CARPETA DE EXAMENES CLINICOS Y DE LABORATORIO PARA EL DIAGNOSTICO DE ENFERMEDADES PULMONARES OSTRUCTIVAS: EPOC, SAOS Y ASMA.

OTOÑO 2013

NOSOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIODra. Blanca Rosa Góngora Gutiérrez.

ESTUDIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE EPOC

EPOCGOLD 2006Problema de Salud PúblicaEnfermedad antiguaRelacionada:

- Pobreza- Tabaquismo- Fx. Edad, sexo, talla, género, G. étnico- Biomasa

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX . VOL 66, S2. 2007.

EPOCFEV1 : piedra angularLimitación del flujo aéreoEnf. PREVENIBLE Y TRATABLE

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX . VOL 66, S2. 2007

DIAGNÓSTICO CLÍNICOTos c/ expectoración (>2mm)Expectoración Disnea (<2mm)Sibilancias Insuficiencia respiratoriaPerdida de pesoAnormalidades nutricionalesDisfunción musculo-esquelética

DIAGNOSTICO PARA DISNEAEVALUACION DE DISNEA CON ESCALA MRC

MARCAR CON X LA SITUACION QUE SE ASEMEJE A SU FALTA DE AIRE

1 SOLO AL HACER EJERCICIO MUY INTENSO (__)

2 AL APRESURAR EL PASO A UN NIVEL MAYOR DE LO HABITUAL

(__)

3 CAMINO MAS LENTO QUE LAS PERSONAS DE MI MISMA EDAD, ME DETENGO A TOMAR AIRE

(__)

4 ME DETENGO A RESPIRAR DESPUES DE CAMINAR 100 MTS O POCOS MIN, A MI PASO

(__)

5 ME FALTA EL AIRE AL SALIR DE MI CASA, AL VESTIRME O DESVESTIRME

(__)

LEVE

MOD

SEVE

DIAGNOSTICO ESPIROMETRIACRITERIO GOLD

R . FEV1/FVC<70 = DX EPOC FEV1 <80%

-Envejecimiento, edad, género, G. étnico, talla, ocupación.

Falsos + o –

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX . VOL 66, S2. 2007

La espirometría se lleva a cabo antes y después de la administración broncodilatador (inhalación de albuterol 400 microgramos) para determinar si la limitación del flujo de aire está presente y si es parcial o totalmente reversible.

Examen de esputoÚtil para estudiar la inflamación de las

vías respiratorias, ya que el aumento del recuento se asocia a las exacerbaciones de la enfermedad, generalmente aumentan los neutrofilos. También ayuda para valorar la respuesta terapéutica.

Capacidad de difusión del monóxido de carbonoDLCDExcelente para ver el grado de efisema en

fumadores

DIAGNOSTICO EPOCOXIMETRIA DE PULSOSpO2 > 92%

GASOMETRIA ARTERIALEq. Ac-Ba

Px. FEV1 <40%Insuficiencia respiratoriaCianosis, insuficiencia cardiaca, ingurgitación

yugular.

DIAGNOSTICO/ LABORATORIOS

- PCR- Fibrinógeno- Leucocitos- TNFa

Enf. Inflamatoria progresiva

Laboratorio - No existe una prueba de laboratorio preciso para el diagnóstico de EPOC. 

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSPletismografíaDifusión de monóxido de carbonoTc de tóraxECGMedición de calidad de vidaPruebas de ejercicio

RADIOGRAFIA DE TORAXNO UTIL PARA SER DX DE EPOC, sino para

descartar procesos como cáncer de pulmón con obstrucción de las vías, bronquiectasias, enfermedad pleural, enfermedad intersticial, e insuficiencia cardiaca.

Sirve al descartar Enf:- bronquiectasias, fibrosis quística, tb.

Las características radiológicas sugestivas de la EPOC incluyen: Sombras vasculares se estrechan rápidamente, el aumento de radiolucidez del pulmón, un diafragma plano, y una larga y estrecha sombra del corazón en una radiografía frontal.

Un contorno plano del diafragma y un aumento del espacio aéreo retroesternal en la radiografía lateral . Estos resultados se deben a la hiperinflación.

