care of patient on ventilator - chulalongkornhospital.go.th · check & record ventilator...
TRANSCRIPT
Care of patient on ventilator
วตถประสงคการเรยนร
อธบายชนดของเครองชวยหายใจได
อธบายหลกการท างานของเครองชวยหายใจใน Mode ตางๆ ได
อธบายการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจได
บอกภาวะแทรกซอนจากการใชเครองชวยหายใจได
อธบายขนตอน Weaning ventilator ได
2
Contents
Unstable Hemodynamic
Respiratory muscle dysfunction & workload
Ventilation failure
Oxygenation failure
3
ขอบงชในการใชเครองชวยหายใจ
Principal of Ventilator
Negative Pressure Body Ventilator Chest Ventilator
Ventilator
Positive pressure Non invasive
• BIPAP Invasive
4
Negative Pressure
Body Ventilator (Tank Ventilator)
Chest ventilator (Curiass)
Possitive pressure ventilator
Ventilator in CCU
Raphael Galileo
Bennett 840
Ventilator in ICU-CVT
10 Servo-i Bennett 840
Parts of Ventilator
Ventilator Humidifiers
Wave form
Setting
Alarm
11
Parts and Humidifiers
สวนประกอบทวไปของเครองชวยหายใจ
สวนทปรบตงคา (Setting)
13
สวนประกอบทวไปของเครองชวยหายใจ
ตวควบคมความชนและอณหภม (Heated Humidifier)
o อณหภมทเหมาะสมประมาณ 32-34 องศาเซลเซยส
o ไมควรเกน 37 องศาเซลเซยส
14
สวนประกอบทวไปของเครองชวยหายใจ
ระบบสญญาณเตอนอนตราย (Alarm Setting) RR
TV
MV
PIP
15
สวนประกอบทวไปของเครองชวยหายใจ
Waveform
16
หลกการท างานของเครองชวยหายใจ
ขบวนการของการดนอากาศเขาปอด โดยอาศยความดนบวก มหลกการเชนเดยวกบการชวยหายใจโดยการเปาปาก คอ เปาอากาศเขาไปในปอดของผปวยจนปอดขยายตวไดระดบหนงแลวหยดปลอยใหอากาศระบายออก
17
วงรอบของระยะการท างานของเครองชวยหายใจ
ระยะการหายใจ
กลไกการชวยหายใจ
Trigger mechanism
กลไกการควบคมการจาย Gas ในระยะเรมตนการหายใจเขา
Limit
คาทถกก าหนดไมใหเกนคาทตงไวในการหายใจเขา
Cycling mechanism
กลไกทใชในการหยดจาย Gas ใชในการเปลยนการหายใจเขาเปนออก
20
ระยะการหายใจในเครองชวยหายใจ
1. ระยะเรมหายใจเขา เกดไดจากผปวยกระตนใหเรมการหายใจเขา เรยกวา “Trigger” ขนอยกบประเภทของการชวยหายใจ
Pressure trigger เครองจะเรมชวยหายใจเมอผปวยออกแรงใหมความดนเปนลบตามทตงไว
Time trigger เครองจะเรมชวยหายใจเมอถงเวลาทก าหนดไว
Flow trigger เครองจะเรมชวยหายใจเมอถง Flow ทก าหนดไว
21
ระยะการหายใจในเครองชวยหายใจ (ตอ)
2. ระยะหายใจเขา เครองชวยหายใจจะจ ากดคาทตงไวไมใหเกนก าหนด เรยกวา “Limit”
Volume limit เครองจะจ ากดปรมาตรอากาศทผปวยไดรบใหคงทตลอดเวลาในระยะการหายใจเขา
Pressure limit แรงดนจะคงทตลอดระยะเวลาการหายใจเขาตามคาแรงดนทตงไว
Flow limit เครองจะจ ากดอตราการไหล (flow rate) ของกาซใหผปวยหายใจ
22
ระยะการหายใจในเครองชวยหายใจ (ตอ)
3. ระยะหายใจออก Exhalation valve เปด กลไกทเปลยนการหายใจเขาเปนหายใจออกเรยกวา “Cycle”
Volume cycle เครองจะเปลยนเปนการหายใจออกทนททปรมาตรทก าหนดไวหมดพอด
Pressure cycle เครองจะเปลยนเปนการหายใจออกทนททคาความดนถงทก าหนดไว
Time cycling จะเปลยนเปนการหายใจออกทนทเมอถงเวลาทก าหนดไว
23
ระยะการหายใจในเครองชวยหายใจ (ตอ)
4. ระยะหายใจออก Exhalation valve ไลอากาศออกจากปอดของผปวยโดยทผปวยไมตองใชแรง
24
ระยะการหายใจในเครองชวยหายใจ (ตอ)
5. ระยะสนสดการหายใจออก “Base line” มการปดของ Exhalation valve ท าใหอากาศออกจากปอดไมได แบงเปน 2 ประเภท
