carla ferretti corso di laurea in infermieristica ... · necessità di educazione terapeutica ......
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IL CVC :
UNO STRUMENTO A MISURA DI BAMBINO?
Rete Ematologica Pediatrica - Piemonte e Valle d’Aosta
– 6° incontro – Torino 15 febbraio 2013
CARLA FERRETTI
Corso di Laurea in Infermieristica Pediatrica
Università degli Studi di Torino
Central Venous Catheter (CVC)
Dispositivo fondamentale nella cura di molte persone, con patologie ad alta criticità/alta complessità
Progresso scientifico Miglioramento condizioni socio – economiche
Ricaduta sull’età di sopravvivenza
Incremento malattie croniche gravi
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Necessità di EDUCAZIONE TERAPEUTICA
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
SINERGIA CON I SERVIZI DEL TERRITORIO
Anche in Pediatria: > patologie croniche
PIANO SOCIO-SANITARIO REGIONALE 2012-2015 PROGETTI SPECIALI DI SALUTE
RETE DELLE PEDIATRIE
Ricoveri lunghi e ripetuti Trattamenti farmacologici intensivi Terapie domiciliari
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Incremento nella pratica clinica dell’utilizzo del Catetere Venoso Centrale
Nelle Unità di Terapia Intensiva, di Onco – Ematologia o in altre Unità ad alta complessità assistenziale e in palliazione, disporre di un accesso venoso valido e sicuro è fondamentale
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Sistemi totalmente impiantabili inizi anni ‘80 Port ®
Primo catetere a lunga permanenza 1973 Broviac ®
Il secolo scorso ha visto l’affermarsi dell’utilizzo del CVC:
Variante con > diametro interno 1979 Hickmann ®
Nel corso degli ultimi 30 anni: modifiche e miglioramenti riguardo a materiali e caratteristiche tecniche
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Nella nostra realtà pediatrica primi CVC tipo Broviac: prima metà anni ‘80
Formazione degli infermieri inizialmente non strutturata, ma “autodidatta” presso altri Centri italiani e in collaborazione con infermiera con esperienza professionale e competenze nell’ambito dei CVC
Attualmente estensione dei posizionamenti CVC a bambini affetti da diverse patologie
Inserzione e gestione: pratica di routine
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Ogni anno, vengono inseriti 5 milioni di CVC 1 - 2, anche in ED 3.
In USA : 15 milioni di giorni di permanenza CVC/anno in
Terapia Intensiva 4
In campo pediatrico onco – ematologico supporto indispensabile (intensificazione dei trattamenti e > qualità di vita dei bambini)
1 Freel AC, Shiloach M, Weigelt JA, Beilman GJ, Mayberry JC, Nirula R, Stafford RE, Tominaga GT, Ko CY. American College of Surgeons Guidelines Program: A Process for Using Existing Guidelines to Generate Best Practice Recommendations for Central Venous Access. J Am Coll Surg 2008; 207 (5): 676-82 2 Pittiruti M. Ultrasound Guided Central Vascular Access in Neonates, Infants and Children. Current Drug Targets 2012; 13, 961-969 3 Glickman SW, Krubert C, Koppenhaver J, Glickman LT, Schulman KA, Cairns CB. Increased rate of central venous catheterization procedures in community EDs. American Journal of Emergency Medicine 2010; 28: 208–212 4 Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391–402
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Rischio di insorgenza di complicanze correlate al CVC (soprattutto da malposizionamento, infettive e trombotiche) 5 - 7
Scelta del dispositivo, della vena da incannulare, del sito di inserzione, del metodo di impianto: fondamentale per la ricaduta sulla qualità della vita del bambino e della sua famiglia
5 Gibson F, Bodenham A. Misplaced central venous catheters: applied anatomy and practical management. British Journal of Anaesthesia 2013; Epub ahead of print 6 Faustino EV, Spinella PC, Li S, Pinto MG, Stoltz P, Tala J, et al. Incidence and acute complications of asymptomatic central venous catheter-related deep venous thrombosis in critically ill children. J Pediatr 2013; 162(2):387-91 7 Tarpatzi A, Avlamis A, Papaparaskevas J, Daikos GL, Stefanou L, Katsandri A, et al. Incidence and risk factors for central vascular catheter-related bloodstream infections in a tertiary care hospital. New Microbiol 2012; 35:429 - 37
Anche un CVC può causare effetti collaterali/iatrogeni secondari a inserzione e/o gestione non ottimale
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Central Venous Catheter (CVC) : dispositivo di materiale biocompatibile, in silicone o poliuretano di nuova generazione, posizionato in vena cava fino alla giunzione cavo-atriale (o in alternativa 1/3 distale di vena cava superiore o 1/3 prossimale di atrio destro)
Il buon posizionamento della punta previene il rischio di trombosi, di malfunzionamento, di tip migration e di aritmia.
