carina lucia guadalupe pÁrraga - ucsg

I

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

SISTEMA DE POSGRADO

ESCUELA DE GRADUADOS EN CIENCIAS DE LA SALUD

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE:

ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA

TEMA:

“ VALOR DIAGNOSTICO DE LOS CRITERIOS DE STEGEN MODIFI CADO

POR TOLEDO EN TUBERCULOSIS PULMONAR EN NIÑOS ATENDI DOS EN

EL HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE, 2013-2016”

AUTORA:

CARINA LUCIA GUADALUPE PÁRRAGA

DIRECTORA:

DRA. LINNA VINCES BALANZATEGUI

GUAYAQUIL – ECUADOR

2017

II


SISTEMA DE POSGRADO


Certificamos que el presente trabajo fue realizado en su totalidad por la Dra.

Carina Lucía Guadalupe Párraga, como requerimiento parcial para la

obtención del Título de Especialista en Pediatría.

Guayaquil, a los 15 días del mes de Febrero año 2017

DIRECTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN:

Dra. Linna Vinces Balanzategui.

DIRECTOR DEL PROGRAMA:

Dra. Linna Vinces Balanzategui.

III


SISTEMA DE POSGRADO


DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD:

YO, Carina Lucía Guadalupe Párraga.

DECLARO QUE:

El Trabajo de investigación “Valor Diagnostico De Los Criterios De Stegen

Modificado Por Toledo En Tuberculosis Pulmonar En Niños Atendidos En El

Hospital Roberto Gilbert Elizalde, 2013-2016” previo a la obtención del Título

de Especialista, ha sido desarrollado en base a una investigación exhaustiva,

respetando derechos intelectuales de terceros conforme las citas que constan en

el texto del trabajo, y cuyas fuentes se incorporan en la bibliografía.

Consecuentemente este trabajo es de mi total autoría.

En virtud de esta declaración, me responsabilizo del contenido, veracidad y

alcance científico del Trabajo de Tesis mencionado.

Guayaquil, a los 15 días del mes de Febrero año 2017

EL AUTOR:

Carina Lucía Guadalupe Párraga.

IV


SISTEMA DE POSGRADO


AUTORIZACIÓN:

YO, Carina Lucía Guadalupe Párraga

Autorizo a la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, la publicación

en la biblioteca de la institución del trabajo de investigación de Especialización

titulado: “Valor Diagnostico De Los Criterios De Stegen Modificado Por

Toledo En Tuberculosis Pulmonar En Niños Atendidos En El Hospital Roberto

Gilbert Elizalde, 2013-2016”, cuyo contenido, ideas y criterios son de mi

exclusiva responsabilidad y total autoría.

Guayaquil, a los 15 días del mes de febrero año 2017

EL AUTOR:

Carina Lucía Guadalupe Párraga

I

1. AGRADECIMIENTO

Este trabajo refleja mi compromiso con las personas que amo; mediante el cual rindo

honores a DIOS por ser la luz que guía mi camino.

A mi MADRE, por su apoyo incondicional, que con su amor y ejemplo de lucha ha sido el

pilar de mi vida. A mi HERMANA que con su confianza ha sido mi constante motivación.

II

2. DEDICATORIA

No todas las decisiones son sencillas, pero las que nacen del alma nos conducen al éxito.

Dedico este trabajo:

A mi familia, fuerza vital de mi existencia.

A mi hijo que desde el cielo me acompaña siempre.

Al Hospital Roberto Gilbert E. mi segundo hogar.

A cada uno de los docentes y doctores que constituyeron una pieza importante en mi formación.

A mis compañeros de postgrado que hicieron de cada día un recuerdo memorable.

III

3. RESUMEN

El diagnóstico de tuberculosis pulmonar en la infancia constituye un reto y requiere un alto

indice de sospecha por la inespecificidad de los síntomas y signos, incrementando su

complejidad cuando no se tiene documentado el criterio bacteriológico, teniendo en

consideración que a menor edad se reduce la posibilidad que el estudio sea positivo, debido

a que los niños son paucibacilares.

Debido a esta dificultad, se estabeció como propósito de este trabajo de investigación

establecer el valor diagnóstico de los criterios de Stegen modificado por Toledo en

tuberculosis pulmonar en la infancia.

Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo basado en la evaluación de un conjunto de

casos de pacientes con diagnostico de tuberculosis, de edades establecidas entre 1 mes hasta

los 18 años de edad ingresados en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde, del 1 de enero del

2013 hasta el 30 de junio del 2016

Se revisó 93 casos de los cuales 60 cumplían con los criterios de inclusión. Se evaluó cada

criterio en forma independiente para determinar presentación, sensibilidad y especificidad,

se realizó la prueba chi cuadrado para establecer la dependecia - asociasion que tiene cada

criterio en nuestra población. Obteniendo que la escala de Stegen Modificada por toledo

presenta una sensibilidad del 85% en la poblacíon de estudio, en los que un 16.6 % no puedo

ser identificada por la misma pero se enmarcaban entre el puntaje de sospecha y factibilidad

motivando a realizar pruebas mas específicas como la PCR para M tuberculosis.

Palabras Clave: TUBERCULOSIS PULMONAR, CRITERIOS DE STEGEN MODIFICADO POR TOLEDO, TUBERCULOSIS INFANTIL.

IV

4. ABSTRACT

The diagnosis of pulmonary tuberculosis in children is a challenge and requires a high index of suspicion due to the lack of specificity of symptoms and signs, increasing its complexity when the bacteriological criterion has not been documented, taking into account that at a younger age the possibility is reduced that the study is positive, because children are paucibacillary.

Due to this difficulty, it was established as the purpose of this research work to establish the diagnostic value of the criteria of Stegen modified by Toledo in pulmonary tuberculosis in childhood.

This is a descriptive, retrospective study based on the evaluation of a set of cases of patients diagnosed with tuberculosis aged between 1 month and 18 years of age admitted to the Roberto Gilbert Elizalde Hospital, January 1, 2013 Until June 30, 2016

The reviewed 93 cases of which 60 met the inclusion criteria. The evaluated each criterion independently to determine presentation, sensitivity and specificity, we performed the chi - square test to establish the dependence - associa - tion that has each criterion in our population. Obtaining that the scale of Stegen Modified by toledo presents a sensitivity of 85% in the study population, in which 16.6% cannot be identified by the same but they were framed between the suspicion and feasibility score motivating to carry out more specific tests Such as PCR for M tuberculosis

Key Words: PULMONARY TUBERCULOSIS, STEGEN CRITERIA MODIFIED BY TOLEDO, INFANTILE TUBERCULOSIS.

V

5. ÍNDICE DE CONTENIDOS

1. AGRADECIMIENTO ............................................................................... I

2. DEDICATORIA ..................................................................................... II

3. RESUMEN ............................................................................................ III

4. ABSTRACT ........................................................................................... IV

5. ÍNDICE DE CONTENIDOS .................................................................... V

6. ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................ VII

7. ÍNDICE DE GRÁFICOS ........................................................................ IX

8. ÍNDICE DE ANEXOS ............................................................................. X

9. INTRODUCCIÓN ................................................................................... 1

10. EL PROBLEMA ...................................................................................... 3

10.1. IDENTIFICACIÓN, VALORACIÓN Y PLANTEAMIENTO . .................................... 3

10.2. FORMULACIÓN ..................................................................................... 3

11. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS........................................ 4

11.1. GENERAL. .............................................................................................. 4

11.2. ESPECIFICOS. .......................................................................................... 4

12. MARCO TEÓRICO ................................................................................ 5

12.1. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS. ............................................................ 5

12.1.1. Estructura…………………………………………………………..6

12.1.2. Características Biológicas del M. Tuberculosis……………………7

12.2. EPIDEMIOLOGÍA. ..................................................................................... 7

12.2.1. Epidemiología Mundial……………………………………………7

12.2.2. Epidemiología- América…………………………………………...8

12.2.3. Epidemiología – Ecuador…………………………………………..9

12.3. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. ................................................ 10

12.3.1. Fuente de infección y reservorio………………………………….10

12.3.2. Mecanismo de transmisión………………………………………..11

12.3.3. Huesped Suceptible………………………………………………..11

12.3.4. Primoinfeccion…………………………………………………….12

12.3.5. ESTUDIO DE CONTACTOS…………………………………….14

12.4. DIAGNOSTICO .................................................................................. 16

VI

12.4.1. Diagnóstico Clínico........................................................................ 17

12.4.2. Diagnostico Radiológico ................................................................. 17

12.4.3. Diagnostico Bacteriológico ............................................................. 18

12.4.4. Diagnostico Epidemiológico ........................................................... 19

12.4.5. Diagnostico Inmunológico. ............................................................. 19

12.4.6. Diagnostico Histopatológico ................................................................. 19

13. FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS……………………………………………….20

14. MÉTODOS…………………………………………………………………………21

14.1. JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN DEL MÉTODO……………………………………..21

14.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………………….21

14.2.1. Criterios y procedimientos de selección de la muestra o participantes del

estudio………………………………………………………………………………21

14.2.2. Procedimiento de recolección de la información ................................ 21

14.2.3. Técnicas de recolección de información ........................................... 21

14.2.4. Técnicas de análisis estadístico ........................................................ 23

14.3. VARIABLES…………………………………………………………………………25

14.3.1. Operacionalización de variables ...................................................... 25

TABLA 1: OPERACIONALIZACIÓN de variables .......................................... 25

15. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS………………………………………….26

16. DISCUSIÓN……………………………………………………………………….50

17. CONCLUSIONES………………………………………………………………..54

18. ANEXOS………………………………………………………………………….56

19. GLOSARIO……………………………………………………………………….58

20. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………59

VII

6. ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 1: OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES……………………………...25

TABLA 2: PRESENTACIÓN DE LOS CRITERIOS - ESCALA DE STENGE

MODIFICADA POR TOLEDO EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS………………..26

TABLA 3: DISTRIBUCIÓN DEL CRITERIO CLÍNICO POR GRUPO ETARIO…... 28

TABLA 4: DISTRIBUCIÓN DEL CRITERIO RADIOLÓGICO POR GRUPO ETARIO.28

TABLA 5 : DISTRIBUCIÓN DEL CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO POR GRUPO

ETARIO…………………………………………………………………………………..29

TABLA 6: DISTRIBUCIÓN DEL CRITERIO BACTERIOLÓGICO POR GRUPO

ETARIO…………………………………………………………………………………..29

TABLA 7. DISTRIBUCIÓN DEL CRITERIO INMUNOLÓGICO POR GRUPO

ETARIO…………………………………………………………………………………..30

TABLA 8: DISTRIBUCIÓN DEL CRITERIO HISTOPATOLÓGICO POR GRUPO

ETARIO………………………………………………………………………………….31

TABLA 9. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS CRITERIOS DE STEGEN

MODIFICADA POR TOLEDO POR GRUPO ETARIO…………………………………32

TABLA 10 . FACTIBILIDAD DE LOS CRITERIOS DE STENGE MODIFICADOS POR

TOLEDO EN LOS PACIENTES DE ESTUDIO…………………………………………34

TABLA 11. CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO VS CLINICO……………………………35

TABLA 12. CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO VS RADIOLOGICO……………………36

TABLA 13. CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO VS INMUNOLÓGICO…………………37

