermedades mortales. La distribucin de lossexos tambin vara con la edad. Se producen cambiosestructurales y de la funcin mecnica del corazn amedida que se envejece. La comorbilidad, como porejemplo la insuficiencia renal, y el mayor uso de medi-cacin, pueden modificar el curso de una enfermedado interactuar con el tratamiento. El estado de salud ylos resultados que se puede esperar varan con la edad.Por todas estas consideraciones es necesario centrar-nos en esta poblacin y no intentar extrapolar las nece-sidades o caractersticas de los pacientes ms jvenesa los mayores.

En primer lugar, y como se ha mencionado con an-terioridad, nos encontramos con una diferente propor-cin de los sexos al aumentar la edad de los pacientes,de manera que muchas ms mujeres presentan los pro-cesos patolgicos que tienen lugar en los intervalos de

edad superiores. Mientras que en los pacientes meno-res de 55 aos que se presentan con infarto de miocar-dio slo un 20% est constituido por mujeres, en losque superan los 85 aos las mujeres representan msde un 60%1.

La comorbilidad aumenta significativamente con laedad, como queda patente en los datos obtenidos porel Registro Nacional de pacientes con infarto de mio-cardio de los EE.UU. y que proceden de 1.249 hospi-tales (perodo comprendido entre el 1 de julio de 1990y el 30 de septiembre de 1994). Por ejemplo, la exis-tencia de insuficiencia cardaca en el momento de lapresentacin de un infarto de miocardio tiene lugar enun 25% de los pacientes que se encuentran en la franjade edad comprendida entre los 65 y los 69 aos, yprcticamente alcanza el 50% en pacientes mayores de

Rev Esp Cardiol Vol. 54, Nm. 7, Julio 2001; 819-826

820 26

Harlan M. Krumholz. Cardiopata isqumica en el anciano

35

30

25

20

15

10

5

0

Porc

enta

je

< 44 45-64 65-74 > 74Edad

A

ArritmiasAccidentescerebrovasculares

IAM IC

9080706050403020100

Porc

enta

je

B

Fig. 1. A: porcentaje de todos los pacientes que han tenido un infartoagudo de miocardio clasificados segn la edad de presentacin. Puedeapreciarse que las personas mayores de 65 aos representan aproxi-madamente el 60% del total de los casos que se presentan con estaafeccin. B: anlisis del porcentaje de pacientes mayores de 65 aoshospitalizados en los EE.UU. por diferentes causas de origen cardio-vascular. En todas las enfermedades que se incluyen, las personasmayores de 65 aos representan el grupo mayoritario de pacientes.Obsrvese que en el caso concreto de la insuficiencia cardaca, el 80%de las hospitalizaciones corresponde a sujetos de ms de 65 aos. To-dos estos datos ponen de manifiesto el enorme impacto que tienen laspersonas ancianas en la prctica clnica cardiolgica.


85 aos. La insuficiencia renal tambin es muy comnen los enfermos ancianos. Su prevalencia es aproxima-damente 3 veces superior entre los mayores de 85 aosque se presentan con infarto agudo de miocardio queentre aquellos que tienen entre 65 y 69 aos. La tasade mortalidad debida a un infarto de miocardio tam-bin se incrementa de manera brusca al aumentar laedad. Y as, mientras que en la mayora de pacientesmenores de 55 aos es posible realizar una interven-cin con xito, la tasa de mortalidad se mantiene sor-prendentemente elevada en pacientes mayores (fig. 2).

Todas estas consideraciones contrastan con el plan-teamiento con el que se han llevado a cabo muchos delos amplios ensayos clnicos. Como ejemplo de estaidea se encuentran tres de los ms importantes estu-dios que han analizado los efectos de los bloqueadoresbeta: el estudio BHT, el Gteborg Metoprolol Trial yel Norwegian Multicenter Study Group. Despus dehaberse concluido no se consider tico hacer ms en-sayos sobre los bloqueadores beta. En el estudio BHT,la franja de edad de los pacientes incluidos fue de 30-69 aos, con una edad media de 55 aos; en el Gte-borg Metoprolol Trial, la franja de edad de los pacien-tes incluidos fue de 40-74 aos, con una edad mediade 60 aos; en el Norwegian Multicenter Study Group,la franja de edad de los pacientes fue de 20-75 aos,con una edad media de 61 aos.

