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Cardiopatía Isquémica para el Internista
Dr. Marco A. Alcántara M
Departamento de CardiologíaFundación Clínica Médica Sur
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Qué es Angina?
• William Heberden• Dolor opresivo retroesternal
irradiado a la mandíbula y/o brazo izquierdo
• Sensación de muerte inminente y ansiedad– >2 – 10 minutos angina – <20 minutos angina inestable– >30 minutos infarto
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Equivalentes de Angina
• Son manifestaciones de isquemia– Disnea (aumento de la presión de llenado del VI)
– Fatiga (gasto cardiaco disminuido)
– Eructos (estimulación vagal-frénica)
– Diaforesis (Reflejo de Bezold-Jarisch)
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ClasificacionesInestable vs. Estable
Según la severidad de la angina:• Clase I. Angina severa de reciente comienzo (en los 2 últimos meses) o acelerada, sin dolor de
reposo.• Clase II. Angina de reposo en el último mes, pero no en últimas 48 horas.• Clase III. Angina de reposo en las últimas 48 horas.
Según las circunstancias clínicas:• Clase A. Angina secundaria: presencia de un factor extracoronario que• precipita o agrava la isquemia (anemia, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensión, hipoxemia…).• Clase B. Angina primaria.• Clase C. Angina post-infarto: IAM en las 2 últimas semanas.
Según la intensidad del tratamiento previo a la angina:• 1. Tratamiento ausente o mínimo.• 2. Tratamiento típico de angina estable: betabloqueantes, calcioantagonistas o• nitratos a dosis convencionales.• 3. Tratamiento máximo: dosis máximas de fármcos antianginosos, incluyendo• nitratos intravenosos.
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ClasificacionesInestable vs. Estable
• Clase I No limitación de la vida normal. La angina sólo aparece ante esfuerzos extenuantes.
• Clase II Limitación ligera de la actividad física. La angina aparece al andar rápido o subir escaleras o cuestas. Puede andar más de 1 ó 2 manzanas o subir un piso de escaleras.
• Clase III Limitación marcada de la actividad física. La angina aparece al andar 1ó 2 manzanas o al subir un piso de escaleras.
• Clase IV Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Ésta puede aparecer en reposo.
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Evaluación Clínica del Paciente con Dolor Precordial
• Cual es la probabilidad de que el dolor precordial sea debido a un SICA– Factores de riesgo– Anamnesis del dolor– Exploración Física
• Electrocardiograma – 50% de los EKG que eran normales presentarán una
anomalía si el paciente presenta angina
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Clínica
• Prodromos– Angina previa– Desencadenante 50%
• Cuadro Clínico– Signo de Levine
• Presentación – Cortejo simpático (anterior)– Cortejo parasimpático (inferior)
• Reflejo de Bezold-Harisch
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Derivation and validation of four groups into which patients can be categorized according to risk of major cardiac events within 72 hours after admission. See text for the risk factors considered. (From Goldman L, Cook EF, Johnson PA, et al: Prediction of the need for intensive care in patients who come to emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med 334:1498, 1996.)
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Asignación de Riesgo
• Hombre de 37 años de edad• Historia familiar para CI negada• Tabaquismo negado• Negó enfermedades crónico-degenerativas• Negó uso de medicamentos• Acude a urgencias por presentar dolor
retroesternal opresivo 2-10 de 20 minutos de duración
• EF TA 120/70 FC 72 Precordio anodino
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ECG Basal
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Riesgo
• Cual es el riesgo de un SICA– Bajo– Intermedio– Alto
• Que le hago?
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EKG normal no excluye el diagnóstico en presencia de clínica sugestiva
• 1-6% de estos pacientes pueden tener un infarto en evolución
• 15% pueden tener un SICA sin elevación del ST
• Un EKG normal confiere un mejor pronóstico
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Qué EKG me “espanta”?
• En el paciente con angina: – Buscar intencionadamente ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST!– Reperfusión Tiempo-Dependiente– Cateterismo / Trombolisis
• Si no hay elevación del segmento ST– Terminar de estratificar el riesgo (TIMI-RISK)– Iniciar tratamiento médico anti-isquémico
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Criterios Electrocardiográficos
• Elevación con respecto al punto J (0.06-0.08 seg)
– ≥1 mm ST elevation in one or more of leads I, II, III, aVL, aVF, V5, V6,
– or ≥ 2 mm ST elevation in one or more of leads V1–V4
– Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83.
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Evolución Electrocardiográfica
normal 0-2 hrs 1-4 hrs 3-8 hrs 6-12 hrs
12-24 hrs
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Cuando el Circulo Torácico?
