Caregiver Day RegionaleGiornata del caregiver familiare

- Carpi, 25 maggio 2013 -

Mariella MartiniDirettore Generale

Azienda USL di Modena

Previsioni popolazione anziana residente in provincia di Modena.

Anni 2010-2020, 2010=100

Fonte: Regione E-R, Servizio Controllo strategico e Statistica

100

110

120

130

140

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

75e+ 80e+ 85e+ Totale popEtà

NumeroIndice

10

15

20

25

30

35

40

1971 1981 1991 2001 2009

1

2

3

>=4

Famiglie residenti nel comune di Modena

per numero componenti

Comune di Modena, annuario statistico 2009

Previsioni famiglie residenti in provincia di Modena

Fonte: Regione E-R, Servizio Controllo strategico e Statistica

0

90.000

180.000

270.000

360.000

2010 2013 2015 2020

Unipersonali Altre tipologie familiariN.

85.972 102.531

Le famiglie chiedono di essereaccompagnate/coadiuvate nellefunzioni familiari senza che ciòne espropri le competenzeQUESTO RICHIEDE una prospettivacostruttiva invece che istruttiva, nuovepolitiche e nuove competenzeprofessionali

NUOVI BISOGNI DELLEFAMIGLIE

Promozione della salute

70-80% dei pazientiCon il giusto supporto le

persone possono imparare a essere attivi protagonisti della loro

condizione

70-80% dei pazientiCon il giusto supporto le

persone possono imparare a essere attivi protagonisti della loro

condizione

Sanità di iniziativa

Evoluzione dei sistemi di cura come conseguenza dell’evoluzione dei bisogni di cura: stratificazione del bisogno

RICOVERI MODENA - EMILIA ROMAGNATasso di ospedalizzazione standardizzato x eta' * 1000 abitanti

170

188

217

177

194

230

1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Modena

Regione ER

PAZIENTI ASSISTITI A DOMICILIO

13276

15888

14139 15628

2004 2005 2006 2007 2008

Modena

Regione ER

Il bisogno che cambia►Incremento delle patologie croniche( 38,8%, 86,9

negli over 75) Incremento delle polipatologie (68,2% negli over 75) Nuove fragilità sociali Aumento delle patologie croniche nell'infanzia con

necessità di risposte specifiche e specialistiche Esigenze del paziente/utente/cittadino ( diritto alle

cure → alla salute)

Innovazione nei modelli assistenziali

Letti

Territoriali

PDTA non solo interdisciplinari ma anche con partecipazione di pazienti e socio-sanitario

Assistenza

Domiciliare Integrata

Ambulatori

Infermieristici

per la cronicità

Un’unica casa…

Casa della Salute: equipe multiprofessionale e infermiere pivot

Management delle M.Croniche

professional care

self care

Livello 33-5%

Elevata complessitàCase management

Livello 215-20%

Alto rischio di ospedalizzazione

Disease management

Livello 1 70-80%

Persone stabili, asintomatiche

Self-management

Domicilio: Infermieri, OSS, (MMG)

Casa della Salute: multiprofessionale, amb. Profili di rischio

Domicilio, CRA, Strutture riabilitative per ADL: Infermieri, OSS, fisioterapisti , Fisiatra, (MMG)

Live

llo D

istr

ettua

leLi

vello

Pro

vinc

iale

Hospice, 2068: Infermieri, Fisioterapisti, OSS, (MMG)

LD territoriale per pz. Stabili, : Infermieri, OSS, Fisiatra (MMG)

Expanded Chronic Care Model in RER

• Nuovi paradigmi nell’assistenza primaria

Dai vecchi ai nuovi paradigmi della assistenza primaria

Da medicina

Prestazionale Di attesa Occasionale Consumistica Dispersa Individuale

Esperienziale

A medicinaDi accompagnamentoProattivaProgrammataResponsabilizzanteLocalizzataDi gruppo, integrata

multiprofesionaleBasata sulle evidenze

Lo sviluppo della rete delle cure primarie nel PAL della AUSL di Modena

Obiettivo strategico dell’assistenza territoriale è quello della apertura delle Case della Salute che dovrà in prima luogo farsi carico del problema delle cronicità e della presa in carico proattiva della persona lungo quattro direttrici:

1. Implementazione di interventi di prevenzione primaria e secondaria

2. Miglioramento del modello organizzativo delle Cure Primarie

3. Potenziamento della domiciliarità 4. Sviluppo delle Cure intermedie

I nuovi ruoli

MMG/PLS

Specialista

Infermiere OSS

Paziente Familiare, badante

Gate keeperCoordinatore, facilitatore, educatore

consulente, diffusore di saperi, collegamento con l’ospedale

Case manager, care giverConsapevole e competente nel

controllo della propria salute

Responsabile del benessere e della cura

Care giver

L’assistenza domiciliare è l'obiettivo prioritario

• È meglio per la persona malata • È meglio per il sistema

La famiglia e il care giver sono fondamentali per mantenere a casa le persone

20

Ma la situazione sulle famiglie e care giver è in evoluzione … con aumento del carico

assistenziale • Molte procedure mediche sono diventate ambulatoriali e si è ridotta la

durata del ricovero con aumento dei carichi dei famigliari a casa • Le responsabilità sono sempre maggiori sui caregivers e famigliari • Il care giver deve imparare a fare attività sempre più complesse • La donna è spesso l'attore principale ed è percepita sempre come

responsabile per la cura • Il care giver è spesso anziano con problemi di salute • Le famiglie non vivono più in una vicina area geografica• Il costo emotivo è enorme• Le malattie croniche non hanno fine immediata• Un malato terminale ha una prognosi prevista, ma spesso la cura inizia

molto prima e i caregivers sono già fisicamente ed emotivamente esausti

• riduzione del numero di potenziali caregivers.• La mancanza di tenuta del care-giver è uno dei fattori che

maggiormente determinano l’istituzionalizzazione.

Migliorare il supporto • Il supporto al care-giver e in generale alla domiciliarità è

fondamentale per poter mantenere questi pazienti a domicilio

I rischi

Quindi….cosa cerchiamo di fare

Supportare la famiglia e il care-giver perche è fondamentale per poter mantenere la persona a casa

sostenere le capacità di ognuno di affrontare le difficoltà nel proprio modo

superare le barriere professionali, dipartimentali, strutturali, di servizio e creare soluzioni personalizzate all’interno di percorsi facilitati

Fornire:o ausili, presidi e attrezzature a domicilio o aiuti economici a sostegno della domiciliaritào soluzioni temporanee di sollievoo supporto psicologico o Supporto assistenziale ( relativo alla persona e

all’ambiente)o Adattamento domestico

Concretamente cosa cerchiamo di fare….

25

Tutto questo come?

Le reti integrate di servizi nelle Case della Salute

relazioni cliniche e organizzative strutturate con gli altri nodi della rete (assistenza domiciliare, ospedaliera, salute mentale, salute pubblica).

Relazioni presidiate dall’infermiere (care manager) che svolge questo ruolo per gruppi di assistiti omogenei selezionati per patologia o per target di popolazione.

I profili di cura definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono agiti all’interno della rete organizzativa (disease management e case management).

Gestione integrata delle patologie cronicheProgrammi attivi nei NCP e nelle Case della Salute (CdS): diabete scompenso cardiaco insufficienza respiratoria e BPCO insufficienza renale cronica TAO patologie psichiatriche minori pazienti cronici ad alto rischio di ospedalizzazione

Nel 43% delle CdS sono presenti sistemi di monitoraggio attivo dei pazienti (sistemi di recall, follow up telefonico, counselling infermieristico ambulatoriale e domiciliare, case management per pazienti complessi)

28

Da sviluppare maggiormente in un’ottica di risposte integrate con il sociale nella direzione di una

comunità che si prende cura Migliorare l’ educazione, il training, le informazioni sulla malattia, in particolare

sul decorso e su cosa potrebbe accadere all’ammalato. In particolare assistenza alla dimissioni e istruzioni educazione alla gestione delle diverse malattie croniche e degli aspetti assistenziali educazione e gestione dei disturbi comportamentali educazione alla mobilizzazione supporto psicologico Brochures e materiali informativi siti

Migliorare la supervisione nel tempo, in relazione ai mutamenti della situazione

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Da sviluppare maggiormente Facilitare i sistemi di adattamento della casa

Migliorare il supporto alle famiglie gruppi di supporto in particolare nelle patologie e forte impatto emotivo ed assistenziale ( demenze, sla, malattie rare) Counseling famigliare

forme innovative di informazione/educazionesessioni educative online uso delle tecnologie disponibili telemedicina utilizzo di internet Forum

informazioni sui servizi, ma anche informazioni su aspetti economici e giuridici, alla luce del peso che tali questioni hanno sui caregiver.

Il coinvolgimento, l’integrazione e la continuità dei professionisti ( medico di MG, infermiere, assistente sociale, OSS, ecc)

La strutturazione dell’infermiere case manager

Trovare il modo di supportare ulteriormente

• educare il care giver alla necessità di essere in grado di accettare l'aiuto

• Incoraggiare la piena utilizzazione dei contributi• Mantenere l'equilibrio nel sistema familiare• Per essere un “buon assistente ", non mettere i

propri bisogni come ultimi

Tutti i caregivers

La famiglia

Il care giver primario

31

In conclusione sviluppare le azioni a diversi livelli

Col contrib

uto dei

professionisti

e delle

istituzio

ni

Col contributo delle

associazioni di

volontariato e l’utilizzo di

tutte le risorse del

territorio