Positive End Expiratory Pressure (PEEP) : แรงดนบวกคางอยในปอดในระยะสนสดการหายใจออก
Zero End Expiratory Pressure (ZEEP) : แรงดนอากาศเปนศนย
25
ชนดของเครองชวยหายใจ แบงไดเปน 4 แบบ
ชนดของเครองชวยหายใจ แบงตามการสนสดของการหายใจ ไดเปน 4 แบบ ดงน
Volume Cycle Ventilator
Pressure Cycle Ventilator
Time Cycle Ventilator
Dual Control
26
Tips: กลไกทเปลยนการหายใจเขาเปนหายใจออก เรยกวา “Cycle”
Mode of mechanical ventilation
Mode of mechanical ventilation คอ ลกษณะการหายใจ ทก าหนดใหเครองชวยหายใจท างาน โดยก าหนดลกษณะการเรมหายใจ (Trigger) คาคงทขณะหายใจ (Limit) การสนสดการหายใจ (Cycle) รวมถงคาแรงดนของทางเดนหายใจกอนและขณะชวยหายใจ(PEEP/CPAP) เปนการชวยหายใจแบบตางๆ
ค ำส ำคญทเกยวของ Tidal volume (VT)
ปรมาตรอากาศทไหลเขาและออกจากปอดตอการหายใจ 1 ครง มหนวยเปน cc หรอ ml
Minute volume (MV)
ปรมาตรอากาศทหายใจออกทงหมดใน 1 นาท มหนวยเปน ลตร/นาท
MV=VT x RR (ปกต 4-8 ลตร/นาท)
Inspiratory flow rate (IF)
อตราการไหลของอากาศเขาสปอด (l/min)
ค ำส ำคญทเกยวของ
Airway pressure (Paw)
ความดนในทางเดนหายใจสวนตนในขณะชวยหายใจ (cmH2O)
Peak Inspiratory Pressure (PIP)
คา Paw ทวดไดสงสดในชวงการหายใจเขา
Positive End Expiratory Pressure (PEEP)
การทมอากาศ(ความดน)คางอยในปอดในชวงสนสดการหายใจ
Sensitivity
ความไวของเครองทก าหนดใหผปวยตองออกแรงในระดบหนงในการท าให Paw หรอ flow ลดลงเพอกระตนใหเกดการหายใจเขา
Mode of mechanical ventilation
Mandatory breath (control )
การชวยหายใจท trigger, limit, cycled โดยเครองชวยหายใจทงหมด
Assist breath
การชวยหายใจท trigger โดยผปวย แต limit ,cycled โดยเครองชวยหายใจ
Support breath
การชวยหายใจทถก trigger และ cycled โดยผปวยแต limitโดยเครองชวยหายใจ
Spontaneous breath
ผปวยก าหนด trigger, limit, cycled ของการหายใจทงหมด
Spontaneous breathing
31
Common modes of mechanical ventilator
Mode การชวยหายใจพนฐานม 4 แบบ
Full support
CMV : Continuous mandatory ventilation แบงเปน Volume control ventilation (VCV)
Pressure control ventilation (PCV)
Partial Support
SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)
PS (Pressure support)
CPAP (Continuous positive airway pressure)
CMV (Continuous Mandatory Ventilation)
เปนรปแบบการชวยหายใจทเครองชวยหายใจจะควบคมตวแปรในการหายใจทงหมด ทงอตราการหายใจ ปรมาตรอากาศ อตราการไหล ความดนในทางเดนหายใจ โดยไมมการตอบโตจากผปวย การเปลยนรอบการหายใจเขาเปนการหายใจออก (cycle) ขนอยกบชนดเครองชวยหายใจ สวนการเปลยนรอบจากการหายใจออกเปนหายใจเขา ( trigger) จะขนอยกบเวลาอยางเดยว
CMV
Assist-Control Ventilation (ACV)
เปนรปแบบการชวยหายใจทผปวยสามรถเรมตนการหายใจเขาไดเอง แตถาเวลาในการหายใจลวงเลยมาถงก าหนดเวลาระยะหนงแลวผปวยยงไมสามารถกระตนใหเครองเรมตนการหายใจเขาได เครองจะเปนฝายเรมตนการหายใจเขาเอง โดยจะมอตราการท างานของเครอง เปนอตราก าลงส ารอง (back up rate)
Assist-Control Ventilation (ACV)
Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)
เปนรปแบบการชวยหายใจทมการหายใจโดยธรรมชาตเองของผปวยสลบการชวยหายใจดวยความดนบวก (CMV)ตามทก าหนดไว
Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)