Intenso flusso ematico riduce il rischio di lesioni parete venosa dovuti a traumatismi di tipo fisico e chimico
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Il CVC consente:
• l’infusione di soluzioni ipertoniche (osmolarità > 800 mOsm/l)
• la somministrazione di farmaci basici (pH >9), acidi (pH <5),
vescicanti e/o irritanti
• la misurazione della Pressione Venosa Centrale (PVC)
Ulteriori indicazioni:
• Scarso patrimonio venoso superficiale
• Necessità di un accesso venoso sicuro e certo
• Terapie “invasive” o frequenti (emodialisi, terapia di supporto,
terapia antalgica, ecc)
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CLASSIFICAZIONE DEI CVC (1)
1. IMPIANTO: a - CVC NON TUNNELLIZZATI (Hohn ® - Picc ®)
b - PARZIALMENTE TUNNELLIZZATI (con cuffia in Dacron per ancoraggio/manicotto ad azione antisettica – Indicato per TCSE - Broviac ® –
Hickmann ®)
c - TOTALMENTE IMPIANTABILI (Port-a-Cath ®)
2. VALVOLA: a - NON VALVOLATI (Broviac ® – Hickmann ® - Honh ®) b - VALVOLATI PROSSIMALMENTE (Groshong ®) c - VALVOLATI DISTALMENTE (Clampess/Pasv ®)
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CLASSIFICAZIONE DEI CVC (2)
3. PERMANENZA: a - CVC SHORT TERM (usati in
emergenza/urgenza - permanenza < a 4 settimane – uso continuo solo ospedaliero – > rischio infettivo) b - CVC MEDIUM TERM (< incidenza di ostruzione/trombosi – permanenza < a 3-4 mesi - ambito sia ospedaliero che domiciliare) c - CVC LONG TERM (permanenza > a 3 mesi
- uso protratto anche discontinuo - ambito sia ospedaliero che domiciliare)
4. LUMI: a - monolume
b - bilume
c - trilume Rete Ematologica Pediatrica - Piemonte e Valle d’Aosta – 6° incontro – Torino 15 febbraio 2013
CARATTERISTICHE
DIMENSIONI:
a - CALIBRO ESTERNO (French – Fr = 0.3 mm)
b - CALIBRO INTERNO (Gauge - G)
c - LUNGHEZZA (cm)
I CVC possono essere dotati di una banda radiopaca
(per il controllo del posizionamento)
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CVC TOTALMENTE IMPIANTABILI
Costituiti da una camera chiusa (reservoir o port, low o standard profile), posizionata in una tasca sottocutanea, e da un CVC, a punta aperta o chiusa, a lume singolo o doppio
Accesso al dispositivo mediante puntura percutanea con un ago no -coring
Ideale per accessi episodici o periodici, < rischio infettivo, < impatto sull’immagine corporea della Persona Assistita
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INDICAZIONI ALL’IMPIANTO DI UN CVC
Processo decisionale delicato, che DEVE coinvolgere tutti gli attori (equipe medico-infermieristica, bambino, famiglia)
Art. 10 “ … L'infermiere contribuisce a rendere
eque le scelte allocative, anche attraverso l'uso ottimale delle risorse disponibili …”
Codice Deontologico Federazione IPASVI , 2009
Art. 31 “ … L'infermiere si adopera affinché sia presa in considerazione l'opinione del minore rispetto alle scelte assistenziali, diagnostico-terapeutiche e
sperimentali, tenuto conto dell'età e del suo grado di maturità …”
Codice Deontologico Federazione IPASVI , 2009
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La scelta deve tenere conto dei seguenti fattori: Età e costituzione fisica del bambino
Patrimonio venoso del bambino
Condizioni cliniche, patologia di base e piano terapeutico
Disponibilità della famiglia all’inserimento e alla eventuale gestione del CVC a domicilio
Abitudini di vita del bambino, ponendo attenzione alle attività sportive e di gioco
Impatto estetico - psicologico
Abitudini igieniche del bambino
Contesto abitativo Rete Ematologica Pediatrica - Piemonte e Valle d’Aosta – 6° incontro – Torino 15 febbraio 2013
LE NOVITA’ DEGLI ULTIMI 10 ANNI …
USO ESTENSIVO DEI PICC
(Peripherally Inserted Central Catheter)
VENIPUNTURA ECO - GUIDATA
EBN (Evidence Based Nursing) e protocolli basati sulle evidenze
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INFERMIERE PEDIATRICO E CVC
ALTO COINVOLGIMENTO DELL’INFERMIERE PEDIATRICO
NELLA SCELTA
NELLA GESTIONE
NELLA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
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INFERMIERE PEDIATRICO E CVC (2)
NECESSITA’ DI ADOTTARE PROTOCOLLI AGGIORNATI, BASATI
SU LINEE GUIDA AUTOREVOLI
Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections:
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) di ATLANTA – 2011 (http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf)
Linee guida per la prevenzione delle infezioni da cateteri intravascolari, 2011:
Traduzione italiana a cura di GAVeCeLT (www.gavecelt.info)
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Dispositiv i per i l Fissaggio del Catetere Usare un dispositivo di fissaggio
sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari .
Categoria II
INFERMIERE PEDIATRICO E CVC (3)
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) di ATLANTA - 2011
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Pulizia del Paziente Usare lavaggi quotidiani con soluzioni di clorexidina al 2% al fine di ridurre le CRBSI (Catheter-Related BloodStream Infections) .Categoria II
INFERMIERE PEDIATRICO E CVC (4)
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) di ATLANTA - 2011
Cateteri Venosi Centrali Usare la guida ecografica per posizionare i cateteri
venosi centrali (ovunque questa tecnologia sia disponibile) così da ridurre il numero di tentativi di incannulamento e le complicanze meccaniche da venipuntura. La guida ecografica dovrebbe essere
uti l izzata da personale pienamente addestrato nell’utilizzo di questa tecnica. Categoria 1B
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INFERMIERE PEDIATRICO E CVC (5)
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) di ATLANTA - 2011
Educare i l personale sanitario sulle indicazioni dei cateteri intravascolari, sulle procedure
corrette per l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari e sulle misure di controllo corrette atte a prevenire le infezioni correlate a catetere
intravascolare . Categoria IA
Rivalutare periodicamente le conoscenze e l ’aderenza alle l inee guida di tutto il personale
coinvolto nell’impianto e gestione dei cateteri intravascolari . Categoria IA
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INFERMIERE PEDIATRICO E CVC (5)
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) di ATLANTA - 2011
Affidare l ’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari periferici e centrali soltanto a personale addestrato che abbia dimostrato competenza in queste manovre. Categoria IA
Adottare iniziative ospedale-specifiche o multicentriche finalizzate al miglioramento della performance in ambito della
prevenzione delle infezioni; ad esempio utilizzando bundles che raggruppando insieme strategie molteplici possano aumentare
la compliance del personale nei confronti della adozione di comportamenti e tecnologie raccomandati sulla base delle
evidenze scientifiche. Categoria IB
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INFERMIERE PEDIATRICO E CVC (6)
ANIPIO 2011
(Associazione Nazionale Infermieri Prevenzione Infezioni Ospedaliere) http://www.anipio.it/ita/pagine/rivista-anipio.html
Infezioni correlate a cateteri intravascolari
“… I principali fattori di rischio oltre alla patologia del paziente, sono la cute colonizzata nel punto di inserzione del
catetere, le mani contaminate degli operatori sanitari, la mancanza di asepsi durante l’inserzione e la gestione
della via venosa …”
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INFERMIERE PEDIATRICO E CVC (7)
CODICE DEONTOLOGICO (Federazione IP.AS.VI – Roma 2009)
Art. 11: “ … L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze
attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attiv ità di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla
ricerca e cura la diffusione dei risultati … “
Art. 12 : “ … L’infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale per l ’evoluzione
delle conoscenze e per i benefici sull ’assistito … “
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INFERMIERE PEDIATRICO E CVC (8)
ATTENZIONE AGLI INTERVENTI CHE NON TROVANO RAZIONALE, SE NON NELLA
ROUTINE, NELLE CONSUETUDINI E NELL’AUTOREFERENZIALITA’
8 DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions. Evidence Based Nursing 1998; 1:38 - 40
“ … L’ EBN è un processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche uti l izzando le m igliori ricerche disponibil i , la loro esperienza cl inica e le preferenze del paziente in un contesto di risorse disponibili … “ 8
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PRINCIPALI LINEE GUIDA SU SCELTA, INSERZIONE E GESTIONE DEI VAD (Venous Access Device) - 1
BCSH 2007 - British Committee for Standards in Haematology (http://guideline.gov/browse/by-organization.aspx?orgid=1851
EPIC 2007 – Evidence-based Prevention and Infection Control (http://microtrainees.bham.ac.uk/lib/exe/fetch.php?media=epic2_20-_2021aug06_20final_20draft_20for_20consultation.pdf)
GAV 2007 – GAVeCeLT Consensus on Catheter Related Thrombosis (http://www.gavecelt.it )
SOR 2008 – Guidelines on Catheter Related Thrombosis (http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations/soins-de-support#)
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PRINCIPALI LINEE GUIDA SU SCELTA, INSERZIONE E GESTIONE DEI VAD (Venous Access Device) - 2
ESPEN 2009 – European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (http://espen.info/documents/0909/Central%20Venous%20Catheters.pdf)
RCN 2010 – Infusion Standards of the Royale College of Nursing (http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0005/78593/002179.pdf)
INS 2011 – Infusion Standards of the Infusion Nursing Society (http://www.ins1.org/files/public/Standards_of_Practice_2011_TOC.pdf)
CDC 2011 – Centers for Disease Control and Prevention of Atlanta (http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
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