TABLA 14. ASOCIACIÓN DEL CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO VS

HISTOPATOLÓGICO…………………………………………………………………..38

TABLA 15. RELACIÓN DEL CRITERIO CLINICO VS RADIOLÓGICO……………39

TABLA 16. CRITERIO CLINICO VS INMUNOLÓGICO……………………………..40

TABLA 17. RELACIÓN DEL CRITERIO CLINICO VS HISTOPATOLÓGICO………40

TABLA 18. RELACIÓN DEL CRITERIO RADIOLÓGICO VS INMUNOLÓGICO…. 41

TABLA 19. RELACIÓN DEL CRITERIO RADIOLÓGICO VS HISTOPATOLÓGICO 42

TABLA 20: RELACIÓN DEL CRITERIO INMUNOLÓGICO VS

HISTOPATOLÓGICO……………………………………………………………………43

TABLA 22. RELACIÓN DEL CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO VS BACTERIOLÓGICO

VIII

..................................................................................................................... 45

TABLA 23. RELACIÓN DEL CRITERIO CLINICO VS BACTERIOLÓGICO ... 46

TABLA 24. RELACIÓN DEL CRITERIO RADIOLÓGICO VS BACTERIOLÓGICO 47

TABLA 25: ASOCIACIÓN ENTRE LOS PACIENTES CON PCR POSITIVO Y EL

CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO ..................................................................... 48

TABLA 26. ASOCIACIÓN ENTRE LOS PACIENTES CON PCR POSITIVO Y EL

CRITERIO CLINICO ...................................................................................... 48

TABLA 27: ASOCIACIÓN ENTRE LOS PACIENTES CON PCR POSITIVO Y EL

CRITERIO RADIOLÓGICO ........................................................................... 49

TABLA 28. ASOCIACIÓN ENTRE LOS PACIENTES CON PCR POSITIVO Y EL

CRITERIO INMUNOLÓGICO ........................................................................ 49

IX

7. ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRAFICO 1: CLASIFICACIÓN DE CONTACTOS……………………………………...15

GRAFICO 2 : CRITERIOS DE STEGEN MODIFICADO POR TOLEDO……………….17

GRAFICO 3: PRESENTACIÓN DE LOS CRITERIOS - ESCALA DE STENGE

MODIFICADA POR TOLEDO EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS………………….27

GRAFICO 4. CRITERIO INMUNOLÓGICO PRESENTACIÓN POR GRUPO ETARIO

EN RELACIÓN A LA POBLACIÓN TOTAL DE ESTUDIO…………………………….30

GRAFICO 5. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS CRITERIOS DE STEGEN

MODIFICADA POR TOLEDO…………………………………………………………...31

GRAFICO 6. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS CRITERIOS DE STEGEN

MODIFICADA POR TOLEDO ACORDE A GRUPO ETARIO………………………….32

GRAFICO 7. CARACTERISTICAS RADIOLÓGICAS DE LOS CRITERIOS DE STEGEN

MODIFICADA POR TOLEDO…………………………………………………………...33

GRAFICO 8. CARACTERISTICAS RADIOLÓGICAS DE LOS CRITERIOS DE STEGEN

MODIFICADA POR TOLEDO POR GRUPO ETARIO………………………………….33

GRAFICO 9. VALORACIÓN COMPARATIVA DE LOS CRITERIOS DE STEGEN

MODIFICADO POR TOLEDO AL INGRESO Y EGRESO HOSPITALARIO. ...... 34

X

8. ÍNDICE DE ANEXOS

ANEXO 1: FICHA DE OBSERVACIÓN ........... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO .

ANEXO 2: SOLICITUD PARA ACCESO A BASE DE DATOS DE HISTORIAS

CLINICAS ........................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO .

ANEXO 3: TABULACIÓN DE DATOS RECOLECTADOS ................................... 56

ANEXO 4: DATOS ORDENADOS PARA UTLIZAR EN PROGRAMA SPSS ..... 57

1

9. INTRODUCCIÓN

La Tuberculosis es una patología que tiene lugar con la presencia del Mycobacterium

tuberculosis; se transmite por vía respiratoria tras inhalar gotitas originadas de individuos

bacilíferos (1)

Es una de las infecciones bacterianas de mayor importancia en el mundo, “establecida desde

el año 1993 por la Organización Mundial de la Salud-OMS como una emergencia mundial

de salud” (2), se estima que cerca de una tercera parte de la población mundial se encuentra

infectada por éste agente, la incidencia en el mundo es de aproximadamente 139 casos por

100.000 habitantes. En los últimos registros epidemiológicos se establece que a nivel

mundial del 3 - 25% de casos se presentan en los niños; en América la población infantil se

ve afectada del 23,5 -30 % del total de casos Bacilos de Koch (BK) positivos (3). La tasa de

mortalidad en el Ecuador ha ido disminuyendo progresivamente hasta alcanzar los 2,43 casos

por cada 100 mil habitantes en el 2013 (4).

En la infancia la tuberculosis está directamente relacionada con la prevalencia de la

enfermedad en los adultos, ya que es un evento centinela que refleja transmisión reciente del

bacilo tuberculoso en la comunidad (1). El riesgo de desarrollar la enfermedad varía en

función de la edad, siendo más alta en mayores de 10 años, mientras que la presencia de

formas graves predomina en menores de cinco años.

Ciertas características epidemiológicas, sobre todo en países subdesarrollados, condicionan

la alta prevalencia, estas situaciones incluyen factores sanitarios deficientes, nexos

epidemiológicos, malnutrición, inmunodeficiencias, son algunos de los elementos que

controlan el comportamiento de esta enfermedad (5); el diagnóstico y tratamiento van a

depender de la sospecha y la destreza del pediatra ya que en la infancia su presentación es

inespecífica, y el aislamiento del bacilo se logra sólo en un 6% con PPD positiva.

Comprender la epidemiología, la evolución natural, características clínicas, radiológicas,

inmunológicas, y bacteriológicas de la tuberculosis (TB) en pediatría es esencial para llegar

al diagnóstico oportuno, requiriendo de la asociación de todos los criterios lo cual permite

romper el ciclo biológico (6). Partiendo de este punto Stegen y colaboradores en 1969

2

publican una guía para el diagnóstico de tuberculosis infantil contando de 14 parámetros, la

cual diez años después es modificada por Toledo, donde se establece una medida diagnóstica

de certeza cuando se obtiene un valor igual o mayor a 7 puntos (7), destacándose así la

importancia de su estudio en la población pediátrica.

En la actualidad gracias a todos los avances que se ha realizado en la medicina se cuenta

con pruebas de laboratorio como la liberación de interferón gamma, PRC para M.

tuberculosis que facilitan el diagnóstico, sin embargo sus altos costos y su escasa

disponibilidad en el medio, no permite que sea un elemento que se emplee de rutina,

haciendo prevalente la necesidad de escalas o la agrupación de criterios que contribuyan a

una sospecha diagnóstica.

3

10. EL PROBLEMA

10.1. IDENTIFICACIÓN, VALORACIÓN Y PLANTEAMIENTO.

Pese a todas las medidas y acciones a nivel mundial para erradicar la patología, la

tuberculosis continúa siendo una de las tres enfermedades infecciosas más importantes en el

mundo al hablar de morbilidad y mortalidad, con repercusión significativa en la población

infantil al considerar que los programas mundiales de lucha contra la tuberculosis han puesto

sus estrategias de control enfocadas en la identificación y el manejo efectivo de los casos

con baciloscopía positiva, dejando vulnerable a la población infantil en el momento del

pesquisaje, por lo que surge la necesidad de enmarcar características – criterios que

contribuyan de apoyo en la sospecha y diagnóstico de la enfermedad.

Partiendo de ésta problemática y de estudios que mencionan la relevancia del uso de los

Criterios de Stegen modificados por Toledo en pediatría éste estudio tiene como finalidad

establecer el valor diagnóstico de los mismos en nuestra población de estudio, debido a que

Ecuador continua siendo un país en el que la tuberculosis es una enfermedad prevalente.

10.2. FORMULACIÓN

¿La aplicación de los Criterios de Stegen modificados por Toledo permitirá el diagnóstico

de Tuberculosis pulmonar en la población pediátrica?

4

11. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS.

11.1. GENERAL.

Establecer la importancia de la aplicación de los Criterios de Stegen modificados por Toledo

en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes pediátricos atendidos en el Hospital

Roberto Gilbert Elizalde, 2013-2016.

11.2. ESPECIFICOS.

• Enmarcar el puntaje de los criterios de Stegen modificados por Toledo al ingreso y

egreso hospitalario, en los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar.

• Determinar la sensibilidad y especificidad de los criterios de Stegen modificados por

Toledo en un grupo de pacientes pediátricos con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar.

• Relacionar la presencia de los criterios epidemiológicos, clínicos y radiológicos con

pruebas de laboratorio diagnósticas: bacteriológico-cultivo para M. tuberculosis positivo y

PCR para M. tuberculosis positivo.

5

12. MARCO TEÓRICO

12.1. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS.

La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecto-contagiosas más antiguas en la

historia de la humanidad, descrita incluso antes de Cristo; identificada en reliquias del

Egipto antiguo, India y China, permaneciendo a lo largo del tiempo como un misterio; por

lo que se le otorgó en el pasado una variedad de terminologías como: “tisis, consunción,

mal del rey, peste blanca o plaga blanca” (8); con gran importancia epidemiológica por su

accesible forma de contagio y repercusión sistémica-crónica; afecta en mayor proporción

al sistema respiratorio en un 85% de los casos.

Puede ser mortal si el paciente no recibe el tratamiento adecuado y de forma oportuna,

teniendo una significativa repercusión en la edad pediátrica, debido la inmadurez del sistema

inmunológico o factores acompañantes. En la actualidad, se la considera como un severo

problema de salud pública por la presencia de cepas fármacorresistentes.

El principal agente causal en el ser humano es M. tuberculosis, con características

morfológicas específicas que permiten su multiplicación y pronta adaptación al organismo.

El 24 de marzo de 1882, Robert Koch presentó sus estudios a la comunidad científica de

Berlín donde manifestó haber identificado al agente causal de la tuberculosis, al que

denominó Bacterium tuberculosis (8). El nombre inicial es modificado por el de

Mycobacterium tuberculosis en 1896 por Lehmann y Neumann, otorgando esta

denominación por el aspecto de los cultivos que recuerdan al de los hongos: Mycobacterium

= hongo-bacteria (1).

La bacteria pertenece al género Mycobacterium, que agrupa a más de 120 especies, la

mayoría de ellas ambientales y no patógenas. El M. bovis tiene importancia microbiológica

ya que es una variedad que dio lugar a la vacuna BCG (2).

El M.tuberculosis se caracteriza por ser bacilo Gram positivo, ácido-alcohol resistentes, con

tamaño variable que no excede las 10 micras, curvados, aerobios estrictos (9). Se dividen

lentamente, en un periodo aproximado de veinte horas, en relación con la mayoría de

6

bacterias que lo hacen en minutos, y desencadena respuesta de la inmunidad celular.

Es sensible al calor, rayos ultravioleta (>65º C durante 30 minutos), presenta resistencia a

ácidos, alcoholes, álcalis, desinfectantes y a la desecación; además de ser naturalmente

resistente a muchos antibióticos por la envoltura celular altamente hidrofóbica que actúa

como una barrera permeable (4).