เปนรปแบบการชวยหายใจทคลายกบการชวยหายใจแบบ IMV เพยงแตวาเมอถงชวงเวลาทเครองจะปลอยความดนบวก CMV ออกมาในวงจรการหายใจนน เครองจะมการตรวจหา Negative pressure/flow ทเกดจากการเรมตนหายใจเขาของผปวยดวย และปลอยความดนบวก พรอมกบจงหวะการหายใจของผปวย
SIMV
Pressure Control Ventilation ( PCV)
เครองจะใหแรงดนบวกเขาโดยการควบคม โดยการควบคมใหผปวย
หมดแบบ control มกใชใน ARDS รนแรง ท airway pressure สงมาก
Pressure Control Ventilation ( PCV)
เครองจะใหแรงดนบวกเขาโดยการควบคม โดยการควบคมใหผปวย
หมดแบบ control มกใชใน ARDS รนแรง ท airway pressure สงมาก
Pressure support Ventilation ( PSV)
เปนการหายใจเองตามธรรมชาตของผปวย ทผปวยสามารถก าหนดอตราการหายใจ อตราการไหลของอากาศ เวลาและปรมาตรอากาศได โดยทเครองจะชวยหายใจในลกษณะการ สงเสรมความดนบวกใหสงถงระดบความดนทปรบตงไว
PSV (Pressure Support Ventilation)
Continuous Positive Airway Pressure : CPAP
เปนการหายใจเองโดยธรรมชาตของผปวย แตเปนการหายใจในขณะทความดนทางเดนหายใจมคา เปนบวกตลอดเวลาทงเขาและออก
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure
CPAP + PSV
คาตางๆทใชในการปรบตงเครองชวยหายใจ
FiO2 : 0.21-1.00 (ควรนอยกวา 0.6)
Tidal volume :8-10 ml/kg , ARDS 6-8 ml/kg
Minute volume : (TV x RR)
Respiratory rate : 12-16/min
Inspiratory time, I:E ratio 1:1.5-2
Inspiratory flow rate เพอใหไดปรมาตร (TV) ทตองการในระยะเวลาหายใจเขาทตองการ :40-60 l/min
คาตางๆทใชในการปรบตงเครองชวยหายใจ
Triggering ความไวของเครองชวยหายใจในการตอบสนองการกระตนจากผปวย
Pressure :-1 ถง -3 cmH2O
Flow : 2-3 l/min
▪ PEEP : 3-5 cmH2O
Alarm Pressure : 5-10 cmH2O
Volume : ควรตงใหเหมาะสม ประมาณ+- 15-20%
ของคาทใช
การตงสญญาณเตอน (Alarm Setting)
Parameter Low High
RR 10 /min. 35/min.
VT 6 ml/Kg 10 ml/Kg
Peak Flow 40 L/min 60 L/min
PIP 35 L/min 45 L/min
49
Nursing Care Patients who On Ventilator
ประเมนความสขสบายของผปวย
ประเมนการแลกเปลยนกาซ
Pulse Oximetry Keep O2sat ≥ 95%
Arterial Blood Gas
ประเมนสภาพปอดโดยการฟง Stethoscpoe
Adventitious sound
ประเมนทอชวยหายใจ
50
Nursing Care: ประเมนทอชวยหายใจ
ต าแหนงของทอชวยหายใจ
ปลายทออยเหนอ Carina 2 cms.
ความลกของทอชวยหายใจ (Mark) ทเทาไร
วด Cuff pressure ทกเวร ประมาณ 20-25 CmH2O
51
Nursing Care
ดแลใหไดรบ O2 เพยงพอ และไมมการคงของ CO2
ประเมนสภาพผปวย
Check & Record Ventilator Setting
Suction อยางถกวธ
ดแล ET-Tube ใหอยในต าแหนง ไมเลอนหลด
Monitor V/S, O2sat
Monitor VT, MV, PIP
สงเกตลกษณะ ส กลน ปรมาณของเสมหะ
ตดตามและประเมนคา ABG
ตดตามผล Chest X-ray 52
Nursing Care
ดแลความเจบปวดทกขทรมานและไมเกดภาวะแทรกซอน
ดแล Mouth care อยางถกวธ
ปองกน Tissue necrosis โดยใช Minimal leak technique
ระวงการดงรง
ปองกนการดงทอ โดยประเมนความเสยงทผปวยจะดงทอ อาจตองมการ Restrain
53
Nursing Care
ดแลความบกพรองในการสอสาร
ประเมนความสามารถของผปวยทใชในการสอสาร
หาวธการสอสารแทนค าพด
หมนเยยมและไตถามความตองการของผปวย
ใชค าพดงายๆ สนๆ ในการสอสาร
อธบายใหผปวย และญาตเขาใจถงความล าบากในการสอสาร
54
Pitfall in Ventilator Care
ขอผดพลาดทพบบอย ในการใชเครองชวยหายใจ
ไมสามารถประเมนไดวา ผปวยไดรบการชวยหายใจดหรอไม ? อยางไร ?
