Cardiopatias y Embarazo

Presentado por:MR Alessandra Argueta

Médico Residentes Gineco-obstetriciaInstituto Hondureño de Seguridad Social

UNAH-VS

Generalidades

En estados unidos la enfermedad cardiaca complica casi el 4% de todos los embarazos; sin embargo, estas pacientes presentan un incremento desproporcionado del riesgo para muertes maternas (10-25%).

En las pacientes embarazadas, las lesiones cardiacas congénitas son tres veces mas frecuentes que las anormalidades adquiridas en el adulto.

Cambios fisiológicos en el sistema

cardiovascular

Anteparto Incremento del volumen sanguineo 20-50%

Resistencia vascular sistemica disminuye un 20%.

Presion sanguinea disminuye.

Frecuencia cardiaca aumenta 10-15 lat

Gasto cardiaco aumenta 20-50%

Estado hipercoagulable.

Intraparto

Durante la contraccion uterina de 300-500 ml de sangre entran en la circulacion

Aumenta la frecuencia cardiaca

Gasto cardiaco aumenta un 30%.

Presion sanguinea aumenta 10-20 mmHg

Postparto

Gasto cardiaco aumenta 50% en el postparto inmediato.

Volumen sistolico aumenta 60%.

Ocurre bradicardia refreja (< 15 %).

Estos cambios persisten durante dos semanas despues del parto.

Exploración física Los cambios que ocurren durante el embarazo en la fisiología cardiovascular provocan síntomas y signos que son normales, pero que simulan los ocurridos en pacientes con afección cardíaca

Disnea acompañada de fatiga es muy frecuente. Aparece hasta en el 75% de las gestantes durante el tercer trimestre.

Ortopnea por la presión ejercida por el utero a término sobre el diafragma.

Se debe pensar que ambas pueden ser patológicas si son progresivas, si resultan en una limitación importante de la actividad o si ocurren en reposo.

Mareo o síncope (lipotimia) es frecuente debido a la disminución de la presión arterial. A veces ocurre en decubito supino por la presión ejercida por el utero sobre la cava, lo que disminuye la precarga.

Palpitaciones: Pueden ser signo de afección si se asocian con arritmia o si la frecuencia supera los 160 latidos/min.

Edema es comun, sobre todo al final del embarazo y mas en épocas de calor. Se debe a la dilatación venosa y a la disminución de la presión oncótica.

Habra que pensar en afección cardíaca si se ve:

– Síntomas: síncope, disnea u ortopnea progresivas, angina de esfuerzo.

– Signos: acropaquias, hemoptisis, ingurgitación yugular persistente, cianosis, soplo sistólico > III/IV, soplo diastólico, cardiomegalia, arritmia sostenida, desdoblamiento fijo del segundo ruido e hipertensión pulmonar.

El electrocardiograma puede mostrar alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular, extrasístoles auriculares o ventriculares de densidad variable y en algunas gestantes se advierten distintos grados de bloqueo auricular tipo Wenckebach.

En la radiografía de tórax es comun observar un aumento del índice cardiotoracico por el incremento de los volumenes ventriculares.

Con ecocardiografía es comun observar pequeños derrames pericardicos en el tercer trimestre, así como un pequeño aumento en las dimensiones de las 4 camaras cardíacas y una dilatación progresiva de las valvulas pulmonar, tricuspide y mitral con regurgitación funcional leve.

Consejo Preconcepcional

– Definir la lesión cardíaca: su naturaleza, función ventricular, presión pulmonar, severidad de las lesiones obstructivas, persistencia o no de shunts y presencia o no de hipoxemia.

– Definir el estado funcional materno : suele dar un pronóstico bastante acertado, tanto para la madre como para su hijo. La mayoría de las gestantes cardiópatas tiene una buena clase funcional(I-II NYHA) y afrontan el embarazo con buenas garantías.

– Cirugía correctora o paliativa: si se realiza suele mejorar el pronóstico para la madre y el niño, sobre todo en casos de cirugía correctora de cardiopatías cianóticas u obstrucciones sintomaticas.

– Presencia de factores de riesgo adicionales: historia de arritmia o insuficiencia cardíaca, uso de farmacos con potencial teratogénico.

– La esperanza de vida materna y su capacidad de cuidar al futuro hijo: necesidad de mas cirugías, riesgo de muerte subita, capacidad funcional

El riesgo de recurrencia de cardiopatía en el futuro hijo en padres portadores de una cardiopatía congénita

Influencia de la gestación sobre la cardiopatia

Factores de riesgo para complicaciones maternas durante

la gestación

Clasificación de las cardiopatias durante el

embarazo segun el riesgo materno

Grupo I

Grupo II

Grupo III

se puede considerar que la cardiopatía empeora un grado de la clasificación funcional de la NYHA durante la gestación.

Influencia de la cardiopatía en la gestación

Las gestaciones en madres cardiópatas se asocian a mayor incidencia de parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino, pérdida del bienestar fetal y la mortalidad perinatal es 10 veces superior a la general.

En general, la cardiopatía empeora con el tiempo. Por ello las mujeres con enfermedad cardíaca que deseen tener niños deberan hacerlo lo antes posible.

Factores de riesgo de complicaciones fetales durante

la gestación

Manejo del Embarazo

Un equipo multidisciplinario es una necesidad imperativa para el cuidado continuo de pacientes embarazadas con cardiopatías.

