cardiovascular ,b updatecvupdate.co.kr/pdf/9_4.pdf · 2015-02-12 · k ~ 3 a 4 8 Þ È Þ w Ñ e ¶...

$: Cardiovascular ,b Updatecvupdate.co.kr/pdf/9_4.pdf · 2015-02-12 · K ~ 3 A 4 8 Þ È Þ w Ñ E ¶ x K W À ² > Þ Þ t ´ r À ² ( F 7 \ I I Þ à & ÿ 8 É , Ñ Á 2 D A ð$
Vol.9 No.4 (통권 37호) 2007 ISSN 1229-5272

Cardiovascular Update심장과 혈관

주제 : 심방세동

THE MOST ADVANCED CONTINUING MEDICAL EDUCATION SERVICE

편집자문위원 (가나다순)

박의현경북대학교의과대학

배종화경희대학교의과대학

서정돈성균관대학교의과대학

최윤식서울대학교의과대학

홍순조대림성모병원순환기내과

편집위원장

정남식연세대학교의과대학

편집위원 (가나다순)

고재기전북대학교의과대학

김재중울산대학교의과대학

김재형가톨릭대학교의과대학

노 무세종병원심장내과

박승정울산대학교의과대학

손대원서울대학교의과대학

유규형건국대학교의과대학

윤호중가톨릭대학교의과대학

이재우고신대학교의과대학

임세중연세대학교의과대학

전재은경북대학교의과대학

조정관전남대학교의과대학

Copyright 2007 Cardiovascular Update Editorial Board.All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by anymeans, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by CMPMedica Korea, under continuing medical educational grant from AstraZeneca Ltd.

JN-AZ-CV-07-04

“심장과 혈관”은 새로운 임상지식, 증례를 통한 해설, 새로운 치료지침, 그리고 독자들이 원하는 분

야의 임상적 주제를 다루어 개원의나 전공의의 교육에 도움을 주고자 발간되는 최신 의학정보지입

니다.

“심장과혈관”은매호주요심혈관질환을주제로그에따른세부토픽을국내전문의가직접집필하

고 13명의 심장 전문의로 구성된 편집위원회의 감수를 거쳐 발행됩니다. 따라서“심장과 혈관”은

최신 심혈관질환에 대한 지식의 정기적 전달로 지속적 의학교육(Continuing Medical Education)

과 정보교류에이바지하여심혈관질환의진료와처치에향상을기하고자합니다.

“심장과 혈관”은 아스트라제네카의 교육연구기금 후원으로 무료로 배포되고 있습니다. 본지와 관

련하여 기타 문의사항이나 건의사항이 있으시면 발행사인 씨엠피메디카 코리아(주)로 연락을 주시

기바랍니다.

전화 : 1544-2930 팩스 : 02-2179-8431

e-mail : [email protected]

발행인: 이 택 / 씨엠피메디카코리아(주) 서울시 강남구역삼동829-1 비엠에스빌딩3층전화: 1544-2930팩스: 02-2179-8431http://www.kimsonline.co.kr

후원: 아스트라제네카서울시강남구대치3동942-10 해성2빌딩12층전화: 02-2188-0800팩스: 02-558-9604http://www.astrazeneca-kr.com

Cardiovascular Update심장과 혈관

심방세동은심방의전기활성의질서가흐트러지면서심박조율기능이상이초래되고빠르

고 불규칙적인 심박수를 보이는 부정맥입니다. 심방세동의 불규칙한 리듬에 따라 환자들이

느끼는증상은무증상에서부터심계항진, 호흡곤란, 전신무력감, 식은땀그리고실신까지있

습니다. 또 혈역학적인문제로는심방수축의상실로심박출량의감소에따른증상과심부전

증의발생또는악화가있습니다. 하지만더심각한것은좌심방내의혈전형성과이에따른

색전증이가져올수있는치명적인합병증이발생할수있다는점일것입니다.

현재여러가지지침을살펴보면심방세동의기본적인두가지치료원칙은첫째심방세동을

정상동율동으로전환하는동율동유지방법과, 둘째심방세동이있는상태에서혈전색전증

예방을같이병행하면서심박수가빠르지않도록조절하는심박수조절방법입니다.

약물을이용한심방세동의동율동전환은직류제세동에비해효과적이지는않지만비교적

간편하게할수있다는장점이있습니다. 항부정맥제의투여후에도정상율동의유지가어려

운 환자의 경우에는 전극도자절제술을 시행하기도 합니다. 이러한 시술은 아직은 장기적인

결과를더두고관찰을하여야하겠지만선택적인환자에서가능하며국내에서도많은분들

이이러한시술을받고심방세동의두려움에서벗어나고있습니다.

심방세동은치료를요하는부정맥중가장빈도가높으며일반대중의 1%, 60세 이상에서

는4%까지관찰됩니다. 심방세동의발생이나혈전색전의위험은모두연령증가와비례하기

때문에 우리나라 인구의 고령화와 함께 이에 따른 동율동전환요법과 항응고요법에 대한 요

구가증가할것이므로, 이에대한임상의사들의정확한이해가필요합니다.

금번호내용이독자여러분들에게많은도움이되기를기대합니다.

편집위원장 정남식

제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전·후 관리제 8호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과 말초혈관질환제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과 심장혈관질환제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제제12호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관 보호 약물제13호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의 진단제14호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군제15호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압제16호 VOL 5 NO 4 2003 대사증후군제17호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동제18호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중제19호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증제20호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화

제21호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사제22호 VOL 7 NO 1 2005 심부전제23호 VOL 7 NO 2 2005 성인 선천성 심장질환제24호 VOL 7 NO 3 2005 심혈관 생체표식인자제25호 VOL 7 NO 4 2005 심장판막질환의 진단과

치료에서 새로운 이해제26호 VOL 7 NO 5 2005 전신성 질환제27호 VOL 7 NO 6 2005 임신과 심혈관질환제28호 VOL 8 NO 1 2006 스트레스와 심혈관질환제29호 VOL 8 NO 2 2006 알코올과 심혈관질환제30호 VOL 8 NO 3 2006 운동과 심혈관질환제31호 VOL 8 NO 4 2006 흡연과 심혈관질환제32호 VOL 8 NO 5 2006 당뇨병과 심혈관질환제33호 VOL 8 NO 6 2006 급성심근경색제34호 VOL 9 NO 1 2007 심장질환에서Device 치료제35호 VOL 9 NO 2 2007 Cardiac Emergency제36호 VOL 9 NO 3 2007 고혈압제제3377호호 VVOOLL 99 NNOO 44 22000077 심심방방세세동동제38호 VOL 9 NO 5 2007 폐동맥고혈압

심장과 혈관은 연 6회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명하여 심혈관질환에 대한 이해를 높이고 있습니다.

CONTENTS

Topics

1. 심방세동의혈역학과심방세동환자의스크리닝 / 김윤년 (계명의대심장내과) 10

2. 심방세동의치료원칙: 동율동유지vs 심박수조절 / 최기준 (울산의대심장내과) 16

3. 약물을이용한동율동전환 / 오용석 (가톨릭의대순환기내과) 22

4. 심방세동의항응고요법과최신약물은? / 조정관 (전남의대순환기내과) 28

5. 심방세동에서고주파도자절제술치료 / 김 훈 (고려의대순환기내과) 36

S E C T I O N T O P I C 1

10 Cardiovascular Update

심방세동은 임상적으로 심각한 심

박출량의 감소를 자주 초래할 수

있으며 혈압의 감소, 운동 능력의

감소 그리고 폐부종 등이 나타날

수 있다. 한편 심방세동과 심부전

은 함께 나타날 수 있으며, 서로

다른 질환의 유발 원인이 될 수

있다.

서론

심방세동은임상적으로심각한심박출량의감소

를자주초래할수있으며혈압의감소, 운동 능

력의 감소 그리고 폐부종 등이 나타날 수 있다.

한편 심방세동과 심부전은 함께 나타날 수 있으

며, 서로 다른 질환의 유발 원인이 될 수 있다.

또한 심박출량 감소로 인하여 혈액이 심장 내에

서 저류되면 혈전의 발생이 높아질 수 있다. 이

장에서는심방세동의혈역학과심방세동환자의

스크리닝에대하여알아보기로한다.

심방세동의 혈역학

심방세동을가진환자는율동전환후일부에서

는 정상 심기능으로 회복되기도 하지만 일부에

서 중등도의 좌심실 기능장애가 남게 된다.

Viswanathan 등의 연구에서는 심방세동에서

율동전환 후에 1개월 동안 율동유지가 잘 된

15명의 환자에서 11명은 3개월간 정상율동이

유지되었고 심방세동의 평균 지속기간은 3개월

(범위: 5-254일)이었다. 율동전환 후 평균 좌

심실구혈률은 기존의 47%에서 율동전환직후

55%, 그리고 1개월후에는 61%까지증가하

다. 그러나 3개월에서는더이상증가하지않았

다. 또한 좌심실구혈률의 증가는1명을 제외하

고는 모두에게서 증가하 다. 따라서 1개월경

에 좌심실구혈률이 최대로 호전되며 이는 좌심

방의 수축력 회복시기와 일치한다. 좌심실구혈

률의 회복은 좌심실충만이 회복되기 때문이며,

이는다음 2가지기전이관여한다. 첫째는좌심

실수축력 장애를 일으키는 짧은 심주기가 없어

짐으로 인해 심주기가 길어지기 때문이며 둘째

는 심실 충만에 심방의 기여도 증가, 즉 peak

A파의 속도를 결정하는 심방의 수축력이 회복

되기 때문이다. 그러나 심실 고유의 수축력 표

지자들에는변화가없어심실기능의회복이심

실외인자에의해일어남을알수있다.

심박수가 조절되지 않은 만성 심방세동에 의한

혈역학적 소견의 변화는 가역적인 빈맥매개심

근증이나기존의심부전을가진환자에서더현

저하게 나타난다. Pozzoli 등에 의하면 344명

의심부전환자를대상으로한전향적인연구에

서 28명은 19개월 이상 심방세동이 발생하

으며 이중 18명은 만성 심방세동 환자 다. 이

들은 NYHA functional class가 평균 2.4에서

2.9로, cardiac index는 평균 2.2에서 1.8로

현저한 변화를 보 는데 이것은 심기능이 심방

세동과 접한연관이있음을시사한다.

혈역학적 소견에 향을 주는 인자

심방세동을 가진 환자에서 혈역학적 변화를 일

으키는 인자는 다음과 같다. 첫째는 빈맥이나

서맥, 둘째는 불규칙한 율동, 셋째는 심방수축

의 손실(소위 atrial kick), 넷째는 안지오텐신

II와 norepinephrine과 같은 신경호르몬성 혈

관수축제의활성등이다.

김윤년계명의대심장내과

심방세동의혈역학과심방세동환자의스크리닝

심방수축은 일정한 압력하의 좌심

실 내로 혈액을 어 넣는다. 이

는 좌심실확장기용적, 확장기말

심실압과 일회박출량을 증가시킨

다. 따라서 심방수축의 상실은 일

회박출량을 감소시키기 때문에 특

히 좌심실의 탄력성이 감소하거나

승모판협착증이 있을 경우에 이러

한 현상은 중요하다.

1. 빠른 심실 박동수

심박수가심박출량변화에 향은일회심박출량

이 비교적 고정되어 있는 좌심실 기능장애 환자

에있어가장크게나타난다. 예를들면심근경색

환자에있어서심박출량은심박수의일정한범위

에서최적상태를보이지만, 약간늦거나혹은빠

른 심박수에서는 현저하게 감소한다. 승모판 협

착증환자에서의확장기시간의감소는좌심실의

충만에 필요한 시간이 감소하기 때문에 빠른 심

실박동수에서심박출량이감소하게된다.

2. 빈맥매개심근증

지속적으로억제할수없는빈맥은좌심실의기

능을 약하게 하여 심근증을 초래한다. 이러한

현상을 소위 빈맥매개심근증이라하고 빈맥이

조절될때가역적이된다. 심방세동은심부전을

가진환자의 10-30%에서 발생한다. 일부 환자

에서정상율동의회복또는빠른심실박동수의

조절은 좌심실구혈률을 분명하게 개선하고 정

상화시킨다. 좌심실의 기능장애는 주로 기존의

확장성심근증보다 오히려 급속한 심방세동에

의해나타났음을의미한다.

이러한 심기능의 회복은 정상 율동이 회복되었

을때분명히알수있다. Kieny 등은 만성심방

세동과 특발성확장성심근증을 가진 12명의 환

자에서 좌심실구혈률을 율동전환전과 전환 후

평균 4.7개월에 측정하 는데, 좌심실구혈률은

평균 32%에서 53%까지호전되었다. 또한 6명

에서는 좌심실구혈률이 정상으로 회복되었다.

이러한 호전은 정상율동으로 회복한 10명의 환

자에서는 1년간 지속되었으며, 심방세동이 재

발한 2명에서는 좌심실기능이 오히려 심각하게

악화되었다.

3. 불규칙한 심박수

불규칙한 율동이 심실박동수와 심방수축의 회

복과는별도로혈역학적으로해를끼칠수가있

다. 같은 심박수에서 규칙적인 심실 혹은 심방

조율과 비교하여 불규칙한 심실조율 혹은 심방

세동이발생하면심박출량감소, 중심 정맥압의

상승, 그리고 교감신경계의 항진을 초래한다.

불규칙한 심박수가 심기능에 해를 끼친다는 더

큰 근거는 만성심방세동을 가진 환자에서 심박

수조절을 위하여 방실결절 도자절제를 시행한

환자에서 찾을 수 있다. 방실결절절제 후 인공

박동기삽입은규칙적인율동을갖게하여좌심

실 기능을 호전시키고 운동능력을 향상시키며

건강및행복감을증가시키는것으로나타났다.

불규칙한 율동이 혈역학적 소견을 악화시키는

이유는 첫째, 심방압력(전부하)에 beat-to-

beat 변화인데. 이는 후부하가 비교적 낮은 경

우에 좌심실방출에 전부하의 향이 중요하고

심방세동에서 전부하의 변화가 발생하기 때문

이다. 둘째, 심근수축성에 있어서의 beat-to-

beat 변화인데, 심방세동에서 짧은 RR간격이

좌심실구혈률을 줄이지만, 수축 바로 전의 RR

간격은 좌심실구혈에 중요한 양의 상호관계가

있다. 부가적으로 선행하는 RR간격은 좌심실

구혈에 음의 상호 관계가 있는데 이는 post-

extrasystolic 강화에 기인하는 것이다. 셋째,

심주기에 급작스런 변화에 따른 비효율적인 심

실수축기전등이다.

4. 심방 수축

심방수축은 일정한 압력하의 좌심실 내로 혈액

을 어 넣는다. 이는 좌심실확장기용적, 확장

기말 심실압과 일회박출량을 증가시킨다. 따라

서 심방수축의 상실은 일회박출량을 감소시키

기 때문에 특히 좌심실의 탄력성이 감소하거나

승모판협착증이 있을 경우에 이러한 현상은 중

요하다. 좌심실의 탄력성은 확장기기능부전 환

자에 있어 감소된다. 이러한 환자에서는 심방

Cardiovascular Update 11



심방세동의 율동전환전, 율동전환

동안, 그리고 율동전환 후 항응고

치료를 하지 않으면 혈전의 위험

성이 증가된다. 대부분의 색전은

율동전환 후 제1주 이내에 일어난

다.