Otro ejemplo de enfoque errneo lo constituyen losensayos sobre el tratamiento tromboltico, quiz unade las estrategias teraputicas que han incluido un ma-yor nmero de pacientes de todos los ensayos clnicosque se han llevado a cabo en la historia de la cardiolo-ga. Si bien la poblacin con infarto agudo de miocar-dio que supera los 75 aos representa ms del 30% deltotal de los enfermos, su inclusin en los amplios en-sayos clnicos de terapia tromboltica apenas alcanzael 10%2.

Un aspecto importante que merece ser mencionadoes el del perfil del paciente anciano que es incluido enlos ensayos clnicos que no tienen restricciones expl-citas de edad. La experiencia ha demostrado que lospacientes ancianos que son incluidos en este tipo deestudios no son representativos de su edad, sino que separecen a pacientes ms jvenes en cuanto a la inci-dencia de comorbilidad, nmero de medicaciones, es-tado funcional y soporte psicosocial. Aquellos pacien-tes que presentan una gran comorbilidad (insuficienciarenal, un cierto grado de demencia), que toman 15 me-dicaciones diferentes o estn limitados en gran medidaen su capacidad funcional, que presentan una depre-sin leve o estn socialmente aislados, no son inclui-dos nunca en los ensayos clnicos. En general, se con-sidera que son pacientes en los que la informacin estoscurecida por la heterogeneidad y la variabilidad. Enlos estudios clnicos se persigue un resultado y se temeque la heterogeneidad y la variabilidad, cuando sonimportantes, puedan hacer que el efecto de una deter-

minada intervencin sea indetectable. Vale la pena re-cordar que una gran parte de la prctica clnica estconstituida por casos complicados, con enfermedadesasociadas y varias medicaciones difciles de controlar,y que muchas veces sta es la razn por la que no esfcil saber cmo manejar los resultados de los estudiosclnicos.

PACIENTES QUE NO ESTNREPRESENTADOS EN LOS ENSAYOSCLNICOS ALEATORIZADOS

Cuando nos enfrentamos a casos clnicos que co-rresponden a pacientes no representados en ningunode los ensayos clnicos se pueden seguir 4 estrategiasdiferentes: a) extrapolar la informacin que se ha obte-nido de un estudio clnico a estos pacientes; b) realizarun estudio aleatorizado para un subgrupo; c) efectuarel anlisis para subgrupos, y d) recoger los datos ob-servacionales que proceden de los experimentos natu-rales.

La extrapolacin de la informacin obtenida en unestudio clnico a pacientes que no estn representadosen l implica aceptar que el resultado medio obtenidoen el estudio puede ser aplicado a una poblacin hete-rognea sin tener en cuenta las particularidades de lossubgrupos. Por otra parte, la realizacin de un estudioaleatorizado para un subgrupo de pacientes, o el anli-sis separado del subgrupo dentro del ensayo clnico,puede ser considerado no tico cuando el resultadoglobal es positivo. Sin embargo, los clnicos en generalprefieren hacer este tipo de anlisis por subgrupos por-que son conscientes de que los pacientes constituyen

Rev Esp Cardiol Vol. 54, Nm. 7, Julio 2001; 819-826 Harlan M. Krumholz. Cardiopata isqumica en el anciano

27 821

< 55 55-64 65-74 75-84 > 85Grupos de edad

30

25

20

15

10

5

0

Tasa

de

mor

talid

ad (%

)

Fig. 2. Tasa de mortalidad intrahospitalaria debida a infarto agudo demiocardio y estratificada segn la edad de los pacientes. Se produceun aumento significativo del porcentaje de enfermos que mueren amedida que avanza la edad. Esta progresin es rpida y pasa de ser un5% en pacientes que se encuentran entre los 55 y 64 aos de edad asuperar el 25% en pacientes mayores de 85 aos, independientementede las intervenciones que se practiquen.


una poblacin heterognea y de que el resultado mediodel estudio no permite conocer las necesidades espec-ficas de cada individuo. Esta postura se enfrenta con elrechazo de los defensores de los ensayos clnicos, engeneral reacios a incluir pacientes ms all de lo quees estrictamente necesario para demostrar un resulta-do, lo que hace que cualquier anlisis de un subgrupocarezca de la potencia estadstica necesaria para en-contrar diferencias que seran consideradas importan-tes en el diseo global del ensayo. Cuando se hacencomparaciones entre muchos tipos distintos de pacien-tes es probable que aparezcan por azar resultados esta-dsticamente significativos de aspectos que pueden noser en verdad importantes en el estudio.