ไมตระหนกถงความส าคญของการใหความชน
ขอผดพลาดเกยวกบ Bronchial hygiene therapy
Humidification
Suction
55
Complication from Ventilator: Physiology
Liver dysfunction
Intracranial pressure
Infection: VAP
Barotrauma
Cardiovascular & Hemodynamic System
Gastric distention, GI bleed
56
VAP: Ventilator Associated Pneumonia
Complication from Ventilator: Psychology
Low self esteem
Dependent
Loss of power
Conflict
Uncomfortable
Uncertainty
58
การหยาเครองชวยหายใจ (Weaning)
ขอบงช (Criteria)
Reversal of indication for mechanic ventilation
SpO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHg , FiO2 < 0.4, PEEP < 5 cmH2O
ABG: pH > 7.32
Conscious : Awake and Alert
Cardiovascular stability
Electrolyte normal or near normal
การหยาเครองชวยหายใจ (Weaning)
วธการอยาเครองชวยหายใจ ม 2 วธ ดงน
การใชเครองชวยหายใจ Mode ตางๆ
IMV/SIMV
PS
CPAP
ผปวยหายใจเองทาง T-piece
ขนตอนการ weaning ดวย T-piece
เตรยมอปกรณ
Set T-piece
Sterile water
หวตอ O2
61
ขนตอนการ weaning ดวย T-piece
เตรยมผปวยทงดานรางกายและจตใจ
ควรงดอาหารกอนการหยาอยางนอย 6 ชม.
ใหนอนหลบพกผอนอยางเพยงพอ
วด Vital sign & O2 Saturation
จดทานงศรษะสง 30-60 องศา
Suction clear air way
เฝาระวงอาการเหนอย monitor Vital sign & O2 Saturation
62
Weaning Ventilator Protocal
63
Tonnelier et al. Critical Care (2005)
แนวปฏบตการพยาบาลเพอสงเสรมความส าเรจในการอยาเครองชวยหายใจ
64
ยพา วงศรสไตรและคณะ, Rama Nurs J (2008)
EXTUBATION
CALMS criteria C = CNS A = Airway L = Lung M = Muscle S = Secretion
ขนตอนการถอดทอชวยหายใจ (Extubation)
เกณฑการพจารณาการถอดทอชวยหายใจ
สามารถ wean O2 T-piece นานเกน 2 ชม.
สามารถไอขบเสมหะออกมาไดแรงพนทอชวยหายใจ
รสกตวด GCS > 10
ประเมน Cuff leak test ผาน
Tolerance of spontaneous breathing trial • O2 sat > 90%
• ABG: pH > 7.32
• PaCO2 increase < 10 mmHg
• HR & SBP change < 20%
• Conscious ไมเปลยนแปลง 66
ขนตอนการถอดทอชวยหายใจ (Extubation)
วธการถอดทอชวยหายใจ
จดทานง ศรษะสง
Clear secretion ในปาก และในทอชวยหายใจ
แกะพลาสเตอรทยดทอชวยหายใจ
ใหผปวยกลนหายใจคอยๆ ดงทอชวยหายใจออก และใหผปวยไอแรงๆ ขบเสมหะออกมา ดดเสมหะอกครง
ให O2 mask c bag 10/min 2 hr. ถา O2sat ด เปลยนเปน Cannula 3-6 LPM
เฝาระวงอยางใกลชด Check V/S q 15 min x 4, 30 min x 2, 1 hr. จนกวาจะคงท
67
Weaning failure
การเปลยนแปลง V/S : Change 20% Base line
O2sat < 90%
EKG : Arrhythmia ; PVC, VT
ลกษณะการหายใจ
การเปลยนแปลงของระดบความรสกตว
ผลการวเคราะห ABG
Prevention and Risk Reduction
Do you have any question ?
www.themegallery.com
71