수축에크게의존하게되는확장기후기의좌심

실의 충만에 향을 받게 된다. 심방세동이 확

장기 기능부전 환자에서 혈역학적 소견을 악화

시키는 임상 예는 심실 비후와 탄력성이 약한

좌심실, 그리고 비후성심근증을 일으키는 대동

맥판협착을 가진 환자에서이다. 심방수축의 중

요성은 비후성심근증 환자에서 나타나는데 좌

심실 충만에 대한 심방의 기여와 연관이 있다.

부가적으로 심방수축에 의한 좌심실확장기말

용적증가가 일어나지 않게 되면 좌심실유출로

의 폐쇄 정도가 증가될 수 있다. 비후성심근증

을가진대부분의환자에서심방세동급성기때

증상이악화된다.

승모판협착증을 가진 환자들은 심방세동의 발

생과 함께 혈역학적 소견이 악화되게 된다. 두

가지 요인이 혈역학적 소견을 악화시키는 인자

이다. 첫째는 심방 수축의 소실인데, 이것은 협

착이있는판막을통하여혈류를유지하기위한

적절한 좌심방압력을 만드는데 중요한 역할을

하며, 효과적인 승모판 면적을 감소시킬 수 있

다, 둘째는 빠른 심박수인데 이는 확장기 시간

을감소시키기때문에좌심실충만에필요한시

간을감소시킨다.

5. 신경호르몬의 활성

빠른 심방세동에 의한 심박출량의 감소는 신경

호르몬의활성에의해후부하를증가시킬수있

다. 부가적으로 심방세동은 역으로 atrial

natriuretic peptide (ANP)의 분비를 증가시

킬 수 있다. 이것은 다른 peptide의 활성화와

신경호르몬 활성 기전을 통하여 체순환계의 혈

역학적 소견에 향을 줄 수 있다. Rossi등의

연구에서는 심방세동이 있는 환자에서는 심방

세동이 없는 환자에서 보다 N-terminal

ANP(2.6: 1.7 ng/mL)가 높게나타났다.

심방세동에서 정상율동으로 율동전환후 혈

역학 변화

1. Atrial stunning

심방세동의 율동전환전, 율동전환동안, 그리고

율동전환 후 항응고치료를 하지 않으면 혈전의

위험성이 증가된다. 대부분의 색전은 율동전환

후제1주 이내에일어난다. 기존에존재하는혈

전의이동에더불어어떤환자에서는새로운혈

전이 발생하는데 이는 좌심방수축기기능이 지

속적으로 억제되어 있을 때 주로 잘 발생하는

것으로생각된다. 율동전환후일시적인심방수

축장애는‘atrial stunning’으로 잘 알려져 있

는데빈맥매개심방심근증을초래할수있다.

개를 모델로 한 실험에서 심방 stunning은 단

지 1시간의 심방세동에서 일어났으며, 그리고

심방세동이나 심방조동이 있은 사람의 심장에

서는 좌심방의 최대 수축 속도는 부정맥 기간

동안 보다는 정상율동으로 전환 후 더 낮아졌

다. Stunning은 좌심방 자체보다 좌심방이에

서 더욱 심하고 더 길게 나타났다. 좌심방이의

기능감소는 자동적으로 율동전환이 되거나, 외

적 혹은 내적 직접전류에 의한 율동전환, 그리

고 약제에 의한 율동전환을 포함하여 정상율동

으로 전환된 모든 유형에서 관찰된다.

Stunning의 정도는 전기적 율동 전환에서 자

동적으로, 혹은 약제에 의해 일어난 율동전환

때보다심하게일어난다. 그러나전기적율동전

환을실행하면사용한에너지의총양과는관련

이 없다. 조기 심방 stunning의 추정되는 빈도

는(율동전환 후 3일이내) 20-55% 범위이며,

초기 일주일 동안에 발생할 비율은 10-25%이

다. Stunning은 좌심방수축을 75%까지 감소

시키며, 좌심방이의혈류속도를감소시킨다. 이

것은 국소 저류(stasis)를 유발하여 echo

contrast를 만들거나 증가시키며, 새로운 혈전

을형성하게된다.

좌심방기능부전의 기간은 어느 정도 심방세동

의 기간과 관계가 있다. 성공적인 율동전환을

받은 환자에서 2주 이내의 지속된 심방세동의

경우 심방수축기능의 완전한 회복은 24시간 이

내에, 2주에서 6주간 지속된 심방세동은 1주

이내에, 6주 이상 지속된 심방세동은 1개월 이

내에 심방기능이 완전히 회복되는 것으로 보고

되었다. 심방기능의회복은Doppler echo 검사

법으로 peak A파의 속도가 회복되는 것을 통

해서알수있다. 좌심방기능회복의시간경과

는 정상율동으로 유지되는 환자에서 혈전이 발

생한 대부분의 환자가 율동전환 후 처음 10일

이내에일어나는이유를설명하는것이다. 새로

운 혈전 형성은 율동전환 후에 일부 응고계 활

성화와 응고성 항진에 의해 초래된다. 트롬빈

생성과 활성화(thrombin-antithrombin

complex fibrinopeptide A) 표지자의 혈장농

도의 증가는 약물로 율동전환 후 바로 나타난

다. 그러나 지혈표지자는 율동전환 후 2-4주에

정상으로돌아온다.

2. 폐부종

직접전류에의한율동전환후드문혈역학적합

병증 중에 하나는 폐부종이다. 보고에 따르면

폐부종은 1.2%에서 발생하 으며 율동전환 후

3시간 이내에 절반이 발생하며, 늦게는 4일 후

에도 나타날 수 있다. 연속적으로 외래 환자를

율동 전환한 보고에서는 0.4%의 발생률을 보

다. 율동전환후폐부종은좌심실기능부전또

는 심장판막증환자에 있어 보다 더 잘 나타난

다. 율동전환 후 폐부종이 발생하는 기전은 첫

째,급성 좌심실수축기능장애로서 이는 myo-

cardial cellular respiration의 일시적인 중단

때문일 것이라 생각되며, 둘째, 급성 좌심방 기

능장애이고, 셋째는좌심방기능의회복전에우

심방이회복되는경우를들고있다.

3. 운동 능력의 향상

혈역학소견의호전으로인한유익한효과는운

동능력의 호전이다. 이러한 효과는 전기적으로

율동전환이 일어난 63명의 연속적인 환자에서

율동전환 전과 1개월에 측정이 된 최대 산소소

모량에관한연구에서잘나타나있는데, 1 개월에

정상율동을갖은 37명의 환자에서 mean peak

VO2가 21.4에서 23.7mL/min/Kg으로유의하

게증가하 다. 반면에심방세동으로다시돌아

간 환자들은 산소 소모에 변화가 없었으며, 정

상율동으로 남아 있는 환자에서는 최대 심박수

에 현저한 감소가 있었고 NYHA class에도 호

전이 있었다. 정상율동으로 회복된 경우 운동

능력의향상은기저심질환이있거나혹은없는

환자 모두에서 관찰되었으며 2년 후 추적검사

에서는 더 많은 호전이 있었다. 도자절제술을

받은 58명의 심부전 환자에서도 같은 이점이

나타났다. NYHA class는 도자절제 후 2.3에

서 1.4로 호전되었으며 생활의 질이나 운동능

력, 그리고운동시간에도호전이있었다.

심방세동 환자의 스크리닝 검사

심방세동을 가진 환자의 평가 항목에는 환자의

병력, 이학적 검사, 특정의 검사실 검사와 심장

검사 등이 해당된다. ACC/AHA/ESC 가이드

라인에서 제시하는 최소한의 평가 항목은 다음

과같다.

1. 환자의 병력과 이학적 검사

환자의 병력과 이학적 검사는 심방세동에 수반

하는증상을정의하며, 심방세동의임상형태또

는 유형, 심방세동의 발현시기, 심방세동의 빈

도와 증상의 지속시간, 심방세동의 종료 유형,


심방세동을 가진 환자의 평가 항

목에는 환자의 병력, 이학적 검

사, 특정의 검사실 검사와 심장검

사 등이 해당된다.



운동부하 검사는 구형 혹은 지

속형 심방세동의 맥박조절의 정확

성을 판단하는 데 도움이 된다.

그리고 운동에 의해 자주 유발되

는 심방세동, 그리고 심방세동의

흔한 원인은 아니지만 허혈성 심

질환을 평가하는데 이용된다.

유발인자, 약제의반응, 그리고, 심장병또는갑

상선 기능항진증과 같은 잠재적인 가역성 원인

의존재등을파악하는데필수적이다. 심방세동

의빈도와증상의지속기간은주로환자의과거

병력으로부터 결정된다. 심계항진, 허약, 현기

증, 운동 능력 감소와 호흡곤란 등의 증상이 나

타날 수 있다. 보다 중대한 증상은 일반적으로

협심증, 심부전 그리고 저혈압과 같은 기존에

존재하는심장병의중증도에관계가있다. 심방

세동중에많은경우에서는증상의발현이없을

때가 있다. 연속적 모니터링 조사에서 약 90%

의 심방세동 환자는 심방세동이 재발하는 것으

로 나타났다. 그러나 90% 이상의 환자에서는

이를 인지하지 못하 으며, 또한 증상이 없이

48시간 이상 지속되는 심방세동도 흔하 다.

약40%에서는 심방세동이 없이도 심방세동과

유사한 증상을 호소하 다. 따라서 심방세동을

진단하는데는환자의병력이중요하며, 또한 세

심한문진이필요하다.

2. 심전도

심전도는 심방세동, 좌심실 비후, 조기흥분, 각

차단 그리고 심근경색 등을 확인하는데 사용된

다. 또한 P파의 기간, 이전 다른 심방성 부정멕

의 P파형을 판단하는 도움이 되며 RR간격,

QR간격, 그리고 QT간격들을 측정할 수 있다.

심방세동의 심전도상의 진단에 오류를 범할 수

있는 요소들이 많이 있는 것을 명심해야 하며

이러한 오류는 자동으로 해석되는 컴퓨터화된

심전도나 지속적으로 혹은 한시적으로 심조율

하는환자에서흔히일어난다.

3. 가슴 X선 사진

임상적으로 의심이 될 때 가슴 X선은 폐, 혈관

구조와 심장 음 등을 평가하는 데 대단히 유

용한검사이다.

4. 심초음파

경흉심초음파도는 좌우의 심방의 크기를 측정

할 수 있고 좌우 좌심실의 용적과 기능을 평가

하기 위해서 실행한다. 심초음파는 판막질환,

심실비대, 심낭질환을 발견하는데 도움이 되며

우심실압을 측정할 수 있다. 비록 민감도는 떨

어지지만좌심방혈전을확인할수도있다. 경식

도 심초음파는 좌심방이나 좌심방이이의 혈전

를 발견하는데 더욱 민감하며 율동전환을 계획

하는경우 3-4일 동안항응고요법을하는중에

필수적이다.

5. 갑상선 기능 평가

최근에 새로 발생한 726명의 심방세동 환자를

대상으로 임상적이거나 무증상 갑상선 기능 항

진의 빈도에 대한 연구가 있다. 이 연구에서 약

5.4%는 TSH가 낮았으며, 1%에서는 갑상선

기능항진의 증상이 있었다. 무증상의 갑상선기

능 항진증이 많기 때문에 심방세동이 발생하면

서심실박동조절이어렵거나, 율동전환후에도

심방세동이재발되는경우, 혹은 심방세동이최

근에 발현된 환자에서는 TSH와 T4검사 필요하

다. 무증상 갑상선 기능항진 진단은 TSH가

0.5mU/L 이하이고 유리 T4 호르몬이 정상일

때진단이가능하다.

추가적인 테스트

1. 운동부하검사

운동부하 검사는 구형 혹은 지속형 심방세동

의맥박조절의정확성을판단하는데도움이된

다. 그리고 운동에 의해 자주 유발되는 심방세

동, 그리고 심방세동의 흔한 원인은 아니지만

허혈성 심질환을 평가하는데 이용된다. 기존의

관상동맥 질환의 진단은 심방세동 환자에서 중

요하다. 왜냐하면 항부정맥제제 class Ic 약제


를사용하게될경우기존의관동맥질환은항부

정맥제에의한부정맥유발성(proarrhythmia)

의 발현을증가시킬수있기때문이다.

2. 홀터 모니터링 및 이벤트 레코드

홀터 모니터링 또는 이벤트·레코더는 심방세

동이심전도에의해기록되지않는경우에이용

된다.

3. 전기생리학적 검사

전기생리학검사는, 넓은 QRS파 빈맥혹은발

작성 상심실성빈맥이나 심방조동같은 가능한

선행 부정맥을 가진 환자에서는 필요할 수 있

다. 또한 전기생리학검사는 AV결절이나 국소

부정맥을도자절제로제거할수도있다.

4. 유전학적 검사

가족적인 양상을 보이는 심방세동이나 심장전

기활동을 침범하는 이상들은 특정의 염색체 사

이트에이상을보이는것이확인되었다. 그러나

이러한 염색체이상은 특발성 심방세동의 원인

이되는것같지는않다.

참참고고문문헌헌

1. Wang, TJ, Larson, MG, Levy, D, et al.Temporal relations of atrial fibrillation andcongestive heart failure and their jointinfluence on mortality: the FraminghamHeart Study. Circulation 2003; 107:2920-5.

2. Viswanathan, K, Daniak, SM, Salomone, K,et al. Effect of cardioversion of atrialfibrillation on improvement in leftventricular performance. Am J Cardiol2001; 88:439-41.

3. Pozzoli, M, Cioffi, G, Traversi, E, et al.Predictors of primary atrial fibrillation andconcomitant clinical and hemodynamicchanges in patients with chronic heartfailure: A prospective study in 344 patientswith baseline sinus rhythm. J Am Coll

Cardiol 1998; 32:197-2044. Kieny, JR, Sacrez, A, Facello, A, et al.Increase in radionuclide left ventricularejection fraction after cardioversion ofchronic atrial fibrillation in idiopathicdilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1992;13:1290-5.

5. Natale, A, Zimerman, L, Tomassoni, et al.Impact on ventricular function and qualityof life of transcatheter ablation of theatrioventricular junction in chronic atrialfibrillation with a normal ventricularresponse. Am J Cardiol 1996; 78:1431-3.

6. Rossi, A, Enriquez-Sarano, M, Burnett, JCJr, et al. Natriuretic peptide levels in atrialfibrillation: a prospective hormonal andDoppler-echocardiographic study. J Am CollCardiol 2000; 35:1256-62.

7. Louie, EK, Liu, D, Reynertson, SI, et al."Stunning" of the left atrium afterspontaneous conversion of atrial fibrillatonto sinus rhythm: Demonstration bytransesophageal Doppler techniques in acanine model. J Am Coll Cardiol 1998;32:2081-6.