Las ampollas, definido como áreas radiolúcidas más grande que un centímetro de diámetro y rodeado por las sombras finas arqueadas. Se deben a la enfermedad localmente severa, y pueden o no pueden estar acompañadas por el enfisema generalizado.

Cuando la EPOC avanzada conduce a la hipertensión pulmonar y cor pulmonale, sombras vasculares hiliares prominentes y la invasión de la sombra del corazón en el espacio retroesternal puede verse el agrandamiento cardíaco puede llegar a ser evidente sólo mediante la comparación con radiografías de tórax previas.

Rx tórax.

Clasificación de EPOC según GOLDGRADO FUNCION PULMONAR

FEV1/ FVC<70%

I leve FEV1 >= 80%

II moderado FEV1 >=50 Y <80%

III severo >= 30 Y <50%

IV muy severo >= 30 Y <50% + Insuficiencia respiratoria

paO2 <60mmHg y/o Cor pulmonale

DIAGNOSTICO OPORTUNOFAVORECE:

Angina de pechoCa. PulmonarInf. MiocardioOsteoporosis fxDepresiónTrastornos del sueñoDb.AnemiaGlaucoma

3 años desp. Del DX. El paciente MUERE

PRONÓSTICOVARIABLE65

Puntos en índice BODE

0 1 2 3

FEV1% > = 65 50-64 36-49 <=35

Distancia caminada 6min

> = 350 250-349 150-249 < = 149

MRC. Escala de disnea

0-1 2 3 4IMC > = 21 >21 -----

-----

Max 10 puntos> puntaje, peor pronóstico

PREVENCIONDetectar ag. Lesivo y evitarlo.NO fumar.Evitar aéreas con humo de tabaco.Evitar la exposición a la quema de leña.Cuidar IMC.Hacer ejercicio, de bajo impacto.

ESTUDIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE ASMA

ASMAEn el asma la espirometria es variable

según el tratamiento mediante broncodilatadores y antiinflamatorios.

Para la evaluación se incorpora la terapia postbroncodilatacion para observar el grado de reversibilidad n FEV1 y el grado de hiperreactividad bronquial.

DIAGNÓSTICO CLÍNICOEstertores (sibilancias)DisneaTosDificultad respiratoria Producción de moco espeso, pegajoso, difícil de

expectorarHiperventilación Prurito debajo de la quijadaMiedo inexplicable*Sintomatología que se agrava en la noche

DIAGNOSTICOEspirometria

- limitación de aire FEV1 - Acortamiento de R. FEV1/FVC Y PEF- Reversibilidad

15 min desp de agonistas B2Glucocorticoides 30-40mgCONFIRMAR EN 2 OCACIONES

DIAGNOSTICOPruebas Hematológicas

- IgE total en suero- IgEespecíficas contra alérgenos

inhalados- RAST

Radiografía- normal-hiperinsuflacion ; Enf. Grave

TC-Aéreas de bronquiectasia; asma grave

Estudio de expectoraciónEsputo suele ser claro o ligeramente amarillento

por la presencia de eosinofilos.El paciente lava sus dientes, y hace buches con una

solución de bicarbonato y agua. Posteriormente que destapa el frasco, se recolecta

la muestra mientras tose y deja caer expectoración.

Se clasifica en: mucoide, mucopurulenta, o purulenta, se realiza el recuento de células, se separa la parte fluida de la celular y de esta se puede obtener los marcadores inflamatorios como: IL-5 IL-8 etc. Y también la proteína cationica eosinofilica ECP.

Gasometría No hay pruebas de sangre disponibles

que evaluar la presencia o ausencia de asma o medir su gravedad, pero el recuento sanguíneo de CBS para detectar eosinofilia o anemia, es útil, en pacientes con pólipos nasales

Oxido nítricoLa medición de óxido nítrico en la

respiración de un paciente exhalado (eNO) está siendo investigado como un método que podría ayudar en el diagnóstico del asma

Diagnostico Asma refractariaEmpleo adecuado de inhaladoresPequeñas dosis de teofilinaCorticoesteroides ingeriblesEs preferible la prueba de provocación

PREVENCIONRespuestas cutáneas +s pueden ser útilesPara iniciar medidas preventivas

ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO PARA SINDROME OBSTRUCTIVO DE

APNEAS EN EL SUEÑO

SAOSTrastorno que se caracteriza por las apneas e

hipopneas obstructivas causadas por el colapso repetitivo de la vía aérea superior durante el sueño.