En 1998 se realizó una secuencia completa del genoma de M.tuberculosis, evidenciado la

diversidad genética, predominando cada uno de ellos en distintos lugares del mundo. Esta

diversidad se traduciría en características fenotípicas, con repercusiones clínicas,

diagnósticas y en la virulencia (2).

12.1.1. ESTRUCTURA.

La estructura del Mycobacterium tuberculosis es una envoltura compleja.

La cápsula es la capa más externa, la cual protege a la micobacteria del medio ambiente, de

tal manera que contribuye a la persistencia de la enfermedad mediante su invasión y

persistencia en el macrófago, así como la resistencia a muchos antibióticos (4). Además de

ser considerada en unión a algunas proteínas como la responsable de las características

antigénicas de la bacteria (3).

Teniendo en consideración estos aspectos y su interacción directa con los elementos de la

respuesta inmune, es la desencadenante de la activación de los mecanismos de inflamación.

Sus características y composición varían en las diferentes cepas. (4).

La pared celular se encuentra ubicada por debajo de la cápsula y separada por un espacio

periplasmático con un elevado contenido de lípidos de un 50-60%, que le confieren un

carácter hidrofóbico que la hace refractaria al ataque por hidrólisis enzimática (3).

A su vez mediante la determinación por tinciones ésta se encuentra constituida por tres

capas: Capa interna moderadamente electrón-densa, compuesta por Peptidoglicano

otorgándole forma y rigidez. Capa media, electrón-transparente, compuesta por polisacárido,

cuyos extremos distales están esterificados con ácidos grasos de alto peso molecular único

para las mycobacterias. Capa externa de grosor variable, electrón-opaca, de la cual no se

conoce su exacta composición, aunque se le atribuye una estructura glucolípida (10)

7

Su función está dirigida básicamente a otorgarle a la célula protección osmótica así como

transporte de iones y moléculas (11).

La membrana celular tiene características propias de cualquier membrana, brindando

soporte mecánico, protección así como la posibilidad de interacción con los macrófagos. (3)

12.1.2. CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DEL M. TUBERCULOSIS.

Entre las características del bacilo de la TB tenemos: “Virulencia variable, multiplicación

lenta lo que favorece la cronicidad de la enfermedad, parásito estricto del ser humano. Se

desconoce la presencia de toxinas, posee diferentes antígenos, permitiéndole al huésped

producir una variedad de respuestas inmunológicas, es aerobio, resistente a la adversidad

del medio como el frío, pero sensible al calor y la luz” (13-17).

12.2. EPIDEMIOLOGÍA.

La TB es una de las enfermedades transmisibles de mayor mortalidad, provoca la muerte de

aproximadamente dos millones de personas cada año, principalmente en países

subdesarrollados (12).

La presentación de ésta patología va disminuyendo de tal manera que se calcula que entre el

2000 y 2014 se salvaron 43 millones de vidas gracias a diagnósticos y tratamientos eficaces.

Sin embargo considerando que la muerte por TB puede ser evitada, la mortalidad sigue

siendo extremadamente alta.

12.2.1. EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL.

En 1993 al ser considerada “emergencia global” se comenzó a tomar conciencia de la

problemática, lo que ha generado un cambio significativo en la actitud general frente a esta

enfermedad.

“Los datos disponibles para estimar la presentación de TB en la población sigue mejorando

año tras año; en el 2013 se disponía de mediciones directas de la mortalidad por TB en 126

países” (13); mientras que en el 2015 se logró un análisis de prácticamente toda la población

mundial (14).

8

La mortalidad ha descendido en un 47% desde 1990, logrando una mejor respuesta en el

2000, cuando se establecieron los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), (9).

Más del 95% de las muertes ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos (8).

Una estimación aproximada en el 2014 reporta 9,6 millones de casos: de los cuales 1,0

millón correspondía a niños, y a su vez de toda esta población 1,5 millones de personas

fallecieron a consecuencia de esta enfermedad: 890 000 hombres, 480 000 mujeres y 140000

niños (9).

En el 2015 la prevalencia de la enfermedad disminuyó casi a la mitad en relación a los

primeros registros. Las expectativas de disminuir su presentación se logró en algunas

regiones de la OMS, así como en países de alta carga.

A partir de 2016, se ponen en marcha estrategias que tienen como finalidad acabar con

epidemia mundial de tal manera que hasta el 2030 los países reduzcan la mortalidad en un

80-90% en relación a las cifras actuales (9).

12.2.2. EPIDEMIOLOGÍA- AMÉRICA.

En América se alcanzó logros de relevancia en el control de la TB con la implementación

de programas que permitieron alcanzar anticipadamente las metas de Desarrollo del

Milenio.

Entre los factores de riesgo de importancia se encuentra la infección por VIH; “ya que su

interacción ha aumentado la carga mundial de tuberculosis; en Latinoamérica y el Caribe se

estima que cada año 12.000 casos de TB son atribuibles al VIH, dato confirmado por la

OMS” (15).

El informe emitido por la OMS, y la Organización Panamérica de la salud-(OPS), sobre la

situación de la TB en las Américas en el año 2014 tuvo como resultado (5):

• 285 200 casos de TB.

• 17 000 murieron por TB.

• 31 800 personas con VIH desarrollaron TB.

• 6 900 personas enfermaron con TB-MDR.

9

De estos casos:

• 220 500 casos nuevos de TB fueron notificados.

• 75% de estos casos fueron confirmados por bacteriología.

• 5.3% (11 379 casos) fueron notificados en niños.

• Se trató exitosamente al 75% de los casos notificados en el 2012.

• 90% de los casos de TB-MDR notificados iniciaron tratamiento.

12.2.3. EPIDEMIOLOGÍA – ECUADOR.

La lucha contra la TB en Ecuador inicia en el año 1999, posterior a una evaluación del

Programa Regional de Tuberculosis de la OPS (7). “Prontamente con la intervención

realizada se logró alcanzar una curación del 85% en pacientes identificados con TBP- BK+,

lo que permitió la expansión de dicha estrategia” (6).

En el año 2005, el Programa Nacional de control de Tuberculosis (PCT) inicia las

actividades en el control de la tuberculosis multidrogoresistente (TB–MDR), en trabajo

conjunto con el Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta

Pérez”, detectó una resistencia primaria que llega al 5% y una resistencia secundaria de

25%; lo que nos indica que Ecuador tiene una de las cifras más altas de TB-MDR en la

Región de las Américas (7).

En el 2008 se elabora el Plan Estratégico del Programa Nacional de Prevención y Control de

Tuberculosis (7).

“En el 2012, el logro se manifestó con una respuesta efectiva al tratamiento en un 80% para

aquellos con baciloscopía positiva. Así mismo se reportó un rango significativo del 54,78 %

de casos MDR” (16).

“En 2013 la OMS estableció que Ecuador presentaría 8 800 casos nuevos de TB, incluidos

lo que presentarían VIH como infección asociada. Por otro lado el Sistema Nacional de

Salud (SNS) identifocó 4 976 casos nuevos, que implica el 56,6 % de detección de casos en

relación a lo esperado.”(17).

10

12.3. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.

La tuberculosis se desarrolla en un contexto de riesgo ambiental, social, sanitario e

individual. Es prevenible, curable y su prevalencia puede disminuir significativamente con

medidas de control adecuadas. Para su transmisión debe existir una exposición al bacilo, la

cual progresa a una infección, llegando a desencadenar la enfermedad e incluso la muerte;

en los niños tiene características peculiares como dificultad para el aislamiento del

Mycobacterium tuberculosis, inespecificidad clínica y radiológica, con bajo riesgo de

contagio entre niños.

Su presentación está íntimamente asociada a la pobreza, el subdesarrollo, mala nutrición y

deficiencia sanitaria. Se estima que cada paciente bacilífero no diagnosticado ni tratado

puede infectar a 10 o 12 personas susceptibles en un año.

La tuberculosis se distingue de otras enfermedades porque la lucha entre el huésped y la

bacteria conlleva características especiales, representadas en el huésped por una respuesta

inmunológica tardía y en el germen invasor por una lenta multiplicación y persistencia

latente.

La cadena de transmisión se compone (15):

• Agente causal (M. Tuberculosis- descrito en el capítulo1).

• Fuente de infección y reservorio.

• Mecanismos de transmisión.

• Huésped susceptible.

12.3.1. FUENTE DE INFECCIÓN Y RESERVORIO.

El reservorio de relevancia es el ser humano, sin que exista la necesidad de presentar signos

o síntomas que permitan identificarlo; estos se enmarcan como individuos sanos en fase

latente y que en cualquier instante de su vida, al existir una falla en su sistema inmunológico,

el bacilo se puede hacer presente y dar lugar a la enfermedad (15).

Es necesario tener en consideración que la infección o contagio depende de la localización

y gravedad del proceso, siendo la más contagiosa aquella que compromete el aparato

11

respiratorio, y de ésta, es más representativa la que cursa con lesiones cavitarias y

baciloscopía de esputo positiva.

12.3.2. MECANISMO DE TRANSMISIÓN.

El bacilo tiende a localizarse a nivel pulmonar, meninges, riñones, huesos, ganglios

linfáticos, sin embargo en el momento de transmisión la primera es la de mayor interés.

El contagio tiene lugar en su mayor proporción por vía aérea mediante pacientes bacilíferos

con lesiones pulmonares activas, las gotitas de Pflügue encierran uno o diez bacilos

dependiendo del tamaño de la misma y grado de actividad de la enfermedad (18), si a esto

se suma una baja respuesta inmune se favorece la multiplicación bacilar.

El riesgo de infección se hace presente en aquellas personas que se exponen de manera

prolongada a las gotas de Pflügge, las cuales pueden proyectarse de 80 a 90 cm de distancia

además de la susceptibilidad del individuo para enfermar y la agrupación del agente

etiológico en el aire.

Es importante también recordar que una vez iniciado el tratamiento de manera adecuada,

sobre todo si el esquema terapéutico incluye rifampicina, a los 14-16 días el enfermo

prácticamente deja de ser contagioso aunque continúe eliminando bacilos, se transforman en

«gérmenes visibles pero generalmente no viables» (20).

12.3.3. HUESPED SUCEPTIBLE.

“Es el ser humano parte importante de la cadena epidemiológica, a pesar de que no todos los

casos concluyen en enfermedad, si no que se limitan a un proceso de infección gracias a la

respuesta exitosa del sistema inmunológico, pero en otros casos este puede fallar dar lugar a

la patología y terminar en muerte” (15)

Hay que tener en consideración que la edad pediátrica es una de las más afectadas debido a

que su sistema inmunológico aún no se encuentra completamente desarrollado.

Además de existir otras condiciones como inmunodeficiencias primarias, diabetes,

VIH/SIDA, desnutrición, neoplasias que favorecen a la prevalencia de la enfermedad.

12

12.3.4. PRIMOINFECCION.

Se define como primoinfección tuberculosa a la asociación de reacciones tisulares e

inmunológicas sean estas locales o sistémicas que se generan en el organismo humano, tras

la primera exposición o contacto con el M. Tuberculosis (20).

La gravedad o expresión de la enfermedad se encuentra determinada principalmente por dos

factores:

• Estado inmunológico del huésped.