Estas pacientes se encuentran en un mayor riesgo de complicaciones, incluyendo eventos que ponen en peligro la vida

Durante el trabajo de parto, la combinación de dolor, ansiedad y contracciones provoca en la madre aumentos adicionales de :

frecuencia cardíaca,

volumen sistólico,

gasto cardíaco y

presión sanguínea.

La posición supina para los examenes cervicales o para cateterización vesical, puede causar que el utero gravido comprima la vena cava inferior y disminuya el retorno venoso.

La 2a etapa del trabajo de parto es un periodo de aumento del esfuerzo cardíaco hemodinamico y oxidativo. Las pacientes con una reserva cardíaca limitada, pueden no tolerar la autotransfusión de 500 ml que ocurre después de la expulsión de la placenta.

El manejo postparto inmediato justifica una observación estrecha en busca de insuficiencia cardíaca congestiva, la medición del balance de líquidos de la paciente y, en algunos casos, puede requerir la admisión en una unidad de cuidados intensivos para telemetría o para monitoreo y terapia.

Anti coagulación

La anticoagulación puede ser recomendable en ciertas condiciones cardíacas tales como la presencia de valvulas cardíacas mecanicas, fibrilación auricular e hipertensión pulmonar

El riesgo de embriopatía parece ser bajo con dosis diarias de warfarina de 5 mg o menos,

El sangrado intracerebral se ha observado aun en dosis mas bajas.

Las heparinas no fraccionadas y las de bajo peso molecular no atraviesan la placenta, por lo que se reducen los riesgos fetales; sin embargo, la frecuencia de trombosis valvular parece ser mas elevada cuando se utilizan heparinas durante el embarazo.

La heparina no fraccionada intravenosa es de eleccion porque facilmente se puede suspender 4 - 6 horas antes de aplicar la anestesia regional y antes del momento del parto, para minimizar los riesgos maternos de hematoma espinal y hemorragia obstétrica.

Si no existe alguna contraindicación, la heparina intravenosa se puede reiniciar en el postparto, de 6-12 horas después de un parto vaginal y de 12-24 horas después de una cesarea.

La warfarina se inicia generalmente la noche después del parto, siempre y cuando no haya complicaciones hemorragicas

Profilaxis antibiótica contra endocarditis

La recomendación actual de la AHA es que solamente cuando los partos estén asociados a infección se debe administrar profilaxis, de preferencia 30-60 minutos antes de la cirugía

Regímenes recomendados por la AHA

• 2 g de ampicilina intravenosa

• 1 g de cefazolina intravenosa

• 1 g de ceftriaxona intravenosa (± 1 g de vancomicina intravenosa si existe la inquietud de una infección por Enterococo)

• 600 mg de clindamicina intravenosa (± 1 g de vancomicina intravenosa si existe la inquietud de una infección por Enterococo)

Manejo Intraparto

Para la mayoría de las pacientes es seguro someterse a una prueba de labor y tener un parto vía vaginal.

Indicaciones de cesarea

Consideraciones especiales para condiciones cardíacas

específicas

Hipertensión Pulmonar

El embarazo esta contraindicado

Antagonistas del calcio, agentes inotropicos, diuréticos y oxígeno

IECA pueden usarse después del parto

Anti coagulación indicada, por riesgo de TRombosis de arteria pulmonar

Alta tasa de mortalidad

30% terminan en pérdida fetal, RCIU, prematurez.

Aortopatia dilatada

Sd. De Marfan, dilatación de la raíz aortica

El mayor riesgo es la disección o ruptura aortica.

Bloqueadores B, disminuye el esfuerzo hemodinamico en la aorta y ralentiza la dilatación.

Mortalidad debido a ruptura aortica es del 20%

Cardiomiopatias

No relacionadas con periparto: diagnosticadas antes del embarazo, debidas a miocardiopatia isquemica y trastornos hipertensivos

Con alto riesgo de desarrollar ICC, arritmias, ECV, muerte subita

Miocardiopatia periparto aunque se presenta sólo en 1% de los embarazos tiene alta tasa de mortalidad (25-50%) sus criterios diagnósticos son

Cardiopatía Isquemica

El embarazo aumenta 2-4 veces el riesgo de infarto al miocardio

Hasta 6 veces el riesgo en los primeros días del postparto

Riesgo mayor en mujeres mayores de 40 años

Nitratos, beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, aspirina a dosis baja

Estenosis Aortica

Estenosis leve, es bien tolerada

Severa, riesgo de angina, IAM, sincope y muerte subita

Asociada a complicaciones fetales (RCIU)

Estenosis Mitral

Asociada a cardiopatía reumatica.

Se presenta edema pulmonar y fibrilacion auricular.

Restricción de actividad física, diuréticos y beta bloqueadores.

Cardiopatias congénitas

Comprenden el 50% de las cardiopatias que complican un embarazo.

Las complicaciones esperadas son arritmias (5%) e insuficiencia cardíaca (1-2%)

El riesgo de complicaciones varia dependiendo de la lesión y el estado funcional.

Cerca del 15% de las pacientes con cardiopatias durante el embarazo no tienen antecedente de una condición preexistente.

Un enfoque multidisciplinario ofrece la mejor oportunidad para disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad para la madre y El Niño.

Gracias por su atención...

Bibliografía