8. Botkin, SB, Dhanekula, LS, Olshansky, B.Outpatient cardioversion of atrialarrhythmias: efficacy, safety, and costs. AmHeart J 2003; 145:233-8.

9. Gollob MH, Jones DL, Krahn AD, et al:Somatic mutations in the connexin 40 gene(GJA5) in atrial fibrillation. N Engl J Med2006;354:2677-88.

전기 생리학 검사는, 넓은 QRS

파 빈맥 혹은 발작성 상심실성빈

맥이나 심방조동같은 가능한 선행

부정맥을 가진 환자에서는 필요할

수 있다. 또한 전기생리학검사는

AV결절이나 국소 부정맥을 도자

절제로 제거할 수도 있다.

심방세동은 심방의 전기적 활성의 질서가 흐트

러지면서 전기적인 심박조율 기능에 이상이 초

래되어심방의기계적인수축력이저하되며, 빠

르고 불규칙적인 심박수를 보이는 부정맥이다.

오래 지속될 경우 혈전색전증(thrombo-

embolism)을 유발할 수 있다. 심방세동의 기

본적인 치료원칙으로는 심방세동을 정상 동율

동으로 전환하여 유지하는 동율동 유지 방법과

심방세동이 있는 상태에서 혈전색전증 예방을

같이 병행하면서 심박수가 빠르지 않도록 조절

하는 심박수 조절 방법 두 가지가 대표적이다.

이두가지방법중어느방법이더좋은가에대

해서는 오랫동안 연구되어 왔으나 서로 장단점

이있고, 각 환자의상황에따라그우수성이다

르기때문에아직확실한결론을내기에는어려

움이 있다. 그러나 각 치료방법의 약제 및 장단

점과 최근의 대규모 연구결과에 대하여 알아보

겠다.

동율동 유지

기본적으로 대부분의 의사들은 항부정맥 약제

를 이용하여 비정상적인 심방세동을 정상적인

동율동으로 유지하는 것을 더 선호한다. 이는

당연히 동율동을 유지하는 것이 증상완화나 혈

전색전증의위험및항응고요법필요성의감소,

나아가 장기적으로 사망률이 감소할 것이라고

생각하기 때문이다. 동율동 유지 치료 시에는

일단 지속성(persistent) 심방세동의 경우 전

기적으로 혹은 약제를 이용하여 동율동 전환을

시도해야한다. 일반적으로전기적동율동전환

의 성공률이 75-93%로 더 우수하다. 가장 큰

단점은 동율동 전환 후 심방세동의 즉시

(immediate) 혹은 조기(early, 대개 2주 이

내) 재발인데, 이를 줄이기 위하여 동율동 전환

전에 항부정맥제를 단독으로 혹은 verapamil

이나 ARB (angiotensin receptor blocker)

제제와병용하기도한다. 7일 이내의짧은기간

의 심방세동인 경우, 항부정맥 약제를 이용한

동율동 전환의 성공률도 높은 편이다. 약제는

우리나라에서 사용 가능한 flecainide나

propafenone(우리나라에서는사용이불가능한

dofetilide, ibutilide)을 선택할 수 있다. 이런

짧은기간의심방세동의동율동전환의경우저

절로 동율동으로 전환되는 경우와 구별하기 위

해약물투여후 1-2시간내에전환되는효과를

측정하기도 한다. 그런데 amiodarone은 작용

시간이 늦기 때문에 오래된 심방세동이나 다른

약제로전환이되지않은경우주로사용된다.

일단 동율동으로 전환되면 항부정맥제를 이용

한 동율동 유지가 중요하다(발작성 심방세동의

경우에는 심방세동 발생 빈도를 감소시킴). 이

목적을 위해서는 amiodarone, flecainide,

propafenone, sotalol(우리나라에서는 사용이

불가능한 dofetilide)을 사용할 수 있다(그림

1). Class Ic 약제인 flecainide나 propa-

fenone의 경우, 구조적인 심장질환이 있는 경

우에는‘부정맥유발성(proarrhythmia)’의 위

험도 때문에 사용을 제한해야 하지만 구조적인

심장질환이 없는 경우에는 부작용이 심하지 않


심방세동의 기본적인 치료원칙으로

는심방세동을정상동율동으로전환

하여 유지하는 동율동 유지 방법과

심방세동이 있는 상태에서 혈전색전

증예방을같이병행하면서심박수가

빠르지않도록조절하는심박수조절

방법두가지가대표적이다.


최기준울산의대심장내과

심방세동의치료원칙: 동율동유지vs. 심박수조절


아 흔히 사용되고 있다. Ic 약제로 동율동 유지

가 어렵거나 구조적 심질환이 있는 경우에는

amiodarone을 사용하게 되는데, Canadian

Trial of Atrial Fibrillation (CTAF) 연구에

서는 amiodarone이 다른 약제에 비해 효과가

우수하여 대조군에 비해 재발률을 60-70% 정

도 감소시키는 효과를 보 다. 그러나 장기간

사용할경우부작용발생률이높은것이단점이

다. 간기능 이상, 갑상선기능 이상(기능 항진

혹은 저하), 피부색 변화, 폐섬유화 등이 대표

적이다. 특히 폐섬유화는늦게발견되면사망에

이르는 치명적인 부작용이다. Sotalol의 경우

amiodarone에 비해 효과는 조금 떨어지나 베

타차단제의 효과가 있어 심방세동에서 사용 시

심박수의 감소 효과가 뚜렷하고 허혈성 심질환

환자에게 사용하기에 장점이 있다. 그러나 이

약제로 인한 QT 간격의 연장과 동반되어

torsades des pointes라는 심실빈맥이 드물긴

하지만 치명적인 부작용으로 나타날 수 있으므

로 약물 투여 초기에 QT 간격이 비정상적으로

증가하는경우(대부분 교정 QT간격 520 msec

이상), 약제를 중단하는 것이 안전하다. 심부전

의증상이있거나심하게수축력이저하된환자

에서는 amiodarone과 dofetilide를 제외한 항

부정맥제는 수축능 저하 효과가 있어 사용하기

어렵다.

심박수 조절

과거 digoxin만으로 심방세동을 치료하던 시대

에비해이후여러가지새로운항부정맥약제들

이개발되면서많은의사들이동율동유지치료

법을 선호하게 되었다. 하지만, 항부정맥제 치

료 효과의 한계점과 부작용들이 알려지면서 다

시심박수조절방법이일차치료방법으로대두

되었다. 또한 비타민 K 길항제인 와파린이 심

방세동 환자의 혈전색전증 예방에 효과적으로

작용한다는 점이 알려지면서, 항응고요법과 병

항부정맥제 치료 효과의 한계점과

부작용들이 알려지면서 다시 심박수

조절 방법이 일차 치료방법으로 대

두되었다.

그림 1. 심방세동 환자에서 동율동 유지를 위한 항부정맥 약제의 선택(ACC/AHA/ESC 2006년 가이드라인)

No (or minimal heart disease)

FlecainidePropafenone

Sotalol

AmiodaroneDofetilide


Catheterablation

Catheterablation

Catheterablation


Sotalol

Amiodarone Amiodarone Catheterablation

Catheterablation

Hypertension

Substantial LVH

Maintenance of Sinus Rhythm

Coronary artery disease

Heart failure

DofetilideSotalol


No Yes



용요법으로 심박수 조절치료가 힘을 받게 되었

다. 사용가능한약제로는 digoxin, 베타차단제,

그리고 nondihydropyridine계 칼슘차단제인

verapamil과 diltiazem이 있고, 비약물요법으

로는 방실결절 절제술 후의 심박동기 삽입술이

있다. 심방세동 환자에서 심박수 조절의 목표치

는 연구자마다 조금씩 차이가 있기는 하지만,

안정 시 분당 80회 이하, 적당한 운동 시 분당

110-115회 이하로 잡고 있다. 중요한 점은 안

정시의심박수뿐만아니라운동시의심박수도

적절히 조절되어야 하며 이를 위해 운동부하검

사나 24시간생활심전도검사가필요하다.

Digoxin은 심박수 조절에 효과적이긴 하지만

운동 시의 심박수 조절이 잘 안되는 경우가 흔

하여젊은환자나활동이많은환자에서는다른

베타차단제나 칼슘차단제와 같이 사용하는 경

우가 많다. 하지만 활동이 많지 않은 고령의 환

자나 심부전이 동반된 환자에서는 효과적이다.

이에 비하여 베타차단제나 칼슘차단제는 큰 부

작용없이효과적으로사용된다. 또한 추가적으

로 혈압강하 효과도 있다. 허혈성 심질환 환자,

심기능이 저하되었거나 심부전을 앓았던 환자

에서는 베타차단제가 우선적으로 처방된다. 하

지만 두 가지 약제 모두 서맥을 유발할 수 있으

므로유의하여야하며, 일반적으로서맥의유발

정도는베타차단제가더강하다. 그리고칼슘차

단제는심실수축력저하효과가있어심기능이

저하된환자에서주의를요하는데, 이러한효과

는 diltiazem이 verapamil에 비하여 덜한 편

이다.

대규모 연구에서의 비교 결과

심방세동의 치료에서 동율동 유지 방법과 심박

수 조절 방법 중 어느 것이 더 우수한가에 대한

비교 연구로는 PIAF, PAF2, AFFIRM,

베타차단제나 칼슘차단제는 큰 부작

용 없이 효과적으로 사용된다. 또한

추가적으로 혈압강하 효과도 있다.

허혈성 심질환 환자, 심기능이 저하

되었거나 심부전을 앓았던 환자에서

는 베타차단제가 우선적으로 처방된

다.

표 1. 심방세동 환자에서 동율동 유지와 심박수 조절 방법의 대표적인 비교 연구

Study (n) Study Characteristic Follow-up(years)

Treatment Protocol,Rate vs Rhythm

Primary Endpoint, Incidence in Rate vs Rhythm Control

AFFIRM (4,060) Paroxymal and persistent AFHigh risk for stroke and death

3.5 (mean) Rate: BBL, CCB, digoxin; alone or in combination

Rhythm: AAD and ECV, if necessary

RACE (522) Persistent AF

1 or 2 previous ECVs


Rhythm: serial ECV and AAD

PIAF (252) Persistent AFSymptoms of AF

1 Rate: primarily diltiazemRhythm: amiodarone and, if necessary, ECV

STAF (200) Persistent AF

Moderate to high risk of recurrent arrhythmia

1.6 Rate: BBL, CCB, digoxin; alone or in combination


HOT-CAFE (205)

All-cause mortality, 25.9% vs 26.7%[P=0.08]

Composite (cardiovascular death, heartfailure, thromboembolism, bleeding,pacemaker implantation, severe adverseeffects of drugs),17.2% vs 22.6%

Patients with improvement of AF-relatedsymptoms, 61% vs 55% (P=0.317)

Composite (all-cause mortality,cerebrovascular events,thromboembolism, and cardiopulmonaryresuscitation). 5% vs 4.5% (P=0.99)

Composite endpoint (all-cause mortality,number of thromboembolic, and majorbleeding complications). 5.9% vs 5.8%(P=NS)

Persistent AFAge: 50-75 years



AF: atrial fibrillation, BBL: beta blocker, CCB: calcium channel blocker, AAD: anti-arrhythmic drug, ECV: electrical cardioversion

RACE, STAF, HOT CAFÉ, CRAAFT의 7

가지가발표되었다(표 1). 전체적으로 5,000여

명의 환자를 대상으로 한 이 연구들을 종합해

보면 심박수 조절 방법이 동율동 유지 방법에

비해 적어도 뒤처지지는 않는다는 것이 결론이

다. 특히 고령이면서지속성심방세동의경우에

는더뚜렷했다.

7개의 연구 중 대상군이조금상이한 PAF2(발

작성 심방세동군)과 CRAAFT(류마티스 심장

병 환자군)을 제외한 5개 연구의 메타분석에서

는심박수조절이동율동유지치료와비교하여

출혈, 뇌졸중등의혈전색전증과사망률에차이

가 없음을 보여주었다. 이들 연구 중 AFFIRM

연구는 대상환자 수(4,060명)가 가장 많고 추

적관찰기간(평균 3.5년)도 길었는데, 동율동

유지군에서 통계적으로 유의하지는 않았지만


전체적으로 5,000여명의 환자를

대상으로 한 이 연구들을 종합해 보

면 심박수 조절 방법이 동율동 유지

방법에 비해 적어도 뒤처지지는 않

는다는 것이 결론이다. 특히 고령이

면서 지속성 심방세동의 경우에는

더 뚜렷했다.

그림 2. AFFIRM 연구의 사망률의 위험도에 대한 소집단 분석



사망률의 증가 추세를 보 고, 또한 동율동 유

지군에서 항응고요법이 필요없다고 생각되어

항응고요법을 중단한 환자군에서는 혈전색전증

의 부작용률이 높았다. 이는 아마도 무증상의

심방세동이 향을미쳤다고생각한다.

전반적으로 심박수 조절법도 상당히 효과적이

라고 할 수 있다. 특히 지속적인 심방세동 환자

에서 증상이 심하지 않고 혈전색전증의 위험도

가높은고령의환자라면심박수조절방법이 1

차 치료법으로 선택될 수 있다. 이 방법은(동율

동유지방법에비하여) 약의부작용이적고, 입

원 횟수도 적으며, 저비용의 장점이 있다. 그러

나 AFFIRM 연구의 소집단분석에따르면울혈

성심부전이없는환자에서심박수조절이동율

동유지치료보다유리하나심부전이있는환자

에게는 차이가 없었고, 65세 이상에서 심박수

조절이 유리하나 65세 이하에서는 차이가 없는

것으로 발표되었으므로(그림 2), 울혈성심부전

이 있는 환자나 65세 이하의 젊은 환자에게는

두 가지 치료를 모두 고려할 수 있다. 심부전에

대하여 AF-CHF 연구가 진행 중이다. 이제까

지의 대규모 연구결과에서 한 가지 유의하여야

할점은대부분의대규모연구의환자군의연령

이다. 심방세동이 고령의 환자에서 많이 발생하

는 것은 잘 알려져 있지만 위에서 분석한 5개

연구의 평균 연령은 61-70세(가장 대규모 연구

인 AFFIRM 연구의 평균연령은 70세)이므로

비교적 젊은 연령대의 환자군에서도 이 연구결

과를적용할수있는가는아직확실하지않다.

그리고 PIAF, HOT CAFÉ, 연구에서는 전체

삶의 질에는 두 방법간에 차이가 없었으나, 동

율동유지환자군에서운동능력이더우월함을

보여주었다. 또한 이후 발표된 AFFIRM 연구

의집단적분석에의하면동율동유지가사망의

위험을 47% 정도 감소시키는 것으로 나타났

다. 결국 동율동 유지가 사망률 감소에 중요하

긴 하나 현재의 항부정맥제로는 약제의 부작용

이 적지 않아 그 효과가 상쇄되어 결과적으로

이득이 없는 것이다. 따라서 부작용이 훨씬 적

은 동율동 유지 방법이 있다면 분명히 사망률

감소에 기여할 수 있을 것이고, 전극도자 절제

술이합병증만최소화할수있다면가장가능성

높은 방법으로 제시되고 있다. 이에 대해서는

더많은연구가필요한실정이다.