A continuacin se presentan 2 ejemplos ilustrativosde este hecho. Uno de ellos corresponde a un estudioclnico en el que se compar la tasa de mortalidad des-pus de tratamiento tromboltico frente a placebo2. Eneste estudio se incluyeron pacientes de todas las eda-des y se agruparon en menores de 55 aos, de 55 a 64aos, de 65 a 74 aos y mayores de 74 aos. En todoslos subgrupos, excepto en el de mayores de 74 aos,hubo una reduccin significativa de la mortalidad enlos pacientes que recibieron terapia tromboltica, conuna tendencia decreciente en su eficacia a medida queaumentaba la edad. Pero incluso en los pacientes dems de 74 aos hubo una diferencia absoluta del 1%que no result significativa desde el punto de vista es-tadstico. Ante este hecho se plantean 2 preguntas: sedebe considerar ineficaz el tratamiento en pacientes deesta edad, aun teniendo en cuenta que el grupo era de-masiado reducido para alcanzar la significacin esta-dstica?; un 1% es una diferencia importante? En losEE.UU., a diferencia de Europa, una variabilidad del1% en la efectividad de un tratamiento se consideraimportante.

Otro estudio clnico que sirve para ilustrar el manejoincorrecto que se hace en el anlisis de los subgruposfue publicado en New England Journal of Medicine en19993. En este estudio se investig el impacto de la re-vascularizacin en pacientes con shock que haban te-nido un infarto agudo de miocardio. Segn los resulta-dos que se presentaron, la reperfusin aguda fue unaestrategia beneficiosa en pacientes menores de 75aos, pero no en los mayores. Sin embargo, se habaincluido a 246 enfermos en el primer grupo y slo 56en el grupo de los mayores de 75 aos, y a pesar deello se rozaba la significacin estadstica. Una vez mssurge la duda de cmo hay que interpretar estos resul-tados y de qu tipo de pacientes se ha seleccionado,puesto que el shock es ms comn entre los pacientesancianos, que son una minora en este estudio.

En nuestra opinin, es prioritario impulsar los estu-dios que incluyan pacientes mayores que, en general,han estado infrarrepresentados en los ensayos tradicio-nales. Para ello sera conveniente disponer de bases dedatos clnicos rigurosos y de alta calidad que conten-

gan una informacin sistemtica y detallada sobre laprctica clnica, el cuidado de la salud y la efectividadde los estudios clnicos aleatorizados, de manera quepodamos conocer las verdaderas limitaciones de cadaensayo. Adems, se debera sistematizar el aprendizajeque proporciona la prctica clnica para poder aprove-char mejor la experiencia que se obtiene en el ejerciciodiario, sin necesidad de que un investigador clnico sededique a estudiar una serie consecutiva de pacientes.Los estudios observacionales han sido usados histri-camente para establecer los patrones de la atencinmdica y determinar el riesgo y la efectividad terapu-tica. En relacin con esto es importante distinguir en-tre los trminos eficacia y efectividad porque,aunque los estudios clnicos puedan llevarse a cabocon gran eficacia (aportando un mayor nmero de en-fermeras, gastando ms dinero en ellos, asegurandomejor el seguimiento de los pacientes, etc.), en la prc-tica clnica se persigue la mxima efectividad terapu-tica.