• Virulencia y número de gérmenes.

En todo éste contexto es relevante establecer la diferencia entre: Infección Primaria que es

la verdadera primoinfección, es decir el primer contacto entre el germen y el huésped sin

necesidad de generar signos o síntomas, y enfermedad Primaria, en la que se observa la

afectación del organismo humano posterior a la exposición con el M. Tuberculosis, ésta

segunda no puede existir sin la primera, sin embargo la infección primaria puede existir sin

llegar a desarrollar la enfermedad.

Por tanto el desarrollo de la patología parte desde la presencia de una persona enferma que

emite las gotitas de Flugge las cuales al quedar suspendidas en el aire y pueden ser inhaladas

hasta llegar a los alveolos pulmonares. Una vez alojado el M. tuberculosis comienza a

multiplicarse, dando lugar a la primera lesión que se conoce con el nombre de «Nodulo de

Ghon», la cual podrá afectar tanto al pulmón derecho o izquierdo de manera indiferente, sin

embargo se ha observado que lo hace más frecuentemente en el derecho en una proporción

aproximada de 6: 4(según una estadística de Ghon), con una particular predicción por el

lóbulo inferior en consideración a su volumen y aireación, sobre todo en los niños ya que en

adolescentes y adultos se observa con mayor frecuencia en lóbulos superiores; además de

una preferencia por zonas subpleurales y paracisurales, lo que facilita su diseminación.

En éste proceso se puede establecer tres estadios (20):

• Fase preexudativa: en la cual inicia la multiplicación de los bacilos seguida de la

acción de los macrófagos alveolares y leucocitos, quienes los engloban y desencadenan una

ligerea exudación fibrinosa que da lugar a la alveolitis irritativa.

• Fase exudativa: existe un incremento en el depósito de fibrina y polinucleares, los

13

que serán remplazados por las células de Langhans y linfocitos que durante su acción de

defensa generan el granuloma tuberculoso.

• Fase de caseificación: aquí se produce la necrosis de coagulación de la zona central

exudativa, que dará lugar a la formación de cavernas.

Partiendo de ésta lesión la patogenia puede tener dos caminos; el primero en donde la acción

bactericida de los macrófagos destruye a los bacilos, o en el peor de los casos donde se

mantiene una acción bacteriostática, por tanto el bacilo se multiplica dentro del macrófago

y finalmente lo destruye liberándose para iniciar un nuevo ciclo al emigrar a alveolos vecinos

expandiendo la lesión, reacción que suele ser más agresiva en un huésped

inmunocompormetido o sometido a determinadas medidas terapéuticas que debilitan sus

defensas como medida resolutiva de otras patologías de base, lo que se puede observar en

pacientes con patologías reumatológicas (21).

Los bacilos intracelulares además tienen la capacidad de llegar por vía linfática hasta los

ganglios regionales paratraqueales, mediastínicosa o región pleural(19), evidenciándose la

adenopatía tuberculosa o satélite; si la virulencia del germen supera la barrera de defensa o

el sistema inmunológico es deficiente se distribuirán por vía hematógena a zonas más lejanas

del organismo, permitiendo así la presentación extrapulmonar.

Transcurrido el periodo de incubación que va de 15 a 58 días aparece una sensibilidad

específica mediada por los linfocitos T, quienes elaboran linfoquinas y factor de

transferencia, que se fija a linfocitos no sensibilizados extendiendo la sensibilización, lo que

se conoce como hipersensibilidad tuberculina, la que será manifestada al practicar la prueba

de tuberculina.

Siguiendo los criterios de la Asociación Americana contra la Tuberculosis, los procesos

tuberculosos pulmonares, tanto primarios como postprimarios, pueden clasificarse en varios

grupos (20):

• Infección: se pone de manifiesto por la reacción tuberculinica, podremos considerar

a los sujetos como negativos o positivos.

• Extensión: según las imágenes radiológicas pulmonares, podremos considerarlas

como:

14

a) Mínimas aquellas pequeñas lesiones de leve a moderada densidad, sin cavitación

de mostrable y limitadas a pequeñas zonas de un pulmón o de ambos.

b) Moderadas: imágenes cavitadas no mayores de 4 cm de diámetro, o en su ausencia,

lesiones extendidas a casi todo un pulmón o con una superficie equivalente en ambos.

c) Avanzadas: cavidades múltiples o con tamaño superior a los 4 cm

12.3.5. ESTUDIO DE CONTACTOS

La finalidad de este paso en el abordaje de un paciente con sospecha de tuberculosis, va

encaminado no solo a la identificación del origen de la enfermedad, sino también al

diagnóstico de la infección en contactos posiblemente no identificados y con exposición, así

como dirigir un conjunto de actividades: seguimiento, tratamiento, supervisión y ruptura de

la cadena de transmisión.

Por tanto se considera contacto a todo individuo cercano a un caso de TB, sea éste familiar,

amigo, compañero laboral o de estudio, que ha compartido de manera frecuente y por tiempo

prolongado el aire del enfermo, en quien será necesario establecer si existe riesgo de

contagio, infección o se trata de una persona enferma (19).

Siempre será de vital importancia la identificación del caso índice, es decir el primer caso

establecido como enfermedad; cuando éste se trata de un niño los esfuerzos van orientados

a determinar la fuente de infección con la mentalidad de que existe en el entorno del paciente

otros infectados o enfermos y es necesario romper la cadena de trasmisión. No se trata solo

de un diagnostico si no de un cese a la prolongación de una patología que puede resultar

catastrófica para una población.

15

GRAFICO 1: CLASIFICACIÓN DE CONTACTOS

FUENTE: “Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Estudio de contactos en la tuberculosis” (Última actualización 20 de marzo de 2009).

• 1er halo: contacto íntimo diario, 6 h

• 2do halo: contacto frecuente diario , 6h

• 3er halo: contacto esporádico, no diario.

Contactos de alta prioridad:

• Familiares que habiten en el mismo domicilio

• Presencia de persona con diagnóstico de la enfermedad por baciloscopía y estudio

imagenológico sugestivo.

Características de los contactos:

• Edad < 5 años.

• VIH (+).

Personas que toman > 15 mg/día de prednisona, durante más de 4 semanas (19).

• Otras inmunodepresiones.

En este proceso se puede realizar una clasificación de los contactos en base según el esquema

de los círculos concéntricos (20)

Teniendo en consideración este abordaje epidemiológico; el seguimiento e incluso la

determinación de la profilaxis terapéutica se basa mediante “el uso la prueba de la

16

tuberculina además de la carga bacteriana del caso índice, nivel de relación entre los

afectados, estado inmunológico” (21).

12.4. DIAGNOSTICO

Su presentación es muy diversa, más en la edad pediátrica donde la sintomatología puede

resultar inespecífica retrasando su diagnóstico, la estimación de TB en el mundo es de

999792 niños de los que 31948 presentaran TB multiresistente, es decir el 3.19%, lo cual es

tres veces mayor a los datos establecidos por la OMS en el 2011 (22); tenemos que tener

presente a esta patología como una de las principales sospechas diagnósticas durante el

abordaje de los niños, más en los casos en los casos en que existe síntomas respiratorios ya

que “la presentación más habitual es la forma pulmonar, con mayor predominio las de tipo

ganglionares”.(23)

En Pediatría, el diagnóstico dependerá de relacionar un conjunto de criterios (24).

En el diagnóstico de TB infantil se recomienda emplear un sistema de puntaje: Stegen -

Kaplan modificado por Toledo, que permite la asociación y valoración de un conjunto de

variables que pueden presentarse en su totalidad en un individuo o la excepción de algunas

lo que indicará o guiará el abordaje y plan terapéutico.

La escala de Stegen modificados por Toledo abarca seis criterios, cada uno con un puntaje

determinado, la suma de ellos permite establecer pautas diagnósticas que guiaran en la toma

de decisiones (25).

“Los sistemas de criterios poseen una sensibilidad significativa pero baja especificidad, y su

uso podria llevar a calificar a un paciente con tuberculosis sin serlo” (26)

17

GRAFICO 2 : CRITERIOS DE STEGEN MODIFICADO POR TOLE DO

FUENTE: Escala de Stegen Modificada por Toledo.

12.4.1. Diagnóstico Clínico

El cuadro clínico es generalmente de inicio insidioso con evolución crónica lo cual dificulta

el diagnóstico oportuno; los síntomas pueden ir desde manifestaciones generales como

“astenia, adinamia, hiperoxia, pérdida de peso, febrícula vespertina y sudoración nocturna y

a medida que progresa la enfermedad asociarse a sintomatología respiratoria: tos,

expectoración, disnea se puede estimar que en un 20 % de los casos los síntomas

constitucionales son el único hallazgo de enfermedad”. Teniendo en consideración que las

manifestaciones dependerán del grupo etario en las que se presentan y el estado

inmunológico (27) (28).

Otras manifestaciones que se pueden evidenciar: Manifestaciones de hipersensibilidad como

eritema nudoso, eritema indurado de Bazin, Querato-conjuntivitis flictenular. (29) Además

de una variedad de síntomas acorde al lugar del a lesión, al hablar de las extrapulmonares.

12.4.2. Diagnostico Radiológico

La radiografía permite evidenciar la presencia, extensión y localización de la lesión

pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis. El criterio radiológico es importante

18

en los casos de TB miliar y complejo primario. Las formas clínicas de tuberculosis

extrapulmonar pueden cursar con radiografía de tórax normal.(30)

Si bien mediante este estudio se puede realizar un seguimiento adecuado de la evolución de

la lesión pulmonar, la literatura también apoya el uso de la tomografía computarizada ante

la sensibilidad para detectar lesiones mínimas, sobre todo en niños con edades comprendidas

entre los 2 – 5 años donde el daño pulmonar por radiografía puede pasar inadvertido, o en

aquellos casos en los que la clínica es altamente sugestiva presentando una utilidad con un

nivel de evidencia AIII en cuanto a su recomendación.

El tipo de lesión que se encontrará por lo general ira de la mano con el tipo de infección, así

en las de tipo primario será frecuente observar, “infiltrados alveolares, derrame pleural,

adenopatías, atelectasia; mientras que las de tipo secundaria se asocia más sugestivas de

área similares a las de una neumonía, bulas, cavernas, fibrosis pulmonar (observadas en

tomografía)” (35), pero su vez se tendrá en consideración el estado inmunológico del

paciente.

12.4.3. Diagnostico Bacteriológico

La TB pulmonar en niños es paucibacilar con escasa expectoración, aun así se deben hacer

todos los esfuerzos necesarios para la obtención de muestras y puede ser por: Expectoración

espontanea, inducción de esputo, Lavado gástrico (30).

Una de las principales pruebas de laboratorio base del diagnóstico es la baciloscopía, donde

se realiza la detección del agente causal, “para que acepte como positiva debe existir un

rango de 5000-10000 bacilos por ml en la muestra lo que otorga un 30 -50% de variabilidad

a que resulte negativa” (35), sobre todo al tratarse de niños, por tanto un resultado negativo

nos descarta la presencia de la enfermedad.

Por otro lado el cultivo generalmente permite el aislamiento de la bacteria incluso el estudio

de la especie, suele utilizarse como método de referencia ya que estudios enmarcan mayor

sensibilidad con la posibilidad de identificas de 10 a 100 agentes por ml (35).