치료 가이드라인

2005년에 발표된 Canadian Cardiovascular

Society (CCS) 가이드라인에서는 발작성 심방

세동, 증상이 심한심방세동, 65세 이하의환자

결국 동율동 유지가 사망률 감소에

중요하긴 하나 현재의 항부정맥제로

는 약제의 부작용이 적지 않아 그

효과가 상쇄되어 결과적으로 이득이

없는 것이다.

표 2. 심방세동 환자에서 동율동 유지와 심박수 조절 방법의 비교 연구를 토대로 한 장단점 비교

Rate Control Rhythm Control

Pros

Not inferior to rhythm control for the majority ofpatients with AFPreservation of left ventricular functionLower costs of treatmentLess hospitalizations

Improved quality of life with maintenance of sinus rhythmImprovement of left ventricular function and functionalcapacity

Cons

Target heart rate is unknownNot as easy to achieve as assumedNot attractive in highly symptomatic AFPersistence of an irregular heart beatNeed for permanent anticoagulation

No benefit in terms of morbidity and mortalityDemanding approach for doctor and patient, time-consumingAdverse effects of antiarrhythmic drugsHigh recurrence rate of AFNeed for permanent anticoagulation even with maintenanceof sinus rhythm

군, 심부전이동반된환자군에서는동율동유지

치료가 장점이 더 많고, 반대로 재발되는 지속

성심방세동, 65세 이상의고령의환자, 심부전

이 동반되지 않은 고혈압 혹은 허혈성 심질환,

항부정맥제 치료에 실패한 환자군에서는 심박

수 조절 치료가 더 유리하다고 추천하 다(표

2).

2006년에 발표된 ACC/AHA/ESC 가이드라

인에서는 수 주 이상 지속된 심방세동의 경우

우선항응고요법과심박수조절을시도하고, 심

박수 조절에도 증상이 호전되지 않는 경우에는

동율동전환을목표로한다. 이 경우 48시간이

상 지속된 심방세동의 경우 동율동 전환 시도

전에반드시항응고요법을추천한다. 반면 심박

수 조절로 증상이 완화되고 고령이라면 반드시

동율동 전환을 고려할 필요는 없다. 그리고

CCS 가이드라인과 비슷하게 고령의 지속성 심

방세동인경우에는심박수조절을, 그리고젊은

환자나 발작성 심방세동이면서 다른 심장질환

이없는경우동율동유지요법을우선적으로고

려하도록추천하고있다.

또한 AFFIRM 연구의동율동유지군에서항응

고요법 조기 중단으로 혈전색전증이 많이 발생

하 기 때문에 혈전색전증의 고위험군에서는

동율동 유지에 관계없이 항응고요법이 필수적

이다.


1. Hagens VE, Veldhuisen DJV, Crijns HGM,et al. Implication from randomized trials ofrate and rhythm controls on management ofpatients with persistent atrial fibrillation.Ann Noninvasive Electrocardiol 2006;11:170-186.

2. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines formanagement of patients with atrialfibrillation-Executive summary. J Am CollCardiol 2006;48:854-906.

3. The atrial Fibrillation Follow-up Inves-tigation of Rhythm Management(AFFIRM)Investigators. A comparison of rate controland rhythm control in patients with atrialfibrillation. N Engl J med 2002;347:1825.

4. The atrial Fibrillation Follow-up Inves-tigation of Rhythm Management(AFFIRM)Investigators. Relationships between sinusrhythm, treatment, and survival in theAFFIRM study. Circulation 2004;109:1509-1513.

5. Wyse DG. Pharmacologic approaches torhythm versus rate control in atrialfibrillation-where are we now? Int J cardiol2006;110:301-12.

6. Testa L, Biondi-Zoccai GG, Russo AD, et al.Rate-control vs rhythm-control in patientswith atrial fibrillation:a meta analysis. EurHeart J 2005;26:2000-6.


2006년에 발표된 ACC/AHA/

ESC 가이드라인에서는 수 주 이상

지속된 심방세동의 경우 우선 항응

고요법과 심박수 조절을 시도하고,

심박수 조절에도 증상이 호전되지

않는 경우에는 동율동 전환을 목표

로 한다.



심방세동의 약물을 이용한 동율동

전환은 직류 제세동에 비해 효과적

이지는 않지만 비교적 간편하게 할

수 있는 장점이 있다.

심방세동의 약물을 이용한 동율동 전환은 직류

제세동에 비해 효과적이지는 않지만 비교적 간

편하게할수있는장점이있다. 약물에의한동

율동전환은심방세동발생 7일이내일때가장

효과적이며, 이 경우 대부분 심방세동이 처음

진단된 경우이거나, 어떤 형의 심방세동인가를

모르는 경우가 많다. 이 때 반드시 고려해야 할

사항으로는 항 부정맥제의 독성과 약제의 작용

발현시간, 그리고 약제간의 상호 작용, 특히 비

타민 K 길항제인 경구 항응고제의 작용을 억제

또는 증가시키는 가를 고려해야 한다. 2006년

ACC/AHA/ESC에서 추천하는 약물치료의 지

침은다음과같다.

약물치료의 지침

1. Class I

Flecainide, dofetilide, propafenone, 또는

ibutilide가 class I으로추천된다.

2. Class IIa

1) Amiodarone은 화학적 동율동 전환에 합리

적인방법중하나이다.

2) 병원 밖에서 발생된 심방세동의 치료에는

flecainide나 propafenone의 일회 복용이

효과적인 방법으로 알려져 있다. 단, 대상환

자는 동결절이나 방실결절 이상, 각차단

(bundle branch block), QT 연장,

Brugada 증후군, 또는 기질성 심질환이 없

는 경우이어야하며, 항부정맥제 투여 전, 심

방조동 발생시 빠른 빈맥을 예방하기 위한

nonhydropyridine 계열칼슘차단제나베타

차단제의전처치가반드시필요하다.

3) 빠른 동율동 전환이 필요하지 않은 경우

amiodarone은 발작성 또는 지속성 심방세

동모두효과적일수있다.

3. Class IIb

Quinidine이나 procainamide는 동율동 전환

에 고려해 볼 수 있으나 아직 그 유용성이 확립

된상태는아니다.

1) Digoxin이나 sotalol은 동율동 전환에 사용

시해로울수도있으므로추천되지않는다.

2) Quinidine, procainamide, dysopyramide

그리고 dofetilide는 동율동 전환을 위해서

병원밖에서시작되어서는안된다.

동율동 전환에 추천되는 약제를 요약하면 표

1-3까지며, 그림 1-4는 약물 치료의 알고리즘

을보여준다.

약물의 특성

1. Amiodarone

최근발생한심방세동에서 amiodarone을 경구

또는 정주로 사용 시 그 효과에 대해서는 여러

가지 이견이 많다. 대개 24-48시간 이내에는

type Ic 약제보다 효과가 떨어지지만, 그 이후

에는 동율동 전환율이 높은 것으로 알려져 있

다. 평균 5개월된만성지속성심방세동에서도

오용석가톨릭의대순환기내과

약물을이용한동율동전환


경구 dofetilide는 7일 이상된 심방

세동의 동율동 전환에 효과적인 것

으로 알려져 있으며, 심조동과 세동

모두에 비슷한 효과를 보인다. 정주

투여는 아직 연구 중에 있다.

amiodarone과 propafenone은 모두 평균

40%의 동율동 전환율을 보 으며 ,

propafenone은 1-14일에서, amiodarone은

모든 경우에서 7일 이후에 동율동으로 전환되

었으며 28일간 유지되었다. 이와 같이

amiodarone은 type Ic 약제와의 비교에 있어

어도 효과가 절대로 열등하지 않으며, 특히 좌

심실기능부전과같은기질성심질환이있어서

Ic 약제를 사용하지 못하는 경우 안전하게 사용

할수있는장점이있다.

2. Dofetilide

경구 dofetilide는 7일 이상된 심방세동의 동율

동 전환에 서로 효과적인 것으로 알려져 있으

며, 심조동과 세동 모두에 비슷한 효과를 보인

다. 정주투여는아직연구중이다.

표 1. 심방세동 발생 7일까지 추천되는 약제

Drug Route ofadministration

Class ofrecommendation

Level ofevidence

Agents with proven efficacyDofetilideFlecainideIbutilidePropafenoneAmiodarone

Less effective or incompletelystudied agents

DisopyramideProcainamideQuinidine

Should not be administeredDigoxinSotalol

OralOral or intravenousIntravenousOral or intravenousOral or intravenous

IntravenousIntravenousOral

Oral or intravenousOral or intravenous

IIIIIIa

IIbIIbIIb

IIIIII

AAAAA

BBB

AA

표 2. 심방세동 발생 7일 이후에 추천되는 약제


Class ofrecommendation

Level ofevidence

Agents with proven efficacyDofetilideAmiodaroneIbutilide

Less effective or incompletelystudied agents

DisopyramideFlecainideProcainamidePropafenoneQuinidine

Should not be administeredDigoxinSotalol

OralOral or intravenousIntravenous

IntravenousOralIntravenousOral or intravenousOral

Oral or intravenousOral or intravenous

IIIaIIa

IIbIIbIIbIIbIIb

IIIIII

AAA

BBCBB

BB



3. Flecainide

주로 최근에 발생된 심방세동에 1회 경구투여

(300 mg)로 2-4시간에서 57-68%, 8시간에서

75-91%의 동율동 전환을 보 다. 경구 투여

시 보통 1시간, 정주시 대략 1시간에 효과를 나

타낸다. Persistent 심방세동에서의 효과는 아

직 자료가 충분하지 않다. 부작용으로는 심방조

동에의한빠른빈맥과, 심한서맥, 일시적저혈

압, 그리고신경학적증상등을나타낼수있다.

4. Ibutilide

수 주 이내의 심방세동에 효과적이며, pro-

pafenone에 실패하 거나, propafenone이나

flecainide에 재발한 경우에 사용할 수 있다.

심방세동보다 심방조동에 더 효과적이며,

Torsades de pointes의 위험율이 1-4%로 알

려져 있고 여자에서 더 많이 발생한 것으로 보

고되어있다.

5. Propafenone

경구 또는 정주로 사용시 에는 2 -6 시간에 효

과가나타나며, 보통 2시간이내에는효과를내

는 경우가 드물다. 최근 진단된 심방세동의 경

우는 56-83%의 동율동 전환율을보이며, 지속

성 심방세동에는 뚜렷한 효과가 입증되지는 않

았다. 빠른 심방조동과 저혈압, 서맥증 등이 부

작용이며 울혈성심부전이나 만성폐쇄성폐질환

을가진환자에서는사용을금한다.

표 3. 동율동 전환에 사용되는 약제의 적정 용량


Dosage Potential adverse effects

Amiodarone Oral Impatient: 1.2-1.8 g per day in divided dose until10 g total, then 200-400 mg per daymaintenance or 30 mg/kg as single dose

Intravenous/oral 5-7 mg/kg over 30-60 min, then 1.2-1.8 g per daycontinuous IV or in divided oral doses until 10 gtotal, then 200-400 mg per day

Outpatient: 600-800 mg per day divided doseuntil 10g total,then 200-400 mg per daymaintenance

Hypotension, bradycardia, QT prolongation,torsades de pointes (rare), GI upset,constipation, phlebitis (IV)

Flecainide OralIntravenous

200-300 mg1.5-3.0 mg/kg over 10-20 min

Hypotension, atrial flutter with highventricular rate

Propafenone OralIntravenous

600 mg1.5-2.0 mg/kg over 10-20 minute

Hypotension, atrial flutter with high ventricular rate

Quinidine Oral 0.75-1.5 g in divided doses over 6-12 h,usually with a rate-slowing drug

QT prolongation, torsades de pointes,GI upset, hypotension

Ibutilide Intravenous 1 mg over 10 min; repeat 1 mg when necessary QT prolongation, torsades de pointes

QT prolongation, torsades de pointes;adjustdose for rental function, body size, and age

Dofetilide Oral Creatinine Clearence(mL /min)

More than 6040-6020-40Less than 20

Dose (mcg BID)

500250125Contraindicated

AF: indicates atrial fibrillation, BID: twice a day


Paroxysmal

Anticoagulation as needed

Accept permanent AF

Anticoagulation and rate control as

needed

Consider antiarrhythmic drug therapy

Long-term antiarrythmic drug

therapy unnecessary

Persistent

Newly Discovered AF

No therapy needed unlesssignificant symptoms

(e.g., hypertension, HF, angina pectoris)

Rate control and anticoagulation as

needed

Cardioversion

그림 1. 새로 발견된 심방세동의 약물치료AF: atrial fibrillation, HF: heart failure

Minimal or no symptoms

Anticoagulation and rate control as needed

Disabling symptoms in AF


AF ablation if AAD treatment fails

No drug for prevention of AF

Recurrent Paroxymal AF

AAD therapy

그림 2. 재발된 발작성 심방세동의 약물치료AF: atrial fibrillation, AAD: anti-arrhythmic drug



그림 3. 자주 재발하는 발작성, 또는 지속성 심방세동환자의 동율동 유지를 위한 약물 및 고주파 도자절제술LVH: left ventricular hypertrophy

Catheterablation

Catheterablation


No (or minimal heart disease)


Sotalol


Catheterablation

Substantial LVH

Hypertension


Catheterablation

Heart failure

Catheterablation

Amiodarone

Coronary artery disease

DofetilideSotalol

No Yes


Sotalol

Amiodarone

Maintenance of Sinus Rhythm

그림 4. 자주 재발하는 만성 지속성, 또는 구성 심방세동 환자의 약물 및 고주파 절제술 치료AF: atrial fibrillation, AAD: anti-arrhythmic drug


Minimal or no symptoms

Disabling symptoms in AF


Anticoagulation and rate control

AAD therapy

Continue anticoagulation as needed and therapy to

maintain sinus rhythm

Consider ablation for severely symptomatic recurrent AF after failure of greater than or equal to 1 AAD plus

rate control

Electrical cardioversion as

needed

Recurrent Persistent AFPermanent AF


항부정맥제는 편리하고 효과적이지

만 치명적인 proarrhythmic 효과

를 나타낼 수 있는 가능성이 있기

때문에 주의해야 한다.

6. Quinidine

과거에는 digoxin이나 verapamil 등과 같이

많이 사용하 으나 QT 연장에 의한 torsades

de pointes의 잦은 발생 및 여러 가지 다른 부

작용이많아서최근에는잘사용되지않는다.

7. Procainamide

24시간 이내의 심방세동에서 정주로 사용시 최

근에는 그 효과가 약간 의문시 되고 있으며, 저

혈압이주부작용이다.

8. Digoxin

Digitalis는 최근에 발생한 심방세동에서는 효

과가 없었으며 심방세동을 동율동으로 전환하

는데 digitalis의 효과는 입증되지 않았고, 방실

차단이나 심실 기외수축 등의 부작용을 보이는

경우도많다.