DIAGNOSTICOLas pruebas de diagnóstico deben ser

consideradas cuando un paciente presenta mas de dos factores de riesgo y las manifestaciones clínicas que son compatibles con OSA:

- Ronquidos- Disnea- Somnolencia diurna

Presentación Clínica1° El paciente llega a consulta por

somnolencia diurna.

2° El compañero de cama declara ronquidos fuertes, jadeante, bufando, o interrupciones de la respiración mientras se duerme, su pareja.

Signos clínicosIdentificados por:- Historia clínica- Exploración física- laboratorios

Síntomas Como principal característica identificada:-SOMNOLENCIA: es la incapacidad de

permanecer completamente despierto o alerta durante la parte de la vigilia.

Sucede durante: manejar; asistir a misa; eventos aburridos y pasivos.

-FATIGA: subjetiva de energía física o mental que es percibido por el individuo.

Cansancio, bajo consumo de energía.

Analizar:- La somnolencia diurna puede ser

enmascarada con actividad.- Disminuir la somnolencia con el consumo de

cafeína.

Hacer preguntas dirigida a la Escala de Somnolencia de Epworth .

Importante para el diagnostico:El paciente refiere:

Despertar con una sensación de asfixia, jadeo o asfixia Despertar con la boca seca y dolor de garganta Cambios de humor o irritabilidad Falta de concentración Deterioro de la memoria Dolores de cabeza matutinos Disminución de la libido e impotencia Despertar con la angina de pecho Hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad

cerebrovascular o enfermedad renal Diabetes mellitus tipo 2 Nicturia Depresión Síntomas de la fibromialgia

EXEMEN FISICOSuele ser normal, excepto cuando existe

obesidad >30kg/m2

HALLAZGOS FISICOS ADICIONALES:Retrognatia,

micrognatia, estrechamiento periaigdalino, macroglosia, hipertrofia amigdalar, uvula ampliada, paladar ojival, desviación de tabique nasal, pólipos nasales.

Gran cuello, Hombres mayor a 17

pulgadas, mujeres mayor a 16 pulgadas

Presión elevadaHipertensión

pulmonarCardiopatía

pulmonarDistensión venosa

yugular

LABORATORIOSNO SON UTILES.Ocasionalmente

relacionados con:- Proteinuria severa,

relacionada con obesidad severa.

- Hipercapnia; presente en obesidad.

- Arritmia cardiaca, asociada con arritmias cardiacas nocturnas, bradicardia, fv, y asistolia.( efectos de saos).

- hipotiroidismo, puede causar o exacerbar saos.

INDICACIONES PARA LAS PRUEBAS DE Dx.características clínicas,

son inespecíficas.Impresión clínica, es

pobreRealizar pruebas, en

cualquier px que ronque.

Trabajador de piloto, conductor de autobuses o camiones

Que tengan 2 o mas características clínicas.

POLISONMOGRAFIAEstándar de oro,

para SAOS.Seguimiento durante

una noche completa de sueño.

Px diagnosticados, iniciar tx con presión positiva

MONITOREO PROTATILAlternativa a la

polisomnografía.Existe gran variedad

de dispositivos que se utilizan en el hogar:

Portátil de parámetros cardiorespiratorios

Contra Psg estándarEspecificidad y

sensibilidad alta.

El dispositivo de monitorización portátil debe grabar el flujo de aire, esfuerzo respiratorio, oxigenación de la sangre, y el tono arterial periférico .

no utilizar, si otro trastorno del sueño se sospecha, o tiene condiciones médicas comórbidas que predisponen a la no-OSA .

ejemplo, insuficiencia cardíaca predispone a los pacientes a la apnea central del sueño).