19

12.4.4. Diagnostico Epidemiológico

Se deberá investigar el antecedente epidemiológico en todo paciente que acude a la consulta,

con la finalidad de identificar precozmente los contactos de pacientes con BK (+). Detrás de

un niño con tuberculosis, hay un adulto con tuberculosis. (30)

En todo adulto con TBP BK (+) debe investigarse si convive con niños. Interrogar sobre la

presencia TBP en el hogar, en los últimos dos años. Investigar si el niño es contacto de un

paciente con TB P BK (+) que recibió previamente tratamiento, determinando el

medicamento y el tiempo del mismo. (30).

12.4.5. Diagnostico Inmunológico.

El Derivado Proteínico Purificado (PPD) permite detectar infección TB, aún antes que la

enfermedad se haga evidente clínicamente. La técnica usada con mayor frecuencia es la

intradermorreacción o de Mantoux la cual se realiza en la cara interna del antebrazo con 0.1

ml del derivado proteico purificado, y su interpretación debe ser realizada a las 48 -72 h de

la realización de la misma, en donde se determina positiva con un diámetro mayor de cinco

en aquellos niños que no cuentan con la vacuna BCG o los que tienen antecedentes de

relación íntima con personas bacilíferas (35), un PPD mayor de 10 mm obliga a buscar

enfermedad TB en el niño. PPD (+) en niños menores de 5 años induce infección reciente,

tiene elevado valor predictivo positivo para diagnóstico de enfermedad TB. (30)

12.4.6. Diagnostico Histopatológico.

Mediante biopsia se podrá identificar lesiones propias de la tuberculosis como la presencia

de inflamación con necrosis en la parte central o granulomas, suele ser poco específica (30-

65%) pero altamente sensible por tanto su presencia establece diagnóstico.

Debe acompañarse de cultivos y de la determinación de adenosina desaminasa (sensibilidad

75-98%) (35).

20

13. FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS

13.1. HIPOTESIS ALTERNATIVA

Los criterios de Stegen modificados por Toledo permiten el diagnóstico de tuberculosis

pulmonar en la población pediátrica.

13.2. HIPOTESIS NULA

Los Criterios de Stegen modificados por Toledo no permiten establecer el diagnóstico de

tuberculosis pulmonar en la población pediátrica.

21

14. MÉTODOS

14.1. JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN DEL MÉTODO.

Se trata de un estudio de tipo analítico, no experimental, con factibilidad de realización por

contar con las herramientas y medios para la ejecución del mismo.

Analítico por que se empleó la escala de Stenge modificada por Toledo con la debida

interpretación y evaluación de sus criterios lo que nos permitió la obtención de resultados.

No experimental, pues no fue necesaria la intervención en la población de estudio.

14.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

DISEÑO METODOLÓGICO:

Es un estudio descriptivo, retrospectivo, longitudinal, de una serie de casos de pacientes

pedriáticos con diagnostico de tuberculosis de edades de entre 1 mes hasta los 18 años de

edad hospitalizados en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde, entre 1 de enero del 2013 hasta

el 30 de junio del 2016.

14.2.1. CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS DE SELECCIÓN DE LA MUEST RA O

PARTICIPANTES DEL ESTUDIO

Se trata de una muestra no probabilística.

En este estudio se incluyeron a todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico de

tuberculosis pulmonar del hospital Roberto Gilbert Elizalde desde enero del 2013 hasta

junio 2016, que cumplieron los criterios de inclusión.

14.2.2. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Se realizó un oficio que permitió el acceso a la base de datos de las historias clínicas además

se procedió a elaborar una ficha de observación, en donde se registraron los datos de los

pacientes e información de las historias clínicas consultadas.

14.2.3. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

La técnica empleada fue una ficha de recolección de datos, lo cual tuvo lugar mediante la

observación y análisis de historias clínicas de tipo electrónica – Sistema Servinter.

22

Se anexa el formato de la ficha elaborada.

Fuente: Elaborado por el autor, Dra.Carina Guadalupe

23

14.2.4. TÉCNICAS DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

POBLACIÓN:

La población de estudio estuvo conformada por pacientes pediátricos ingresados en el

Hospital Roberto Gilbert Elizalde, con diagnóstico de egreso de tuberculosis pulmonar, que

cumplieron los criterios de inclusión y no los criterios de exclusión. Para la selección, se

tomó en cuenta los siguientes criterios:

Pacientes en edades comprendidas entre 1 mes y 18 años con diagnóstico de tuberculosis

pulmonar de ambos sexos, con criterio bacteriológico positivo y negativo establecidos con

diagnóstico de Tuberculosis en el período de enero del 2013 hasta junio del 2016.

Pacientes que cumplan los Criterios de Stegen modificados por Toledo:

• Criterio Epidemiológico: niño con antecedentes de contacto cercano a persona con

diagnóstico de TBP por lo menos dentro de los dos años previos.

• Criterio clínico: niño con los siguientes síntomas: tos, fiebre, pérdida de peso, malestar

general, dificultad respiratoria, hemoptisis.

• Criterio radiológico: presencia en la radiografía de tórax de: infiltrado alveolar tipo

neumonía, derrame pleural, adenopatía hiliar o miliar, bullas, cavernas.

• Criterio inmunológico: definido por la aplicación de PPD (derivado proteico purificado),

mediante prueba cutánea de Mantoux, considerando como positivo la lectura a las 72

horas de una induración mayor a igual a 5 mm en niños con inmunodeficiencias o HIV

y mayor de 10 mm en niños previamente sanos.

• Criterio Bacteriológico: definida por el hallazgo de Mycobacterium tuberculosis en el

cultivo de muestras de aspirado gástrico, esputo, lavado broncoalveolar.

• Criterio de granuloma específico (histológico): definido por la presencia de lesiones

histopalógicas de granulomas.

Criterios de exclusión:

• Menores de un mes de edad.

• Pacientes con diagnóstico no concluyente de tuberculosis pulmonar.

24

Tamaño muestral:

Se trabajó con toda la población de estudio y se determinaron 60 pacientes pediátricos que

fueron atendidos en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde, en el periodo comprendido de

enero del 2013 hasta junio del 2016.

Análisis Estadístico

El procesamiento estadístico de los datos se realizó con el programa Excel 2013,

presentándose los resultados en cuadros y gráficos con las frecuencias absolutas, así mismo

se realizó la descripción estadística de cada variable descrita del trabajo.

Los datos de las historias clínicas fueron ordenados y guardados en Excel, para

posteriormente ser leídos y procesados por el programa SPSS vers. 24.

Prueba-Estadístico a utilizar:

Para el análisis de sensibilidad-especificidad y determinar si existe relación o asociación

entre cada uno de los criterios de Stegen modificados por Toledo se utilizó el test de chi-

cuadrado (X2) para independencia de factores con el programa SSPS con la ayuda tablas

cruzadas o contingencia (cada criterio de Stegen modificado por Toledo entre si y a su vez

con la población en la que se identificó PCR positiva).

Si p< 0.05 se rechaza la hipótesis nula y se considera la relación entre los criterios como

soporte en el diagnóstico de TBP en la población pediátrica del hospital Roberto Gilbert

Elizalde.

25

14.3. VARIABLES

14.3.1. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

TABLA 1: OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

FUENTE: REALIZADO POR EL AUTOR

26

15. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

Se revisaron historias clínicas del hospital Roberto Gilbert Elizalde en un periodo

comprendido del 2013 al año 2016, inclusive. De un total de 93 casos con diagnóstico de

tuberculosis al egreso hospitalario, se excluyeron 33 casos: 2 casos por presentar historia

clínica no concluyente, 2 casos por tratarse de menores de 1 mes de edad y 29 por

corresponder a casos de tuberculosis extrapulmonar. Dando lugar a una población de estudio

de 60 pacientes

A continuación se muestra gráficos de características de la población de estudio (60

pacientes) y de los criterios de la escala de Stegen modificada por Toledo.

TABLA 2: PRESENTACIÓN DE LOS CRITERIOS - ESCALA DE STENGE

MODIFICADA POR TOLEDO EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS.

FUENTE: BASE DE DATOS - HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2013-2016. ELABORADO: POR DRA. CARINA GUADALUPE.


27

GRAFICO 3 : PRESENTACIÓN DE LOS CRITERIOS - ESCALA DE STENGE

MODIFICADA POR TOLEDO EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS.


Como resultado de la observación de 60 pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar

en edades comprendidas de 1 mes a 18 años podemos determinar que de los Criterios de

Stegen modificados por Toledo, el de mayor presentación es el criterio clínico con un

porcentaje del 100%, con un 98% del total de la población en estudio.

Teniendo en consideración que el criterio bacteriológico es primordial en el diagnóstico

etiológico de la enfermedad se encontraron cultivos positivos en 32 pacientes lo que

representa 53 %, mientras que en 26 pacientes lo que implica 43% reportaron cultivos

negativos, en contra posición a 2 casos que representan el 4% en los que no hubo registro

del resultado.

El criterio epidemiológico estuvo presente el 43% y unas ausente en el 57%.

El criterio inmunológico (PPD) solo fue realizado en 18 pacientes, positivo en un 20% (12)

y negativo en un 10%, con una ausencia de registro en 42 pacientes que habla del 70% de la

población.

28

TABLA 3: DISTRIBUCIÓN DEL CRITERIO CLÍNICO POR GRU PO ETARIO.

FUENTE: BASE DE DATOS- HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2013-2016. ELABORADO: POR DRA. CARINA GUADALUPE

El criterio clínico estuvo presente en el 100% de la población de estudio.

TABLA 4: DISTRIBUCIÓN DEL CRITERIO RADIOLÓGICO POR GRUPO

ETARIO.

FUENTE: BASE DE DATOS - HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2013-2016.

ELABORADO: POR DRA. CARINA GUADALUPE.

El criterio radiológico se encuentra presente en un 100% de los casos con excepción del

grupo escolar donde estuvo ausente en un paciente lo que representa el 1,6 % de toda la

población.

29

TABLA 5 : DISTRIBUCIÓN DEL CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO POR GRUPO

ETARIO.

FUENTE: BASE DE DATOS- HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2013-2016. ELABORADO: POR DRA. CARINA GUADALUPE.

Mediante la tabla podemos observar que el criterio epidemiológico se encuentra presente

en el 43% de la población estudiada, con una mayor presentación en los lactantes mayores

en contraposición al grupo etario de los lactantes menores y adolescentes donde se niega o

se desconoce el contacto primario.

TABLA 6: DISTRIBUCIÓN DEL CRITERIO BACTERIOLÓGICO POR

GRUPO ETARIO.


Podemos establecer que el criterio bacteriológico se encontró presente en el 53% delos

pacientes de estudio y que su positividad no presenta mayor variación en relación a la edad.

30

TABLA 7. DISTRIBUCIÓN DEL CRITERIO INMUNOLÓGICO PO R GRUPO

ETARIO.


GRAFICO 4. CRITERIO INMUNOLÓGICO PRESENTACIÓN POR GRUPO

ETARIO EN RELACIÓN A LA POBLACIÓN TOTAL DE ESTUDIO.


En esta población de estudio es poco valorable la presentación de dicho criterio, pues se

evidenció una ausencia de registro del 70 %, sin variación significativa en los casos

documentados entre la positividad (20%) y negatividad (10%) y no guarda relación

específica con algún grupo etario.