9. Sotalol

Sotalol은 심방세동을 동율동으로 전환하는 데

는 효과적이지 않지만 일단 동율동 전환된 심

방세동을 동율동으로 유지시키는데 사용할 수

있다.

이상으로 심방세동의 동율동전환을 위한 약물

치료에대해서서술해보았다. 항부정맥제는편

리하고효과적이지만치명적인 proarrhythmic

효과를 나타낼 수 있는 가능성이 있기 때문에

주의해야한다.


1. Falk RH, Pollak A, Singh SN, Friedrich T.Intravenous dofetilide, a class IIIantiarrhythmic agent, for the termination ofsustained atrial fibrillation or flutter.Intravenous Dofetilide Investigators. J AmColl Cardiol 1997;29:385-90.

2. Norgaard BL, Wachtell K, Christensen PD,et al. Efficacy and safety of intravenouslyadministered dofetilide in acute terminationof atrial fibrillation and flutter: amulticenter, randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Danish Dofetilide inAtrial Fibrillation and Flutter Study Group.Am Heart J 1999;137:1062-9.

3. Sedgwick ML, Lip G, Rae AP, et al.Chemical cardioversion of atrial fibrillationwith intravenous dofetilide. Int J Cardiol1995;49:159-66.

4. Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-ThomsenPE, et al. Dofetilide in patients withcongestive heart failure and left ventriculardysfunction. Danish Investigations ofArrhythmia and Mortality on DofetilideStudy Group. N Engl J Med 1999;341:857-65.

5. Lindeboom JE, Kingma JH, Crijns HJ, etal. Efficacy and safety of intravenousdofetilide for rapid termination of atrialfibrillation and atrial flutter. Am J Cardiol2000;85:1031-3.

6. Singh S, Zoble RG, Yellen L, et al. Efficacyand safety of oral dofetilide in converting toand maintaining sinus rhythm in patientswith chronic atrial fibrillation or atrialflutter: the symptomatic atrial fibrillationinvestigative research on dofetilide(SAFIRE-D) study. Circulation 2000;102:2385-90.

7. Donovan KD, Power BM, Hockings BE, etal. Intravenous flecainide versus amiodaronefor recent-onset atrial fibrillation. Am JCardiol 1995;75:693-7.

8. Botto GL, Bonini W, Broffoni T, et al.Regular ventricular rhythms beforeconversion of recent onset atrial fibrillationto sinus rhythm. Pacing Clin Electrophysiol1994;17:2114-7.

9. Botto GL, Capucci A, Bonini W, et al.Conversion of recent onset atrial fibrillationto sinus rhythm using a single oral loadingdose of propafenone: comparison of tworegimens. Int J Cardiol 1997;58:55-61.

10. Donovan KD, Dobb GJ, Coombs LJ, et al.Reversion of recent-onset atrial fibrillationto sinus rhythm by intravenous flecainide.Am J Cardiol 1991;67:137-41.



심방세동에서혈전색전성합병증은환자를사망

에이르게할수있을뿐만아니라신체기능의소

실에따른삶의질을떨어뜨리게하는매우중요

한합병증이다. 따라서혈전색전성 합병증을예

방하기 위한 항혈전 치료 전략은 모든 심방세동

환자에서적절하게수립되어야하고주도면 하

게 시행되어야 한다. 심방세동의 발생이나 혈전

색전의 위험 모두가 연령에 비례하기 때문에 우

리나라 인구의 고령화와 함께 항혈전요법에 대

한 요구가 갈수록 더 커질 것이므로 이에 대한

임상의들의정확한이해가필요하다.

심방세동에서 와파린을 이용한 항응고요법은

1990년대 이전까지만 해도 류마티스성 판막질

환이 동반된 경우나 인공판막을 가진 경우에 국

한하여 시행되었다. 이와 같은 치료 경향은

1990년대에 들어 비판막성 심방세동에서 항응

고요법의 효과에 대한 24개 무작위 임상연구의

결과들이발표되면서와파린을이용한항응고요

법의 중요성과 적절한 투여 방법이 확정되었다.

그럼에도 불구하고 2003년도 국 1차 의료기

관 항응고요법 실태 조사에서 혈전색전 고위험

환자는 58.5%만이 항응고요법을 받고 있었던

반면절대적응증이아닌저위험환자도 38.3%

나 항응고요법을 받고 있어 큰 문제점으로 지적

되었다.

항혈전요법에 따른 혈전색전 예방 효과

1. 와파린을 이용한 항응고요법(anticoagu-

lation therapy)

와파린의 뇌졸중 1차 및 2차 예방에 대한 11개

대규모전향적임상연구결과를종합분석한연

구에 의하면 혈전색전의 위험이 높은 심방세동

환자에서와파린투여시대조군에비해뇌졸중

발생의 상대 위험도를 61% (95%, CI=47-

71%) 감소시켰다. 와파린을 이용한 항응고요

법에서중요한것은혈액응고능력을적절히억

제하여 허혈성 뇌졸중은 효과적으로 예방하면

서 출혈성 합병증을 극소화하는 것이다. 이는

프로트롬빈시간(INR)이 2-3 범위로 유지될 때

가장좋다(그림 1).

2. 아스피린을 이용한 항혈소판요법(anti-

platelet therapy)

아스피린의 혈전색전 예방 효과에 대한 5개 대

규모 무작위 임상연구는 아스피린이 대조군에

비해 뇌졸중 발생 상대 위험도를 19% (95%,

CI: 2-34%) 정도 감소시켰다. 이와 같은 연구

결과에근거하여위험인자가없거나중등도위

험 인자가 2개 미만인 중저 위험 환자군에서는

아스피린을사용하도록권고하고있다.

3. 저용량 와파린과 항혈소판제의 병용요법

와파린의 출혈성 부작용을 줄이고 프로트롬빈

시간의주기적인측정을피할수있도록저용량

와파린과 아스피린의 병용요법 또는

clopidogrel과 아스피린의 병용요법이 연구되

었다. 연구 결과 이들 병용요법은 표준 와파린

단독요법보다 효과가 낮아 혈전색전 고위험군

에게는 추천되지 않는다. 하지만 최근

심방세동에서 와파린을 이용한 항응

고요법은 1990년대 이전까지만 해

도 류마티스성 판막질환이 동반된

경우나 인공판막을 가진 경우에 국

한하여 시행되었다.

조정관전남의대순환기내과

심방세동의항응고요법과최신약물


NASPEAF (The National

Study for Prevention of

Embolism in Atrial Fibril-

lation)의 세부 연구에서 혈전색전

고위험 고령 환자에서 표준 와파린

단독요법보다 저용량 와파린(INR

1.4-2.4, 평균 2.1)과 아스피린보

다 출혈 합병증이 적은 항혈소판제

제인 triflusal 600 mg의 병용요

법이 혈전색전과 출혈 합병증 예방

에 더 효과적인 것으로 나타났다.

NASPEAF (The National Study for

Prevention of Embolism in Atrial

Fibrillation)의 세부 연구에서 혈전색전 고위

험고령환자에서표준와파린단독요법보다저

용량 와파린(INR 1.4-2.4, 평균 2.1)과 항혈

소판제제인 triflusal 600 mg의 병용요법이 혈

전색전과출혈합병증예방에더효과적인것으

로나타났다. 소규모연구이어서추가적인연구

가 필요하기는 하지만 출혈이 걱정되는 경우에

대안이될수있다고생각된다.

혈전색전의 위험도 평가와 항혈전요법

비판막성 심방세동에서 혈전색전의 위험도 평

가는 주로 CHADS2 점수제를 통해 시행되어

왔다. CHADS2 점수제는 울혈성 심부전

(CHF), 고혈압(hypertension), 초고령

(advanced age, >75세), 당뇨병(diabetes) 등

에는 1점을 주고 뇌졸중(stroke)이나 일과성

뇌허혈발작(TIA)의 병력에는 2점을 주어 2점

이상이면 고위험 군으로 분류하는 방법이다.

ACC/AHA/ESC 2006년 지침에서는 뇌졸중,

일과성 뇌허혈발작과 색전의 병력, 승모판협착

증, 인공 심장판막 등을 고위험인자로, 초고령

(≥75세), 고혈압, 심부전, 좌심실부전(구혈률

≤35%), 당뇨병 등을 중등도 위험인자로, 여

성, 중노령(65-75세), 관상동맥질환, 갑상선기

능항진증 등을 경도 위험인자로 분류하여 항혈

전치료지침을제시하 다(표 1).

와파린을 이용한 항응고요법의 심한 출혈의 연

그림 1. 항응고요법의 강도 (INR)에 따른 허혈성 뇌졸중 및 뇌출혈 위험도

프로트롬빈시간(INR)이 2-3 사이일때가허혈성뇌졸중위험도와뇌출혈위험도가가장낮은구간이다.

20

15

10

5

1

Ischemic Stroke

International Normalized Ratio

Odd

s ra

tio

Intracranial bleeding

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0

표 1. 심방세동에서 혈전색전의 위험인자

중등도 위험인자

초고령(≥75세)

고혈압

심부전

좌심실부전(구혈률≤35%)

당뇨병

경도 위험인자

여성

중노령(65-74세)

관동맥질환

갑상선기능항진증

고 위험인자

뇌졸증, TIA, 색전 병력

승모판협착증

인공 심장판막



간 발생률이 1% 정도 되므로 심방세동에서 항

응고요법은 뇌졸중의 위험이 연간 2% 이상 되

는 경우에만 적응이 된다. 이에 ACC/AHA/

ESC 2006년 지침에서 위험인자가 없는 주요

혈전색전증 연간 발생률이 2% 미만인 저위험

군에서는 아스피린을 투여하고, 주요 혈전색전

증 연간 발생률이 2-6%인 중등도 위험군(중등

도 위험인자 1개)에서는 아스피린이나 와파린

중에서선택하도록하며, 주요 혈전색전증연간

발생률이 6%가 넘는 고위험군 (중등도 위험인

자 ≥2, 고위험인자 ≥1)에서는 와파린을 투여

하도록권장하고있다(표 2).

와파린을 투여할 경우에는 프로트롬빈시간

(PT)을 주기적으로 측정하여 INR 목표를 2.5

로 하여 2-3 사이로유지해야한다. 아스피린을

투여할경우에는매일 81-325 mg을 환자상태

에따라선택하여투여한다(표 2).

와파린을 이용한 항응고요법

1. 와파린 투여의 시작

항응고효과를빨리얻고자할때에는와파린 1

일 5-10 mg을 부하 용량으로 투여하고 2번 투

여한다음에 INR을측정하여다음용량을결정

하는방법을쓴다. 하지만통상적으로는예상되

는 유지 용량을 5-7일 투여한 후 INR을 측정

하여 용량을 조절하는 방법을 사용한다. 유지

용량은주로나이와성별에의해서결정되고병

용 약제로서 amiodarone, 동반 질환으로서 관

동맥질환, 심부전, 당뇨병, 간질환 등에 의해서

향을 받는다. 40대 남성에서는 1일 평균 유

지 용량은 6.4 mg 정도 되며 여성은 남성보다

1일 평균 0.65 mg 적고, 나이 10세 당 1일 평

균 0.57 mg 정도 적어 80세 여성에서 유지 용

량은 3.1 mg 정도이다. Amiodarone을 복용하

고 있는 경우에는 1일 유지 용량에서 1 mg 정

도를줄여야한다.

INR이치료수준에이른후에도임상적인항응

고효과가 나타나는 데에는 2-3일이 더 필요하

고 와파린 투여 후 첫 36시간 정도에는 역설적

인 고응고 상태가 초래된다. 이런 이유로 혈전

이있거나혈전이잘생기는환자에서는 INR이

치료 수준에 이른 후에도 2-3일을 더 헤파린을

투여하여 엄호를 해주어야 한다. INR이 치료

수준에 이른 후 3-4주 정도 지나면 프로트롬빈

시간의 측정 주기를 4-6주 또는 6-8주 간격으

로늘릴수있다.

2. 와파린 투여 중 주의사항

와파린의 항응고 작용은 음식, 건강식품, 병용

약물 등에 의해 쉽게 향을 받기 때문에 INR

을 2-3으로유지하기가쉽지않다. 와파린은비

타민 K 함유 음식, 와파린 체내대사과정에관

여하는 CYP2C9에 향을 주는 약물 등에 의

해 향을 받기 때문에 같은 유지 용량을 투여

하여도 검사 때 마다 INR 수치가 2 이하로 떨

어지거나 3 이상올라가는경우가흔하다. INR

이 3 이상으로증가하면출혈위험이 1 증가 시

와파린을 투여할 경우에는 프로트롬

빈시간(PT)을 주기적으로 측정하여

INR 목표를 2.5로 하여 2-3 사이

로 유지해야 한다. 아스피린을 투여

할 경우에는 매일 81-325 mg을

환자 상태에 따라 선택하여 투여한

다.

표 2. 혈전색전 위험도에 따른 권장되는 항혈전요법

권장 치료

아스피린, 매일 81-325 mg

아스피린, 매일 81-235 mg

또는 와파린(INR 2.0-3.0, 목표 2.5)

와파린(INR 2.0-3.0, 목표 2.5)

위험군(주요 혈전색전증 발생률)

저위험군(＜2%/년): 위험인자 없음

중간위험군 (2-6%/년): 중등도 위험인자 1개

고위험군 (＞3%/년): 중등도 위험인자 ≥2, 고위험인자 ≥1


와파린 감량요법은 수술 예정일 7

일전에 유지 용량을 절반으로 줄이

고, 예정일 2-3일 전에 용량을 재조

정하여 INR을 1.5-2.0으로 맞추어

수술을 하고, 수술 당일 저녁부터

이전 용량으로 투여하는 방법이다.

마다 2배씩증가한다.

와파린은 녹황색 채소인 시금치, 브로콜리, 파

슬리, 치커리, 샐러리와 청국장 등 비타민 K가

풍부한 음식에 의해서 항응고효과가 떨어지고,

아보카도는 풍부한 비타민 C에 의해 분해가 촉

진되어 약효가 떨어지고 인삼은 와파린을 분해

효소의 기능을 촉진하여 과량 복용 시 약효를

떨어뜨린다. 반대로 과량의 양파(양파즙)는 와

파린의약효를매우강화시켜출혈위험을증가

시킨다. 이와같은식품외에항진균제, 항생제,

항염증제(COX-2 억제제 포함), 항궤양제(H2

차단제, 수소이온펌프 억제제), 세로토닌 재흡

수 억제제, 스타틴, 항부정맥제, 항암제(fluoro-

uracil 등) 등과 같은 여러 약물들이 와파린의

작용에 향을 미치므로 이들의 상호작용에 관

해환자와보호자에게도잘알려주어야한다.