En este sentido es importante mencionar el ProyectoCardiovascular Cooperativo de los EE.UU. Se trata deuna iniciativa federal para mejorar la atencin mdicade los pacientes ancianos con infarto agudo de miocar-dio. Sus indicadores de calidad estn basados en pau-tas determinadas y dispone de un registro mdico deta-llado de ms de 200.000 hospitalizaciones. Con esteproyecto se pretenden solventar las grandes diferen-cias que existen en la prctica clnica dentro de losEE.UU. Un ejemplo de esto lo constituye el tratamien-to con bloqueadores beta en pacientes mayores de 65aos que han sufrido un infarto de miocardio y queson candidatos ideales a esta terapia. El anlisis delporcentaje de pacientes que fueron dados de alta coneste tratamiento ha revelado profundas diferencias en-tre los distintos Estados del pas. Estas variaciones nopueden explicarse por las caractersticas de los pacien-tes sino por el lugar donde eran hospitalizados. Estehecho ha permitido obtener informacin relevante so-bre la efectividad del tratamiento con bloqueadoresbeta porque se ha podido disponer de una muestra depacientes que, teniendo las mismas caractersticas,fueron tratados de maneras diferentes segn el rea dedonde procedan. La estratificacin de los pacientespor el riesgo y el tratamiento con bloqueadores betanos ha permitido comprobar que en pacientes mayoresde 65 aos se apreciaba un beneficio significativo deuna magnitud similar al que se sugera en los ensayosclnicos. El anlisis por subgrupos (de 65 a 74 aos, de75 a 84 aos y mayores de 84 aos) ha demostradoque aunque el beneficio del tratamiento era mayorpara pacientes ms jvenes, exista en todas lasedades4.

El estudio PPRIMM75 (Pronstico del Primer Infar-to de Miocardio en Mayores de 75 aos) es un registroprospectivo que se ha llevado a cabo en el HospitalGregorio Maran de Madrid desde octubre de 1988


822 28



hasta la actualidad, bajo el asesoramiento del Dr. Bue-no. En este estudio se ha llevado a cabo un seguimien-to a largo plazo de pacientes consecutivos mayores de75 aos con un primer infarto agudo de miocardio quehan recibido angioplastia, o tratamiento tromboltico,o que no han recibido terapia de reperfusin (trata-miento conservador). Los resultados demuestran quelos pacientes que han recibido angioplastia tienen me-jor pronstico (fig. 3) y que no existen diferencias enel pronstico entre los enfermos que recibieron trata-miento tromboltico o tratamiento conservador5.

Los resultados que hemos obtenido utilizando lagran base de datos nacional de los EE.UU. que se hacomentado con anterioridad apuntan hacia un efectobeneficioso de la terapia tromboltica en la superviven-cia a un ao. Se estudi a 37.983 pacientes de 65 aoso ms que se presentaron dentro de las primeras 12 hde la aparicin de los sntomas y que tenan elevacindel segmento ST o bloqueo de la rama izquierda. Un37,8% de los pacientes recibi terapia tromboltica yun 4,2% angioplastia primaria dentro de las 6 h desdesu llegada al hospital. El primer estudio que analizesta poblacin slo tuvo en cuenta los resultados a cor-to plazo de la terapia tromboltica, sin que se encontra-ran diferencias respecto al tratamiento conservador alos 30 das6. Nosotros analizamos los resultados a cor-to y a largo plazo, tanto de la terapia trombolticacomo de la angioplastia primaria. Encontramos que eltratamiento tromboltico no estuvo asociado a una me-jora de la supervivencia a los 30 das en este grupo depacientes, pero el tratamiento durante un ao mejorsignificativamente la supervivencia respecto al grupoque recibi tratamiento conservador. Los pacientes querecibieron angioplastia primaria tuvieron tasas de su-pervivencia mejores a los 30 das y a un ao de segui-miento respecto a los que no fueron tratados, y ligera-mente mejores que los que recibieron tratamientotromboltico7.

Una vez ms nos encontramos ante la incertidum-bre de cul es la estrategia ms adecuada para enfren-tarnos a pacientes de ms de 75 aos que se presentancon infarto de miocardio. En nuestra opinin, la an-gioplastia primaria es la mejor opcin cuando se dis-ponga de los medios para llevarla a cabo. En casocontrario, la eleccin entre terapia tromboltica o tera-pia mdica de soporte debe basarse en el estableci-miento de un balance cuidadoso entre los riesgos ylos beneficios que cada una de ellas pueda aportar.Mientras que la terapia tromboltica proporciona unbeneficio neto entre pacientes jvenes, el riesgo deaccidentes cerebrovasculares aumenta con la edad, yentre pacientes mayores de 75 aos es un 0,8% mselevada, de manera que se producen 8 accidentes ce-rebrovasculares ms por cada 1.000 pacientes trata-dos. En la prctica clnica real, los pacientes de estaedad constituyen el 2% del total y presentan un riesgode hemorragias del 4%.