Limitación: sólo se puede detectar trastornos del sueño relacionados con la respiración debido a las variables que mide

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE SAOSEn adultos, la AOS se confirma con cualquiera

de las dos condiciones: Hay un índice de apnea hipopnea o índice de

eventos respiratorios ≥ 15 eventos por hora en un paciente asintomático. Más del 75 por ciento de las apneas e Hipopneas debe ser obstructiva .

Hay un índice de apnea hipopnea o índice de eventos respiratorios ≥ 5 eventos por hora en un paciente con síntomas o signos de trastornos del sueño . Más del 75 por ciento de las apneas e Hipopneas debe ser obstructiva.

CLASIFICACIONIAH

LEVE 5-15 EV/HR Asintomático, sedentario, somnolencia diurna que no afecta la vida diaria, perdida de peso, hipertensión y cardiopatía pulmonar ausentes.

MODERADO 15-30 EV/HR Somnolencia diurna, toman medida para no dormirse, sufren accidentes vehiculares frecuentemente, puede coexistir hipertensión

SEVERO >30 EV/HR con So2 <90%

Somnolencia diurna que infiere en act. Diarias, duerme parado, riesgo de cardiopatías pulmonares

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR MEDIO DE POLISOMNOGRAFIASíndrome de piernas inquietas en adultos.Tipo de insomnio, en trabajos por turno.Narcolepsiasíndrome de resistencia a las vías respiratorias

superior. UARSApnea central del sueño ( no hay esfuerzo)Enfermedades obstructivas crónicas, y restrictivas.

Relacionada con despertares por desaturación y disneaEnf neuromuscular, asma mal controlada, bronco

espasmo, tos nocturna.ERGEAtaques de pánico

EVALUCION PARA LA DISCAPACIDAD FUNCIONALDETERIORO: Según la OMS se refiere a toda

perdida o anormalidad de una estructura o función fisiológica, psicológica o anatómica.

El deterioro de la función pulmonar, se mide por:

- ESPIROMETRIA- DLCO- GASOMETRIA ARTERIAL- PRUEBAS DE ESFUERZO- CARDIOPULMONAR

DISCAPACIDAD; según la OMS se refiere a cualquier

restricción o falta de capacidad para realizar cualquier actividad dentro del rango de lo normal.

Según ATS es el efecto total del deterioro en la vida de un paciente .

Involucra función, edad, genero, educación, entorno social y económico.

CRITERIOS DE EVALUACION Según: American Medical Association, y

Ametican Thoracic Society.Componentes básicos de una evaluación

pulmonar:- Historia clínica completa:* exposiciones, intensidad, duración,

frecuencia, naturaleza de la ventilación, equipo de protección personal, prevalencia de la enfermedad en sus compañeros de trabajo.

*Relación entre la exposición y el comienzo de los síntomas .

* Prestar atención en el mejoramiento de síntomas en día s libres.

• *I densificar exposiciones no ocupacionales: fumar, mascotas, bioaeosoles, techos, alfombras.

• *descripción y cuantificación de los síntomas respiratorios : falta de aliento tos, opresión, sibilancias

• * descripción de síntomas similares como: Enf cardiaca, reflujo, rinosinusitis, Enf neuromuscular.

Documentar cualquier evaluación y tratamiento previo.

Realizar examen físico completo, concentración de sistemas; nervioso, cardiovascular, musculo esquelético con identificación de discapacidad y disfuncionalidad.

Los principales parámetros fisiológicos utilizados en la evaluación de la función pulmonar incluyen :

Volumen espiratorio forzado en un segundo ( FEV1)La capacidad vital forzada (FVC )    cociente FEV1/FVC    La capacidad de difusión del monóxido de carbono.

DLCO American Thoracic Society clasifica las personas en

base a los parámetros indicados:

    normal    ligeramente deteriorado    Moderadamente discapacidad    Severamente afectada

AMA clasifica según porcentajes:Clase 1 - deterioro cero o ningúnClase 2 - 10 a 25 por ciento deterioro

   Clase 3 - 30 a 45 por ciento deterioro   Clase 4 - 50 a 100 por ciento deterioro de

toda la persona