106,6

1510

58,4

3,4 5 3,48,4

1,6 1,66,65 6,6 8,4 6,6

43,4

0

10

20

30

40

50

60

70

LACTANTE MENOR LACTANTE MAYOR PRESCOLAR ESCOLAR ADOLESCENTE

CRITERIO INMUNOLOGICO

Total de paciente % CRITERIO POSITIVO % CRITERIO NEGATIVO % SIN REGISTRO %

31

TABLA 8: DISTRIBUCIÓN DEL CRITERIO HISTOPATOLÓGICO POR

GRUPO ETARIO.

FUENTE: BASE A DATOS - HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2013-2016.


Se evidencia la presencia del criterio histopatológico en el 100% de la población de estudio

en la que fue realizada (22%), mientras que el 78 % no requirió el estudio.

GRAFICO 5. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS CRITERIO S DE

STEGEN MODIFICADA POR TOLEDO


8,33

18,3326,6

1,7

31,7

3,3410

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ADENOPATIAS DIFICULTAD

RESPIRATORIA

FIEBRE HEMOPTISIS MAS DE 15

DIAS

PERDIDA DE

PESO

TOS

CARACTERISTICAS CLÍNICAS- STENGE MODIFICADA POR

TOLEDO

ADENOPATIAS DIFICULTAD RESPIRATORIA FIEBRE

HEMOPTISIS MAS DE 15 DIAS PERDIDA DE PESO

TOS

32

TABLA 9. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS CRITERIOS DE STEGEN

MODIFICADA POR TOLEDO POR GRUPO ETARIO.


GRAFICO 6. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS CRITERIO S DE

STEGEN MODIFICADA POR TOLEDO ACORDE A GRUPO ETARIO.


Como parte de la presentación clínica se observa que a menor edad la enfermedad se

manifiesta con síntomas como fiebre y dificultad respiratoria, mientras que a mayor edad es

característico la cronicidad de la sintomatología.

33,33

16,66 5,71

33,3325

11,11 20

33,33

75

33,33 33,33

17,142,85

55,55

16,66

37,14

5,71

33,33

11,420

20

40

60

80

100


CARACTERISTICAS CLíNICAS

ADENOPATIAS DIFICULTAD RESPIRATORIA FIEBRE

HEMOPTISIS MAS DE 15 DIAS PERDIDA DE PESO

TOS

33

GRAFICO 7. CARACTERISTICAS RADIOLÓGICAS DE LOS CRIT ERIOS DE

STEGEN MODIFICADA POR TOLEDO.

FUENTE: BASE DE DATOS- HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2013-2016.


GRAFICO 8. CARACTERISTICAS RADIOLÓGICAS DE LOS CRIT ERIOS DE

STEGEN MODIFICADA POR TOLEDO POR GRUPO ETARIO.


La manifestación radiológica que prevalece en el grupo de estudio corresponde al derrame

pleural con un 48.3%, en relación al grupo etario se observa lo descrito en la literatura a

menor edad expresión de infección de tipo primaria en contraposición de lesiones de

infección de tipo secundaria a mayor edad como es la presencia de cavernas y bulas.

6,67 13,33

48,33

30 1,670

20

40

60

80

100

BULAS CAVERNAS DERRAME

PLEURAL

INFILTRADO

ALVEOLAR

CRITERIO

NEGATIVO

CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS

BULAS CAVERNAS DERRAME PLEURAL

INFILTRADO ALVEOLAR CRITERIO NEGATIVO

33,33

5,7111,11 16,66 17,14

50 50

33,3328,57

50 5055,55

33,33

48,57

16,660

20

40

60

80

100


CARACTERISTICAS RADIOLÓGICAS POR GRUPO ETARIO.

BULA CAVERNAS INFILTRADO ALVEOLAR DERRAME PLEURAL CRITERIO NEGATIVO

34

GRAFICO 9. VALORACIÓN COMPARATIVA DE LOS CRITERIOS DE

STEGEN MODIFICADO POR TOLEDO AL INGRESO Y EGRESO

HOSPITALARIO.

Escala de Stenge modificada por Toledo: 2 puntos no diagnóstico de TB, 3-4 puntos diagnostico probable, 5-6 puntos diagnóstico factible, 7/>7 puntos diagnóstico de certeza. FUENTE: BASE DE DATOS - HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2013-2016.


Se realiza un análisis del puntaje obtenido mediante la escala de Stenge modificada por

Toledo al ingreso hospitalario de la población en estudio, donde no se cuenta con las pruebas

de laboratorio que establecen el diagnóstico, evidenciando que el 93% se enmarca entre un

diagnóstico probable y factible lo que motiva a la realización de pruebas específicas

obteniéndose al egreso en base a los criterios establecidos una confirmación del diagnóstico

de un 83%.

En relación a este resultado se concluye que la escala de Stenge modificada por Toledo en

los niños de niños con diagnóstico de TBP del Hospital Roberto Gilbert tiene una

sensibilidad del 83%.

TABLA 10 . FACTIBILIDAD DE LOS CRITERIOS DE STENGE

1,66

51,65

41,66

50 8,32 8,32

83,32

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2 PUNTOS 3-4 PUNTOS 5-6 PUNTOS MAYOR DE 7 PUNTOS

INGRESO EGRESO

35

MODIFICADOS POR TOLEDO EN LOS PACIENTES DE ESTUDIO.


Mediante la valoración aislada de cada criterio podemos observar que en el grupo de estudio

los criterios clínicos y radiológicos son altamente sugestivos de diagnóstico ante la experticia

del pediatra, validado por pruebas diagnósticas como el cultivo bacteriológico y la

histopatología que avalan el 100% de especificidad.

TABLA 11. CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO VS CLINICO

36


Para hallar la asociación entre el criterio epidemiológico y el criterio clínico, se realizó la

prueba de independencia de criterios (Tabla 11), Chi cuadrado (X2) con un nivel de

significancia de 95%, como el dato clínico es una constante no se puede hallar un valor de

X2 ni el valor de significancia de la prueba X2.

Por lo tanto la relación entre el criterio epidemiológico y el criterio clínico, no se pudo

conocer.

TABLA 12. CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO VS RADIOLOGICO.

37


Para hallar la asociación entre el criterio epidemiológico y el criterio radiológico, se realizó

la prueba de independencia de criterios (Tabla 12), Chi cuadrado (X2) con un nivel de

significancia de 95%, hallándose un valor de X2 = 0,778; teniendo valores de significancia

de la prueba X2 con un p = 0,378.

Como 0,778 > 0,378; se rechaza la hipótesis nula y se acepta la relación entre el criterio

epidemiológico con el criterio radiológico en la población pediátrica del hospital Roberto

Gilbert Elizalde.

TABLA 13. CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO VS INMUNOLÓGICO

38

FUENTE: BASE DE DATOS - HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2013-2016. ELABORADO: POR DRA. CARINA GUADALUPE-

Para hallar la asociación entre el criterio epidemiológico y el criterio inmunológico, se

realizó la prueba de independencia de criterios (Tabla 13), Chi cuadrado (X2) con un nivel

de significancia de 95%, hallándose un valor de X2 = 0,126; teniendo valores de

significancia de la prueba X2 con un p = 0,939.

Como 0,126 < 0,939; se acepta la hipótesis nula y no se acepta la relación del criterio

epidemiológico con el criterio inmunológico en la población pediátrica del hospital Roberto

Gilbert Elizalde.

TABLA 14. ASOCIACIÓN DEL CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO VS

HISTOPATOLÓGICO.

FUENTE: BASE DE DATOS - HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2013-2016.

ELABORADO: POR DRA. CARINA GUADALUPE-

39

Para hallar la asociación entre el criterio epidemiológico y el criterio histopatológico, se




Como 0,160 < 0,689; se acepta la hipótesis nula y se no acepta la relación del criterio

epidemiológico con el criterio histopatológico en la población pediátrica del hospital

Roberto Gilbert Elizalde.

TABLA 15. RELACIÓN DEL CRITERIO CLINICO VS RADIOLÓ GICO

FUENTE: BASE DE DATOS - HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2013-2016. ELABORADO: POR DRA. CARINA GUADALUPE

Para hallar la asociación entre el criterio clínico y el criterio radiológico, se realizó la prueba

de independencia de criterios (Tabla 15), Chi cuadrado (X2) con un nivel de significancia de

95%, como el dato clínico es una constante no se puede hallar un valor de X2 ni el valor de

significancia de la prueba X2.

Por lo tanto la relación entre el criterio clínico y el criterio radiológico, no se pudo conocer.

40

TABLA 16. CRITERIO CLINICO VS INMUNOLÓGICO


Para hallar la asociación entre el criterio clínico y el criterio inmunológico, se realizó la




Por lo tanto la relación entre el criterio clínico y el criterio inmunológico, no se pudo conocer.

TABLA 17. RELACIÓN DEL CRITERIO CLINICO VS HISTOPAT OLÓGICO.


Para hallar la asociación entre el criterio clínico y el criterio histopatológico, se realizó la


41



Por lo tanto la relación entre el criterio clínico y el criterio histopatológico, no se pudo

conocer.

TABLA 18. RELACIÓN DEL CRITERIO RADIOLÓGICO VS

INMUNOLÓGICO.

42


Para hallar la asociación entre el criterio radiológico y el criterio inmunológico, se realizó la





radiológico con el criterio inmunológico en la población pediátrica del hospital Roberto

Gilbert Elizalde.


HISTOPATOLÓGICO

43

FUENTE: DASE DE DATOS - HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2013-2016. ELABORADO: POR DRA. CARINA GUADALUPE.

Para hallar la asociación entre el criterio radiológico y el criterio histopatológico, se realizó





radiológico con el criterio histopatológico en la población pediátrica del hospital Roberto

Gilbert Elizalde.

TABLA 20: RELACIÓN DEL CRITERIO INMUNOLÓGICO VS

44

HISTOPATOLÓGICO


Para hallar la asociación entre el criterio inmunológico y el criterio histopatológico, se





inmunológico con el criterio histopatológico en la población pediátrica del hospital Roberto

Gilbert Elizalde.

45

TABLA 21. RELACIÓN DEL CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO VS

BACTERIOLÓGICO

FUENTE: BASE DE DATOS HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2013-2016. ELABORADO: POR DRA. CARINA GUADALUPE.

Para hallar la asociación entre el criterio epidemiológico y el criterio bacteriológico, se




Es decir que la presencia del criterio bacteriológico se relaciona con el criterio

epidemiológico, en este caso se rechaza la hipótesis nula en la población pediátrica del

hospital Roberto Gilbert Elizalde.

46

TABLA 22. RELACIÓN DEL CRITERIO CLINICO VS BACTERI OLÓGICO


Para hallar la asociación entre el criterio clínico y el criterio bacteriológico , se realizó la




Es decir que la presencia del criterio clínico se relaciona con el criterio bacteriológico, en

este caso se rechaza la hipótesis nula en la población pediátrica del hospital Roberto Gilbert

Elizalde.

47


BACTERIOLÓGICO


Para hallar la asociación entre el criterio radiológico y el criterio bacteriológico, se realizó




Es decir que la presencia del criterio bacteriológico se relaciona con el criterio radiológico,

en este caso se rechaza la hipótesis nula en la población pediátrica del hospital Roberto

Gilbert Elizalde.