3. 출혈 위험 시술이나 수술 시 조치

환자의혈전색전위험도와시술또는수술의출

혈 위험도에 따라 전조치 방법을 결정한다. 출

혈 위험이 높은 수술이나 시술은 복강 내 대수

술, 큰 혈관 수술, 정형외과 대수술, 전립선 수

술, 방광 수술, 신경외과 수술, 심장판막 치환

술, 관동맥우회로술, 흉곽내 대수술, 심박동기

및 심실제세동기 이식, 큰 암수술, 압박불가 조

직의 생검, 압박불가 동맥의 천자 등이다. 출혈

위험이 낮은 수술이나 시술은 진단 내시경, 백

내장 수술, 구강 수술, 발치, 관절강 천자, 피부

수술, 탈장복원, 고환수술, 관동맥조 술등이

다. 환자 측 출혈 고위험 인자는 고령 (>70세),

고혈압, 뇌혈관질환, 허혈성 뇌졸중, 심한 심장

병, 암, 신부전 등이다. 혈전색전의 고위험인자

는기계판막, 3달 미만의조직판막, 3달 미만의

승모판교정술, 정맥혈전색전 또는 심한 혈전성

향증(thrombophilia) 등이며 저위험인자는 3

달이상된조직판막, 승모판교정술및정맥혈전

색전, 경미한 혈전성향증, 저위험 심방세동 등

이다.

2007년도 유럽심장학회 Task Force on

Anticoagulants in Heart Disease에서 권고한

각 임상 상황에서 적절한 항응고 가교요법

(bridging therapy)을 표 3에정리하 다. 한편

Larson 등은 최근에 출혈 위험이 높은 수술 시

헤파린 가교요법 대신 와파린 감량요법도 가능

하다고 하 다. 와파린 감량요법은 수술 예정일

7일전에 유지 용량을 절반으로 줄이고, 예정일

2-3일 전에 용량을 재조정하여 INR을 1.5-2.0

으로 맞추어 수술을 하고, 수술 당일 저녁부터

이전 용량으로 투여하는 방법이다. 수술 3-4일

후에는 이전 상태로 돌아가도록 하는 방법이다.

표 3. 와파린 복용 환자의 혈전색전과 출혈 위험도에 따른 수술 전후 헤파린 가교요법

조치 사항

수술 5일 전: 와파린 중단

수술 직전 후: 12시간 전과 후에 예방적(저용량) 헤파린 투여

수술 후: 와파린 시작, 예방적 헤파린 INR 치료 수준으로 회복될 때까지 또는 5일간 투여

수술 5일 전: 와파린 중단

수술 3일 전: 치료적(저용량) 헤파린 투여 시작하여 비분획 헤파린은 수술 5시간 전에,

저분자 헤파린은 수술 24시간 전에 중단

수술 직전 후: 12시간 전과 후에 예방적(저용량) 헤파린 투여

수술 후: 와파린 시작, 예방적 헤파린은 수술 후 지혈 상태에 따라 제1-3일에 시작하여

INR 치료 수준으로 회복될 때까지 또는 5일간 투여

INR을 2-3으로 유지하며 와파린 투여 지속

혈전색전

저위험군

혈전색전

고위험군

출혈 위험 낮음

임상 상황



이와 같은 와파린 감량요법은 와파린 중단에 따

른반동성고응고상태와와파린재투여후36시

간 정도 지속되는 고응고상태를 예방할 수 있으

며처방이간단하여혼란을피할수있어간단하

고안전한수술전조치로서기대된다고하 다.

수술이나시술후심한출혈이합병한경우에는

비타민 K와 냉동 동결 혈장, 프로트롬빈 복합

제제또는활성형혈액응고인자 VII (FVIIa)를

투여한다.

심방세동 역의 새로운 약제

심방세동의 새로운 치료제로서 여러 종류의 항

응고제와항부정맥제가개발되고있다. 현재 심

방세동에서 사용하도록 허가된 것은 없기 때문

에이에관해간단히소개하고자한다.

1. 새로운 항응고제

1) 헤파린 유도체

비분획헤파린은생체이용률이낮고많은혈장

단백과 결합하며 이것들의 개인차도 많아 항응

고효과가낮고효과를예측하기도어려운문제

가 있다. 저분자 헤파린은 이런 단점을 개선하

기 위해 헤파린 분자 중 불필요한 부분을 제거

한 것으로 임상에 많이 이용되고 있다. 여기에

서더나아가헤파린과안티트롬빈의결합을매

개하는 오당류(pentasaccharide)를 합성한 새

로운 헤파린 유도체가 개발되었다. 여기에는

fondaparinux와 이를 개량하여 안티트롬빈 친

화성과 작용시간을 길게 한 idraparinux가 있

고 이들은 피하로 투여한다. 주된 작용은 응고

인자 FXa의 억제이다. 하지만 뇌졸중 고위험

심방세동에서 idraparinux와 와파린의 효과를

비교하기 위해 시행된 AMADEUS (AF trial

of Monitored, Adjusted Dose VKA,

comparing Efficacy and Safety with

Unadjusted SanOrg 34006/idraparinux)

연구가진행도중안전성에관련된문제로조기

에 중단되었다. 또 다른 기전의 새로운 비경구

용 항응고제로서 hirudin, bivalirudin

(hirulog), argatroban 등이 있다. 미국과 유

럽에서 hirudin과 bivalirudin은 헤파린 유발

혈소판감소증치료에, argatroban은 관동맥중

재술 시 헤파린에 대체하여 사용할 수 있도록

허가되었다.

2) 응고인자 FXa 억제제

경구용 항응고제로서 새롭게 개발된 것에는 응

고인자 FXa 직접억제제(xaban제)와 트롬빈

직접억제제(gatran제)가 있다. 경구용 응고인

자 FXa 직접억제제에는 razaxaban,

rivaroxaban (BAY 597939), LY 5157117,

YM 150, apixaban, DU 176-b 등이 있다.

이들 제제들은 정맥혈전색전 예방 효과에 대해

2상 연구를마쳤거나진행중이다. 지금까지연

구결과는저분자헤파린과유사한효과를보

으나투여기간이 2주미만으로연구기간이짧

아장기적인임상연구가필요하다.

3) 경구용 트롬빈 직접억제제(DTI)

Ximelagatran, dabigatran, AZD0837 등이

있다. 이중 ximelagatran은 SPORTIF

(Stroke Prevention with the Oral direct

Thrombin Inhibitor ximelagatran

compared with warfarin in patients with

non-valvular atrial Fibrillation) 연구에서

혈전색전 예방과 출혈 합병증에서 와파린 표준

요법과 적어도 동등하 으나 간독성 문제로 3

상 연구 도중에 중단하 다. 이에 반하여

dabigatran은 아직까지 큰 문제가 없어 국내

주요 대학병원이 포함된 다기관(3상) 연구

비분획헤파린은 생체이용률이 낮고

많은 혈장 단백과 결합하며 이것들

의 개인차도 많아 항응고 효과가 낮

고 효과를 예측하기도 어려운 문제

가 있다. 저분자 헤파린은 이런 단

점을 개선하기 위해 헤파린 분자 중

불필요한 부분을 제거한 것으로 임

상에 많이 이용되고 있다.


(RE-LY)가 계속 진행되고 있다. AZD0837는

2상 연구에서 고무적인 결과를 얻어 장시간 작

용제로개발되고있다.

2. 새로운 항부정맥제

1) Amiodarone 유도체

Amiodarone은 구조적인 심질환이 있는 환자

에서 최종적으로 사용하는 항부정맥제이지만

갑상선기능이상을일으킬수있고, 폐와간독

성 때문에 생명을 위협하기도 한다. Drone-

darone은 amiodarone 분자에서 요오드기를

제거하여 독성을 줄인 amiodarone 유도체이

다 . DAFNE (Dronedarone Atrial

FibrillatioN Study after Electrical

Cardioversion), EURIDIS (EUropean Trial

in Atrial Fibrillation or Flutter Patients

ReceIving Dronedarone for the

Maintenance of Sinus Rhythm), ADONIS

(American-Australian-African Trial with

Dronedarone In Atrial Fibrillation/Flutter

Patients for the Maintenance of Sinus

Rhythm) 등 주요 임상시험에서 다형 심실빈

맥(torsades de pointes)이 발생한 사례가 없

었고, 갑상선, 간, 폐 독성도 관찰되지 않아 현

재까지는 가장 유망한 약제로 생각되고 있다.

현재 진행 중인 ATHENA (A Trial with

dronedarone to prevent Hospitalization or

dEath in patieNts with Atrial fibrillation)

연구에서 37,000명의 심방세동 환자가 참여하

여 dronedarone의 장기적인 임상 경과에 대한

사망률과 이환율의 효과를 검증하고 있다.

Dronedarone의 자매약으로 SSR 149744C가

개발되어 2상연구중에있다.

2) 심방선택성 항부정맥제

항부정맥제의 부정맥 악화작용을 없애기 위해

심방선택성 포타슘통로억제제가 개발되고 있

다. Vernakalant (RSD1235)는 심방 선택적

으로빈도와전압의존성 INa 통로, IKACh 통

로 등을억제하여심방의활동전위폭과불응기

를 연장하는 작용이 있어 현재 3상 연구 중에

있다. AVE 0118은 심방의 IKur, Ito, IKACh

통로를 선택적으로억제하며 AZD7009는 후기

소디움통로억제가주된작용이다. 하지만심방

선택성이 상대적으로 약하여 덜 안전할 것으로

생각된다. 또 다른 심방선택성 항부정맥제로는

꿀벌 독에서 추출한 tertiapin-Q가 있다. 이는

부교감신경 흥분 상태에서 심방의 전기생리의

변화를 매개하는 IKACh 통로를 차단하고, 심

방빈맥성 부정맥에 의한 심방의 전기생리학적

재구도를 매개하는 IKH 통로를 차단하여 심방

세동의예방과치료에중요한역할을할것으로

기대된다.

3) 간극연접조절제(gap junction modulator)

심방 및 심실 빈맥성 부정맥 모두에 기대되는

새로운 개념의 항부정맥제로 ZP123가 개발되

어심방세동과심실빈맥에대해활발히연구중

이다. 심근조직손상후에뒤따르는전도장애를

개선시키기 때문에 회귀성 부정맥의 예방과 치

료에효과가있을것으로기대된다.

결론

현 시점에서는 와파린이 고위험군의 심방세동

환자에서 혈전/색전증의 예방 치료약으로 가장

우수하다는 것은 반론의 여지가 없다. 하지만

와파린의 출혈성 부작용에 대하여 세심한 주의

가 요구되고 적정한 INR 수치의 유지를 통해

뇌졸중예방효과를얻을수있다는점을기억해

Dronedarone은 amiodarone

분자에서 요오드기를 제거하여 독성

을 줄인 amiodarone 유도체이다.

야 할 것이다. 현재 응고 인자 FXa 억제제의

임상연구가진행되고있으며향후이러한약제

의임상적용을기대해본다.


1. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for themanagement of patients with atrialfibrillation?-executive summary. A report ofthe American College of Cardiology/American Heart Association Task Force onpractice guidelines and the EuropeanSociety of Cardiology Committee for PracticeGuidelines (Writing Committee to Revisethe 2001 Guidelines for the Management ofPatients with Atrial Fibrillation). Developedin collaboration with the European HeartRhythm Association and the Heart RhythmSociety. Eur Heart J 2006;27:1979-2030.

2. DeWilde S, Carey IM, Emmas C, RichardsN, Cook DG. Trends in the prevalence ofdiagnosed atrial fibrillation, its treatmentwith anticoagulation and predictors of suchtreatment in UK primary care. Heart2006;92:1064-70.

3. De Caterina R, Husted S, Wallentin L,Agnelli G, Bachmann F, Baigent C, et al.Anticoagulants in heart disease: currentstatus and perspectives. Eur Heart J2007;28(7):880-913.

4. ACTIVE Writing Group on behalf of theACTIVE Investigators; Connolly S, Pogue J,Hart R, et al. Clopidogrel plus aspirinversus oral anticoagulation for atrialfibrillation in the Atrial fibrillationClopidogrel Trial with Irbesartan forprevention of Vascular Events (ACTIVE W):a randomised controlled trial. Lancet2006;367:1903-12.

5. Perez-Gomez F, Iriarte JA, Zumalde J, etal. Antithrombotic therapy in elderlypatients with atrial fibrillation: effects andbleeding complications: a stratified analysisof the NASPEAF randomized trial. EurHeart J 2007;28(8):996-1003.

6. Diener HC; Executive Steering Committeeon behalf of the SPORTIFF III and VInvestigators. Stroke prevention using theoral direct thrombin inhibitor ximelagatran

in patients with non-valvular atrialfibrillation. Pooled analysis from theSPORTIF III and V studies. Cerebrovasc Dis2006;21:279-93.

7. Matias-Guiu J, Ferro JM, Alvarez-Sabin J,Torres F, Jimenez MD, Lago A, Melo T;TACIP Investigators. Comparison of triflusaland aspirin for prevention of vascular eventsin patients after cerebral infarction: theTACIP Study: a randomized, double-blind,multicenter trial. Stroke 2003;34:840-8.

8. Lagrutta A, Wang J, Fermini B, Salata JJ.JNovel, potent inhibitors of human Kv1.5 K+

channels and ultrarapidly activating delayedrectifier potassium current. Pharmacol ExpTher 2006;317:1054-63.

9. Fedida D. Vernakalant (RSD1235):a novel,atrial-selective antifibrillatory agent. ExpertOpin Investig Drugs 2007;16:519-32.

10. Roy D, Rowe BH, Stiell IG, et al; CRAFTInvestigators. A randomized, controlledtrial of RSD1235, a novel anti-arrhythmicagent, in the treatment of recent onsetatrial fibrillation. J Am Coll Cardiol2004;44:2355-61.

11. Crijns HJ, Van Gelder IC, Walfridsson H,Kulakowski P, Ronaszeki A, Dedek V,Malm A, Almgren O. Safe and effectiveconversion of persistent atrial fibrillation tosinus rhythm by intravenous AZD7009.Heart Rhythm 2006;3:1321-31.

12. Blaauw Y, Gogelein H, Tieleman RG, vanHunnik A, Schotten U, Allessie MA."Early" class III drugs for the treatment ofatrial fibrillation: efficacy and atrialselectivity of AVE0118 in remodeled atriaof the goat. Circulation 2004;110:1717-24.

13. Crijns HJ, Van Gelder IC, Walfridsson H,et al. Safe and effective conversion ofpersistent atrial fibrillation to sinusrhythm by intravenous AZD7009. HeartRhythm 2006;3:1321-31.

14. Goldstein RN, Khrestian C, Carlsson L,Waldo AL. Azd7009: a new antiarrhythmicdrug with predominant effects on the atriaeffectively terminates and preventsreinduction of atrial fibrillation and flutterin the sterile pericarditis model. JCardiovasc Electrophysiol 2004;15:1444-50.




15. Hashimoto N, Yamashita T, Tsuruzoe N.Tertiapin, a selective IKACh blocker,terminates atrial fibrillation with selectiveatrial effective refractory periodprolongation. Pharmacol Res 2006;54:136-41.

16. Cha TJ, Ehrlich JR, Chartier D, Qi XY,Xiao L, Nattel S. Kir3-based inwardrectifier potassium current: potential rolein atrial tachycardia remodeling effects onatrial repolarization and arrhythmias.Circulation 2006;113:1730-7.