DISCREPANCIAS ENTRE LOS ESTUDIOSOBSERVACIONALES Y LOS ENSAYOSCLNICOS ALEATORIZADOS

Las causas que pueden explicar las diferencias entrelos resultados que se obtienen de los ensayos clnicosy los que proceden de los estudios observacionalespueden ser: a) biolgicas, que tienen que ver con eltipo de pacientes que se admiten en los ensayos clni-cos; b) de tipo organizativo, por ejemplo, el tiempo enque los pacientes son tratados; c) socioculturales, queestn relacionadas con la intensidad con que se aplicanotros tratamientos; d) casuales, y e) debidas a sesgo.Durante el ltimo congreso de la American Heart As-sociation estuvimos analizando las evidencias queexisten para establecer el tratamiento del infarto demiocardio en pacientes ancianos y, en concreto, com-paramos los resultados entre los ensayos clnicos y losestudios observacionales en cuanto a la terapia con as-pirina, bloqueadores beta, tromblisis, angioplastiaprimaria, inhibidores de la enzima conversiva de la an-giotensina (IECA), inhibidores de la glucoprotenaIIb-IIIa y heparina de bajo peso molecular. Nuestrasconclusiones fueron que, en el caso de la aspirina,existan numerosas evidencias tanto clnicas como ob-servacionales que apoyaban esta terapia. En cuanto altratamiento con bloqueadores beta, a pesar de existirevidencias observacionales no haba datos procedentesde ensayos clnicos que hubieran analizado especfica-mente a los pacientes mayores de 75 aos. En la trom-blisis y la angioplastia primaria no se haban incluidomuchos pacientes de esta franja de edad en los ensa-


29 823

0 24 48 72 96 120Tiempo (meses)

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Supe

rviv

enci

a

ACTP

Tromblisis

Tratamiento conservador

Fig. 3. Efecto de la terapia de reperfusin a largo plazo sobre la super-vivencia en pacientes mayores de 75 aos con infarto agudo de mio-cardio, segn datos del estudio PPRIMM75. En este estudio se hacomparado la supervivencia obtenida despus de angioplastia, trom-blisis o tratamiento conservador. Los resultados demuestran que lospacientes que recibieron angioplastia tuvieron mejor pronstico. Nohubo diferencias en el pronstico a lo largo del tiempo entre los pa-cientes que recibieron tratamiento tromboltico y aquellos que no reci-bieron terapia de reperfusin.


yos clnicos. El tratamiento con IECA parece ser peoren pacientes ancianos y faltan datos procedentes de es-tudios observacionales. Por ltimo, el tratamiento coninhibidores IIb-IIIa o con heparina de bajo peso mole-cular no est avalado por suficientes datos de ningntipo de estudio.

RESULTADOS Y PREGUNTAS EN LOSESTUDIOS QUE ABORDAN LA EFECTIVIDADDE UNA TERAPIA ENTRE PACIENTESANCIANOS

Los resultados que pueden obtenerse de un estudioclnico forman parte de 4 grupos cualitativos que se

encuentran interrelacionados y en equilibrio: a) resul-tados funcionales (capacidad para trabajar, calidad devida); b) resultados clnicos (mortalidad, readmisio-nes, complicaciones); c) costes econmicos (duracindel ingreso, intervenciones), y d) satisfaccin personaldel paciente. Es un error pretender enfocar los estudiosclnicos exclusivamente hacia una disminucin de lamortalidad cardiovascular, o de la mortalidad de cual-quier causa, ms an cuando nos enfrentamos a pa-cientes ancianos. En la figura 4 se esquematiza lo quepuede ser el modelo conceptual de estado de salud.