48

TABLA 24: ASOCIACIÓN ENTRE LOS PACIENTES CON PCR P OSITIVO Y

EL CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO


Para hallar la asociación entre los pacientes con la prueba PCR+ y el criterio epidemiológico,

se realizó la prueba Chi cuadrado (X2) con un nivel de significancia de 95%, teniendo X2

BK+ =0,910 > p=0,191. Es decir que la presencia del criterio epidemiológico se relaciona

con los pacientes de la prueba PCR+.

TABLA 25. ASOCIACIÓN ENTRE LOS PACIENTES CON PCR POSITIVO Y

EL CRITERIO CLINICO


Para hallar la asociación entre los pacientes con la prueba PCR+ y el criterio clínico, se

realizó la prueba Chi cuadrado (X2) con un nivel de significancia de 95%, pero no se pudo

hallar relación X2 PCR+ pues el criterio clínico es una constante.

49

TABLA 26: ASOCIACIÓN ENTRE LOS PACIENTES CON PCR P OSITIVO Y

EL CRITERIO RADIOLÓGICO


Para hallar la asociación entre los pacientes con la prueba PCR+ y el criterio radiológico,

se realizó la prueba Chi cuadrado (X2) con un nivel de significancia de 95%, pero no se

pudo hallar relación X2 PCR+ pues el criterio radiológico es una constante.

TABLA 27. ASOCIACIÓN ENTRE LOS PACIENTES CON PCR POSITIVO Y

EL CRITERIO INMUNOLÓGICO


Para hallar la asociación entre los pacientes con la prueba PCR+ y el criterio inmunológico,

se realizó la prueba Chi cuadrado (X2) con un nivel de significancia de 95%, teniendo X2

PCR+ =0,481 < p=0,488. Es decir que la presencia del criterio inmunológico no se relaciona

con los pacientes de la prueba PCR+.

50

16. DISCUSIÓN

Toda enfermedad que repercuta en el bienestar y desarrollo de los niños merece ser motivo

de estudio y análisis con la finalidad de obtener medidas correctivas, más si ésta se desarrolla

en un medio social, es de fácil contagio y puede conducir a la muerte ante un diagnóstico y

tratamiento no oportuno.

Como bien se describe en varios textos de la literatura mundial la tuberculosis representa

un reto para el personal de salud porque engloba toda una diversidad de parámetros que van

desde la característica del agente etiológico hasta la capacidad de respuesta del huésped

donde tendrá lugar la enfermedad, requiriendo de la habilidad y suspicacia del personal

médico para encaminar un diagnóstico y tratamiento.

En las primeras investigaciones de ésta patología se puede observar que existe una ausencia

de información sobre su repercusión en la edad pediátrica, recientemente se detallan estudios

que abarcan el mundo de los niños y aun así existen un sin número de interrogantes que

merecen ser indagadas.

En consideración a las dificultades diagnósticas en ésta área, surgió la necesidad de aplicar

escalas/criterios que facilitaran el proceso de abordaje destacando la “escala diagnóstica de

Keith Edwards y la de Stegen modificada por Toledo” (31), la OMS en la actualidad no

apoya el uso de las mismas por los cambios que pueden surgir ante la diversidad de cada

población, por tanto resulta importante identificar su utilidad en la nuestra; mediante una

evaluación descriptiva, retrospectiva se revisó una serie de 60 casos de niños en edades

comprendidas de un mes a los 18 años de vida con diagnóstico al egreso de tuberculosis

pulmonar del Hospital Roberto Gilbert Elizalde.

Se evidenció que la aplicación de la escala de Stegen modificada por Toledo muestra una

sensibilidad del 83%, obteniéndose rangos mayores en relación a estudios aplicados en

“Lima- Perú en la cual mediante una revisión comparativa de las dos escalas previamente

mencionadas en un grupo heterogéneo de 613 pacientes con edades de 1 mes a 19 años la

escala de Stegen modificada por Toledo obtuvo una sensibilidad diagnóstica del 43.5% pero

una especificidad del 94%” (31), en este estudio considerando que se trata de un grupo de

pacientes con el diagnóstico previamente establecido no fue posible determinar el grado de

especificidad global de la escala.

51

En la evaluación aislada de cada uno de los criterios y su relación con la enfermedad se

encontró el criterio epidemiológico en el 43%, guardando similitud con el porcentaje que

enmarcan otros estudios que van del 53-59% (24), sobre todo los dirigidos a la población

pediátrica, ciertas publicaciones indican valores de asociación más altos alcanzado hasta el

91%, sin embargo estos fueron dirigidos en áreas demográficas de alto riesgo, lo cual no es

aplicable en esta investigación.

Se logró determinar una sensibilidad del 42% y una especificidad del 50%, con una ausencia

de asociación con los otros criterios que componen la escala, razón que explicaría la

puntuación asignada (2puntos) a la hora de establecer el diagnóstico; más por otro lado no

deja de ser inquietante el porcentaje en que se desconoce o se niega (57%) la fuente de

contagio, orientándonos a preguntas como: ¿Ésta es una de las principales causas de la

persistencia de la enfermedad?, ¿Falta seguimiento epidemiológico?.

En contraproposición a lo previamente expuesto el criterio clínico y el criterio radiológico

se manifestaron como una constante en el grupo de estudio con el 100% y 98%

respectivamente, lo que estadísticamente impidió realizar un análisis de dependencia entre

criterios, pero que desde la perspectiva de la labor médica resulta llamativa y altamente

sugestiva de diagnóstico cuando en el paciente se suman ambos criterios; Publicaciones

emitidas de países como Chile, Argentina, Perú realizadas en su propia población o en otros

lugares como Kenia- Sudáfrica arrojan diferentes resultados que van desde una baja

presentación del 40%, sobre todo en lo correspondiente a la clínica, justificando estos datos

en base a lo inespecíficos que resultan los síntomas y signos en los niños, incluso se avala

con estudios norteamericanos en los que se estima que más del 50% pueden cursar sin

sintomatología, por lo que la mayoría de los análisis le dan mayor validez a la parte

radiológica con un 81-93%.(24- 31-33). Sin embargo se alcanzó una sensibilidad y

especificidad del 100%, si bien los síntomas y signos de pueden caer en la posibilidad de

subdiagnóstico el hecho de encontrarse íntimamente relacionada con la afectación

imagenológica siempre que se piense en la posibilidad de encontrarnos ante la enfermedad

será la base para ampliar su estudio con pruebas específicas.

La descripción de las características de estos criterios permitió obtener que clínicamente

prevalece una evolución prolongada de la enfermedad, con más de 15 días de evolución,

acompañada por fiebre lo que es más característico en grupos de mayor edad, mientras que

52

en los más pequeños como los lactantes las manifestaciones clínicas prevalentes son fiebre

y dificultad respiratoria, valorados conjuntamente con las imágenes radiológicas se observa

lo descrito en la literatura a menor edad expresión de infección de tipo primaria con infiltrado

alveolar o derrame pleural en antagonismo de lesiones de infección de tipo secundaria como

es la presencia de cavernas y bulas en los últimos grupos etarios principalmente adolescentes

(28).

El criterio inmunológico (PPD) no pudo ser valorado en todos los pacientes por falta de

registro (70%) de los resultados, al tratarse de un examen de laboratorio que no se realiza

directamente en el hospital, el 30% restante se dividió en: positivo 20% y negativo 10%, con

una sensibilidad del 33%. Considerada como la prueba que tiene mayor uso en la

determinación de infección por M. tuberculosis es ampliamente utilizada a nivel mundial,

cuya interpretación dependerá de varios factores y será relevante considerar la posibilidad

de falsos positivos o falsos negativos en cada caso de manera individual, además de que con

la aparición de más de 120 cepas del agente etiológico y ser empleada en países donde la

enfermedad se encuentra en actividad, la positividad de la prueba indica infección mas no

enfermedad, lo que reduce su sensibilidad a un 77% valor establecido en una “revisión

sistemática de 38 estudios publicados entre el 2004 y 2008”(36), cifra mayor a la obtenida

en este estudió, sin embargo vale tener en consideración la limitante previamente

mencionada; Se evidenció que guarda relación con los criterios: radiológico, bacteriológico

e histopatológico pruebas decisivas en el diagnóstico de tuberculosis lo que resalta su

importancia.

Partiendo de lo descrito por varios autores en lo correspondiente a la sensibilidad del cultivo

para M. tuberculosis fue el parámetro que se tomó en consideración para evaluar el criterio

bacteriológico permitiéndonos identificar el agente en un 53% de la población, otorgándole

una sensibilidad del 63% pero una especificidad del 100%, con una relación absoluta con

los otros criterios en estudio, lo que explica la relevancia que se le da en la escala con una

puntuación de 7 puntos, decisiva en el momento del diagnóstico y tratamiento. Este resultado

coincide con lo expuesto en otros análisis encaminados a determinar el valor diagnóstico del

cultivo que va del 40-62% (24). Generalmente se pone en tela de duda la efectividad de

este análisis en los más pequeños por la dificultad en la toma de la muestra o el método

empleado, sin embargo si es realizado por un personal debidamente entrenado podremos

53

observar como en este estudio, donde su mayor identificación se logró en los lactantes, que

la obtención de la muestra por aspirado gástrico no reduce el aislamiento de la bacteria.

En ésta revisión también se destaca un grupo de 10 pacientes que corresponde al 16.6% de

la población general en la cual no se logró concluir el diagnóstico por medio de la aplicación

de la escala de Stegen modificada por Toledo pero que a su ingreso se agrupan en una

puntuación de sospecha y factibilidad diagnóstica lo que motivó a realizar una de las pruebas

que en la actualidad aporta una alta sensibilidad y especificidad como es la PCR para M

tuberculosis, resultando positiva en éste grupo de pacientes.

54

17. CONCLUSIONES

En la presente revisión de 60 serie de casos de niños con diagnóstico de Tuberculosis

Pulmonar en edades comprendidas de 1 mes a 18 años de edad al egreso hospitalario del

Hospital Roberto Gilbert E, pudimos concluir que:

• La aplicación de escala de Stegen modificada por Toledo muestra una sensibilidad

del 83% en esta población, rango de importancia a tener en consideración para su

aplicación.

• El criterio epidemiológico puede o no ser decisivo en el diagnóstico con una

sensibilidad del 42% y una especificidad del 50%, por lo que no presenta asociación

significativa con los otros criterios que conforman la escala.

• El Criterio clínico y radiológico en las manos adecuadas pueden resultar altamente

sugestivos de tuberculosis pulmonar.

• Pese a la baja sensibilidad obtenida en el criterio inmunológico del 33%, el hecho de

mantener relación con pruebas altamente diagnósticas de la enfermedad, enmarca la

necesidad de su realización.

• La sensibilidad y especificidad del cultivo para M tuberculosis no guarda relación

con un grupo etario en particular, será decisivo en el diagnóstico, pero su negatividad

tampoco implicará ausencia de la enfermedad.

• La evaluación individualizada de cada criterio puede guiarnos a una baja sospecha

de la enfermedad, pero la relación de ellos será el determinante para establecer el

manejo diagnóstico y terapéutico.