17. Guerra JM, Everett TH 4th, Lee KW,Wilson E, Olgin JE. Effects of the gapjunction modifier rotigaptide (ZP123) onatrial conduction and vulnerability to atrialfibrillation. Circulation 2006;114:110-8.

심방세동(atrial fibrillation, AF)에 관한 최근

의 대규모 임상연구를 통해서 정상 율동 전환요

법(rhythm control)이 단순한 심박수 조절요법

(rate control)보다 우수하지 않다는 결과가 보

고되었다. 그로인해심방세동치료법에대한선

택의폭이오히려넓어졌다고도할수있으나임

상의의 입장에서 보면 약간은 혼란스러운 것은

사실이다. AFFIRM 연구결과의세부분석에의

하면정상율동전환요법(rhythm control)이 심

박수 조절요법(rate control)에 비해 생존율을

향상시키지 못하는 이유는 전환된 동율동에 의

한이로운효과가동율동유지를위해투여한항

부정맥제의 부작용에 의해 상쇄된 결과라고 하

다. 그래서 부작용을 최소화한 비약물요법에

의한동율동유지를고려하게되었고, 이러한결

과 전극도자 절제술의 임상적 의의에 대한 다각

적인평가가이루어지게되었다.

전극도자절제술은시술자의경험이축적되면서

다양한 임상상(focal trigger 또는 substrate

dominant형)의 심방세동 환자에서 비교적 높

은 완치율을 보이고 있는 치료법으로서 점차 시

술의 범위가 확대되어 가고 있다. 2006년 심방

세동의 치료에 관한 AHA/ACC 지침에 의하면

전극도자절제술은모든종류의심방세동에서 1

차 항부정맥제에 반응하지 않을 경우 다음 단계

로 고려할 수 있는 치료법으로 권유되고 있다.

그러나심방세동의전극도자절제술을원활하게

시행하기위해서는시술자의경험과 3차원 상

또는 고해상 지도화(mapping) 시스템 등을 비

롯한기구및시설, 시술자간의팀워크, 시술중

또는후의응급상황의대처능력등갖추어야할

것들이 많아 전극도자 절제술을 보편적인 치료

법으로 선택하는 데에는 아직 문제점이 적지 않

다. 또 고령화 사회가 되면서 날로 증가되는 심

방세동 환자의 수를 감안한다면 전체 심방세동

환자중전극도자절제술을시행받을수있는환

자는극히일부에지나지않는다. 따라서항부정

맥 약물요법은 여전히 대다수 환자를 위한 보편

적인 치료법으로서 그 위치를 차지하고 있는 것

이 사실이다. 따라서 심방세동 전극도자 절제술

이결코약물요법을대체할수는없을것으로보

이며일부선택된환자가이러한치료를받게되

는것이다.

심도자를 이용한 심방 세동의 절제법의

변천

1. 선상절제술(Linear Ablation)

Maze 수술이심방세동치료에효과적임이발표

된 이후 Schwartz 등이 만성 심방세동 환자를

대상으로 전극도자에 의한 linear ablation법

(카테타 maze법)으로 약 78% 동조율 전환에

성공하 음을보고한바있다. 이는심방에고주

파 에너지를 이용해 여러 개의 차단선을 만들어

심방내 다발성 회귀가 존재할 수 없도록 만드는

것이다. 그러나다른연구자들에의해서평균약

40-50%의 환자만이 정상 율동으로 유지되고

긴 시술 시간, 심낭 삼출, 심낭 압전, 폐정맥 협

착증, 색전증 등의 합병증의 빈도가 높은 점 등

으로 보아 이 방법은 보편화되지는 못했으나 전



2006년 심방세동의 치료에 관한

AHA/ACC 지침에 의하면 전극도

자 절제술은 모든 종류의 심방세동

에서 1차 항부정맥제에 반응하지

않을 경우 다음 단계로 고려할 수

있는 치료법으로 권유되고 있다.

김 훈고려의대순환기내과

심방세동에서고주파도자절제술치료


기저 심장 질환이 없으면서 심방 기

외 수축이나 심방 빈맥이 선행한 후

심방세동으로 빈번히 전환되는 발작

성 심방세동은 국소, 특히 폐정맥의

개구부 또는 폐정맥과 좌심방의 접

합 부위 약 1-2 cm 이내에서 매우

빠르고 불규칙적인 자극이 형성되는

국소성 심방세동으로 분류할 수 있

다.

극도자를 이용한 심방세동의 절제의 최초의 시

도 고 현재 만성 심방세동 절제술의 근간이 되

는방법을제시한것으로평가되고있다.

2. 국소절제와 폐정맥 구획 분리절제술(Focal

AF ablation and Segmental PV isolation)

기저심장질환이없으면서심방기외수축이나

심방빈맥이선행한후심방세동으로빈번히전

환되는발작성심방세동은국소, 특히 폐정맥의

개구부 또는 폐정맥과 좌심방의 접합 부위 약

1-2 cm 이내에서 매우 빠르고 불규칙적인 자

극이 형성되는 국소성 심방세동으로 분류할 수

있다(그림 1). 그 기전은 크게 2가지로 구분할

수 있는데 폐정맥 내부에서 지속적으로 전기적

유발 자극이 방출되어 심방세동이 생성되고 유

지되는유형(focally driven AF)과 폐정맥에서

국소적으로 시작된 심방 기외 수축이 심방세동

을촉발하면심방세동은저절로생성되고유지

되어가는 형태(APC triggered AF)이다. 이러

한 기전이 알려지면서 심방세동 근치를 위해 2

가지치료법, 즉, 폐정맥내부에서유래된 APC

를 국소적으로 제거(focal ablation)하거나 폐

정맥과 좌심방을 전기적으로 완전 분리(PV

isolation)시키는방법이시도되게되었다.

폐정맥내 원인 병소만을 국소적으로 절제

(focal ablation)한 후에는 폐정맥 협착 등의

합병증발생가능성이높았으며중장기추적결

과 재발이 많았다. 이는 동일한 폐정맥내 다른

병소에 의해서 심방세동이 또 촉발될 수 있기

때문이다. 따라서원인폐정맥의좌심방과의연

결 부위를 좌심방과 완전 분리하는 것이 더 효

과적인치료법으로인정되기시작하 다.

좌심방과 폐정맥을 효과적으로 분리시키기 위

해폐정맥개구부의전기적양상과폐정맥전위

그림 1. 심방세동이 시작하는 APBs의 위치

Most of APB foci are localized to the left atrial side rather than inside the PVs in persistent AFas compared with paroxysmal AF. The broad arrow represents the preferential conduction(PC) between the earliest activation and the exit. LSPV, LIPV, RSPV, RIPV represent the leftsuperior and inferior PVs and right superior and inferior PVs, respectively.

APBs inducing Paroxysmal AF APBs inducing Persistent AF

: APB from PV w/o PC: APB from PV w PC: APB from non-PV w/o PC: APB from non-PV w PC



그림 2. 형광 투시법과 3차원 지도화 시스템 유도하에 좌우심방 카테터의 위치

RA

Ao

Lasso

ABL

CSRA

Ao

Lasso

ABL

CS

RSPV

LSPV

LAA

ABL

LIPV

RIPV

그림 3. 폐정맥 전위의 분리


최근에는 3차원 지도화 시스템

(CARTO, EnSite)을 이용한 좌심

방-폐정맥 분리술이 많이 시도되고

있다.

(pulmonary vein potential, PVP)를 기록할

수 있는 고리(ring) 형태의 전극 도자(Lasso,

Spiral 등)가 널리이용되고있는데(그림 2) 고

주파열에너지등을투여하여폐정맥전위가좌

심방전위로부터 완전 분리되어 소실

(elimination of PVP) 되거나 해리(disso-

ciation)될 때 효과적인 분리로 간주하게 된다

(그림 3).

각 폐정맥 전위의 제거를 목표로 한 이 기법은

폐정맥 전위가 기록되는 부위에만 선택적으로

고주파 열에너지를 투여하게 됨으로써 구획적

절제법(segmental ablation)으로 명명된다.

이에 의한 심방세동 제거 성공률은 심방세동의

임상상이 발작성(지속 기간이 평균 48시간 이

내, 최대 1주일이내)인 경우에는 60-70%이나

지속성(persistent, 지속시간이 1주일 이상)

심방세동인 경우에는 25-50% 정도이었다. 또

심방세동을 촉발하는 APC의 발생 부위가 2-4

개로다발성일경우성공률이감소되며시술당

시 심방세동의 원인이 되는 APC가 충분히 나

타나지 않을 때는 처음부터 4개의 폐정맥과 좌

심방의 접합부위를 분리시키는 방법(empirical

4 PV isolation)을 쓰게 되는데 이때 폐정맥과

관계없는다른부위(non-PV foci)에 원인병소

가 숨어 있는 경우가 있으면 심방세동의 완전

제거에 실패하게 된다. 따라서 isoproterenol

(3-20 μg/min)의 주입 후 출현한 심방 기외

수축과이로인해촉발된심방세동또는인위적

으로 유발된 심방세동을 전기 충격요법으로 율

동 전환시킨 후 초기(1-5분 이내)에 출현하는

심방세동(immediate re-initiation of AF)을

분석하여원인부위의색출을시도하기도한다.

3. 원형선상 폐정맥 절제술 (Circumferential

Pulmonary Vein Ablation)

최근에는 3차원 지도화 시스템(CARTO,

EnSite)을 이용한 좌심방-폐정맥 분리술이 많

이 시도되고 있다. Pappone 등은 CARTO의

유도하에 폐정맥과 좌심방의 접합부 선상에 카

테타를 이용한 절제를 시행하고 발작성 심방세

동의 85%, 지속성 심방세동의 68%에서 심방

세동을 완전 제거할 수 있었다고 하 다. 이 방

법은폐정맥의전기적분리가필수최종조건이

아닌 국소 전위가 기저 상태에 비해 80% 감소

하거나 0.1 mV 이하만 되면 효과적인 절제가

되었다고 간주하 는데 단순히 폐정맥 주위로

몇 개의 원형 선상 절제만으로 우수한 성적을

낼 수 있음을 보고한 것으로 주목의 대상이 되

었다. 이의 결과가 발표된 이후 미시간 그룹은

segmental ablation법과 CARTO 유도하에

폐정맥 개구부로부터 약 1-2 cm 좌심방 쪽에

서 시행한 LA ablation법을 전향적으로 비교

한 연구 결과를 발표하 다. LA ablation 시에

는 폐정맥뿐만 아니라 좌우 폐정맥사이에 연결

선과 좌폐정맥과 승모판륜사이에 연결선을 추

가 하 는 데 LA ablation군 (88%)이

segmental abaltion군(67%)에 비해 심방세

동 완치율이 유의하게 높았다. 그러나 같은 기

법을 이용하여 발표한 다른 연구자들, 즉

Kottkamp 등은 발작성 심방세동에서 43%,

지속성 심방세동에서 15%에서만 정상 율동 유

지 효과가 있다고 하 으며, Vasamreddy 등

은 각각 62%와 53%에서만 효과가 있었다고

하여 이러한 해부학적인 접근이 Pappone 등이

보고한 것과 같이 모두 우수한 효과를 보이는

것은 아님이 밝혀지고 있어 심방세동의 절제를

위해이기법에만의존하는예는최근들어줄어

드는추세에있다.

4. 원 형 선 상 절 제 와 전 기 적 분 리 술

(Circumferential Ablation with Electrical

Isolation)

현재 임상에서 가장 흔히 쓰이고 있는 기법의

하나로서 3차원 지도화 시스템의 유도하에 위

에서와같은방법으로폐정맥주위로원형선상

절제와함께폐정맥전위의제거를동시에목표

로 한다. 이 방법은 Brokenbrough needle 기

법에의해심방중격천자를 2번시행하여하나

로는전극도자절제카테타를삽입하고다른하

나를 통해 고리형 전극도자를 삽입하게 된다.

Ouyang 등은 3번의 천자 후 2개의 고리형 도

자를 좌, 우 각각의 상하 폐정맥에 동시에 위치

시켜 절제 도중 상하 폐정맥 전위의 변화를 동



그림 4. 원형선상 폐정맥 절제술 전 후의 Voltage map

Ablation lines 안에있는전위는 <0.2 mV(회색)으로변경

RSPV

RMPV

LSPV

LIPV

RSPV

RMPV

RIPV

LSPV

LAA

AP PA

RIPV

RSPV

RMPV

LSPV

AP PACircumferentialPulmonary Vein

Ablation

LSPV

LIPV

RSPV

RMPV

RIPV

LAA

RIPV

Before

After

LAT P-P Voltage Map

Post VM P-P Voltage Map


시에 관찰하는 방법을 쓰고 있는데, 이들에 의

하면 41명 중 9명이 재시술을 받았으며 전체적

으로는 39명(95%)의 환자가정상율동을유지

한다고하여이러한해부학적인유도와함께폐

정맥의전기적분리를병용한이기법은효능이

매우우수함을보고하 다.

필자의 교실에서의 경험에 의하면 1998년 처

음으로 전극도자에 의한 심방세동의 국소적 절

제를시도한이후국소적인절제를주로시행해

오던 2000년 이전에는 평균 성공률이 46.7%,

2001년에는 31.8%에 불과하 다가 폐정맥 전

위를 기록하며 segmental ablation을 주로 시

행하 던 2002-2004년에는 각각 70.8%,

59.4% 및 64.4%이던 것이 2005년 이후 폐정

맥 원형 선상 절제와 전기적 분리의 혼합법

(circumferential ablation and electrical

isolation, 그림 4)을 시행한 이후 2005년에는

84%, 2006년에는 현재까지 89.9%의 높은 성

공률을보이고있다.

5. 기타 절제법

1) 심방세동 중 전극도자에서 기록되는 복잡 분

할형태의 전기적 신호유도에 의한 절제술

(Complex fractionated electrograms

[CFAEs] during atrial fibrillation

guided ablation)

Nademanee 등이 처음 제안한 기법으로서 심

방세동 중 CFAEs (complex fractionated

electrograms)가 기록되는모든부위를겨냥하

여절제하는방법이다. CFAE가기록되는부위

는전도속도가현저히느리거나회귀파의중심

점과 일치한다는 가설하에 CFAE 부위를 선택

적으로 절제함으로써 심방세동의 유지 기전을

억제하기 위한 것이다. CFAE는 주로 심방 중

격, 폐정맥, 및 관정맥동 개구부위에서 관찰된

다고 하 다. 이들을 겨냥한 절제로 95%의 환

자에서 심방세동이 소멸되었으며 1년 후의 추

적관찰에서 110명 중 92명은 1번의 시술 후,

18명은 2번의 시술 후, 전체적으로는 91%의

환자가 정상 율동이 유지되고 있음을 보고하

다. 이 결과가 보고된 이후 많은 연구실에서 심

방세동, 특히 만성심방세동의기질적인변화를

변조하기 위한 방법의 하나로 CFAE유도에 의

한절제법을많이응용하고있으며결과도비교

적 우수함이 보고되고 있다. 그러나 CFAE가

심방세동 중 항상 일정한 부위에서만 기록되는

것이 아니고 동시에 전 부위에서 CFAE 분포

부위를정확하게파악할수없다는제한점이있

다. 현재 시도되고 있는 3차원 지도화 시스템

등을 이용한 CFAE map 등이 활용된다면 이

들제한점들을극복하여보다나은성적을얻을

수있으리라기대하고있다.