V9R
V1 V2 V3V4
V5
V6
V7
V8V9
V3RV4R
V5R
V6R
V7R
V8R
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Hay que saber rotular para poder leerV3R
V4R
V5R
V6R
V7R
V8R
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Unas Palabras Sobre Enzimas Cardiacas
• Idealmente:
– Son determinantes para estimar el riesgo en base al tamaño del infarto
– Las enzimas cardiacas no realizan el diagnóstico
– Pedirlas no para “a ver que sale”
– Pedirlas en base al riesgo clínicamente estimado
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No todo lo que eleva tropos es IAMIncidencia Valor de Corte
ng/dLTEP 32% 0.1
Miopericarditis 49% 0.5
Falla Cardiaca 15% estable55% inestable
0.1
Sepsis 58-85% 0.5
Falla Renal 20% 0.5
Exóticas Ac. HeterofílosFactor Reumatoide
MicropartículasMicroémbolos
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BiomarkerRange of Times to Initial Elevation (h)
Mean Time to Peak Elevations (Nonreperfused)
Time to Return to Normal Range
MB-CK 3–12 24 h 12-24 h
cTnI 3–12 24 h 5–10 d
cTnT 3–12 12 h–2 d 5–14 d
Myoglobin 1–4 6–7 h 24-48 h
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Redefiniendo el IAM JACC 2000;36:959-969
• Se requiere demostración histológica / bioquímica / funcional de necrosis miocárdica– Elevación enzimatica por arriba de la percentila
99% para el laboratorio en cuestión• Troponina una determinación en 24 hrs• CKMB dos determinaciones en 24 hrs• CK total 2x el limite normal en 24 hrs
– Historia de dolor sugestivo de isquemia– Trastornos electrocardiográficos
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Definición Universal (Circulation 2007;232:1023-1040)
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Circulation.2007;116:2634 –
2653
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Disfunción Progresiva Muerte
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Ya tengo el diagnóstico de Síndrome Coronario ahora que?
• Si es con elevación del ST– Reperfundir– Tratamiento médico inicial– Terminar de estratificarlo una vez que se encaminó a
reperfusión al paciente
• Si es SIN elevación del segmento ST– Terminar de estratificarlo – Iniciar tratamiento médico
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Killip y Kimbal Am J Cardiol 1967; 20: 457.
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Estratificación del Riesgo
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Con que reperfundir?
TIMI vs. TMP• Hora 0-3
– Cualquier estrategia es buena– Tromboliticos fibrinoespecíficos
• Hora 3-6– ACTP
• Hora 6-12– ACTP
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Mortalidad a 30 días
Pre-CCUEra
Pre-CCUEra
CCUEra
CCUEra
0
1 0
2 0
3 0
4 0
-
3
0
156.5
DesfibrilacionMonitoreo
Hemodinamicob-Bloqueante Aspirina
TrombolisisPTCA
Reperfusion
Reposodomiciliario
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Tratamiento
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3
4,2
5,7
7,4
0
2
4
6
8
≤ 90 91-120 121-150 <150
Puerta-Balón (min)
Mo
rta
lida
d In
tra
-H
os
pit
ala
ria
Mc Namara,J Am Coll Cardiol 2006
29222 Pacientes tratados con ATC 1ª dentro de las 6 horas. NRMI-3 y 4.
P< 0.001
Efecto del Tiempo Puerta-Balón en la Mortalidad
•Puerta-Balón > 90 minutos presentaron mortalidad incrementada (OR 1.42; CI 95% 1.24 a 1.62).
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Praga 2 Mortalidad a 30 días
Todos pacientes 0-3hs 3-12h0
2
4
6
8
10
12
14
16
10.4
7.4
15.3
6
7.3
6
TL PTCA
P<0.05
P<0.02
PRAGUE II Eur Heart J 2000;21:823-831
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Con que Tratar?
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Trombolíticos Streptokinase Alteplase TNK
Dose 1.5 MU in 30-60 min
Up to 100 mg in 90 min (based on
weight)30-50 mg based
on weight[*]
Bolus administration
No No Yes
Antigenic Yes No NoSystemic
fibrinogen depletion
Marked Mild Minimal
90-min patency rates (%)
≈50 ≈75[‡] ≈75[†]
TIMI grade 3 flow (%)
32 54 63
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Contraindicaciones para TBL
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Fibrinolisis: Tiempo y Vidas Salvadas
0-1 1-2 2-3 3-6 6-12 12-240
1020304050607080
65
3726 29
189
Inicio de tratamiento (horas)
Vid
as
sa
lva
da
s /
10
00
(35
día
s)
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Efecto en el Tiempo de la ACTP primaria
Stone G. Circ. 1,996;76:142 Brodie BR. JACC 1,99; 33:353A Brodle BR. JACC 1,998;32:1312
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Resolución del ST y correlación con el miocardio salvado (TC-99m) en el IAM
10
18
23
0
5
10
15
20
25
STOP AMI Circulation. 2002;105:2946-2949
Tam
año f
inal in
fart
o
(%)
Completa Parcial
No resolucion
2
6
12
0
2
4
6
8
10
12
Completa Parcial No resolucion
Mort
alid
ad
a 6
mese
s
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Abordaje Inicial del Paciente con SICA
• Clase I– Reposo absoluto– Oxígeno– Nitratos - opioides– Betabloqueadores
• Metoprolol• Carvedilol• Bisoprolol• Atenolol?