• La aplicación de nuevos métodos de laboratorios como PCR para M tuberculosis

permiten la identificación de casos que podrían quedar sin resolución, aquellos en

los que existe la sospecha clínica y no se completa el puntaje de la escala de Stegen

modificada por Toledo.

• Si bien nos encontramos en una época de revolución molecular, avances científicos

y tecnología, se debe considerar que la mayor parte de los países donde reside la

55

enfermedad son aquellos que no tienen a libre disposición todos estos avances, lo

que hace necesario mantener vigente métodos/escalas que faciliten la toma de

decisiones.

56

18. ANEXOS

ANEXO 1: TABULACIÓN DE DATOS RECOLECTADOS

57

ANEXO 2: DATOS ORDENADOS PARA UTLIZAR EN PROGRAMA SPSS

58

19. GLOSARIO

BAAR.- Bacilo Acido Alcohol Resistente

BCG.- Bacillus de Calmette y Guérin, más conocida por su sigla BCG, es la vacuna contra la tuberculosis

BK.- Bacilos de Koch

INEC.- Instituto Nacional de Estadística y Censos

MDR.- Siglas de las palabras inglesas multi drug resistance, que denominan la resistencia a múltiples fármacos

ODM.- Objetivos de Desarrollo del Milenio

OMS.- Organización Mundial de la Salud

OPS.- Organización Panamerica de la salud

PCT.- Programa Nacional de control de Tuberculosis

PPD.- Derivado Proteínico Purificado

TB.- tuberculosis

TB-MDR.- tuberculosis multidrogoresistente

SNS.- Sistema Nacional de Salud

VIH.- virus de inmunodeficiencia adquirida

59

20. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2 Julià Gonzàlez-Martin. Microbiología de la tuberculosis. Vol. 15. Núm. 1. Enero - Marzo

2014 Documento Anterior. semreu.2014.01.00.

3 Servicio de Microbiología-CDB,Hospital Clínic-CRESIB-UB, Barcelona, España.

Recibido 08 enero 2014, Aceptado 10 enero 2014

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5 www.paho.org/tuberculosis © OPS/OMS, 2015.

6http://instituciones.msp.gob.ec/dps/morona_santiago/index.php?option=com_content&vie

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7 MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LA

TUBERCULOSIS EN ECUADOR 2da. Edición-2010.

8 Mycobacterium tuberculosis: Su pared celular y la utilidad diagnóstica de las proteínas

16 y 38 kDa. Ramírez Rivera Nilda Alejandra, Cocotle Ronzón Bertha Elvia, Méndez

Pérez Armando, Arenas Benhumea José.

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DOI: 10.2436/20.1501.01.159 ISSN: 1139-6709 www.im.microbios.org

10 Understanding Tuberculosis - Deciphering the Secret Life of the Bacilli Edited by Dr.

Pere-Joan Cardona ISBN 978-953-307-946-2 Hard cover, 334 pages Publisher InTech

Published online 17, February, 2012 Published in print edition February, 2012

11 Patricia Gorocica, María del Carmen Jiménez, Yonathan Garfias, Isabel Sado, Ricardo

Lascurain, Componentes glicosilados de la envoltura de Mycobacterium tuberculosis que

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intervienen en la patogénesis de la tuberculosis. REV INST NAL ENF RESP MEX

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12 Tuberculosis, Méndez Echevarría, M.J. Mellado Peña,F. Baquero Artigao, M.J. García

Miguel, Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica

13 PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 – 2015, OPS/OMS

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mid

14 http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr2015_execsummary_es.pdf?ua=1

15 SITUACION DE LA TUBERCULOSIS. Las Américas, 2014, OMS, OPS.

16 Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis - Guía de Práctica

Clínica (GPC) 2016 - Ministerio de Salud Pública del Ecuador http://www.salud.gob.ec/wp-

content/uploads/2014/05/OPS-libro-prevencion-tuberculosis.pdf

17 WHO. Global Tuberculosis Report 2014. Ginebra; 2014

18 José Antonio Lozano, Tuberculosis. Patogenia, diagnóstico y tratamiento , 102

OFFARM VOL 21 NÚM 8 SEPTIEMBRE 2002, http://www.elsevier.es/es-revista-offarm-

4-articulo-tuberculosis-patogenia-diagnostico-tratamiento-13035870

19 Infección tuberculosa y estudios de contactos, Servicio de Prevención y Control de las

Enfermedades Transmisibles, Dirección General de Salud Pública y Planificación.

Santiago de Compostela- 2009, D.L.: C 258-2010.

http://www.sergas.es/cas/DocumentacionTecnica/docs/SaudePublica/Tuberculose/Infeccio

n%20tuberculosa%20y%20estudio%20de%20contactos.pdf

20 Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la

Tuberculosis, GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS- Catalunya, NIPO: 477-09-

054-9 Depósito legal: B-27332-2011

http://www.guiasalud.es/egpc/tuberculosis/resumida/apartado04/prevencion02.html#

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21 Estudio de contactos en la tuberculosis, Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y

Comunitaria, actualización 20 de marzo de 2009-PDF

http://www.svmfyc.org/fichas/f072/ficha072.pdf

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infancia podría aproximarse al 3%, Evid Pediatr.2015;11:5

http://archivos.evidenciasenpediatria.es/DetalleArticulo/_LLP3k9qgzIh7aNQBiadwmbypb

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23 A. Méndez Echevarría, M.J. Mellado Peña**, F. Baquero Artigao*, M.J. García

Miguel*; Tuberculosis, Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología

pediátrica, Servicio de Pediatría General, *Unidad de Infectología Pediátrica.

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24 Castillo Angela, Valor diagnostico de los criterios de Stegen modificado por Toledo en la tuberculosis infantil en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Rev. Per. Pediatria 2005

25 Toledo A, Katz F, Montiel J, Rico F. Criterios de diagnostico de la tuberculosis infantil.

Rev. Mex. Pediatria 1979; 46: 239-243

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Instituto Vaccarezza, Omar Aidar, Curso 2010 de Actualizaciones para la Calidad de la

gestión Clínica

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28 Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento, y la Prevención de la

Tuberculosis, Edición: 2010, Edita: Ministerio de Ciencia e Innovación.

http://www.neumoped.org/docs/gpccatalanatuberculosis.pdf

29 Protocolo del tratamiento de la tuberculosis infantil , SOCIEDAD ESPAÑOLA DE

NEUMOLOGIA PEDIATRICA, An Esp Pediatr 1998;48:89-97.

https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/48-1-19.pdf

62

30 Camilo Pantaleón Elsa, Tuberculosis Infantil, Documentos Técnicos PNCT- DOR

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Edificio Ministerio de Salud Pública

(MSP), Rep. Dominicana

31 Marina L. Delgado y Norma E. González, Comparación de la capacidad predictiva

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32 Hatherill M, Hanslo M, Hawkridge T, Little F, et al. Structured approaches for the

screening and diagnosis of childhood tuberculosis in a high prevalence region of South

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Mayor de San Marcos; 2012. [Acceso: 12 de mayo de 2015]. Disponible en:

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35 Julia González-Martín, José María García-García, Luis Anibarro, Rafael Vidal, Jaime

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http://www.scielo.org.ar/pdf/ramer/v12n2/v12n2a03.pdf

DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN

Yo, Guadalupe Párraga Carina Lucía , con C.C: # 1312302878 autora del

trabajo de titulación: “Valor Diagnostico De Los Criterios De Stegen

Modificado Por Toledo En Tuberculosis Pulmonar En Niños Atendidos

En El Hospital Roberto Gilbert Elizalde, 2013-2016” previo a la

obtención del título de Pediatra en la Universidad Católica de Santiago de

Guayaquil.

1.- Declaro tener pleno conocimiento de la obligación que tienen las

instituciones de educación superior, de conformidad con el Artículo 144 de la

Ley Orgánica de Educación Superior, de entregar a la SENESCYT en

formato digital una copia del referido trabajo de titulación para que sea

integrado al Sistema Nacional de Información de la Educación Superior del

Ecuador para su difusión pública respetando los derechos de autor.

2.- Autorizo a la SENESCYT a tener una copia del referido trabajo de

titulación, con el propósito de generar un repositorio que democratice la

información, respetando las políticas de propiedad intelectual vigentes.

Guayaquil, 15 de Febrero de 2017

f. ____________________________

Nombre: Guadalupe Párraga Carina Lucía.

1312302878

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN

TEMA Y SUBTEMA:

“ VALOR DIAGNOSTICO DE LOS CRITERIOS DE STEGEN MODIFICADO POR TOLEDO EN TUBERCULOSIS PULMONAR EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE, 2013-2016”

AUTOR CARINA LUCÍA GUADALUPE PÁRRAGA.

REVISOR/TUTOR DRA. LINNA VINCES BALANZATEGUI

INSTITUCIÓN: Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

FACULTAD: Sistema de Posgrado/Escuela de Graduados en Ciencia s de la Salud

CARRERA: Especialización en Pediatría TITULO OBTENIDO: Especialista en Pediatría FECHA DE PUBLICACIÓN: 15de FEBRERO de 2017 No. DE PÁGINAS: 79 ÁREAS TEMÁTICAS: PEDIATRIA, NEUMOLOGÍA, INFECTOLOGIA

PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:

TUBERCULOSIS PULMONAR, CRITERIOS DE STEGEN MODIFICADO POR TOLEDO, TUBERCULOSIS INFANTI, M. TUBERCULOSIS. DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS EN PEDIATRIA.

RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):

El diagnóstico de tuberculosis pulmonar en la infancia constituye un reto y requiere un alto indice de sospecha por la inespecificidad de los síntomas y signos, incrementando su complejidad cuando no se tiene documentado el criterio bacteriológico, teniendo en consideración que a menor edad se reduce la posibilidad que el estudio sea positivo, debido a que los niños son paucibacilares.

Debido a esta dificultad, se estabeció como propósito de este trabajo de investigación establecer el valor diagnóstico de los criterios de Stegen modificado por Toledo en tuberculosis pulmonar en la infancia.

Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo basado en la evaluación de un conjunto de casos de pacientes con diagnostico de tuberculosis, de edades establecidas entre 1 mes hasta los 18 años de edad ingresados en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde, del 1 de enero del 2013 hasta el 30 de junio del 2016 Se revisó 93 casos de los cuales 60 cumplían con los criterios de inclusión. Se evaluó cada criterio en forma independiente para determinar presentación, sensibilidad y especificidad, se realizó la prueba chi cuadrado para establecer la dependecia - asociasion que tiene cada criterio en nuestra población. Obteniendo que la escala de Stegen Modificada por toledo presenta una sensibilidad del 85% en la poblacíon de estudio, en los que un 16.6 % no puedo ser identificada por la misma pero se enmarcaban entre el puntaje de sospecha y factibilidad motivando a realizar pruebas mas específicas como la PCR para M tuberculosis ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: 052 933-736 /0986534110 E-mail: [email protected] CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN (C00RDINADOR DEL PROCESO UTE)::

Nombre: DRA. LINNA VINCESBALANZATEGUI Teléfono: +593-4-2206952/2206951 EXT 1811 /0987165741 E-mail: [email protected]

SECCIÓN PARA USO DE BIBLIOTECA No. DE REGISTRO (en base a datos):

No. DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

carina lucia guadalupe pÁrraga - ucsg

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