2) 심 방 내 신 경 절 총 (Ganglionated

Plexuses)의 mapping과 절제

심내막내에 전극도자를 이용하여 고주파 자극

(20 Hz)을 반복적으로가하면신경절총(gang-

lionated plexuses, GP)의 분포 지역을 찾을

수 있는데 고주파 자극을 주면 GP분포 지역에

서는주로미주신경이항진된소견으로고도의

방실차단이나심방세동에매우느린심실반응

이 나타나게 된다. GP는 주로 각 폐정맥 강

(antrum)에 분포하고 있으며 심방세동에서 보

이는 CFAE 기록부위와도상관관계가있음이

보고되었다. GP 절제 후에는 동일한 고주파자

극을 가하여도 미주신경 반응이 소실되었으며

심방세동을 제거하는 데에도 어느 정도 효과가

있음이 알려져 있다. 그러나 심방 내 모든 GP

의 위치를 어떻게 효율적으로 색출해 내느냐의

문제가 있으며 불완전한 GP절제는 오히려 심

방세동의유발을더욱조장할수있고장기간의

심내막내에 전극도자를 이용하여 고

주파 자극(20 Hz)을 반복적으로 가

하면 신경절 총(gang-lionated

plexuses, GP)의 분포 지역을 찾

을 수 있는데 고주파 자극을 주면

GP분포 지역에서는 주로 미주 신경

이 항진된 소견으로 고도의 방실 차

단이나 심방세동에 매우 느린 심실

반응이 나타나게 된다.



추적결과심방세동의재발이높은결과를보인

다는결과들이있어보다많은환자와장기간에

걸친추적관찰이있어야하겠다.

심방 세동의 1차 치료법으로서의 전극도자

절제술

심방세동의 전극도자 절제술은 1-3개의 다른

항부정맥제의 투여 후에도 정상 율동의 유지가

어렵거나 약제의 의한 부작용으로 약제를 지속

하기어려운환자를대상으로하는것이일반적

인원칙이었었다. 최근 증상이현저한심방세동

의 1차 치료법으로서 약물 요법 또는 전극도자

절제술(폐정맥 격리술)의 효과를 전향적으로

비교한 연구가 발표되었는데 전극도자 절제술

을 받은 환자에서 심방세동의 재발률(13% 낮

음)과 입원율(9% 낮음)이 약물요법을받은환

자군(63%, 54%)에 비해 유의하게 낮았었다.

이 연구는앞으로전극도자절제술의기법이더

욱 간편해지고 시술기간이 단축되며 안전성이

확보된다면 증상이 현저한 심방세동 환자의 1

차치료법으로고려할수있음을보여주는결과

이다.

심부전에 동반된 심방 세동의 전극도자 절

제술

Bordeaux 그룹은 심부전에동반된심방세동의

전극도자절제의효과에관한전향적연구결과

를 발표하 다. 심방세동 제거 성공률이 69%

로 심부전이 없었던 환자에서의 71%과 유사하

으며 성공적인 절제 후 심장 기능과 증상 및

삶의질모두가현저하게개선되었다고하 다.

심장기능 중 심구혈률은 21% 향상되었으며 단

축률(fractional shortening)도 11% 증가되었

고 수축기와 확장기의 좌심실 크기도 감소되었

다. 이러한 이로운 효과는 동반된 심장 질환이

있거나 절제 시술 전 심실 반응이 빠르지 않은

환자에서도 뚜렷하여 심부전을 동반한 심방세

동의절제는심실반응의안정효과뿐만아니라

심박수의규칙성및심방수축기능의회복과같

은다양한효과의총체적인결과에의한다.

필자의 교실에서 지난 2년간 시술한 환자 181

명 중 심부전 및 좌심실 기능 장애(심구혈률

40% 미만)과 동반된 심방세동 환자 17명

(9.4%, 8 PAF, 9 PeAF)을 관찰한 결과 평균

33개월의 관찰기간 동안 정상 율동으로 유지되

는 환자가 78%이었다(대조군 86%). 시술 후

좌심실확장기직경은큰차이가없었으나심구

혈률이 29%에서 50%로 증가되고 좌심실 수

축기직경이유의하게줄어든결과를보여이전

의 보고와 유사하 다. 심부전이 동반된 환자,

특히젊은연령층인경우심방의구조적인변화

가 심화되기 이전에 보다 적극적으로 전극도자

절제술을 1차요법으로 고려할 필요가 있음을

보여주는결과이다.

빈맥-서맥 증후군에 동반된 심방세동의 전

극도자 절제술

Hocini 등에 의하면 심방세동이 소실되면서 3

초 이상의 긴 동정지가 관찰되는 빈맥-서맥 증

후군 환자(n=20)에서 심방세동의 전극도자

절제를 시행한 결과 성공적인 심방세동의 제거

후모든환자에서동기능이정상으로회복되었

으며 심방세동이 재발한 2명 중 1명에서만

구형 심박동기 삽입 수술을 시행하 다고 하

다. 필자의 교실에서도 18명의 빈맥-서맥 증후

군 환자에서(심방세동 소실 직후 3초 이상 동

정지 및 이로 인한 실신 증상 호소) 심방세동

절제술 후 심방세동이 재발한 4명 중 3명에서

구형 심박동기 수술을 시행하 으며 14명은

최근 증상이 현저한 심방세동의 1

차 치료법으로서 약물 요법 또는 전

극도자 절제술(폐정맥 격리술)의 효

과를 전향적으로 비교한 연구가 발

표되었는데 전극도자 절제술을 받은

환자에서 심방세동의 재발률(13%

낮음)과 입원율(9% 낮음)이 약물

요법을 받은 환자군(63%, 54%)에

비해 유의하게 낮았었다.


성공적절제술후동기능부전또는심방세동과

관련한증상없이완전회복되었다.

이와같이유의한동기능장애소견이심방세동

과 연관되어 반복적으로 나타나는 빈맥-서맥

증후군 환자에서는 심방세동의 완전 제거를 통

해 심장 박동기 수술 없이도 서맥이 회복될 수

있으므로 전극도자 절제술을 일차적으로 고려

해야한다.

합병증

보고자와사용된기법에따라차이가있지만심

방세동 전극도자 절제술에 따른 합병증의 빈도

는대개 2-5% 정도이다. 가장문제시되는흔한

합병증이 폐정맥 협착증이었으나 3차원 상

진단시스템의 유도하에 폐정맥-좌심방 접합부

원형선상절제법이많이쓰이면서빈도가현저

히 줄었다(< 1%). 필자의 교실의 경험에 의하

면 50%이상 중등도의 폐정맥 협착증은 현재까

지 4명(1.1%)이었으며 이 중 3명이 절제술 후

심방세동 또는 심방 조동이 재발하여 2번 이상

시술을 시행 받은 환자이었다. 이들의 증상은

심한 운동시 느끼는 호흡 곤란(NYHA II)이었

다. 폐정맥내 고주파 에너지를 투여 할때는

50℃, 30 watt 이하, 폐정맥 개구부위나 좌심

방-폐정맥 접합부에는 55℃, 40 watt 정도의

제한된 에너지를 선택하면 폐정맥 협착의 빈도

를 현저히 줄일 수 있다. 뇌 색전증이 5명

(1.4%)에서 합병되었는데 모든 환자에서 시술

후 12-24시간 이내에 발현되었다. 3명은 시술

후 3개월 이내에 완전 회복되었으며 2명에서

각각시야결손증상, 상지운동장애증상이남

아있다.

시술 도중 심낭압전(눌림증)이 11명(3.1%)에

서 합병되었는데 이들 모두 시술실에서 경피적

심낭천자로회복되었으며경과도중심낭염등

의 다른 증세는 합병되지 않았다. 드물지만 가

장 치명적인 합병증으로 알려진 좌심방-식도

누공(fistula)에 대해서 필자의 교실에서는 아

직은 경험이 없으나 시술 후 약 2주 이내에 일

시적으로 음식물 섭취 때 마다 전흉부 동통을

호소한환자가 2명 있었다. 식도 손상의예방을

위해서는 ① 시술 중 지속적인 식도 위치의 모

니터링(조 제를 삼키게 하거나 G-E 튜브를

통해 조 제 주입 등)이나 ② 식도 내 온도 모

니터링, 또는 ③ 식도 주위의 좌심방 후벽에는

40 watt 이상의 에너지를 피하고, ④ 좌심방

후벽쪽으로 절제 카테타를 너무 과다하게 압박

하지않는것이도움이되리라본다.

전극도자 절제술 후 관리

시술당일취침전저분자헤파린을피하주사하

고 와파린 경구투여를 시작한다. 2-3일 이내에

퇴원해도무방한데모든환자에서퇴원전심장

초음파도를시행한다. 약 2개월간 INR 2정도를

유지하는 항응고요법을 계속 한다. 만성 심방세

동이나 색전증의 고 위험군 환자에서는 정상 율

동이 유지되어도 3-6개월까지 항응고요법을 지

속하는 것이 보다 안전하다. 발작성 심방세동의

경우에는 시술 후 항부정맥제를 중단하고, 지속

성 또는 만성인 경우에는 약 2개월간 항부정맥

제를 유지하다가 서서히 줄여 나간다. 시술 후

2-3개월이내에발생한심방세동이나심방빈맥

은 약 50%의 환자에서 자연 소실될 가능성이

있으므로 항부정맥제(class I 또는 III)를 투여

하면서 증상 조절을 하다가 재시술의 필요성 여

부는 3개월 정도 경과 후 결정하는 것이 바람직

하다. 시술 후 처음 1개월에는 1주일 간격으로

외래 진료를 하고 2개월 이후에는 1달 간격으

로, 다음에는 정기적으로 약 3-6개월 간격으로

활동심전도등의검사를시행한다.

보고자와 사용된 기법에 따라 차이

가 있지만 심방세동 전극도자 절제

술에 따른 합병증의 빈도는 대개 2-

5% 정도이다. 가장 문제시되는 흔

한 합병증이 폐정맥 협착증이었으나

3차원 상 진단시스템의 유도하에

폐정맥-좌심방 접합부 원형 선상 절

제법이 많이 쓰이면서 빈도가 현저

히 줄었다(< 1%).


1. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al.Atrial Fibrillation Follow-up Investigation ofRhythm Management (AFFIRM) Investi-gators. A comparison of rate control andrhythm control in patients with atrialfibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.

2. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillationby ectopic beats originating in thepulmonary veins. N Engl J Med1998;339:659-66.

3. Pak HN, Hwang C, Lim HE, Kim JW, LeeHS, Kim YH. Electroanatomiccharacteristics of atrial premature beatstriggering atrial fibrillation in patients withpersistent versus paroxysmal atrialfibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol2006;17:818-24.

4. Rha SW, Kim YH, Hong MK, et al. Seo HS,Oh DJ. Mechanisms responsible for theInitiation and maintenance of atrialfibrillation assessed by 3-dimensional non-contact mapping system. Int J Cardiol 2007Apr 13; [Epub ahead of print]

5 Kim, Y-H, Rha SW, Park SW, et al. Wavefrnt dynamics during atrial fibrillation withrepetitive pulmonary vein tachycardia.Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1006(309).

6. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al.Electrophysiological end point for catheterablation of atrial fibrillation initiated frommultiple pulmonary venous foci. Circulation2000;101:1409-17.

7. Marrouche NF, Dresing T, Cole C, et al.Circular mapping and ablation of thepulmonary vein for treatment of atrialfibrillation: impact of different cathetertechnologies. J Am Coll Cardiol 2002;40:464-74.

8. Oral H, Knight BP, Tada H, et al.Pulmonary vein isolation for paroxysmal andpersistent atrial fibrillation. Circulation2002;105:1077-81.

9. Lau CP, Tse HF, Ayers GM. Defibrillation-guided radiofrequency ablation of atrialfibrillation secondary to an atrial focus. JAm Coll Cardiol 1999;33:1217-26.

10. Pappone C, Oreto G, et al: Atrialelectroanatomic remodeling aftercircumferential radiofrequency pulmonaryvein ablation: efficacy of an anatomicapproach in a large cohort of patients withatrial fibrillation. Circulation 2001;104:2539-44.

11. Oral H, Scharf C, Chugh A, et al: Catheterablation for paroxysmal atrial fibrillation:segmental pulmonary vein ostial ablationversus left atrial ablation. Circulation2003;108:2355-60.

12. Kottkamp H, Tanner H, Kobza R, et al.Time courses and quantitative analysis ofatrial fibrillation episode number andduration after circular plus linear left atriallesions: trigger elimination or substratemodification: early or delayed cure? J AmColl Cardiol 2004;44:869-77.

13. Vasamreddy CR, Dalal D, Eldadah Z, etal. Safety and efficacy of circumferentialpulmonary vein catheter ablation of atrialfibrillation. Heart Rhythm 2005;2:42-8.

14. Ouyang F, Bansch D, Ernst S, SchaumannA, Hachiya H, Kuck KH. Completeisolation of left atrium surrounding thepulmonary veins: new insights from thedouble-Lasso technique in paroxysmalatrial fibrillation. Circulation 2004;110:2090-96.

15. Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, et al.A new approach for catheter ablation ofatrial fibrillation: mapping of theelectrophysiologic substrate. J Am CollCardiol 2004;43:2044-53.

16. Nakagawa H, Scherlag BJ, Wu R, et al.Addition of selective ablation of autonomicganglia to pulmonary vein antrum isolationfor treatment of paroxysmal and persistentatrial fibrillation. Circulation 2004;110:III-543.

17. Scherlag BJ, Nakagawa H, Jackman WM,et al. Electrical stimulation to identifyneural elements on the heart: their role inatrial fibrillation. J Interv CardElectrophysiol 2005;13:37-42.

18. Scherlag BJ, Yamanashi WS, Schauerte P,et al. Endovascular stimulation within theleft pulmonary artery to induce slowing ofheart rate and paroxysmal atrialfibrillation. Cardiovasc Res 2002;54:470-5.




19. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, etal. Radiofrequency ablation vs anti-arrhythmic drugs as first-line treatment ofsymptomatic atrial fibrillation. JAMA2005;293:2634-2640.

20. Hsu LF, Jais P, Sanders P, Garrigue S,Hocini M, Haissaguerre M. Catheterablation for atrial fibrillation in congestiveheart failure. N Engl J Med 2004;351:2373-83.

21. Hocini M, Sanders P, Deisenhofer I, JaisP, Hsu LF, Haissaguerre M. Reverseremodeling of sinus node function aftercatheter ablation of atrial fibrillation inpatients with prolonged sinus pauses.Circulation 2003;108:1172-5.

“심장과 혈관”은 아스트라제네카의 후원으로 발행됩니다.

cardiovascular ,b updatecvupdate.co.kr/pdf/9_4.pdf · 2015-02-12 · k ~ 3 a 4 8 Þ È Þ w Ñ e ¶...

Documents