– Heparina vs. HBPM
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Tratamiento.
• ASPIRINA:– Administrarse lo antes posible (clase I)– Dosis 160-325mg– ISIS-2 reducción del 23% de la mortalidad IAM.– Contraindicaciones: Hipersensibilidad (Asma),
ulcera péptica, discrasia sanguínea, hepatopatía.– Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o
dipiridamol.
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Tratamiento.
• Oxigeno:– Todo paciente con SICA.– Clase I: Congestión pulmonar– Duración:
• Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a)• Saturación de 02 <90% indefinido. (clase I)• 3 – 6 hrs. (clase II b).
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Tratamiento.
• NITRATOS.– Dilatación del lecho vascular coronario.– Dilatación del lecho arterial periférico y de
capacitancia venosa.– Indicaciones:
• IAM (anterior extenso), Insuficiencia cardiaca, Hipertensión, isquemia persistente (24-48hrs).
• Angina o congestión pulmonar recurrente (> de 48hrs).
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Tratamiento.
• Nitratos:– ISIS-4 y GISSI-3 No se demostró beneficio.– Reducción en la mortalidad <5%.– Contraindicaciones:
• TA sistólica < 90mmhg.• FC < 50x´.• IAM del ventrículo derecho.• Inhibidores de fosfodiesterasa
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Tratamiento.
OPIÁCEOS:– Nitroglicerina eficaz en mejorar las molestias
inherentes al SICA, pero NO es substituto de la analgesia.
– Opiáceos: • Dolor precordial continuo.• Disminuye la precarga y el consumo de oxigeno.• Ansiolitico.
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Tratamiento.
• Opiáceos:– Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos.– Efectos adversos: hipotensión, bradicardia,
nausea, depresión respiratoria.– Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 mi.n(3 dosis),
administración de volúmen.
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Tratamiento
• Heparina no fraccionada en dosis única– 60-80 U/kg – Máxima dosis 4000 U IV
• Enoxaparina– 30 mg IV – 1 mg/kg SC– Ajustar en insuficiencia renal
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Tratamiento
• Betabloqueadores– De ser posible iniciar– Vigilar datos de insuficiencia cardiaca aguda– Metoprolol
• 50 – 100 mg VO cada 12 hrs
– Carvedilol• 3.125 – 6.25 mg VO cada 12 hrs
– Bisoprolol• 2.5 mg VO cada 24 hrs
– Atenolol
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Caso Clínico
• Hombre 63 años– Fumador IT=12 paq/año– HAS (captopril 25 mg cada 8 hrs)– Dislipidemia (crestor 20 mg cada 24 hrs)
• Inició hace 1 hr después de actividad física vigorosa dolor opresivo retroesternal 6/10 de 45 minutos de duración posterior 2/10 continuo
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Caso Clínico
• Exploración Fìsica– FC 100 x minuto– TA 100/70 mmHg– Saturación 90%– Diaforético– Cuarto ruido– Estertores subcrepitantes en ambas bases
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EKG ingreso
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Que hago?
• Que tiene?– Riesgo TIMI con elevación ST– KK
• Como lo voy a reperfundir– TBL vs. ACTP– Plavix o no plavix?
• Que tratamiento farmacológico inicial le voy a dar en el servicio de urgencias?
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Hay de ACTP a ACTP
Recomendación:
OPERADOR:
experto que lleve a cabo al menos 75 procedimientos (PCI) por año.
LABORATORIO: > 200 procedimientos por año, de los cuales al menos 36
son PCI primaria.
Capacidad de cirugía cardíaca
ACC/AHA, 2006
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ATC Primaria vs Trombolíticos
9 7 73 2 1
14
8
0
2
4
6
8
10
12
14
%
Mortalidad Re IAM ACV PF 1º
TT ATC 1ª
Meta-análisis de 23 estudios randomizados (n= 7739)
Resultados a las 4 – 6 semanas
Keeley, Lancet 2003
P<0.0002 P<0.0001 P<0.0004 P<0.0001
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Conclusiones
• Identificar al paciente de alto riesgo
• Decidir sobre la terapia óptima de reperfusión
• Instituir tratamiento inicial médico
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Caso Clínico
• Masculino de 72 años de edad• Antecedentes
– DM2– HAS – Fumador
• EF– TA 110/70 FC 90 lpm Sat% 92– Cuarto ruido