La discapacidad aumenta de forma drstica con laedad. Segn los datos obtenidos entre 1990 y 1991 porel Departamento de Comercio de los EE.UU., entre la


824 30


Enfermedad Sntomas LimitacionesfuncionalesCalidadde vida

Oclusin coronariaFuncin vascular

Estado inflamatorioAngina

Fsicas

Mentales

Sociales

Discrepancia entre la saludy el funcionamiento actual

y el deseado

Rango de estado de salud

50%

31%

20%

11%

9%

2%

85 y ms

80-84

75-79

70-74

65-69

15-64

La necesidad de asistencia personal para realizar las actividades diarias aumenta con la edad

Porcentaje de personas que necesitan asistencia para realizar las actividades diarias, segn la edad: 1990-1991

(Poblacin civil no institucional)

Fig. 4. Esquema del modelo concep-tual de estado de salud. La enfermedadconlleva la aparicin de unos sntomasque producen una serie de limitacionesfuncionales y se acompaan de un de-terioro de la calidad de vida. La gamade estados de salud es muy variablesegn nos movamos a la derecha o laizquierda de este esquema y depende,a su vez, de la interaccin de cada unode estos factores con otros aspectos,como el nivel cultural, la ocupacin o elsoporte social. La compleja interaccinentre todos estos factores puede hacerque personas con las mismas discapa-cidades funcionales tengan una calidadde vida diferente.

Fig. 5. Porcentaje de individuos de lapoblacin general que necesitan asis-tencia personal para realizar las tareascotidianas, segn datos de Departamen-to de Comercio de los EE.UU., en el pe-rodo 1990-1991. La discapacidad au-menta de forma drstica a partir de los65 aos, de forma que un 50% de lapoblacin que alcanza los 85 aos ne-cesita algn tipo de asistencia personal.


poblacin mayor de 85 aos el 50% necesita algntipo de asistencia personal para realizar las tareas coti-dianas, lo que contrasta con el 2% de las personas ne-cesitadas entre los menores de 64 aos (fig. 5). Estosdatos deben hacernos recapacitar sobre el enfoque co-rrecto que debemos dar a las enfermedades. En lugarde centrarnos en los sntomas de un determinado pro-ceso patolgico deberamos movernos desde los snto-mas hacia las limitaciones funcionales que, a su vez,interactan con la comorbilidad, motivacin, depre-sin, nivel cultural, ocupacin, trabajo y soporte so-cial, lo que da una medida de la calidad de vida. Deesta interaccin depende que personas con las mismasdiscapacidades funcionales puedan tener una calidadde vida completamente diferente8.

La calidad de vida en los estudios clnicos aleatori-zados se mide como 0, 2, 4 o 6, segn los parmetrosestablecidos en British Jounal of Medicine. Sin embar-go, si nos centramos en los ensayos cardiovasculares,slo el 4% del total tiene alguna medida relativa a lacalidad de vida9. Por otra parte, la enorme variabilidaden el tipo de intervencin que reciben los pacientes se-gn el rea geogrfica donde son atendidos complicaan ms el establecimiento de una pauta correcta entrelos pacientes ancianos. Por ejemplo, segn los datosdel Registro Nacional de pacientes de los EE.UU. quehan tenido un infarto de miocardio, y que rene un to-tal de 1.249 hospitales (un 19,6% del total de hospita-les del pas), la angiografa coronaria se practica en unporcentaje sensiblemente inferior en pacientes ancia-nos, a pesar de ser el grupo que tiene mayor riesgo demuerte (fig. 6). Adems, estos porcentajes representanla media entre regiones del pas con unas tasas de va-riabilidad muy grandes en el uso de angiografa.

Otro aspecto muy importante a tener en cuenta es laelevada tasa de mortalidad que existe entre los pacien-tes ancianos. De nuevo segn los datos del RegistroNacional de pacientes de los EE.UU., casi el 20% delos enfermos entre los 65 y los 69 aos de edad quehan sufrido un infarto de miocardio muere en el plazode un ao, y esta cifra se eleva hasta ms del 50%cuando se trata de pacientes de ms de 85 aos. Nosenfrentamos a una enfermedad letal y los cardilogospueden ser mucho ms tiles en este caso si en lugarde intentar alargar la vida a cualquier precio ayudan aestas personas a vivir mejor. Necesitamos ajustar laspreferencias, valores y deseos de estos pacientes conaquello que podemos ofrecerles, y saber cundo debe-mos proceder activamente para brindar la oportunidadde una intervencin beneficiosa y cundo tenemos queretroceder en el tratamiento para procurar un finaltranquilo y una terapia de apoyo.

En resumen, es necesario establecer estrategias in-novadoras que permitan optimizar los resultados en elgrupo de pacientes ancianos. El flujo de conocimien-tos debe progresar desde los estudios bsicos que sehacen en los laboratorios hacia los estudios observa-cionales (que pueden realizar la funcin de trasladar lainformacin desde el laboratorio hacia los ensayos cl-nicos) y, finalmente, los ensayos clnicos. Por otra par-te, es necesario aprovechar mejor aquellos estudiosobservacionales llevados a cabo con una metodologarigurosa y que aportan nuevos conocimientos o ponena prueba los conocimientos establecidos. Estos estu-dios observacionales son particularmente importantesen el desarrollo de estrategias que aceleran la trasla-cin de informacin desde la ciencia ms bsica a losensayos clnicos y de stos a la prctica diaria, lo quepermite mejorar el resultado teraputico. Los ensayosclnicos aleatorizados pueden desempear un papelmuy importante para establecer la efectividad de unaterapia, pero deben incluir un mayor nmero de pa-cientes ancianos.

BIBLIOGRAFA

1. Gurwitz JH, Gore JM, Goldberg RJ, Rubison M, Chandra N, Ro-gers WJ. Recent age-related trends in the use of thrombolytic the-rapy in patients who have had acute myocardial infarction. Natio-nal Registry of Myocardial Infarction. Ann Intern Med 1996; 124:283-291.

2. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardialinfarction: collaborative overview of early mortality and majormorbidity results from all randomised trials of more than 1000 pa-tients. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group.Lancet 1994; 343: 311-322.

3. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White JD, Ta-lley JD et al. Early revascularization in acute myocardial infarction


31 825

50

40

30

20

10

0

Porc

enta

je

65-69 70-74 75-79 80-84 > 85

Grupos de edad, aos

Fig. 6. Porcentaje de angiografas coronarias que se realizan en pa-cientes ancianos que han sufrido un infarto agudo de miocardio. Sibien entre los pacientes que tienen entre 65 y 69 aos esta interven-cin se practica en un 45% de los casos, la proporcin disminuye sen-siblemente con la edad y apenas alcanza el 8% en pacientes que tie-nen 85 aos o ms. Esta disminucin en el uso de la angiografacoronaria en edades avanzadas contrasta con el aumento en el riesgode muerte que se produce en estos enfermos (datos procedentes delRegistro Nacional de pacientes de los EE.UU. que han tenido un infartode miocardio y que rene un total de 1.249 hospitales).


complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigatiors. Shouldwe emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenicshock? N Engl J Med 1999; 341: 625-634.

4. Krumholz HM, Radford MJ, Wang Y, Chen J, Heiat A, MarciniakTA. National use and effectiveness of beta-blockers for the treat-ment of elderly patients after acute myocardial infarction: NationalCooperative Cardiovascular Project. JAMA 1998; 280: 623-629.

5. Bueno H, Lpez-Palop R, Bermejo J, Lpez-Sendn JL, DelcanJL. In-hospital outcome of elderly patients with acute inferiormyocardial infarction and right ventricular involvement. Circula-tion 1997; 96: 436-441.

6. Thiemann DR, Coresh J, Schulman SP, Gerstenblith G, Oetgen

WJ, Powe NR. Lack of benefit for intravenous thrombolysis in pa-tients with myocardial infarction who are older than 75 years. Cir-culation 2000; 101: 2224-2226.

7. Berger AK, Radford MJ, Wang Y, Krumholz HM. Thrombolytictherapy in older patients. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 366-374.

8. Krumholz HM, Butler J, Miller J, Vaccarino V, Williams CS,Mendes de Leon CF et al. Prognostic importance of emotional sup-port for elderly patients hospitalized with heart failure. Circulation1998; 97: 958-964.

9. Sanders C, Egger M, Donovan J, Tallon D, Frankel S. Reportingon quality of life in randomised controlled trials: bibliographicstudy. BMJ 1998; 317: 1191-1194.


826 32



cardiopatia isquemica en el anciano revespcardio

Documents